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terapia antibiotica per mmg medicina e rianinamazione.pptx

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Dino Sgarabotto
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Terapia antibiotica empirica

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TERAPIA ANTIBIOTICA: DAL MMG, AL REPARTO DI MEDICINA, ALLA TERAPIA INTENSIVA Dr. Dino Sgarabotto Malattie Infettive e Tropicali Azienda Ospedaliera di Padova
Diffusione patogeni MDR (studio italiano AR-ISS 2018) MRSA 34% Escherichia coli ESBL 28,7% Klebsiella pneumoniae ESBL 53% Klebsiella pneumoniae KPC 30% Pseudomonas aeruginosa resistente ai carbapenemici 15,8% https://www.epicentro.iss.it/antibiotico-resistenza/ar-iss/rapporto-1-dati-2018.pdf https://www.ecdc.europa.eu/en/surveillance-atlas-infectious-diseases
Figure 1 The Lancet Infectious Diseases 2019 19, 56-66DOI: (10.1016/S1473-3099(18)30605-4) Copyright 息 2019 The Author(s). Published by Elsevier Ltd. This is an Open Access article under the CC BY 4.0 license Terms and Conditions Escherichia coli ESBL MRSA Klebsiella pneumoniae ESBL Pseudomonas aeruginosa resistente ai carbapenemici Acinetobacter spp resistente ai carbapenemici KPC KPC resistente alla Colimicina VRE Lancet Infect Dis. 2019; 19 (1): 56-66. Cassini A. et al.
Figure 4 The Lancet Infectious Diseases 2019 19, 56-66DOI: (10.1016/S1473-3099(18)30605-4) Lancet Infect Dis. 2019; 19 (1): 56-66. Cassini A. et al.
Tre patologie comuni da trattare con la terapia antibiotica La polmonite Lerisipela e la cellulite Le infezione urinarie: cistite acuta e pielonefrite
Processo infettivo 1^ settimana 37属 38属 39属 40属 Periodo pirogenico breve con brivido Crepitii soffio bronchiale Polmonite Curva febbrile
La polmonite per il MMG La diagnosi spesso non 竪 di certezza almeno alla 1属 visita Ci sono comorbidit che possono aumentare il rischio di morbilit e mortalit Ci sono indicatori di polmonite grave: polso >100/min, desaturazione HB02<90%, PA sistolica <100 mm Hg
La terapia della polmonite una terapia empirica ad ampio spettro che tiene presente che i due patogeni pi湛 frequenti nel paziente che pu嘆 essere trattato a domicilio sono: Pneumococco e Micoplasma pneumoniae Amoxicillina/clavulanato + Azitromicina Levofloxacina Ceftriaxone + Azitromicina Ceftriaxone + Levofloxacina Azitromicina o Claritromicina Doxiciclina
La durata della terapia antibiotica 7-10 giorni Quando il paziente si sfebbra? Nella polmonite la tosse dura pi湛 di 10 giorni ma si riduce prima della sospensione della terapia antibiotica Lauscultazione del torace migliora in 10 giorni ma si normalizza in circa 3 settimane
La polmonite in reparto di medicina La diagnosi 竪 confermata con Rx Torace Di solito ci sono comorbilit che vanno attentamente controllate: compenso cardiaco ed aritmie; Pressione arteriosa e Saturazione ossiemoglobinica. Diuretici, Dopamina, Ossigenoterapia, Amiodarone, Digossina Compenso diabetico; profilassi antitrombotica, rischio caduta/stato di coscienza
1^ settimana 37属 38属 39属 40属 Periodo pirogenico breve con brivido VES Processo infettivo VES PCR PCT Parametri Clinici: curva febbrile, esame obiettivo e sintomi; e poi: VES, PCR, PCT, Rx torace, microbiologia
Come utilizzare la PCT La PCT pu嘆 anticipare la PCR nell'esordio di un processo infettivo La PCT pu嘆 normalizzarsi prima della PCR con significato prognostico e possibilit di ridurre la durata degli antibiotici Nelle forme virali e nelle forme fungine la PCR 竪 alta >100 e la PCT 竪 bassa <1.0
