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Terapia antibiotica empirica, terapia mirata e profilassi nelle ivu

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Dino Sgarabotto
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TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA, TERAPIA MIRATA E PROFILASSI NELLE IVU Dr. Dino Sgarabotto Malattie Infettive e Tropicali Azienda Ospedaliera di Padova
Considerazioni generali Il trattamento di una infezione urinaria 竪 il motivo pi湛 comune per una prescrizione antibiotica nel mondo occidentale Allora non possiamo tenere in considerazione solo la salute del nostro paziente ma anche le modifiche che generiamo involontariamente nel nostro ecosistema L'abuso di chinolonici e cefalosporine sta creando resistenze a questi farmaci anche in comunit e non solo in ospedale
Importanza del problema Il trattamento di una cistite acuta o di una pielonefrite acuta non-complicata in una donna in et fertile 竪 molto frequente: 0,5-0,7 per persona allanno Lo stesso problema in fase post-menopausale 竪 un po meno frequente : 0,07 per persona per anno il motivo pi湛 comune per prescrivere un ciclo di terapia antibiotica Anche se la terapia 竪 efficace bisogna evitare i danni TM, Scholes D, 468-74 collaterali Hooton D, Hooton TM, Hughes JP et al.: N Engl J Med 1996; 335:142: 20-7 Scholes Roberts PL et al.: Ann Intern Med 2005; Jackson SL, Boyko EJ, Scholes D, et al.: Am J Med 2004; 117: 903-11
Proposte alternative Riservare questi farmaci (chinolonici e cefalo) alle situazioni pi湛 gravi Non devono essere pi湛 i farmaci pi湛 frequentemente prescritti L'obiettivo futuro che 竪 ritornino ad essere efficaci nel 90% dei casi in comunit Ora siamo a seconda delle differenti epidemiologie locali anche al 70% di sensibilit
Perch辿 fare autorestrizioni Non dobbiamo aspettare di avere resistenze microbiche e fallimenti terapeutici per farlo Non devono essere gli unici antibiotici che vengono prescritti nelle IVU Chinolonici e cefalosporine di 3属 generazione dobbiamo utilizzarli nelle infezioni delle alte vie (pielonefriti e cistopieliti) e non pi湛 nelle semplici cistiti
Patogeni pi湛 comuni Escherichia coli Staphylococcus saprophyticus Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Pi湛 raramente Citrobacter and Enterococcus Bisogna chiarire se ci sono fattori di rischio anatomici come la litiasi renale, prolassi, ostruzioni, etc.
Resistenze antibiotiche La terapia empirica si basa pertanto sulla suscettibilit antibiotica dellEscherichia coli studiata in USA e Europa La resistenza allampicillina/amoxicillina 竪 >20% La resistenza allamoxicillina/clavulanato e cefalo di 2^ generazione 竪 ancora < 10% La resistenza ai chinolonici 竪 <10% La resistenza al cotrimoxazolo 竪 >10% soprattutto se 竪 gi stato usato nei 3-6 mesi precedenti La terapia empirica 竪 adeguata quando si utilizza un antibiotico con resistenze <10%
Danni collaterali Gli effetti avversi ecologici della terapia antibiotica sono la selezione di organismi multiresistenti associati alluso di cefalosporine ad ampio spettro e ai chinolonici Cefalosporine ad ampio spettro: Enterococchi vancomicino resistenti, Klebsiella pneumoniae ESBL, Acinetobacter resistente ai Beta-lattamici, Clostridium difficile Chinolonici: MRSA, bacilli Gram-negativi resistenti ai chinolonici come Pseudomonas aeruginosa
Fattori di rischio pi湛 comuni In et fertile: correlato allattivit sessuale, predisposizione familiare (come la mamma), fattori costituzionali (IVU nellinfanzia) In postmenopausa: incontinenza, prolassi, residuo postminzionale Diabete mellito Paraplegia, sclerosi multipla Microematuria persistente dopo una cistite (da indagarne la causa!)
