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Terapia dello shock settico

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Dino Sgarabotto
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shock settico eziologia e terapia

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TERAPIA DELLO SHOCK SETTICO Dr. Dino Sgarabotto Malattie Infettive e Tropicali Azienda Ospedaliera di Padova
Shock settico E' una sepsi associata a ipotensione arteriosa E' una delle pi湛 gravi emergenze per Malattie Infettive con l'eccezione delle Epidemie.
Eziologia Batterica (la pi湛 comune) Escherichia coli Altre Enterobatteriacee: Klebsiella, Enterobacter, etc. Altri Bastoncelli Gram Negativi non fermentanti il lattosio: Pseudomonas e Serratia Staphylococcus aureus Mediato da esotossine: Shock tossico da Staphylococcus o da Streptococcus, da Clostridium perfrigens o sordellii Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Altre cause (meno comuni): Salmonella enteriditis, Salmonella typhi, Plasmodium falciparum, Listeria monocitogenes
Segni clinici di sepsi Febbre Brividi Ipotensione
Definizione di Sepsi E' una SIRS con infezione documentata microbiologicamente SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) con 2 o pi湛 dei seguenti elementi: Temperatura con T>38属C o ipotermia <36属C Tachicardia HR>90/min Tachipnea >20/min Pressione arteriosa parziale di CO2 <32 mm Hg Leucociti >12.000/mm3 o < 4000/mm3 Conta leucocitaria differenziale con >10% di band cells (nucleo curvo e non lobato: v.n. 3-5%)
SIRS senza sepsi Infiammazione severa Stato post-chirurgico Ustioni Pancreatite acuta Altro SEPSI: SIRS+ Infezione (emocolture positive)
Sindrome settica Infezione temperatura > 38,3 o < 35,6属C polso >90/min, Respiro >20/min, alterazione dello stato mentale, PaO2 < 75 mm Hg, lattati ematici aumentati, oliguria
Sepsi severa Sepsi + insufficienza d'organo, ridotta perfusione periferica (acidosi lattica, oliguria, alterazione dello stato mentale) + bassa pressione
Shock settico Ipotensione refrattaria nonostante l'uso di Fisiologica e Plasma expanders + acidosi lattica o altre evidenze di danno d'organo (oliguria, stato mentale alterato)
Pazienti particolari Neonati (< 1 settimana): Streptococcus di gruppo B, Escherichia coli HIV con CD4<50-100/mm3: MAC, CMV, TBC, infezione del CVC, Criptococcus, Ipersensibilit da Abacavir Drogati ev.: Staphylococcus aureus specialmente MRSA Splenectomizzati o asplenia: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria
Altri pazienti particolari Neutropenici: sepsi da Bastoncelli Gram negativi, Aspergillus Viaggiatori: Malaria, salmonellosi Giovani adulti in buona salute: Neisseria meningitidis Toxic shock syndrome: Staphylococcus, Spreptococcus Rickettsiosi: RMSF Bioterrorismo (antrace/carbonchio, peste) Hantavirus Influenza grave +/- sovrainfezione batterica
Indizi diagnostici Ectima gangrenosum (quadro emorragico cutaneo tendente alla confluenza): Pseudomonas aeruginosa Petecchie o porpora: Neisseria meningitidis Rickettsiosi Organismi capsulati in pazienti splenectomizzati: Strepto, Neisseria, Haemophilus
Ectima gangrenosum
Porpora o petecchie
Le emocolture sono spesso positive Tuttavia le Emo sono negative in: Infezioni biliari Infezioni intestinali Toxic shock syndrome Rickettsiosi (RMSF) Malaria Influenza severa Hantavirus Ottenere due emocolture in due punti diversi, Urocoltura, + colture da liquidi sospetti
