More Related Content
Similar to Tatalaksana ARV - efek samping - IRIS - monitoring terapi - PEP (1).pdf (20)
Tatalaksana ARV - efek samping - IRIS - monitoring terapi - PEP (1).pdf
- 1. Tatalaksana ARV dr. Yusuf Aulia Rahman, SpPD Klinik Kanca Sehati KSM Ilmu Penyakit Dalam - RSUD Abdul Moeloek Provinsi Lampung Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) - Cabang Lampung Orientasi Layanan Tes & Pengobatan HIV Provinsi Lampung Bandar Lampung, September 2022
- 2. Outline Layanan PDP yang ideal Tatalaksana medis HIV/AIDS Konsep 4 S Efek samping terapi Sindrom Pulih Imun Pemantauan keberhasilan terapi Profilaksis pasca pajanan/post exposure prophylaxis
- 3. Layanan PDP HIV Ideal
- 4. Continuum of HIV services Pelayanan HIV Paripurna adalah paket komprehensif yang meliputi: HIV prevention, diagnostic, treatment, care and support services provided for people at risk of HIV infection or living with HIV and their families. Termasuk: pre-exposure prophylaxis; HIV testing and linkage to care; TB screening, prevention, diagnosis and care; management of opportunistic infections and other comorbid conditions; initiating, maintaining and monitoring ART response; adherence support; switching to second-line and third-line ART; and palliative care. WHO - Guidelines for Managing Advanced HIV Disease and Rapid Initiation of Antiretroviral Therapy -2017
- 5. Penatalaksanaan Pasien HIV Pencegahan Diagnostik Pengobatan Perawatan & Dukungan WHO - Guidelines for Managing Advanced HIV Disease and Rapid Initiation of Antiretroviral Therapy -2017
- 6. Pelayanan Pasien HIV pre-exposure prophylaxis; HIV testing and linkage to care; TB screening, prevention, diagnosis and care; management of opportunistic infections and other comorbid conditions; initiating, maintaining and monitoring ART response; adherence support; switching to second-line and third-line ART; and palliative care. WHO - Guidelines for Managing Advanced HIV Disease and Rapid Initiation of Antiretroviral Therapy -2017
- 7. Pembedaan Layanan Sesuai Kondisi Pasien (Differentiated service delivery) HIV Negatif HIV Baru terdiagnosis & Akut HIV Stabil dalam ARV HIV dengan kehamilan HIV dengan penyakit komorbid HIV gagal terapi HIV Kritis Jenazah pasien HIV WHO - Guidelines for Managing Advanced HIV Disease and Rapid Initiation of Antiretroviral Therapy -2017
- 8. Pembedaan Layanan Sesuai Kondisi Pasien (Differentiated service delivery) WHO - Guidelines for Managing Advanced HIV Disease and Rapid Initiation of Antiretroviral Therapy -2017 Dengan adanya pembedaan: Pasien stabil dapat dikurangi frekuensi kunjungan dan peresepan obat (3-6 bulan) Layanan PDP dapat fokus ke perawatan pasien yang akut dan membutuhkan pengawasan intensif.
- 9. Pendekatan Kesehatan Masyarakat Masalah HIV Bertujuan memastikan aksess seluas-luasnya ke pelyanan berkualitas tinggi pada level populasi, berdasarkan pendekatan yang terstandar namun sederhana, dan tetap seimbang antara implementasi standar perawatan yang terbaik berbasis bukti namun tetap mampu-laksana dalam skala besar di daerah dengan sumber daya terbatas
- 10. Pendekatan Kesehatan Masyarakat Masalah HIV 4 elemen kunci pendekatan kesmas dalam masalah HIV: Formularium obat yang sederhana Penggunaan obat FDC skala luas sebagai lini pertama pasien dewasa, remaja, dan anak Perawatan dan obat-obatan disediakan secara gratis di layanan satu pintu Desentralisasi dan integrasi pelayanan, termasuk pembagian tugas dan penyederhanaan pendekatan monitoring klinis.
