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Tecnica chirurgica innovativa nella malattia di barlow

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SAVIO SCARAMUZZI
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TECNICA CHIRURGICA INNOVATIVATECNICA CHIRURGICA INNOVATIVA NELLA MALATTIA DI BARLOWNELLA MALATTIA DI BARLOW C. SANTIC. SANTI , S. SPAGNOLO,, S. SPAGNOLO, P. KALANDADZE,P. KALANDADZE, V. ARONE, A. CAPUANI,V. ARONE, A. CAPUANI, E. PANZERI, M. A. GRASSOE. PANZERI, M. A. GRASSO Dipartimento di Cardiologia eDipartimento di Cardiologia e CardiochirurgiaCardiochirurgia Policlinico di MonzaPoliclinico di Monza Istituto di Ricovero e Cura ad altaIstituto di Ricovero e Cura ad alta SpecializzazioneSpecializzazione
MATERIALI E METODIMATERIALI E METODI Caratteristiche della popolazioneCaratteristiche della popolazione N. Pazienti 32 (giugno 1997 - dicembre 2001) Sesso (M/F) maschi: 21(65,6%) femmine: 11(34,4%) Eta` media (range) anni 39 ( anni 28 - 42 )
MATERIALI E METODIMATERIALI E METODI 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% diam. V. diam. A. insuff. NYHA DTD>55mm DTS <40mm DTS >40mm diam atrio <42mm diam atrio >42mm Imi ++++ Imi +++ NYHA III NYHA IIII 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Meccanismo determinante l'insufficienza prolasso 2 lembi dil e dist anulus rottura di P2 rottura di P1 rottura di P3
MATERIALIMATERIALI Reperto agiografico: Severo prolasso del lembo anteriore della mitrale verso la cavit atriale (frecce) Prolasso del lembo posteriore della mitrale Insufficienza mitralica quantizzata ++++/++++ Legenda: AML prolasso anteriore, PML prolasso posteriore, LA atrio sinistro, LV ventricolosin, R rigurgito
MATERIALIMATERIALI Reperto intraoperatorio: Severo prolasso dellintero lembo anteriore Assottigliamento dellarea A2 Reperto ecografico doppler Jet da rigurgito che origina a livello della commissura anteriore dellorifizio mitralico e si porta in direzione postero mediale
TECNICA CHIRURGICATECNICA CHIRURGICA La Nostra tecnica chirurgica si prefigge tre punti: uno dinamico mirato a rispettare la fisiologia normale dellapparato valvolare, uno terapeutico per evitare lutilizzo degli anticoagulanti e lultimo, ma non il meno importante, di tipo prognostico per ridurre i rischi di trombosi e quelli legati ai danni da malfunzionamento protesico.
TECNICA CHIRURGICATECNICA CHIRURGICA 1属 tempo chirurgico: Resezione quadrangolare della porzione centrale del lembo posteriore associata a riduzione dellaltezza del lembo con tecnica di scorrimento da P1 a P3 Ricostruzione in continua 5/0 per la riduzione e a punti staccati di prolene 5/0 per la resezione quadrangolare. 2属 tempo chirurgico Trasferimento delle corde tendinee beanti sul bordo libero del lembo anteriore con angolatura di 45 gradi in corrispondenza del tessuto in eccesso
TECNICA CHIRURGICATECNICA CHIRURGICA 3属 tempo chirurgico Riduzione a spicchio di luna sulla regione basale a 3 mm dallanulus modulando la distanza delampliamento sul versante del lembo in base allarea di maggior tessuto prolassante, corrispondente al segmento A1 o A2 o A3. Le due porzioni vengono successivamente suturate con prolene 6/0 in continua. 4属tempo chirurgico La scelta dellanello mitralico mira a ristabilire un normale rapporto tra la misura dellorifizio mitralico e la quantit di tessuto disponibile per la chiusura della valvola. In questa patologia il miglior risultato si 竪 ottenuto scegliendo una misura sovrapponibile al lembo anteriore. Anelli di misura inferiore al lembo portano a SAM+IM, causa una riduzione dellangolo aorto mitralico. Anelli di misura superiore al lembo portano a IM da mancanza di coaptazione nella zona centrale, con aumento dellangolo aorto mitralico.
TECNICA CHIRURGICATECNICA CHIRURGICA 3属 tempo chirurgico Riduzione a spicchio di luna sulla regione basale a 3 mm dallanulus modulando la distanza delampliamento sul versante del lembo in base allarea di maggior tessuto prolassante, corrispondente al segmento A1-A2-A3. Le due porzioni vengono successivamente suturate con prolene 6/0 in continua. 4属tempo chirurgico La scelta dellanello mitralico mira a ristabilire un normale rapporto tra la misura dellorifizio mitralico e la quantit di tessuto disponibile per la chiusura della valvola. In questa patologia il miglior risultato si 竪 ottenuto scegliendo una misura sovrapponibile al lembo anteriore. Anelli di misura inferiore al lembo portano a SAM+IM, causa una riduzione dellangolo aorto mitralico. Anelli di misura superiore al lembo portano a IM da mancanza di coaptazione nella zona centrale, con aumento dellangolo aorto mitralico.