Terapia empirica Ipotesi diagnostica sulle cause Anamnesi personale positiva per pregressi episodi infettivi Recente uso di antibiotici De-escalation strategy: terapia ad ampio spettro specie nei pazienti pi湛 gravi Cominciare gli antibiotici entro un'ora dalla presentazione
Copertura ad ampio spettro Copertura per Gram Negativi Copertura per Gram positivi Considerare l'aggiunta di un aminoglicoside
Copertura per Gram negativi Imipenem 0,5-1 g ogni 6 ore Meropenem 1 g ogni 8 ore Cefepime 2 g ogni 8-12 ore Pip/Tazo 4,5 g ogni 6 ore Alternative per copertura per Gram Negativi: - Cefotaxime 2 g ogni 6 ore - Ceftriaxone 1-2 g ogni 12 ore - Ceftazidime 2 g ogni 8 ore
Copertura per Gram positivi Vancomicina 15 mg/Kg ev ogni 12 ore oppure infusione continua (livelli ematici 15-20 ug/ml oppure 25-30 ug/ml) Daptomicina 6-8 mg/Kg/die
Considerare l'aggiunta di un aminoglicoside Gentamicina 5 mg/Kg/die Amikacina 15 mg/Kg/die Tobramicina 5-7 mg/Kg/die Controllando i livelli ematici a valle e al picco (through and peak levels)
Paziente neutropenico Ceftazidime o Cefepime oppure imipenem/meropenem +/aminoglicoside +/- anti MRSA
Possibile causa intraddominale Pip/Tazo, imipenem, meropenem +/- aminoglicoside
Importanza degli antibiotici La somministrazione corretta e rapida degli antibiotici determina probabilmente pi湛 sopravvivenza della somministrazione dei fluidi dei vasopressori e degli steroidi Ridefinizione degli antibiotici sulla base dell'esito delle colture (de-escalation strategy)
Altre terapie Rianimazione: infusione rapida di fluidi, emotrasfusione se Hct < 30, dobutamina < 20 ug/Kg/min Obiettivi: Pressione venosa centrale 8-12 mm Hg, Pressione arteriosa media >65, Emissione urine > 0,5 ml/Kg/ora, saturazione venosa O2 >70% Scelta dei fluidi: cristalloidi o colloidi sono egualmente effficaci
Ancora altre terapie Vasopressori: Noradrenalina 0,1 ug/Kg/min e poi 0,05 ug/Kg/min oppure Dopamina 2-25 ug/Kg/min per tenere una pressione arteriosa media >65 mm Hg Agente inotropo: dobutamina per aumentare la gittata cardiaca Controllo glicemico: glicemia <150 mg/ml Controllo del focus infettivo: se identificato drenaggio radiologico o chirurgico Sangue: trasfusioni se Hb< 7 con obiettivo di Hb 7-9 Ipossiemia: usare PEEP ma attenti al barotrauma Corticosterodi: basse dosi 100-200-300 mg di idrocortisone al d狸 per 7 giorni Terapia insulinica intensiva: NO!!
Shock settico Emo positive nel 50% dei casi Mortalit nel 30-50% dei casi La mortalit aumenta da terapie sbagliate o roitardate, et avanzata, origine nosocomiale, Respiratorio peggio che addominale peggio che urinaria Malattia di base (neoplasia residua) Complicanze (shock, bassa temperatura, anuria)
Complicanze Emorragia Leucopenia Piastrinopenia Acidosi, Oliguria, Ittero, CID Scompenso cardiaco ARDS
Bad bugs, No drugs: No Eskape!! Pseudomonas e Acinetobacter MDR, Klebsiella KPC, Stenotrophomonas Doripenem 2007 Ceftarolina 2010 Recupero di vecchi farmaci: colistina/polimixina B
Associazioni fra batteri e malattie Asplenia: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningiidis, Capnocytophaga canimorsus Cirrosi: Vibrio, Yersinia, Salmonella Alcoolismo: Streptococcus pneumoniae Neutropenia: Gram neg, Aspergillus, Candida, MRSA Deficit immunit cellulare: Listeria, Salmonella, Micobatteriosi, Herpesvirus.
