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Terapia dell’OSAS, esistono reali alternative alla CPAP?

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Stefano Picciolo
Stefano Picciolo

Terapia dell’OSAS, esistono reali alternative alla CPAP?

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TERAPIA DELL’OSAS, ESISTONO REALI ALTERNATIVE ALLA CPAP? DOTT. STEFANO PICCIOLO U.O.C. MALATTIE RESPIRATORIE A.O.U. POLICLINICO «G. MARTINO» MESSINA
OSAS: UNA PATOLOGIA CRONICA • Non si risolve spontaneamente a meno di una correzione della condizione predisponente • Il 90% dei pazienti è tuttora destinato ad una terapia a vita • Causa ulteriori patologie croniche
OBIETTIVI TRATTAMENTO OSAS 1) Alleviare i sintomi e migliorare la qualità della vita 2) Ridurre la morbilità 3) Ridurre la mortalità La scelta di un particolare trattamento per un dato paziente dovrebbe comportare il minor numero possibile di effetti collaterali al fine di raggiungere tali risultati
CONTINOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE (CPAP) «Risulta uno dei trattamenti più efficaci della medicina, trasformando in poche ore un soggetto debilitato ed assonnato in un essere umano in grado di continuare una normale vita sociale e professionale»
Terapia dell’OSAS, esistono reali alternative alla CPAP?
EVIDENCE-BASED EFFECTS OF CPAP RECENT REVIEWS & META-ANALYSES KYLSTRA WA et al. Neuropsychological functioning after CPAP treatment in OSA. Sleep Med Rev 2013; 17: 341-7 TREGEAR S et al. CPAP reduces risk of motor vehicle crash among drivers with OSA. Sleep 2010; 33: 1373-80 JING J et al. Effect on QoL of CPAP in pts with OSAS. Lung 2008; 186: 131-44 GE X et al. Is obstructive sleep apnea associated with cardiovascular and all-cause mortality? PLoS One 2013;e69432 VAROUNIS C et al. Effect of CPAP on blood pressure in patients with OSA and resistant hypertension. Int J Cardiol 2014; 175: 195-8 FAVA C et al. Effects of CPAP on blood pressure in patients with OSA. Chest 2014; 145: 762-71
CPAP ED IPERTENSIONE ARTERIOSA
Prevenzione cardiovascolare secondaria
Terapia dell’OSAS, esistono reali alternative alla CPAP?
Weaver et al SLEEP 2007; 30: 711-719 Cumulative proportion of participants obtaining normal threshold values on the Epworth Sleepiness Scale (ESS), Multiple Sleep Latency Test (MSLT), and Functional Outcomes of Sleep Questionnaire (FOSQ) ORE UTILIZZO CPAP
COMPLIANCE CPAP Kohler M et al. Predictors of long-term compliance with continuous positive airway pressure. Thorax 2010;65:829-832
FATTORI CHE INFLUENZANO LA COMPLIANCE • Caratteristiche del paziente • Caratteristiche della malattia • Fattori tecnologici • Fattori legati all’iniziale esposizione al CPAP • Fattori psicosociali
(CHEST 2002; 121:430–435) PREDITTORI COMPLIANCE
PREDITTORI COMPLIANCE Kohler M et al. Predictors of long-term compliance with continuous positive airway pressure. Thorax 2010;65:829-832
CPAP Declining % patients (n = 97) CPAP Accepting % patients (n = 65) Response of Patients Accepting CPAP Device It solved my snoring problems 78% It reduced by daytime sleepiness 78% It improved my sleep 59% My physician and sleep laboratory team encouraged me 53% Encouragement from partner 53% Will improve my associated morbidity (CVD, HTN) 35% This is the best treatment available for me 33% Response of Patients Declining CPAP Device I have side effects 38% I am interested in other treatments 31% CPAP cost is too expensive 29% I tried and could not adapt 29% I feel better and don't need this treatment 13% Not encouraged by my family/friend 11% Not encouraged by my partner 10% Not encouraged by my physician 6% Sleep. 2009 April 1; 32(4): 545–552 REASONS FOR ACCEPTING OR DECLINING CPAP
CPAP VS AUTOCPAP Sleep. 2010 February 1; 33(2): 267–
Terapia dell’OSAS, esistono reali alternative alla CPAP?