TECNICA CHIRURGICATECNICA CHIRURGICA MISURA DELLANELLO Secondo eziologia ANELLO FLESSIBILE 25 27 29 31 33 35 Barlow + ++ +++ ++ + Reumatico + +++ +++ + Endocardite ++ +++ ++ Ischemico ++ +++ ++ ANELLO RIGIDO 28 30 32 34 36 38
RISULTATI A DISTANZARISULTATI A DISTANZA Percentuali gradiente diastolico medioPercentuali gradiente diastolico medio 0 0,02 0,04 grad.diast.med. 6 mesi n.31 paz. 12 mesi n. 31 paz. 36 mesi n. 22 paz. 60 mesi n. 14 paz.
RISULTATI A DISTANZARISULTATI A DISTANZA Classe funzionale N.Y.H.A. post-opClasse funzionale N.Y.H.A. post-op 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 36 mesi n.21 paz. 60 mesi n.14 paz. classe NYHA I classe NYHA II classe NYHA IV classe NYHA III
RISULTATIRISULTATI MVI = pazienti n. 1MVI = pazienti n. 1 SAM = pazienti n. 0SAM = pazienti n. 0 COMPLICANZE :COMPLICANZE : 1.1. ARITMICHEARITMICHE 2.2. EMODINAMICHEEMODINAMICHE
RISULTATIRISULTATI Insufficienza mitralica residua 36 - 60 mesiInsufficienza mitralica residua 36 - 60 mesi 0% 20% 40% 60% 80% 100% DTD<50mm continenza Imi ++
MORTALITA` e COMPLICANZEMORTALITA` e COMPLICANZE 0% 3% Osp deg med 9gg Tardiva 60gg compl. Post-op 58属 gg. post-op58属 gg. post-op endocardite conendocardite con parziale distacco anelloparziale distacco anello protesico. Impianto diprotesico. Impianto di protesi meccanicaprotesi meccanica (0 PZ.)(0 PZ.) (1 PZ.)(1 PZ.)
CONCLUSIONICONCLUSIONI Secondo i molteplici lavori pubblicati in letteratura, con le attuali tecniche di plastica della valvola mitrale circa il 70-80% dei pazienti che presentano un quadro di insufficienza mitralica pura pu嘆 beneficiare di un intervento ricostruttivo. Per quanto riguarda la malattia di Barlow, con rottura di corde tendinee, sono state proposte alcune opzioni chirurgiche interessanti come la resezione quadrangolare del lembo posteriore associata a linterposizione di corde tendinee artificiali che non concedono per嘆, errori sullesatta determinazione della lunghezza e del punto di impianto. Altre prevedono una resezione triangolare dei lembi prolassanti con accorciamento delle corde tendinee. Ultima tra queste tecniche quella definita edge-to-edge, con risultati estremamente interessanti ma con il rischio che possa generare stenosi residue della valvola a doppio orifizio. Nella Nostra esperienza, la tecnica adottata ha dato buoni risultati nelle lesioni di entrambi i lembi, associate a dilatazione e distenzione dellanulus con rottura delle corde tendinee. La tecnica ha permesso di correggere il prolasso dei due lembi forzando la coaptazione, caratteristica questa che fornisce alla procedura elevata predicibilit del risultato con esclusione del rischio di SAM post-operatorio. E certo che questa casistica non ci permette ancora una sicura analisi dei risultati che abbisogner di un ulteriore periodo di osservazione conseguente alla possibilit di sottoporre a questa tecnica un ulteriore numero di pazienti.

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  • 2. MATERIALI E METODIMATERIALI E METODI Caratteristiche della popolazioneCaratteristiche della popolazione N. Pazienti 32 (giugno 1997 - dicembre 2001) Sesso (M/F) maschi: 21(65,6%) femmine: 11(34,4%) Eta` media (range) anni 39 ( anni 28 - 42 )
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  • 4. MATERIALIMATERIALI Reperto agiografico: Severo prolasso del lembo anteriore della mitrale verso la cavit atriale (frecce) Prolasso del lembo posteriore della mitrale Insufficienza mitralica quantizzata ++++/++++ Legenda: AML prolasso anteriore, PML prolasso posteriore, LA atrio sinistro, LV ventricolosin, R rigurgito
  • 5. MATERIALIMATERIALI Reperto intraoperatorio: Severo prolasso dellintero lembo anteriore Assottigliamento dellarea A2 Reperto ecografico doppler Jet da rigurgito che origina a livello della commissura anteriore dellorifizio mitralico e si porta in direzione postero mediale
  • 6. TECNICA CHIRURGICATECNICA CHIRURGICA La Nostra tecnica chirurgica si prefigge tre punti: uno dinamico mirato a rispettare la fisiologia normale dellapparato valvolare, uno terapeutico per evitare lutilizzo degli anticoagulanti e lultimo, ma non il meno importante, di tipo prognostico per ridurre i rischi di trombosi e quelli legati ai danni da malfunzionamento protesico.