Comportamento empirico Significa usare il massimo di conoscenze e razionalit possibile Conoscere l'epidemiologia locale della propria zona Tenere conto di precedenti urocolture Tenere conto di allergie e intolleranze del paziente
L'antibiotico giusto La cura giusta permette di risolvere una cistite acuta non complicata TUTTAVIA il rischio di progressione in sepsi o invasione tissutale 竪 minimo Infatti si ottiene leradicazione delluropatogeno nel 25-42% dei casi trattati con placebo! Attenzione nella terapia con placebo i disturbi durano di pi湛 e c竪 un piccolo rischio di progressione in pielonefrite (1 su 40 circa). Non significa per嘆 che si 竪 giustificati a prescrivere un placebo! Questo attenua le differenze di risultati utilizzando farmaci che sono efficaci nell80% rispetto al 95% Ferry SA, Holm SE, Stenlund H et al.: Scand J Prim Health Care 2007; 25:4957. Linder JA, Huang ES, Steinman MA, et al.: Am J Med 2005; 118:25968.
Terapia empirica nelle cistiti non complicate Cotrimoxazolo 160/800 mg 1 compressa per due volte al d狸 per 3 giorni Nitrofurantoina 100 mg 1 compressa per 2 volte al d狸 per 5-7 giorni Fosfomicina trometamolo 3 g 1 bustina per 1 solo giorno (dose singola) Fluorchinolonici: Ciprofloxacina 250 mg per due volte al d狸 per tre giorni (oppure Ciproxin monodose da 500 mg al d狸 per tre giorni oppure ofloxacina 250 mg per 2 volte al d狸 per tre giorni oppure levofloxacina 500 mg al d狸 per 3 giorni): molto efficaci ma c竪 il problema dei danni collaterali ecologici Beta-lattamici: amoxi/clavulanato 1g, cefaclor 500 mg, cefpodoxime 200 mg per due volte al d狸 per 5-7 giorni Ampicillina o amoxicillina non dovrebbero essere usati in terapia empirica perch辿 la resistenza 竪 troppo diffusa
Linee guida per pielonefrite acuta non complicata Fare esame urine ed urocoltura SEMPRE prima della terapia empirica in modo da poterla correggere successivamente Ciprofloxacina 500 mg per 2 volte al d狸 per 7 giorni eventualmente preceduta da 400 mg ev.: 竪 la pi湛 efficace e studiata!! Se c竪 la possibilit di una resistenza ai chinolonici, si pu嘆 iniziare una dose singola di ceftriaxone 1 g oppure di aminoglicoside, seguito da ciprofloxacina 500 mg per 2 volte al d狸 in attesa dellantibiogramma Ciprofloxacina 1000 mg monodose per 1 volta al d狸 per 7 giorni oppure levofloxacina 750 mg al d狸 per 7 giorni o norfloxacina 400 mg per 2 volte al d狸 per 10 giorni Cotrimoxazolo 160/800 mg 1 compressa per due volte al d狸 per 14 giorni Beta-lattamici per os (cefixime 400 mg o ceftibuten 200 mg per 2 volte al d狸) per 1014 giorni preceduto da dose singola di ceftriaxone 1 g oppure di aminoglicoside (di efficacia inferiore rispetto ai fluorchinolonici e al cotrimoxazolo Ampicillina/amoxicillina dovrebbe essere utilizzata solo per le pielonefriti da Enterococcus fecalis e dovrebbe essere associata a un aminoglicoside
Aminoglicoside monodose Gentamicina 1,7 mg/kg ogni 8 ore oppure 5 mg/Kg ogni 24 ore Monodose 竪 gentamicina 5 mg/Kg per una sola volta im. o ev. Esempio: un uomo di 75 Kg ricever 5x75= 375 mg di Gentamicina paria 4 fiale da Gentamicina da 80 mg ciascuna Nelle linee guida non viene definito il grado di insufficienza renale che permette questa terapia ultrabreve senza rischi di peggiorarla.