Rx torace Addensamento con broncogramma aereo caratteristico delle polmoniti batteriche Pi湛 raramente: interstiziopatia caratteristico delle forme virali Pi湛 raramente: presenza di noduli e/o cavit caratteristico di forme da micobatteri e funghi
Rx Torace
TBC polmonare
Terapia empirica in Reparto di Medicina Levofloxacina Ceftriaxone + Azitromicina o Levofloxacina Ampicillina/sulbactam + Azitromicina o Levofloxacina Piperacillina/Tazobactam + Levofloxacina Meropenem + Linezolid Meropenem + Colimicina
La polmonite in Terapia Intensiva Il paziente necessita di noradrenalina e dopamina Il paziente deve essere ventilato meccanicamente per avere una ossigenazione adeguata La microbiologia delle secrezione bronchiali pu嘆 essere ottenuta facilmente e guidare la terapia antibiotica (terapia mirata) La terapia antibiotica dovr essere a dosaggi massimali
Terapia antibiotica Mirata Linezolid Pip/Tazo o Ceftazidime + Amikacina o Colimicina Meropenem + Amikacina o Colimicina Eziologie da accertare: pneumococco sensibile o resistente a penicillina, MSSA o MRSA, Escherichia coli o Klebsiella pneumoniae MS o ESBL, Pseudomonas aeruginosa MS o MDR
Erisipela e Cellulite
Erisipela/cellulite Erisipela (la pi湛 comune): Lesione cutanea di partenza: minima o non identificabile. Sorgente dello Streptococco nelle vie aeree nel 30% Cellulite (meno frequente): di solito c竪 una lesione di partenza ben evidente come unulcera cutanea cronica Fascite (la pi湛 rara e pericolosa): evoluzione rapida, quadro grave, competenze multidisciplinari
Erisipela una epidermodermite acuta e cio竪 non interessa il tessuto sottocutaneo (eritema, dolore e febbre e non semplice arrossamento con prurito) La carica batterica non 竪 elevata (tamponi negativi per lo pi湛) e c竪 un elemento flogistico-iperergico; di solito 竪 monobatterica e dovuta nel 90% allo Streptococcus pyogenes (o beta-emolitico) per cui la terapia 竪 pi湛 semplice e mirata; nel 10% Staphylococcus aureus Segno dello scalino (poco frequente nel linfedema); ledema infettivo 竪 modesto perch竪 sono interessati dallinfezione solo epidermide e derma In passato era soprattutto del volto ora invece interessa prevalentemente gli arti. In altre sedi del corpo, meglio pensare ad una cellulite o a una fascite
Erisipela della gamba Segno dello scalino
Erisipela del volto
Eziologia batterica della cellulite Prevalgono Stafilococchi e Streptococchi Nei diabetici e negli immunodepressi 竪 prevalente leziologia da bastoncelli Gram negativi Nelle ferite contaminate i patogeni possono essere molto particolari e dipende dalla fonte di contaminazione per cui la terapia antibiotica empirica 竪 variabile
Ferita traumatica complicata da cellulite
Cellulite dellavambraccio
Terapia della cellulite In attesa di uneziologia dai tamponi microbiologici o in attesa di raccogliere meglio le idee: Amoxi/clav per tre volte al d狸 (per 4 se > 100 Kg) + Ciprofloxa 500 mg per 2 volte al d狸 nelladulto Amoxi/clav per 3 volte al d狸 + Azitro per 1 volta al d狸 nel bambino e in gravidanza Per 1 o 2 settimane Nei casi pi湛 gravi 竪 necessario il ricovero per terapia ev con Ampicillina/sulbactam o Piperacillina/tazobactam associato a Ciprofloxacina o Tygeciclina
Fascite Nella fascite il processo infettivo si estende oltre il tessuto sottocutaneo, oltre la fascia muscolare, nei muscoli stessi Tutto comincia con un trauma minore, il dolore 竪 molto intenso, la progressione 竪 rapida Proteina C reattiva e Procalcitonina elevate La TAC documenta lestensione delledema oltre la fascia muscolare e talora bollicine daria Oltre agli antibiotici ev, 竪 necessario un intervento chirurgico urgente
Cellulite o fascite????
Fascite!!!
Torniamo allerisipela Come si cura lattacco acuto? Come si prevengono le recidive?