Bibliografia selezionata John Hopkins antibiotic guide 2013: Sepsis by John Bartlett last updated Janaury 2012
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  • 5. Definizione di Sepsi E' una SIRS con infezione documentata microbiologicamente SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) con 2 o pi湛 dei seguenti elementi: Temperatura con T>38属C o ipotermia <36属C Tachicardia HR>90/min Tachipnea >20/min Pressione arteriosa parziale di CO2 <32 mm Hg Leucociti >12.000/mm3 o < 4000/mm3 Conta leucocitaria differenziale con >10% di band cells (nucleo curvo e non lobato: v.n. 3-5%)
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  • 11. Altri pazienti particolari Neutropenici: sepsi da Bastoncelli Gram negativi, Aspergillus Viaggiatori: Malaria, salmonellosi Giovani adulti in buona salute: Neisseria meningitidis Toxic shock syndrome: Staphylococcus, Spreptococcus Rickettsiosi: RMSF Bioterrorismo (antrace/carbonchio, peste) Hantavirus Influenza grave +/- sovrainfezione batterica
  • 12. Indizi diagnostici Ectima gangrenosum (quadro emorragico cutaneo tendente alla confluenza): Pseudomonas aeruginosa Petecchie o porpora: Neisseria meningitidis Rickettsiosi Organismi capsulati in pazienti splenectomizzati: Strepto, Neisseria, Haemophilus
  • 15. Le emocolture sono spesso positive Tuttavia le Emo sono negative in: Infezioni biliari Infezioni intestinali Toxic shock syndrome Rickettsiosi (RMSF) Malaria Influenza severa Hantavirus Ottenere due emocolture in due punti diversi, Urocoltura, + colture da liquidi sospetti
  • 16. Terapia empirica Ipotesi diagnostica sulle cause Anamnesi personale positiva per pregressi episodi infettivi Recente uso di antibiotici De-escalation strategy: terapia ad ampio spettro specie nei pazienti pi湛 gravi Cominciare gli antibiotici entro un'ora dalla presentazione
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  • 21. Paziente neutropenico Ceftazidime o Cefepime oppure imipenem/meropenem +/aminoglicoside +/- anti MRSA
  • 22. Possibile causa intraddominale Pip/Tazo, imipenem, meropenem +/- aminoglicoside
  • 23. Importanza degli antibiotici La somministrazione corretta e rapida degli antibiotici determina probabilmente pi湛 sopravvivenza della somministrazione dei fluidi dei vasopressori e degli steroidi Ridefinizione degli antibiotici sulla base dell'esito delle colture (de-escalation strategy)
  • 24. Altre terapie Rianimazione: infusione rapida di fluidi, emotrasfusione se Hct < 30, dobutamina < 20 ug/Kg/min Obiettivi: Pressione venosa centrale 8-12 mm Hg, Pressione arteriosa media >65, Emissione urine > 0,5 ml/Kg/ora, saturazione venosa O2 >70% Scelta dei fluidi: cristalloidi o colloidi sono egualmente effficaci
  • 25. Ancora altre terapie Vasopressori: Noradrenalina 0,1 ug/Kg/min e poi 0,05 ug/Kg/min oppure Dopamina 2-25 ug/Kg/min per tenere una pressione arteriosa media >65 mm Hg Agente inotropo: dobutamina per aumentare la gittata cardiaca Controllo glicemico: glicemia <150 mg/ml Controllo del focus infettivo: se identificato drenaggio radiologico o chirurgico Sangue: trasfusioni se Hb< 7 con obiettivo di Hb 7-9 Ipossiemia: usare PEEP ma attenti al barotrauma Corticosterodi: basse dosi 100-200-300 mg di idrocortisone al d狸 per 7 giorni Terapia insulinica intensiva: NO!!
  • 26. Shock settico Emo positive nel 50% dei casi Mortalit nel 30-50% dei casi La mortalit aumenta da terapie sbagliate o roitardate, et avanzata, origine nosocomiale, Respiratorio peggio che addominale peggio che urinaria Malattia di base (neoplasia residua) Complicanze (shock, bassa temperatura, anuria)
  • 28. Bad bugs, No drugs: No Eskape!! Pseudomonas e Acinetobacter MDR, Klebsiella KPC, Stenotrophomonas Doripenem 2007 Ceftarolina 2010 Recupero di vecchi farmaci: colistina/polimixina B
  • 29. Associazioni fra batteri e malattie Asplenia: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningiidis, Capnocytophaga canimorsus Cirrosi: Vibrio, Yersinia, Salmonella Alcoolismo: Streptococcus pneumoniae Neutropenia: Gram neg, Aspergillus, Candida, MRSA Deficit immunit cellulare: Listeria, Salmonella, Micobatteriosi, Herpesvirus.
  • 30. Bibliografia selezionata John Hopkins antibiotic guide 2013: Sepsis by John Bartlett last updated Janaury 2012
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