Terapia dell’OSAS, esistono reali alternative alla CPAP?
Mean Change in the Apnea-Hypopnea Index AHI by Weight Change Category JAMA. 2000;284:3015-3021 VARIAZIONE DEL PESO CORPOREO
Terapia dell’OSAS, esistono reali alternative alla CPAP?
Terapia dell’OSAS, esistono reali alternative alla CPAP?
Terapia dell’OSAS, esistono reali alternative alla CPAP?
MECCANISMO D’AZIONE  Dilatazione delle alte vie aeree con dislocazione anteriore di:  Base della lingua  Epiglottide  Palato molle
Terapia dell’OSAS, esistono reali alternative alla CPAP?
PROTESI ORALI Le protesi orali rappresentano una terapia appropriata per i russatori e per i pazienti con OSAHS lieve e normale vigilanza diurna (evidenza A) Le protesi orali rappresentano un’appropriata terapia alternativa per i pazienti che non tollerano il CPAP (evidenza B)
Terapia dell’OSAS, esistono reali alternative alla CPAP?
COMPARISONS OF DIFFERENT DESIGNS Thermoplastic versus Custom-made
Terapia dell’OSAS, esistono reali alternative alla CPAP?
MAD vs conservative management Sleep Medicine Reviews 2016 27, 108-124DOI: (10.1016/j.smrv.2015.05.003) Copyright © 2015 Terms and Conditions AHI ESS
MAD vs CPAP Sleep Medicine Reviews 2016 27, 108-124DOI: (10.1016/j.smrv.2015.05.003) Copyright © 2015 Terms and Conditions AHI ESS
MICROSENSORS COMPLIANCE
PREDITTORI DI SUCCESSO DEL TRATTAMENTO CON MAD • Giovane età • Basso AHI • Ridotta circonferenza del collo • Ridotto BMI • OSA posizionale • Maggior grado di avanzamento mandibolare • F > M
Terapia dell’OSAS, esistono reali alternative alla CPAP?
Terapia dell’OSAS, esistono reali alternative alla CPAP?
SUCCESSO TERAPIE CHIRURGICHE - 1 - Phase I, combination of soft palate surgery, hyoid suspension (HS), genioglossus advancement (GA), ± tonsillectomy and adenoidectomy; LAUP, laser-assisted uvulopalatoplasty; UPPP, uvulopalatopharyngoplasty; RFVR, radiofrequency volume reduction of soft tissue (eg, tongue base); TCRF, temperature-controlled radiofrequency volumetric reduction (tongue base); repose system, a titanium screw and a permanent suture anchors the tongue base to the inner mandibular cortex.
SUCCESSO TERAPIE CHIRURGICHE - 2 -
TERAPIA POSIZIONALE • Circa il 56% dei pazienti avrebbe un’OSA posizione- dipendente • Semplice ed economica, da sola o in associazione con altri trattamenti • Difficile valutare la compliance a lungo termine
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APNEA SLEEP POSITION TRAINER
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STIMOLAZIONE IPOGLOSSO Eur Respir J 2013; 41: 360–367
NASAL EXPIRATORY POSITIVE AIRWAY PRESSURE DEVICES
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AHI ODI SpO2 min Sleep Disord. 2015; 2015:
IL DIDGERIDOO NEL TRATTAMENTO DELLE APNEE OSTRUTTIVE DEL SONNO BMJ 332: 266-270, M.A. Puhan e coll. - 4 febbraio 2006
Terapia dell’OSAS, esistono reali alternative alla CPAP?
TERAPIE FARMACOLOGICHE: POSSIBILI MECCANISMI D’AZIONE • Attivazione dei muscoli a livello del tronco cerebrale • Stabilizzazione del sonno • Miglioramento della vigilanza • Riduzione dello stress ossidativo
Terapia dell’OSAS, esistono reali alternative alla CPAP?