Come si cura lattacco acuto Amoxicillina 1 g per 3 volte al d狸 per 10-15 giorni Azitromicina 500 mg al d狸 per 6 giorni e poi a d狸 alterni per altri 12 giorni Clindamicina 450 mg (= 3 compresse da 150 mg) per 3 volte al d狸 per 10 giorni Levofloxacina 500 mg al di per 15 giorni Ceftriaxone 1 g im al d狸 per 10-15 giorni Il segreto del successo sta nella durata della terapia
Terapia locale Medicazione occlusiva (con pellicola di Domopack) notturna (per 12 ore) con Gentamicina 0,1% / betametasone 0,1% crema fino a risoluzione delleritema Al mattino lavare larto con semplice sapone marsiglia
Come si prevengono le recidive Strategia battericida da dentro e da fuori da dentro con una profilassi antibiotica: Penicillina benzatina 1.200.000 UI im ogni 3 settimane per almeno sei mesi (ogni 2 settimane se il peso 竪 > 90 Kg Amoxicillina 1 g per os ogni sera per 6 mesi Azitromicina 500 mg 1 compressa per due volte alla settimana per 6 mesi (per 3 volte alla settimana se > 90 Kg) Clindamicina 150 mg 2 compresse (3 se peso > 90-100 Kg) alla sera per 6 mesi
Strategia disinfettante da 束fuori損 Da fuori con un disinfettante battericida come il sapone liquido alla clorexidina da usare 3 volte alla settimana sullarto affetto da erisipela per sempre (cio竪 oltre i 6 mesi di profilassi antibiotica) Crema idratatante o olio di mandorla per 3 volte alla settimana dopo il lavaggio Linfodrenaggio se necessario - dopo due mesi dallepisodio infettivo
Infezioni urinarie: cistiti e pielonefriti
Infezioni urinarie: cistiti e pielonefriti Il trattamento di una infezione urinaria 竪 il motivo pi湛 comune per una prescrizione antibiotica nel mondo occidentale Allora non possiamo tenere in considerazione solo la salute del nostro paziente ma anche le modifiche che generiamo involontariamente nel nostro ecosistema L'abuso di chinolonici e cefalosporine sta creando resistenze a questi farmaci anche in comunit e non solo in ospedale
Il trattamento di una cistite acuta o di una pielonefrite acuta non-complicata in una donna in et fertile 竪 molto frequente: 0,5-0,7 per persona allanno Lo stesso problema in fase post-menopausale 竪 un po meno frequente : 0,07 per persona per anno il motivo pi湛 comune per prescrivere un ciclo di terapia antibiotica Anche se la terapia 竪 efficace bisogna evitare i danni collaterali Importanza del problema Hooton TM, Scholes D, Hughes JP et al.: N Engl J Med 1996; 335: 468-74 Scholes D, Hooton TM, Roberts PL et al.: Ann Intern Med 2005; 142: 20-7 Jackson SL, Boyko EJ, Scholes D, et al.: Am J Med 2004; 117: 903-11
Perch辿 fare autorestrizioni Non dobbiamo aspettare di avere resistenze microbiche e fallimenti terapeutici per farlo Non devono essere gli unici antibiotici che vengono prescritti nelle IVU Chinolonici e cefalosporine di 3属 generazione dobbiamo utilizzarli nelle infezioni delle alte vie (pielonefriti e cistopieliti) e non pi湛 nelle semplici cistiti
Patogeni pi湛 comuni Escherichia coli Staphylococcus saprophyticus Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Pi湛 raramente Citrobacter and Enterococcus Bisogna chiarire se ci sono fattori di rischio anatomici come la litiasi renale, prolassi, ostruzioni, etc.
Resistenze antibiotiche La terapia empirica si basa pertanto sulla suscettibilit antibiotica dellEscherichia coli studiata in USA e Europa La resistenza allampicillina/amoxicillina 竪 >20% La resistenza allamoxicillina/clavulanato e cefalo di 2^ generazione 竪 ancora < 10% La resistenza ai chinolonici 竪 <10% La resistenza al cotrimoxazolo 竪 >10% soprattutto se 竪 gi stato usato nei 3-6 mesi precedenti La terapia empirica 竪 adeguata quando si utilizza un antibiotico con resistenze <10%
Danni collaterali Gli effetti avversi ecologici della terapia antibiotica sono la selezione di organismi multiresistenti associati alluso di cefalosporine ad ampio spettro e ai chinolonici Cefalosporine ad ampio spettro: Enterococchi vancomicino resistenti, Klebsiella pneumoniae ESBL, Acinetobacter resistente ai Beta-lattamici, Clostridium difficile Chinolonici: MRSA, bacilli Gram-negativi resistenti ai chinolonici come Pseudomonas aeruginosa
Fattori di rischio pi湛 comuni In et fertile: correlato allattivit sessuale, predisposizione familiare (come la mamma), fattori costituzionali (IVU nellinfanzia) In postmenopausa: incontinenza, prolassi, residuo postminzionale Diabete mellito Paraplegia, sclerosi multipla Microematuria persistente dopo una cistite (da indagarne la causa!)