- 13. Alur Tatalaksana HIV di PDP POST ARV PEMBERIAN ARV PRA ARV
- 14. Alur Tatalaksana HIV di PDP 1 Atasi kegawatan 2 Diagnosis HIV 3 Diagnosis IO & Koinfeksi 4 Tatalaksana IO & Koinfeksi 5 Tatalaksana HIV (ARV) 6 Monitoring Efek samping dan Interaksi obat 7 Monitoring respons terapi
- 15. Alur Tatalaksana HIV di PDP 1 Atasi kegawatan 2 Diagnosis HIV 3 Diagnosis IO & Koinfeksi 4 Tatalaksana IO & Koinfeksi 5 Tatalaksana HIV (ARV) 6 Monitoring Efek samping dan Interaksi obat 7 Monitoring respons terapi
- 16. Pra ARV Kondisi gawat darurat sudah teratasi Diagnosis HIV sudah tegak Infeksi oportunistik, koinfeksi, dan komorbiditas sudah didiagnosis dan diterapi Pasien sudah siap secara mental dan berkomitmen Dukungan keluarga dan atau kelompok sebaya sudah didapatkan Stok obat di PDP tersedia. Pekerjaan dan kebiasaan pasien sudah diketahui.
- 17. Pemberian ARV Segera (Same day ARV) ODHA dengan stadium klinis 1 & 2, serta stadium 3 yang stabil. Diberikan ARV pada hari yang sama, sambil menunggu pemeriksaan penunjang (jika ada dan diperlukan). Pasien yang terlalu cepat diberikan ARV akan potensial putus pengobatan (belum siap mental, dll) dan terjadi Sindrom Pulih Imun
- 18. Stadium Klinis HIV (WHO)
- 19. Manfaat ARV?
- 20. Harapan Hidup ODHA Mendekati Populasi Non-HIV
- 21. Harapan Hidup ODHA Mendekati Populasi Non-HIV
- 23. Entry inhibitor CCR5 inhibitor CXCR4 inhibitor Fusion inhibitor (FI) CD4 binding inhibitor Nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI) Non nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI) Protease inhibitor (PI) Integrase inhibitor Maturation inhibitor
- 24. Fusion Inhibitor Enfuviritide Entry Inhibitor CCR5 Antagonis Maraviroc NRTI Stavudin Didanosin Zidovudin Lamivudin Emtricitabine Zalcitabine Abacavir NNRTI Efaviren Nevirapine Rilpivirin Etravirin Delavirdin Integrase Inhibitor Raltegravir Dolutegravir Elvitegravir Protease Inhibitor Indinavir (IDV) Saquinavir (SQV) Amprenavir (APV) Ritonavir (RTV) Lopinavir (LPV) Atazanavir (ATV) Fosamprenavir (FPV) Tipranavir (TPV) Darunavir (DRV) Maturation Inhibitor Obat ARV yang Tersedia
- 25. ARV di Indonesia NRTI Zidovudin (AZT) Lamivudin (3TC) Tenofovir (TDF/TAF) Emtricitabin (FTC) Abacavir (ABC) NNRTI Efavirenz Nevirapine Rilpivirine PI Lopinavir/Ritonavir INSTI Dolutegravir
- 26. Terapi ARV: Konsep 4 S
- 27. Start: kapan memulai terapi ARV?
- 28. Rekomendasi Indikasi ARV Terapi ARV harus diberikan kepada semua ODHA tanpa melihat stadium klinis dan nilai CD4 (sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang) Terapi ARV harus dimulai pada semua ODHA yang hamil dan menyusui, tanpa memandang stadium klinis WHO dan nilai CD4 dan dilanjutkan seumur hidup (sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang) PNPK HIV 2019 Tidak dikenal lagi ARV profilaksis untuk ibu hamil
- 29. Kapan Mulai Terapi ARV pada Pasien dengan IO? Infeksi oportunistik Rekomendasi Pneumocystis pneumonia ARV dimulai dalam 2 minggu setelah diagnosis PCP Ensefalitis Toxoplasma ARV dimulai dalam 2-3 minggu Kriptosporidiosis Mulai ARV sebagai bagian dari terapi IO Meningitis kriptokokus Tunda ARV hingga induksi antijamur 4-6 minggu PNPK HIV 2019