OPZIONI TERAPEUTICHE NELL’OSAS GRAVE 1. La CPAP rappresenta il trattamento definitivo di scelta 2. Le altre opzioni di trattamento devono essere tenute in considerazione laddove la CPAP fallisca o non sia tollerata 3. Le misure di avanzamento mandibolare possono essere di beneficio in alcuni casi gravi, solitamente in pazienti giovani, magri ed altamente motivati 4. La chirurgia delle alte vie respiratorie come l’UPPP e l’ablazione con radiofrequenze non devono essere tenute in considerazione nei casi gravi
OPZIONI TERAPEUTICHE NELL’OSAS LIEVE E MODERATA 1. Sebbene sia stato dimostrato che la CPAP fornisca benefici obiettivi ai pazienti con OSAS lieve-moderata, la compliance è relativamente scarsa 2. La perdita di peso migliora l’OSAS, ma è difficile da ottenere 3. Le misure di alterazione posturale durante il sonno possono essere di beneficio nei pazienti con OSAS prevalentemente in posizione supina 4. Le protesi orali rappresentano un’alternativa ragionevole alla CPAP nei casi lieve e probabilmente nell’UARS 5. La chirurgia, come l’UPPP, può essere tenuta in considerazione in pazienti selezionati con OSAS lieve, ma è più appropriata nei pazienti russatori non apnoici 6. Diversi agenti farmacologici sono stati studiati nell’OSAS, con risultati generalmente scoraggianti
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  • 1. TERAPIA DELL’OSAS, ESISTONO REALI ALTERNATIVE ALLA CPAP? DOTT. STEFANO PICCIOLO U.O.C. MALATTIE RESPIRATORIE A.O.U. POLICLINICO «G. MARTINO» MESSINA
  • 2. OSAS: UNA PATOLOGIA CRONICA • Non si risolve spontaneamente a meno di una correzione della condizione predisponente • Il 90% dei pazienti è tuttora destinato ad una terapia a vita • Causa ulteriori patologie croniche
  • 3. OBIETTIVI TRATTAMENTO OSAS 1) Alleviare i sintomi e migliorare la qualità della vita 2) Ridurre la morbilità 3) Ridurre la mortalità La scelta di un particolare trattamento per un dato paziente dovrebbe comportare il minor numero possibile di effetti collaterali al fine di raggiungere tali risultati
  • 4. CONTINOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE (CPAP) «Risulta uno dei trattamenti più efficaci della medicina, trasformando in poche ore un soggetto debilitato ed assonnato in un essere umano in grado di continuare una normale vita sociale e professionale»
  • 6. EVIDENCE-BASED EFFECTS OF CPAP RECENT REVIEWS & META-ANALYSES KYLSTRA WA et al. Neuropsychological functioning after CPAP treatment in OSA. Sleep Med Rev 2013; 17: 341-7 TREGEAR S et al. CPAP reduces risk of motor vehicle crash among drivers with OSA. Sleep 2010; 33: 1373-80 JING J et al. Effect on QoL of CPAP in pts with OSAS. Lung 2008; 186: 131-44 GE X et al. Is obstructive sleep apnea associated with cardiovascular and all-cause mortality? PLoS One 2013;e69432 VAROUNIS C et al. Effect of CPAP on blood pressure in patients with OSA and resistant hypertension. Int J Cardiol 2014; 175: 195-8 FAVA C et al. Effects of CPAP on blood pressure in patients with OSA. Chest 2014; 145: 762-71
  • 10. Weaver et al SLEEP 2007; 30: 711-719 Cumulative proportion of participants obtaining normal threshold values on the Epworth Sleepiness Scale (ESS), Multiple Sleep Latency Test (MSLT), and Functional Outcomes of Sleep Questionnaire (FOSQ) ORE UTILIZZO CPAP
  • 11. COMPLIANCE CPAP Kohler M et al. Predictors of long-term compliance with continuous positive airway pressure. Thorax 2010;65:829-832