Comportamento empirico Significa usare il massimo di conoscenze e razionalit possibile Conoscere l'epidemiologia locale della propria zona Tenere conto di precedenti urocolture Tenere conto di allergie e intolleranze del paziente
L'antibiotico giusto La cura giusta permette di risolvere una cistite acuta non complicata TUTTAVIA il rischio di progressione in sepsi o invasione tissutale 竪 minimo Infatti si ottiene leradicazione delluropatogeno nel 25-42% dei casi trattati con placebo! Attenzione nella terapia con placebo i disturbi durano di pi湛 e c竪 un piccolo rischio di progressione in pielonefrite (1 su 40 circa). Non significa per嘆 che si 竪 giustificati a prescrivere un placebo! Questo attenua le differenze di risultati utilizzando farmaci che sono efficaci nell80% rispetto al 95% Ferry SA, Holm SE, Stenlund H et al.: Scand J Prim Health Care 2007; 25:4957. Linder JA, Huang ES, Steinman MA, et al.: Am J Med 2005; 118:25968.
Terapia empirica nelle cistiti non complicate Cotrimoxazolo 160/800 mg 1 compressa per due volte al d狸 per 3 giorni Nitrofurantoina 100 mg 1 compressa per 2 volte al d狸 per 5-7 giorni Fosfomicina trometamolo 3 g 1 bustina per 1 solo giorno (dose singola) Fluorchinolonici: Ciprofloxacina 250 mg per due volte al d狸 per tre giorni (oppure Ciproxin monodose da 500 mg al d狸 per tre giorni oppure ofloxacina 250 mg per 2 volte al d狸 per tre giorni oppure levofloxacina 500 mg al d狸 per 3 giorni): molto efficaci ma c竪 il problema dei danni collaterali ecologici Beta-lattamici: amoxi/clavulanato 1g, cefaclor 500 mg, cefpodoxime 200 mg per due volte al d狸 per 5-7 giorni Ampicillina o amoxicillina non dovrebbero essere usati in terapia empirica perch辿 la resistenza 竪 troppo diffusa
Linee guida per pielonefrite acuta non complicata Fare esame urine ed urocoltura SEMPRE prima della terapia empirica in modo da poterla correggere successivamente Ciprofloxacina 500 mg per 2 volte al d狸 per 7 giorni eventualmente preceduta da 400 mg ev.: 竪 la pi湛 efficace e studiata!! Se c竪 la possibilit di una resistenza ai chinolonici, si pu嘆 iniziare una dose singola di ceftriaxone 1 g oppure di aminoglicoside, seguito da ciprofloxacina 500 mg per 2 volte al d狸 in attesa dellantibiogramma Ciprofloxacina 1000 mg monodose per 1 volta al d狸 per 7 giorni oppure levofloxacina 750 mg al d狸 per 7 giorni o norfloxacina 400 mg per 2 volte al d狸 per 10 giorni Cotrimoxazolo 160/800 mg 1 compressa per due volte al d狸 per 14 giorni Beta-lattamici per os (cefixime 400 mg o ceftibuten 200 mg per 2 volte al d狸) per 10- 14 giorni preceduto da dose singola di ceftriaxone 1 g oppure di aminoglicoside (di efficacia inferiore rispetto ai fluorchinolonici e al cotrimoxazolo Ampicillina/amoxicillina dovrebbe essere utilizzata solo per le pielonefriti da Enterococcus fecalis e dovrebbe essere associata a un aminoglicoside
Aminoglicoside monodose Gentamicina 1,7 mg/kg ogni 8 ore oppure 5 mg/Kg ogni 24 ore Monodose 竪 gentamicina 5 mg/Kg per una sola volta im. o ev. Esempio: un uomo di 75 Kg ricever 5x75= 375 mg di Gentamicina paria 4 fiale da Gentamicina da 80 mg ciascuna Nelle linee guida non viene definito il grado di insufficienza renale che permette questa terapia ultrabreve senza rischi di peggiorarla.
Terapia mirata Necessaria nella pielonefrite Serve davvero nella batteriuria asintomatica? Serve nel portore di catetere vescicale a dimora?