- 30. Persiapan Pemberian ARV Setelah diagnosis HIV CD4 Skrining TB HBsAg Skrining sifilis (pada MSM) PPK Terapi IO jika ada Obat tuberkulosis Obat toxoplasma dll Inisiasi ART Kreatinin/ eGFR, dipstik urin Hb SGPT PNPK HIV 2019
- 31. Kapan Mulai Memberikan Terapi ARV? Pengobatan dan pencegahan infeksi oportunistik Pemberian terapi ARV TB: 2-8 minggu setelah OAT CD4 < 50: sebelum 2 minggu setelah OAT Sindrom pulih imun 1. ODHA dengan infeksi oportunistik Efek samping obat infeksi Infeksi/kondisi yg terapinya adalah ARV lebih cepat - CMV (cytomegalovirus) - Diare karena Cryptosporodiasis - Limfadenopati HIV/HIVAN/kardiomiopati HIV, etc Meningitis kriptokokus lebih lama, sesudah 4-6 minggu PNPK HIV 2019
- 32. Kapan Mulai Terapi ARV pada Pasien dengan IO? Infeksi oportunistik Rekomendasi Pneumocystis pneumonia ARV dimulai dalam 2 minggu setelah diagnosis PCP Ensefalitis Toxoplasma ARV dimulai dalam 2-3 minggu Kriptosporidiosis Mulai ARV sebagai bagian dari terapi IO Meningitis kriptokokus Tunda ARV hingga induksi antijamur 4-6 minggu PNPK HIV 2019
- 33. 2. ODHA tanpa infeksi oportunistik Segera diberikan jika memenuhi indikasi setelah pasien SIAP Hari yang sama dengan diagnosis sampai 1 minggu Hasil pemeriksaan laboratorium lengkap tidak menjadi pra-syarat untuk memulai terapi ARV Ibu hamil: dapat diberikan pada hari yang sama (same day ARV) PNPK HIV 2019 Kapan Mulai Memberikan Terapi ARV?
- 34. Rekomendasi Paduan ARV Lini Pertama Paduan pilihan TDF + 3TC (atau FTC) + EFV dalam bentuk KDT Paduan alternatif AZT + 3TC + NVP AZT + 3TC + EFV TDF + 3TC (atau FTC) + NVP AZT + 3TC + EFV400 * TDF + 3TC (atau FTC) + EFV400 * * Belum dapat direkomendasikan pada ibu hamil dan ODHA yang menggunakan rifampisin PNPK HIV 2019 PNPK HIV 2019
- 36. Pasien remaja dan dewasa yang belum pernah menggunakan ARV sebelumnya Kondisi Regimen Pilihan Regimen Alternatif Koinfeksi TB TDF+3TC+EFV TDF+3TC+DTG dengan penambahan 1 tablet DTG 50 mg dengan jarak 12 jam Perempuan yang merencanakan kehamilan dan ibu hamil trimester ke-1 TDF+3TC+EFV TDF+3TC+DTG dengan memahami kewaspadaan pemakaian DTG pada trimester 1* Ibu hamil trimester ke-2 dan 3 TDF+3TC+DTG ** TDF+3TC+EFV selain tiga kondisi di atas TDF+3TC+DTG TDF+3TC+EFV *** rekomendasi panli 2 Juli 2020 * karena belum cukup bukti klinik untuk penggunaan DTG pada trimester 1, ** untuk menurunkan viral load lebih cepat, *** untuk penggunaan EFV400 disesuaikan dengan ketersediaan
- 37. Alur Tatalaksana HIV di PDP 1 Atasi kegawatan 2 Diagnosis HIV 3 Diagnosis IO & Koinfeksi 4 Tatalaksana IO & Koinfeksi 5 Tatalaksana HIV (ARV) 6 Monitoring Efek samping dan Interaksi obat 7 Monitoring respons terapi