  • 7. TECNICA CHIRURGICATECNICA CHIRURGICA 1属 tempo chirurgico: Resezione quadrangolare della porzione centrale del lembo posteriore associata a riduzione dellaltezza del lembo con tecnica di scorrimento da P1 a P3 Ricostruzione in continua 5/0 per la riduzione e a punti staccati di prolene 5/0 per la resezione quadrangolare. 2属 tempo chirurgico Trasferimento delle corde tendinee beanti sul bordo libero del lembo anteriore con angolatura di 45 gradi in corrispondenza del tessuto in eccesso
  • 8. TECNICA CHIRURGICATECNICA CHIRURGICA 3属 tempo chirurgico Riduzione a spicchio di luna sulla regione basale a 3 mm dallanulus modulando la distanza delampliamento sul versante del lembo in base allarea di maggior tessuto prolassante, corrispondente al segmento A1 o A2 o A3. Le due porzioni vengono successivamente suturate con prolene 6/0 in continua. 4属tempo chirurgico La scelta dellanello mitralico mira a ristabilire un normale rapporto tra la misura dellorifizio mitralico e la quantit di tessuto disponibile per la chiusura della valvola. In questa patologia il miglior risultato si 竪 ottenuto scegliendo una misura sovrapponibile al lembo anteriore. Anelli di misura inferiore al lembo portano a SAM+IM, causa una riduzione dellangolo aorto mitralico. Anelli di misura superiore al lembo portano a IM da mancanza di coaptazione nella zona centrale, con aumento dellangolo aorto mitralico.
  • 9. TECNICA CHIRURGICATECNICA CHIRURGICA 3属 tempo chirurgico Riduzione a spicchio di luna sulla regione basale a 3 mm dallanulus modulando la distanza delampliamento sul versante del lembo in base allarea di maggior tessuto prolassante, corrispondente al segmento A1-A2-A3. Le due porzioni vengono successivamente suturate con prolene 6/0 in continua. 4属tempo chirurgico La scelta dellanello mitralico mira a ristabilire un normale rapporto tra la misura dellorifizio mitralico e la quantit di tessuto disponibile per la chiusura della valvola. In questa patologia il miglior risultato si 竪 ottenuto scegliendo una misura sovrapponibile al lembo anteriore. Anelli di misura inferiore al lembo portano a SAM+IM, causa una riduzione dellangolo aorto mitralico. Anelli di misura superiore al lembo portano a IM da mancanza di coaptazione nella zona centrale, con aumento dellangolo aorto mitralico.
  • 10. TECNICA CHIRURGICATECNICA CHIRURGICA MISURA DELLANELLO Secondo eziologia ANELLO FLESSIBILE 25 27 29 31 33 35 Barlow + ++ +++ ++ + Reumatico + +++ +++ + Endocardite ++ +++ ++ Ischemico ++ +++ ++ ANELLO RIGIDO 28 30 32 34 36 38
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  • 14. RISULTATIRISULTATI Insufficienza mitralica residua 36 - 60 mesiInsufficienza mitralica residua 36 - 60 mesi 0% 20% 40% 60% 80% 100% DTD<50mm continenza Imi ++
  • 15. MORTALITA` e COMPLICANZEMORTALITA` e COMPLICANZE 0% 3% Osp deg med 9gg Tardiva 60gg compl. Post-op 58属 gg. post-op58属 gg. post-op endocardite conendocardite con parziale distacco anelloparziale distacco anello protesico. Impianto diprotesico. Impianto di protesi meccanicaprotesi meccanica (0 PZ.)(0 PZ.) (1 PZ.)(1 PZ.)
  • 16. CONCLUSIONICONCLUSIONI Secondo i molteplici lavori pubblicati in letteratura, con le attuali tecniche di plastica della valvola mitrale circa il 70-80% dei pazienti che presentano un quadro di insufficienza mitralica pura pu嘆 beneficiare di un intervento ricostruttivo. Per quanto riguarda la malattia di Barlow, con rottura di corde tendinee, sono state proposte alcune opzioni chirurgiche interessanti come la resezione quadrangolare del lembo posteriore associata a linterposizione di corde tendinee artificiali che non concedono per嘆, errori sullesatta determinazione della lunghezza e del punto di impianto. Altre prevedono una resezione triangolare dei lembi prolassanti con accorciamento delle corde tendinee. Ultima tra queste tecniche quella definita edge-to-edge, con risultati estremamente interessanti ma con il rischio che possa generare stenosi residue della valvola a doppio orifizio. Nella Nostra esperienza, la tecnica adottata ha dato buoni risultati nelle lesioni di entrambi i lembi, associate a dilatazione e distenzione dellanulus con rottura delle corde tendinee. La tecnica ha permesso di correggere il prolasso dei due lembi forzando la coaptazione, caratteristica questa che fornisce alla procedura elevata predicibilit del risultato con esclusione del rischio di SAM post-operatorio. E certo che questa casistica non ci permette ancora una sicura analisi dei risultati che abbisogner di un ulteriore periodo di osservazione conseguente alla possibilit di sottoporre a questa tecnica un ulteriore numero di pazienti.