Profilassi delle IVU Si prende in considerazione nelle IVU ricorrenti IVU ricorrenti: 2 o pi湛 IVU in sei mesi o 3 o pi湛 in 12 mesi Riguarda 村 delle donne con IVU Ricaduta o relapse per IVU con lo stesso germe (di solito E. coli) Reinfezione per IVU con germe differente
Prevenzione Modifiche dello stile di vita (molto richieste e molto suggerite, efficacia non provata, di solito almeno non sono pericolose!) La profilassi antibiotica confrontata con placebo 竪 di provata efficacia sia in numerose review che in differenti trial clinici Chinolonici, cefalosporine orali, cotrimoxazolo, nitrofurantoina (ma nessuno di questi farmaci 竪 superiore allaltro)
Profilassi antibiotica Profilassi continua: di solito ogni sera, oppure tre volte alla settimana o una settimana al mese (non ci sono studi comparativi) Profilassi solo postcoitale (meno effetti collaterali) Autoterapia precoce di 3 giorni (nei soggetti pi湛 motivati)
Effetti collaterali Nausea e candidosi orale o vaginale sono i pi湛 comuni Sono pi湛 frequenti se si usa la Nitrofurantoina (anemia aplastica, epatite colestatica, polineuropatia e fibrosi polmonare allergica) che pertanto non dovrebbe essere prescritta per lunghi periodi (< 3-6 mesi??) La profilassi di solito si fa per 6-12 mesi, a volte bisogna farla pi湛 a lungo (2-5 anni) ma non ci sono studi a cui riferirsi !!! Scarse informazioni su cosa succede dopo i 6-12 mesi di profilassi (% di recidive)
Quando non fare alcuna profilassi Nei portatori di catetere vescicale a dimora o nei soggetti che autocateterizzano ed hanno infezioni urinarie recidivanti sintomatiche (cio竪 dove servirebbe di pi湛) Ma c竪 un alto rischio di creare germi MDR intrattabili come Pseudomonas, Acineto e KPC
Purtroppo le novit sono poche Dobbiamo usare con giudizio quello che abbiamo Cotrimoxazolo in profilassi resta la scelta migliore quando funziona Nitrofurantoina e fosfomicina sono delle buone alternative Conclusioni
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  • 4. Figure 4 The Lancet Infectious Diseases 2019 19, 56-66DOI: (10.1016/S1473-3099(18)30605-4) Lancet Infect Dis. 2019; 19 (1): 56-66. Cassini A. et al.
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  • 9. La durata della terapia antibiotica 7-10 giorni Quando il paziente si sfebbra? Nella polmonite la tosse dura pi湛 di 10 giorni ma si riduce prima della sospensione della terapia antibiotica Lauscultazione del torace migliora in 10 giorni ma si normalizza in circa 3 settimane
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  • 11. 1^ settimana 37属 38属 39属 40属 Periodo pirogenico breve con brivido VES Processo infettivo VES PCR PCT Parametri Clinici: curva febbrile, esame obiettivo e sintomi; e poi: VES, PCR, PCT, Rx torace, microbiologia
  • 12. Come utilizzare la PCT La PCT pu嘆 anticipare la PCR nell'esordio di un processo infettivo La PCT pu嘆 normalizzarsi prima della PCR con significato prognostico e possibilit di ridurre la durata degli antibiotici Nelle forme virali e nelle forme fungine la PCR 竪 alta >100 e la PCT 竪 bassa <1.0
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  • 17. La polmonite in Terapia Intensiva Il paziente necessita di noradrenalina e dopamina Il paziente deve essere ventilato meccanicamente per avere una ossigenazione adeguata La microbiologia delle secrezione bronchiali pu嘆 essere ottenuta facilmente e guidare la terapia antibiotica (terapia mirata) La terapia antibiotica dovr essere a dosaggi massimali
  • 18. Terapia antibiotica Mirata Linezolid Pip/Tazo o Ceftazidime + Amikacina o Colimicina Meropenem + Amikacina o Colimicina Eziologie da accertare: pneumococco sensibile o resistente a penicillina, MSSA o MRSA, Escherichia coli o Klebsiella pneumoniae MS o ESBL, Pseudomonas aeruginosa MS o MDR
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  • 21. Erisipela una epidermodermite acuta e cio竪 non interessa il tessuto sottocutaneo (eritema, dolore e febbre e non semplice arrossamento con prurito) La carica batterica non 竪 elevata (tamponi negativi per lo pi湛) e c竪 un elemento flogistico-iperergico; di solito 竪 monobatterica e dovuta nel 90% allo Streptococcus pyogenes (o beta-emolitico) per cui la terapia 竪 pi湛 semplice e mirata; nel 10% Staphylococcus aureus Segno dello scalino (poco frequente nel linfedema); ledema infettivo 竪 modesto perch竪 sono interessati dallinfezione solo epidermide e derma In passato era soprattutto del volto ora invece interessa prevalentemente gli arti. In altre sedi del corpo, meglio pensare ad una cellulite o a una fascite