- 38. Adapted from Munk. CPS Info Pack (suppl). POZ 1998. Efek samping ~ non adherence HAART Persen pasien yg tdk minum obat akibat efek samping 0 60 Demam Nyeri ulu hati Ruam kulit/psoriasis Perubahan bentuk tubuh Gangguan pengecap Neuropati/ tingling Diare Perut kembung Fatigue Sakit kepala Mual Muntah 10 20 30 40 50 0 0 11 13 14 15 16 17 26 26 36 57
- 39. Pasien (%) 0 30 Alasan non adherence ARV Mual Diare Muntah Gangguan gastrointestinal Dysphagia Sakit kepala Insomnia Reaksi hipersensitifitas /ruam kulit Letih/lesu Pusing Neuropati Anemi Jumlah totol Netrofil 5 10 15 20 25 (n=84) O Brien ME et al JAIDS 2003:34:407-14
- 40. Efek Samping pada ARV Golongan NRTI Toksistas pada mitokondria Mayoritas terkait dengan dosis obat Golongan NNRTI Hipersensitivitas dan gangguan SSP Mayoritas terkait dengan dosis obat Golongan PI Gangguan metabolic Gangguan GI tract
- 41. Prinsip Penanganan Toksisitas Obat Tentukan beratnya toksisitas Evaluasi semua obat yang dipergunakan (ARV atau non-ARV) Pertimbangkan gejala yang timbul disebabkan oleh proses penyakit (mis, hepatitis yg menimbulkan ikterus) Tangani efek samping sesuai beratnya Derajat 4 (mengancam jiwa): hentikan obat ARV Derajat 3 (berat): substitusi obat Derajat 2 (sedang): Lanjutkan ARV atau substitusi Derajat 1 (ringan): Tdk perlu ganti terapi Pada kasus yang ringan perlu memotivasi pasien agar terus minum obat Jika memberikan obat untuk mengurangi gejala pertimbangkan ada tidaknya interaksi obat
- 42. Interaksi Obat Selalu terjadi bermakna atau tidak? Pertimbangkan manfaat >>>>>efek samping/interaksi Dahulukan obat-obatan yang life saving Waspadai obat-obatan herbal yang dikonsumsi pasien tanpa resep dokter.
- 45. Substitusi: mengganti ARV saat viral load masih baik
- 46. Pemantauan Toksisitas dan pilihan substitusi ARV Tipe toksisitas Pilihan substitusi TDF Disfungsi tubulus renalis Sindrom Fanconi AZT Menurunnya densitas mineral tulang Asidosis laktat atau hepatomegali dengan steatosis Eksaserbasi hepatitis B (hepatic flares) Gunakan alternatif obat hepatitis lainnya seperti entecavir AZT Anemia atau neutropenia berat, miopati, lipoatrofi atau Lipodistrofi TDF Intoleransi saluran cerna berat Asidosis laktat atau hepatomegali dengan steatosis PNPK HIV 2019 PNPK HIV 2019
- 47. ARV Tipe toksisitas Pilihan substitusi EFV Toksisitas SSP persisten (seperti mimpi buruk, depresi, kebingungan, halusinasi, psikosis) NVP Pertimbangkan penggunaan EFV dosis rendah (400 mg/hari) atau subsitusi dengan NVP. Jika pasien tidak dapat mentoleransi NVP dan EFV, gunakan RPV. Jika tidak dapat juga, gunakan LPV/r Hepatotoksisitas Kejang Hipersensitivitas obat, Ginekomastia pada pria NVP Hepatotoksisitas EFV Pertimbangkan penggunaan EFV dosis rendah (400 mg/hari) Jika pasien tidak dapat mentoleransi NVP dan EFV, gunakan RPV. Jika tidak dapat juga, gunakan LPV/r Hipersensitivitas obat PNPK HIV 2019 PNPK HIV 2019
- 49. Definisi Immune Reconstitution Inflamatory Syndrome (IRIS)/Sindrom Pulih Imun Reaksi inflamasi paradoks terhadap antigen asing (hidup atau mati) pada pasien yang telah diberikan ART dan telah terjadi perbaikan respon imun terhadap antigen tersebut.