Terapia mirata Necessaria nella pielonefrite Serve davvero nella batteriuria asintomatica? Serve nel portore di catetere vescicale a dimora?
Profilassi delle IVU Si prende in considerazione nelle IVU ricorrenti IVU ricorrenti: 2 o pi湛 IVU in sei mesi o 3 o pi湛 in 12 mesi Riguarda 村 delle donne con IVU Ricaduta o relapse per IVU con lo stesso germe (di solito E. coli) Reinfezione per IVU con germe differente
Prevenzione Modifiche dello stile di vita (molto richieste e molto suggerite, efficacia non provata, di solito almeno non sono pericolose!) La profilassi antibiotica confrontata con placebo 竪 di provata efficacia sia in numerose review che in differenti trial clinici Chinolonici, cefalosporine orali, cotrimoxazolo, nitrofurantoina (ma nessuno di questi farmaci 竪 superiore allaltro)
Profilassi antibiotica Profilassi continua: di solito ogni sera, oppure tre volte alla settimana o una settimana al mese (non ci sono studi comparativi) Profilassi solo postcoitale (meno effetti collaterali) Autoterapia precoce di 3 giorni (nei soggetti pi湛 motivati)
Effetti collaterali Nausea e candidosi orale o vaginale sono i pi湛 comuni Sono pi湛 frequenti se si usa la Nitrofurantoina (anemia aplastica, epatite colestatica, polineuropatia e fibrosi polmonare allergica) che pertanto non dovrebbe essere prescritta per lunghi periodi (< 3-6 mesi??) La profilassi di solito si fa per 6-12 mesi, a volte bisogna farla pi湛 a lungo (2-5 anni) ma non ci sono studi a cui riferirsi !!! Scarse informazioni su cosa succede dopo i 6-12 mesi di profilassi (% di recidive)
Nessuna novit? Fosfomicina trometamolo 3 g in bustine: 1 ogni 7-10 giorni per 6 mesi Superiorit al placebo con qualche effetto collaterale (allergia cutanea e disturbi gastrointestinali) Se ben tollerata, pu嘆 essere data anche per due giorni consecutivi alla settimana per i patogeni pi湛 difficili (esperienza personale) Con creatinina >250-300 mmol/ L si pu嘆 tentare con le bustine pediatriche da 2 g (sospendere se malessere generale) (esperienza personale)
Quando non fare alcuna profilassi Nei portatori di catetere vescicale a dimora o nei soggetti che autocateterizzano ed hanno infezioni urinarie recidivanti sintomatiche (cio竪 dove servirebbe di pi湛) Ma c竪 un alto rischio di creare germi MDR intrattabili come Pseudomonas, Acineto e KPC Forse in chi si autocateterizza prima che si instaurino germi MDR, si pu嘆 tentare con Gentamicina notturna intravescicale ogni sera (esperienza personale)
Conclusioni Purtroppo le novit sono poche Dobbiamo usare con giudizio quello che abbiamo Cotrimoxazolo in profilassi resta la scelta migliore quando funziona Nitrofurantoina e fosfomicina sono delle buone alternative
Bibliografia selezionata Albert X et al: Antibiotics for preventing recurrent UTI in non pregnant women. Cochrane Database Syst Rev. 2004 (3): CD001209 Epp A et al: Recurrent UTI. J Obstet Gynaecol Can 2010; 32: 1082-90 Dason S et al: Guidelines for the diagnosis and management of recurrent UTI in women. Can Urol Assoc J. 2011; 5: 316322 Gupta K, et al: International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. CID 2011; 52: e103 - e120 Lindsay EN et al: Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults CID 2005; 40: 643-654 Hooton TM et al: Diagnosis, Prevention, and Treatment of CatheterAssociated Urinary Tract Infection in Adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America CID 2010; 50: 625-661
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Terapia antibiotica empirica, terapia mirata e profilassi nelle ivu