  • 24. Eziologia batterica della cellulite Prevalgono Stafilococchi e Streptococchi Nei diabetici e negli immunodepressi 竪 prevalente leziologia da bastoncelli Gram negativi Nelle ferite contaminate i patogeni possono essere molto particolari e dipende dalla fonte di contaminazione per cui la terapia antibiotica empirica 竪 variabile
  • 27. Terapia della cellulite In attesa di uneziologia dai tamponi microbiologici o in attesa di raccogliere meglio le idee: Amoxi/clav per tre volte al d狸 (per 4 se > 100 Kg) + Ciprofloxa 500 mg per 2 volte al d狸 nelladulto Amoxi/clav per 3 volte al d狸 + Azitro per 1 volta al d狸 nel bambino e in gravidanza Per 1 o 2 settimane Nei casi pi湛 gravi 竪 necessario il ricovero per terapia ev con Ampicillina/sulbactam o Piperacillina/tazobactam associato a Ciprofloxacina o Tygeciclina
  • 28. Fascite Nella fascite il processo infettivo si estende oltre il tessuto sottocutaneo, oltre la fascia muscolare, nei muscoli stessi Tutto comincia con un trauma minore, il dolore 竪 molto intenso, la progressione 竪 rapida Proteina C reattiva e Procalcitonina elevate La TAC documenta lestensione delledema oltre la fascia muscolare e talora bollicine daria Oltre agli antibiotici ev, 竪 necessario un intervento chirurgico urgente
  • 31. Torniamo allerisipela Come si cura lattacco acuto? Come si prevengono le recidive?
  • 32. Come si cura lattacco acuto Amoxicillina 1 g per 3 volte al d狸 per 10-15 giorni Azitromicina 500 mg al d狸 per 6 giorni e poi a d狸 alterni per altri 12 giorni Clindamicina 450 mg (= 3 compresse da 150 mg) per 3 volte al d狸 per 10 giorni Levofloxacina 500 mg al di per 15 giorni Ceftriaxone 1 g im al d狸 per 10-15 giorni Il segreto del successo sta nella durata della terapia
  • 33. Terapia locale Medicazione occlusiva (con pellicola di Domopack) notturna (per 12 ore) con Gentamicina 0,1% / betametasone 0,1% crema fino a risoluzione delleritema Al mattino lavare larto con semplice sapone marsiglia
  • 34. Come si prevengono le recidive Strategia battericida da dentro e da fuori da dentro con una profilassi antibiotica: Penicillina benzatina 1.200.000 UI im ogni 3 settimane per almeno sei mesi (ogni 2 settimane se il peso 竪 > 90 Kg Amoxicillina 1 g per os ogni sera per 6 mesi Azitromicina 500 mg 1 compressa per due volte alla settimana per 6 mesi (per 3 volte alla settimana se > 90 Kg) Clindamicina 150 mg 2 compresse (3 se peso > 90-100 Kg) alla sera per 6 mesi
  • 35. Strategia disinfettante da 束fuori損 Da fuori con un disinfettante battericida come il sapone liquido alla clorexidina da usare 3 volte alla settimana sullarto affetto da erisipela per sempre (cio竪 oltre i 6 mesi di profilassi antibiotica) Crema idratatante o olio di mandorla per 3 volte alla settimana dopo il lavaggio Linfodrenaggio se necessario - dopo due mesi dallepisodio infettivo
  • 37. Infezioni urinarie: cistiti e pielonefriti Il trattamento di una infezione urinaria 竪 il motivo pi湛 comune per una prescrizione antibiotica nel mondo occidentale Allora non possiamo tenere in considerazione solo la salute del nostro paziente ma anche le modifiche che generiamo involontariamente nel nostro ecosistema L'abuso di chinolonici e cefalosporine sta creando resistenze a questi farmaci anche in comunit e non solo in ospedale
  • 38. Il trattamento di una cistite acuta o di una pielonefrite acuta non-complicata in una donna in et fertile 竪 molto frequente: 0,5-0,7 per persona allanno Lo stesso problema in fase post-menopausale 竪 un po meno frequente : 0,07 per persona per anno il motivo pi湛 comune per prescrivere un ciclo di terapia antibiotica Anche se la terapia 竪 efficace bisogna evitare i danni collaterali Importanza del problema Hooton TM, Scholes D, Hughes JP et al.: N Engl J Med 1996; 335: 468-74 Scholes D, Hooton TM, Roberts PL et al.: Ann Intern Med 2005; 142: 20-7 Jackson SL, Boyko EJ, Scholes D, et al.: Am J Med 2004; 117: 903-11
  • 39. Perch辿 fare autorestrizioni Non dobbiamo aspettare di avere resistenze microbiche e fallimenti terapeutici per farlo Non devono essere gli unici antibiotici che vengono prescritti nelle IVU Chinolonici e cefalosporine di 3属 generazione dobbiamo utilizzarli nelle infezioni delle alte vie (pielonefriti e cistopieliti) e non pi湛 nelle semplici cistiti
  • 40. Patogeni pi湛 comuni Escherichia coli Staphylococcus saprophyticus Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Pi湛 raramente Citrobacter and Enterococcus Bisogna chiarire se ci sono fattori di rischio anatomici come la litiasi renale, prolassi, ostruzioni, etc.