- 51. CD4+ Konduktor dari immune orkestra Berproliferasi sbg respon terhadap antigen yg dipresentasikan oleh APC berasosiasi dengan MHC class II Menentukan tipe dari respon imun Secara phenotype di karakteristik menjadi na誰ve dan memory Berdasarkan CD 45 CD 45 RO Memory CD 45 RA - naive
- 52. Respon Imun Setelah Pemberian ARV Terjadi dalam 3 fase Fase pertama Restorasi dari CD4 yg terperangkap di jaringan limfoid sekunder ke aliran darah Merupakan tipe memory cell Mencapai puncak pada minggu ke 10 Restorasi diikuti pembentukan CD4 naive sebanyak 20 30 sell/袖L bulan Fase kedua Pembentukan CD 4 naive sebanyak 5 - 10 sell/袖L bulan Terjadi hingga tahun ke dua Fase ketiga Pembentukan CD 4 naive sebanyak 2 5 sell/袖L bulan Terjadi hingga tahun ke 7
- 53. Insiden Insiden IRIS sekitar Rata rata 17 23% Insiden IRIS associated disease berbeda-beda untuk tiap penyakit Insiden TB/MAC- asosiasi IRIS sekitar 20-25 % Insiden BCG- asosiasi IRIS sekitar 15% Hepatic flare pada Hep B/C sekitar 25% CMV terjadi sekitar 30% Criptococcus terjadi sekitar 19%
- 55. Faktor Resiko
- 56. Faktor Resiko - lanjutan Laki Laki Usia muda Nilai CD4 absolute dan persentase yang rendah pada saat dimulai pemberian ARV HIV RNA yang tinggi pada saat dimulai pemberian ARV Turunnya jumlah HIV RNA yang cepat setelah pemberian ARV Interval yang terlalu dekat antara pemberian ARV dan penanganan infeksi opportunistik Penderita merupakan ART naive pada waktu dimulai pemberian ARV
- 57. Kriteria Diagnosis Shelburne at all, merekomendasikan kriteria diagnosis untuk mengenali IRIS yang teriri dari beberapa kriteria yaitu Penderita terkonfirmasi HIV positive Pasien mendapatkan ARV yang efektif (HAART) Manifestasi klinis dari proses inflamasi Tampilan gejala yang keluar tidak sesuai dengan efek samping obat, gejala infeksi oportunistik yang baru Diagnosa IRIS perlu diikuti dengan patogen penyebab Jika patogen penyebab belum diobati, selain pengobatan IRIS perlu diikuti dengan pengobatan patogen penyebab
- 58. Spektrum Iris
- 59. Manifestasi iris
- 60. TBC Pasien yang sebelumnya respon terhadap terapi, kemudian menjadi buruk dengan gambaran klinis, pembesaran KGB, gejala meningeal, dan rontgen yang memburuk. TB-IRIS daoat menimbulkan hepatotoksisitas yang sulit dibedakan dengan toksisitas karena obat. MDR TB dapat meningkatkan risiko IRIS TB.
- 61. MAC Dapat bermanifestasi sebagai limfadeniti lokal, penyakit paru, atau inflamasi sistemi yang tidak dapat dibedakan dengan MAC aktif. Tidak ada bakteremia.
- 62. Criptococcus Bermanifestasi dengan perburukan gejala meningitis
- 63. CMV Dalam bentuk retinits, vitritis, atau uveitis. IRIS CMV dapat menyebabkan kehilangan pengelihatan yang cepat dan permanen. Kejadian IRIS bervariasi, vitritis dapat terjadi dalam 20 minggu setelah terapi ARV
- 64. Hepatitis B & C Peningkatan transaminase dapat terjadi setelah terapi ARV dan sulit dibedakan dengan hepatitis imbas obat Flare hepatik biasanya ringan dan sembuh sendiri, namun dapat terjadi dekompensasi pada pasien dengan sirosis.
- 65. Progressive multifocal leukoencephalopathy PML dapat timbul atau memburuk, sebagai defisit perburukan neurologis fokal atau pada pencitraan (MRI/CT Scan).
- 66. Kaposis sarcoma Muncul sebagai perburukan sarkoma Kaposi IRIS fatal terjadi pada pasien dengan sarkoma Kaposi sebelumnya yang mendapatkan ARV IRIS akibat human herpesvirus-8 tidak diketahui frekuensinya.
- 67. Autoimmune diseases Penyakit-penyakit autoimun yang sudah ada seperti sarkoidosis atau penyakit Graves dapat kambuh.