  • 1. TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA, TERAPIA MIRATA E PROFILASSI NELLE IVU Dr. Dino Sgarabotto Malattie Infettive e Tropicali Azienda Ospedaliera di Padova
  • 2. Considerazioni generali Il trattamento di una infezione urinaria 竪 il motivo pi湛 comune per una prescrizione antibiotica nel mondo occidentale Allora non possiamo tenere in considerazione solo la salute del nostro paziente ma anche le modifiche che generiamo involontariamente nel nostro ecosistema L'abuso di chinolonici e cefalosporine sta creando resistenze a questi farmaci anche in comunit e non solo in ospedale
  • 3. Importanza del problema Il trattamento di una cistite acuta o di una pielonefrite acuta non-complicata in una donna in et fertile 竪 molto frequente: 0,5-0,7 per persona allanno Lo stesso problema in fase post-menopausale 竪 un po meno frequente : 0,07 per persona per anno il motivo pi湛 comune per prescrivere un ciclo di terapia antibiotica Anche se la terapia 竪 efficace bisogna evitare i danni TM, Scholes D, 468-74 collaterali Hooton D, Hooton TM, Hughes JP et al.: N Engl J Med 1996; 335:142: 20-7 Scholes Roberts PL et al.: Ann Intern Med 2005; Jackson SL, Boyko EJ, Scholes D, et al.: Am J Med 2004; 117: 903-11
  • 4. Proposte alternative Riservare questi farmaci (chinolonici e cefalo) alle situazioni pi湛 gravi Non devono essere pi湛 i farmaci pi湛 frequentemente prescritti L'obiettivo futuro che 竪 ritornino ad essere efficaci nel 90% dei casi in comunit Ora siamo a seconda delle differenti epidemiologie locali anche al 70% di sensibilit
  • 5. Perch辿 fare autorestrizioni Non dobbiamo aspettare di avere resistenze microbiche e fallimenti terapeutici per farlo Non devono essere gli unici antibiotici che vengono prescritti nelle IVU Chinolonici e cefalosporine di 3属 generazione dobbiamo utilizzarli nelle infezioni delle alte vie (pielonefriti e cistopieliti) e non pi湛 nelle semplici cistiti
  • 6. Patogeni pi湛 comuni Escherichia coli Staphylococcus saprophyticus Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Pi湛 raramente Citrobacter and Enterococcus Bisogna chiarire se ci sono fattori di rischio anatomici come la litiasi renale, prolassi, ostruzioni, etc.
  • 7. Resistenze antibiotiche La terapia empirica si basa pertanto sulla suscettibilit antibiotica dellEscherichia coli studiata in USA e Europa La resistenza allampicillina/amoxicillina 竪 >20% La resistenza allamoxicillina/clavulanato e cefalo di 2^ generazione 竪 ancora < 10% La resistenza ai chinolonici 竪 <10% La resistenza al cotrimoxazolo 竪 >10% soprattutto se 竪 gi stato usato nei 3-6 mesi precedenti La terapia empirica 竪 adeguata quando si utilizza un antibiotico con resistenze <10%
  • 8. Danni collaterali Gli effetti avversi ecologici della terapia antibiotica sono la selezione di organismi multiresistenti associati alluso di cefalosporine ad ampio spettro e ai chinolonici Cefalosporine ad ampio spettro: Enterococchi vancomicino resistenti, Klebsiella pneumoniae ESBL, Acinetobacter resistente ai Beta-lattamici, Clostridium difficile Chinolonici: MRSA, bacilli Gram-negativi resistenti ai chinolonici come Pseudomonas aeruginosa
  • 9. Fattori di rischio pi湛 comuni In et fertile: correlato allattivit sessuale, predisposizione familiare (come la mamma), fattori costituzionali (IVU nellinfanzia) In postmenopausa: incontinenza, prolassi, residuo postminzionale Diabete mellito Paraplegia, sclerosi multipla Microematuria persistente dopo una cistite (da indagarne la causa!)