  • 41. Resistenze antibiotiche La terapia empirica si basa pertanto sulla suscettibilit antibiotica dellEscherichia coli studiata in USA e Europa La resistenza allampicillina/amoxicillina 竪 >20% La resistenza allamoxicillina/clavulanato e cefalo di 2^ generazione 竪 ancora < 10% La resistenza ai chinolonici 竪 <10% La resistenza al cotrimoxazolo 竪 >10% soprattutto se 竪 gi stato usato nei 3-6 mesi precedenti La terapia empirica 竪 adeguata quando si utilizza un antibiotico con resistenze <10%
  • 42. Danni collaterali Gli effetti avversi ecologici della terapia antibiotica sono la selezione di organismi multiresistenti associati alluso di cefalosporine ad ampio spettro e ai chinolonici Cefalosporine ad ampio spettro: Enterococchi vancomicino resistenti, Klebsiella pneumoniae ESBL, Acinetobacter resistente ai Beta-lattamici, Clostridium difficile Chinolonici: MRSA, bacilli Gram-negativi resistenti ai chinolonici come Pseudomonas aeruginosa
  • 43. Fattori di rischio pi湛 comuni In et fertile: correlato allattivit sessuale, predisposizione familiare (come la mamma), fattori costituzionali (IVU nellinfanzia) In postmenopausa: incontinenza, prolassi, residuo postminzionale Diabete mellito Paraplegia, sclerosi multipla Microematuria persistente dopo una cistite (da indagarne la causa!)
  • 44. Comportamento empirico Significa usare il massimo di conoscenze e razionalit possibile Conoscere l'epidemiologia locale della propria zona Tenere conto di precedenti urocolture Tenere conto di allergie e intolleranze del paziente
  • 45. L'antibiotico giusto La cura giusta permette di risolvere una cistite acuta non complicata TUTTAVIA il rischio di progressione in sepsi o invasione tissutale 竪 minimo Infatti si ottiene leradicazione delluropatogeno nel 25-42% dei casi trattati con placebo! Attenzione nella terapia con placebo i disturbi durano di pi湛 e c竪 un piccolo rischio di progressione in pielonefrite (1 su 40 circa). Non significa per嘆 che si 竪 giustificati a prescrivere un placebo! Questo attenua le differenze di risultati utilizzando farmaci che sono efficaci nell80% rispetto al 95% Ferry SA, Holm SE, Stenlund H et al.: Scand J Prim Health Care 2007; 25:4957. Linder JA, Huang ES, Steinman MA, et al.: Am J Med 2005; 118:25968.