- 68. Herpes simplex virus and varicella zoster virus HSV dan VZV dapat menjadi aktif setelah inisiasi terapi ARV. Bentuknya bisa seperti penyakit non IRIS; namun IRIS dapat membuat gejala makin parah. Beberapa kasus pasien baru menyadari HSV setelah adanya IRIS
- 69. Nonspecific dermatologic complications A number of dermatologic manifestations, such as folliculitis and oral and genital warts, may appear or worsen during immune reconstitution
- 70. Pencegahan Lakukan pemeriksaan fisik yang teliti setelah diagnosa HIV ditegakkan untuk mencari IO Pemberian ARV pada waktu nilai CD4 masih tinggi Perlu interval waktu antara penanganan IO dengan ARV pada pasien dengan nilai CD4 yang rendah Perlu keseimbangan antara pemberian interval dengan resiko untuk mendapatkan IO atau IRIS yang lain
- 71. Pengobatan ARV dilanjutkan kecuali pada kondisi severe inflamasi yang mengancam jiwa Pengobatan kuman patogen jika sebelumnya tidak terdiagnosis dan tidak mendapat pengobatan NSAID Metil prednisolon 0,5 1 mg/kgBB/hari
- 72. Ilustrasi
- 73. Ilustrasi 1 73 73 Sebelum ART: 3.6.2004 4 bln kmd: 11.10.2004
- 74. Ilustrasi 2 74 74 Sebelum ART 11 minggu ART
- 75. Ilustrasi 3 75 10 minggu kmd
- 77. IRIS TBC 77 77
- 79. IRIS-Microsporidiosis 79 Multiple granulomas on hyperemic peritoneal wall Granulomas over the peritoneum & the hyperemic bowel
- 80. IRIS Sifilis
- 81. Alur Tatalaksana HIV di PDP 1 Atasi kegawatan 2 Diagnosis HIV 3 Diagnosis IO & Koinfeksi 4 Tatalaksana IO & Koinfeksi 5 Tatalaksana HIV (ARV) 6 Monitoring Efek samping dan Interaksi obat 7 Monitoring respons terapi
- 82. Respon Pengobatan ARV - 1.0 - - 2.0 - - 3.0 - 0 100 - 200 - 300 - 0.5 log
- 84. Pasien remaja dan dewasa yang dalam terapi ARV lini pertama Kondisi Rekomendasi Tidak dapat mentoleransi obat EFV atau NVP, serta tidak dapat menggunakan RPV substitusi dengan DTG Pasien dalam terapi lini 1 minimal 6 bulan dengan klinis baik periksakan viral load (VL) VL >1000 kopi/mL switch (ganti regimen) ke lini 2 VL 200-1000 kopi/mL Teruskan regimen sebelumnya dan ulang viral load dalam 3 bulan VL tak terdeteksi sd <200 mL Teruskan regimen sebelumnya rekomendasi panli 2 Juli 2020
- 85. Switch: mengganti ARV saat Viral Load tinggi
- 86. Rekomendasi lini ke-2 (remaja dan dewasa) rekomendasi panli 2 Juli 2020 Jika lini 1 menggunakan HBV Pilihan lini 2 AZT+3TC/FTC+EFV/NVP +/- TDF+3TC+DTG* TDF+3TC+LPV/r** TDF+3TC/FTC+EFV/NVP - AZT+3TC+DTG* AZT+3TC+LPV/r** + TDF+AZT+3TC+DTG* TDF+AZT+3TC+LPV/r** TDF+3TC+DTG - AZT+3TC+LPV/r** + TDF+AZT+3TC+LPV/r** *penambahan 1 tablet DTG 50 mg dengan jarak 12 jam jika digunakan bersama rifampisin **dosis ganda LPV/r jika digunakan bersama rifampisin
- 87. Rekomendasi lini ke-3 (remaja dan dewasa) rekomendasi panli 2 Juli 2020 Jika lini 2 menggunakan HBV Pilihan lini 3 AZT/TDF+3TC/FTC+LPV/r - DTG+DRV/r TDF+AZT+3TC+LPV/r + DTG+DRV/r+TDF+3TC/FTC
- 89. Alasan Stop ARV Efek samping berat Pasien menolak Stok habis
- 91. Post Exposure Prophylaxis (PEP) Diberikan pengobatan pada orang dengan HIV Negative yang terpapar virus HIV.
- 93. PEP Bersihkan luka Cek anti HIV, HBsAg, Anti HCV, VDRL/TPHA pastikan HIV negatif Cek kondisi organ (Ur/Cr, SGOT, SGPT, dll) Konseling kepatuhan.
- 94. Rekomendasi pencegahan pasca paparan HIV okupasional dan kekerasan seksual rekomendasi panli 2 Juli 2020 Regimen Pilihan TDF+3TC+DTG Alternatif TDF+FTC/3TC+LPV/r TDF+3TC+EFV AZT+3TC+DTG AZT+3TC+LPV/r AZT+3TC+EFV
- 95. Terima kasih