  • 10. Comportamento empirico Significa usare il massimo di conoscenze e razionalit possibile Conoscere l'epidemiologia locale della propria zona Tenere conto di precedenti urocolture Tenere conto di allergie e intolleranze del paziente
  • 11. L'antibiotico giusto La cura giusta permette di risolvere una cistite acuta non complicata TUTTAVIA il rischio di progressione in sepsi o invasione tissutale 竪 minimo Infatti si ottiene leradicazione delluropatogeno nel 25-42% dei casi trattati con placebo! Attenzione nella terapia con placebo i disturbi durano di pi湛 e c竪 un piccolo rischio di progressione in pielonefrite (1 su 40 circa). Non significa per嘆 che si 竪 giustificati a prescrivere un placebo! Questo attenua le differenze di risultati utilizzando farmaci che sono efficaci nell80% rispetto al 95% Ferry SA, Holm SE, Stenlund H et al.: Scand J Prim Health Care 2007; 25:4957. Linder JA, Huang ES, Steinman MA, et al.: Am J Med 2005; 118:25968.
  • 12. Terapia empirica nelle cistiti non complicate Cotrimoxazolo 160/800 mg 1 compressa per due volte al d狸 per 3 giorni Nitrofurantoina 100 mg 1 compressa per 2 volte al d狸 per 5-7 giorni Fosfomicina trometamolo 3 g 1 bustina per 1 solo giorno (dose singola) Fluorchinolonici: Ciprofloxacina 250 mg per due volte al d狸 per tre giorni (oppure Ciproxin monodose da 500 mg al d狸 per tre giorni oppure ofloxacina 250 mg per 2 volte al d狸 per tre giorni oppure levofloxacina 500 mg al d狸 per 3 giorni): molto efficaci ma c竪 il problema dei danni collaterali ecologici Beta-lattamici: amoxi/clavulanato 1g, cefaclor 500 mg, cefpodoxime 200 mg per due volte al d狸 per 5-7 giorni Ampicillina o amoxicillina non dovrebbero essere usati in terapia empirica perch辿 la resistenza 竪 troppo diffusa
  • 13. Linee guida per pielonefrite acuta non complicata Fare esame urine ed urocoltura SEMPRE prima della terapia empirica in modo da poterla correggere successivamente Ciprofloxacina 500 mg per 2 volte al d狸 per 7 giorni eventualmente preceduta da 400 mg ev.: 竪 la pi湛 efficace e studiata!! Se c竪 la possibilit di una resistenza ai chinolonici, si pu嘆 iniziare una dose singola di ceftriaxone 1 g oppure di aminoglicoside, seguito da ciprofloxacina 500 mg per 2 volte al d狸 in attesa dellantibiogramma Ciprofloxacina 1000 mg monodose per 1 volta al d狸 per 7 giorni oppure levofloxacina 750 mg al d狸 per 7 giorni o norfloxacina 400 mg per 2 volte al d狸 per 10 giorni Cotrimoxazolo 160/800 mg 1 compressa per due volte al d狸 per 14 giorni Beta-lattamici per os (cefixime 400 mg o ceftibuten 200 mg per 2 volte al d狸) per 1014 giorni preceduto da dose singola di ceftriaxone 1 g oppure di aminoglicoside (di efficacia inferiore rispetto ai fluorchinolonici e al cotrimoxazolo Ampicillina/amoxicillina dovrebbe essere utilizzata solo per le pielonefriti da Enterococcus fecalis e dovrebbe essere associata a un aminoglicoside
  • 14. Aminoglicoside monodose Gentamicina 1,7 mg/kg ogni 8 ore oppure 5 mg/Kg ogni 24 ore Monodose 竪 gentamicina 5 mg/Kg per una sola volta im. o ev. Esempio: un uomo di 75 Kg ricever 5x75= 375 mg di Gentamicina paria 4 fiale da Gentamicina da 80 mg ciascuna Nelle linee guida non viene definito il grado di insufficienza renale che permette questa terapia ultrabreve senza rischi di peggiorarla.