  • 46. Terapia empirica nelle cistiti non complicate Cotrimoxazolo 160/800 mg 1 compressa per due volte al d狸 per 3 giorni Nitrofurantoina 100 mg 1 compressa per 2 volte al d狸 per 5-7 giorni Fosfomicina trometamolo 3 g 1 bustina per 1 solo giorno (dose singola) Fluorchinolonici: Ciprofloxacina 250 mg per due volte al d狸 per tre giorni (oppure Ciproxin monodose da 500 mg al d狸 per tre giorni oppure ofloxacina 250 mg per 2 volte al d狸 per tre giorni oppure levofloxacina 500 mg al d狸 per 3 giorni): molto efficaci ma c竪 il problema dei danni collaterali ecologici Beta-lattamici: amoxi/clavulanato 1g, cefaclor 500 mg, cefpodoxime 200 mg per due volte al d狸 per 5-7 giorni Ampicillina o amoxicillina non dovrebbero essere usati in terapia empirica perch辿 la resistenza 竪 troppo diffusa
  • 47. Linee guida per pielonefrite acuta non complicata Fare esame urine ed urocoltura SEMPRE prima della terapia empirica in modo da poterla correggere successivamente Ciprofloxacina 500 mg per 2 volte al d狸 per 7 giorni eventualmente preceduta da 400 mg ev.: 竪 la pi湛 efficace e studiata!! Se c竪 la possibilit di una resistenza ai chinolonici, si pu嘆 iniziare una dose singola di ceftriaxone 1 g oppure di aminoglicoside, seguito da ciprofloxacina 500 mg per 2 volte al d狸 in attesa dellantibiogramma Ciprofloxacina 1000 mg monodose per 1 volta al d狸 per 7 giorni oppure levofloxacina 750 mg al d狸 per 7 giorni o norfloxacina 400 mg per 2 volte al d狸 per 10 giorni Cotrimoxazolo 160/800 mg 1 compressa per due volte al d狸 per 14 giorni Beta-lattamici per os (cefixime 400 mg o ceftibuten 200 mg per 2 volte al d狸) per 10- 14 giorni preceduto da dose singola di ceftriaxone 1 g oppure di aminoglicoside (di efficacia inferiore rispetto ai fluorchinolonici e al cotrimoxazolo Ampicillina/amoxicillina dovrebbe essere utilizzata solo per le pielonefriti da Enterococcus fecalis e dovrebbe essere associata a un aminoglicoside
  • 48. Aminoglicoside monodose Gentamicina 1,7 mg/kg ogni 8 ore oppure 5 mg/Kg ogni 24 ore Monodose 竪 gentamicina 5 mg/Kg per una sola volta im. o ev. Esempio: un uomo di 75 Kg ricever 5x75= 375 mg di Gentamicina paria 4 fiale da Gentamicina da 80 mg ciascuna Nelle linee guida non viene definito il grado di insufficienza renale che permette questa terapia ultrabreve senza rischi di peggiorarla.
  • 49. Terapia mirata Necessaria nella pielonefrite Serve davvero nella batteriuria asintomatica? Serve nel portore di catetere vescicale a dimora?
  • 50. Profilassi delle IVU Si prende in considerazione nelle IVU ricorrenti IVU ricorrenti: 2 o pi湛 IVU in sei mesi o 3 o pi湛 in 12 mesi Riguarda 村 delle donne con IVU Ricaduta o relapse per IVU con lo stesso germe (di solito E. coli) Reinfezione per IVU con germe differente
  • 51. Prevenzione Modifiche dello stile di vita (molto richieste e molto suggerite, efficacia non provata, di solito almeno non sono pericolose!) La profilassi antibiotica confrontata con placebo 竪 di provata efficacia sia in numerose review che in differenti trial clinici Chinolonici, cefalosporine orali, cotrimoxazolo, nitrofurantoina (ma nessuno di questi farmaci 竪 superiore allaltro)
  • 52. Profilassi antibiotica Profilassi continua: di solito ogni sera, oppure tre volte alla settimana o una settimana al mese (non ci sono studi comparativi) Profilassi solo postcoitale (meno effetti collaterali) Autoterapia precoce di 3 giorni (nei soggetti pi湛 motivati)
  • 53. Effetti collaterali Nausea e candidosi orale o vaginale sono i pi湛 comuni Sono pi湛 frequenti se si usa la Nitrofurantoina (anemia aplastica, epatite colestatica, polineuropatia e fibrosi polmonare allergica) che pertanto non dovrebbe essere prescritta per lunghi periodi (< 3-6 mesi??) La profilassi di solito si fa per 6-12 mesi, a volte bisogna farla pi湛 a lungo (2-5 anni) ma non ci sono studi a cui riferirsi !!! Scarse informazioni su cosa succede dopo i 6-12 mesi di profilassi (% di recidive)
  • 54. Quando non fare alcuna profilassi Nei portatori di catetere vescicale a dimora o nei soggetti che autocateterizzano ed hanno infezioni urinarie recidivanti sintomatiche (cio竪 dove servirebbe di pi湛) Ma c竪 un alto rischio di creare germi MDR intrattabili come Pseudomonas, Acineto e KPC
  • 55. Purtroppo le novit sono poche Dobbiamo usare con giudizio quello che abbiamo Cotrimoxazolo in profilassi resta la scelta migliore quando funziona Nitrofurantoina e fosfomicina sono delle buone alternative Conclusioni
  • 56. THANK YOU! free download from www.slideshare.net