  • 15. Terapia mirata Necessaria nella pielonefrite Serve davvero nella batteriuria asintomatica? Serve nel portore di catetere vescicale a dimora?
  • 16. Profilassi delle IVU Si prende in considerazione nelle IVU ricorrenti IVU ricorrenti: 2 o pi湛 IVU in sei mesi o 3 o pi湛 in 12 mesi Riguarda 村 delle donne con IVU Ricaduta o relapse per IVU con lo stesso germe (di solito E. coli) Reinfezione per IVU con germe differente
  • 17. Prevenzione Modifiche dello stile di vita (molto richieste e molto suggerite, efficacia non provata, di solito almeno non sono pericolose!) La profilassi antibiotica confrontata con placebo 竪 di provata efficacia sia in numerose review che in differenti trial clinici Chinolonici, cefalosporine orali, cotrimoxazolo, nitrofurantoina (ma nessuno di questi farmaci 竪 superiore allaltro)
  • 18. Profilassi antibiotica Profilassi continua: di solito ogni sera, oppure tre volte alla settimana o una settimana al mese (non ci sono studi comparativi) Profilassi solo postcoitale (meno effetti collaterali) Autoterapia precoce di 3 giorni (nei soggetti pi湛 motivati)
  • 19. Effetti collaterali Nausea e candidosi orale o vaginale sono i pi湛 comuni Sono pi湛 frequenti se si usa la Nitrofurantoina (anemia aplastica, epatite colestatica, polineuropatia e fibrosi polmonare allergica) che pertanto non dovrebbe essere prescritta per lunghi periodi (< 3-6 mesi??) La profilassi di solito si fa per 6-12 mesi, a volte bisogna farla pi湛 a lungo (2-5 anni) ma non ci sono studi a cui riferirsi !!! Scarse informazioni su cosa succede dopo i 6-12 mesi di profilassi (% di recidive)
  • 20. Nessuna novit? Fosfomicina trometamolo 3 g in bustine: 1 ogni 7-10 giorni per 6 mesi Superiorit al placebo con qualche effetto collaterale (allergia cutanea e disturbi gastrointestinali) Se ben tollerata, pu嘆 essere data anche per due giorni consecutivi alla settimana per i patogeni pi湛 difficili (esperienza personale) Con creatinina >250-300 mmol/ L si pu嘆 tentare con le bustine pediatriche da 2 g (sospendere se malessere generale) (esperienza personale)
  • 21. Quando non fare alcuna profilassi Nei portatori di catetere vescicale a dimora o nei soggetti che autocateterizzano ed hanno infezioni urinarie recidivanti sintomatiche (cio竪 dove servirebbe di pi湛) Ma c竪 un alto rischio di creare germi MDR intrattabili come Pseudomonas, Acineto e KPC Forse in chi si autocateterizza prima che si instaurino germi MDR, si pu嘆 tentare con Gentamicina notturna intravescicale ogni sera (esperienza personale)
  • 22. Conclusioni Purtroppo le novit sono poche Dobbiamo usare con giudizio quello che abbiamo Cotrimoxazolo in profilassi resta la scelta migliore quando funziona Nitrofurantoina e fosfomicina sono delle buone alternative
  • 23. Bibliografia selezionata Albert X et al: Antibiotics for preventing recurrent UTI in non pregnant women. Cochrane Database Syst Rev. 2004 (3): CD001209 Epp A et al: Recurrent UTI. J Obstet Gynaecol Can 2010; 32: 1082-90 Dason S et al: Guidelines for the diagnosis and management of recurrent UTI in women. Can Urol Assoc J. 2011; 5: 316322 Gupta K, et al: International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. CID 2011; 52: e103 - e120 Lindsay EN et al: Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults CID 2005; 40: 643-654 Hooton TM et al: Diagnosis, Prevention, and Treatment of CatheterAssociated Urinary Tract Infection in Adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America CID 2010; 50: 625-661
  • 24. THANK YOU! free download from www.slideshare.net