  • 12. FATTORI CHE INFLUENZANO LA COMPLIANCE • Caratteristiche del paziente • Caratteristiche della malattia • Fattori tecnologici • Fattori legati all’iniziale esposizione al CPAP • Fattori psicosociali
  • 14. PREDITTORI COMPLIANCE Kohler M et al. Predictors of long-term compliance with continuous positive airway pressure. Thorax 2010;65:829-832
  • 15. CPAP Declining % patients (n = 97) CPAP Accepting % patients (n = 65) Response of Patients Accepting CPAP Device It solved my snoring problems 78% It reduced by daytime sleepiness 78% It improved my sleep 59% My physician and sleep laboratory team encouraged me 53% Encouragement from partner 53% Will improve my associated morbidity (CVD, HTN) 35% This is the best treatment available for me 33% Response of Patients Declining CPAP Device I have side effects 38% I am interested in other treatments 31% CPAP cost is too expensive 29% I tried and could not adapt 29% I feel better and don't need this treatment 13% Not encouraged by my family/friend 11% Not encouraged by my partner 10% Not encouraged by my physician 6% Sleep. 2009 April 1; 32(4): 545–552 REASONS FOR ACCEPTING OR DECLINING CPAP
  • 16. CPAP VS AUTOCPAP Sleep. 2010 February 1; 33(2): 267–
  • 19. Mean Change in the Apnea-Hypopnea Index AHI by Weight Change Category JAMA. 2000;284:3015-3021 VARIAZIONE DEL PESO CORPOREO
  • 23. MECCANISMO D’AZIONE  Dilatazione delle alte vie aeree con dislocazione anteriore di:  Base della lingua  Epiglottide  Palato molle
  • 25. PROTESI ORALI Le protesi orali rappresentano una terapia appropriata per i russatori e per i pazienti con OSAHS lieve e normale vigilanza diurna (evidenza A) Le protesi orali rappresentano un’appropriata terapia alternativa per i pazienti che non tollerano il CPAP (evidenza B)
  • 27. COMPARISONS OF DIFFERENT DESIGNS Thermoplastic versus Custom-made
  • 29. MAD vs conservative management Sleep Medicine Reviews 2016 27, 108-124DOI: (10.1016/j.smrv.2015.05.003) Copyright © 2015 Terms and Conditions AHI ESS
  • 30. MAD vs CPAP Sleep Medicine Reviews 2016 27, 108-124DOI: (10.1016/j.smrv.2015.05.003) Copyright © 2015 Terms and Conditions AHI ESS
  • 32. PREDITTORI DI SUCCESSO DEL TRATTAMENTO CON MAD • Giovane età • Basso AHI • Ridotta circonferenza del collo • Ridotto BMI • OSA posizionale • Maggior grado di avanzamento mandibolare • F > M
  • 35. SUCCESSO TERAPIE CHIRURGICHE - 1 - Phase I, combination of soft palate surgery, hyoid suspension (HS), genioglossus advancement (GA), ± tonsillectomy and adenoidectomy; LAUP, laser-assisted uvulopalatoplasty; UPPP, uvulopalatopharyngoplasty; RFVR, radiofrequency volume reduction of soft tissue (eg, tongue base); TCRF, temperature-controlled radiofrequency volumetric reduction (tongue base); repose system, a titanium screw and a permanent suture anchors the tongue base to the inner mandibular cortex.
  • 37. TERAPIA POSIZIONALE • Circa il 56% dei pazienti avrebbe un’OSA posizione- dipendente • Semplice ed economica, da sola o in associazione con altri trattamenti • Difficile valutare la compliance a lungo termine
  • 42. STIMOLAZIONE IPOGLOSSO Eur Respir J 2013; 41: 360–367
  • 46. IL DIDGERIDOO NEL TRATTAMENTO DELLE APNEE OSTRUTTIVE DEL SONNO BMJ 332: 266-270, M.A. Puhan e coll. - 4 febbraio 2006
  • 48. TERAPIE FARMACOLOGICHE: POSSIBILI MECCANISMI D’AZIONE • Attivazione dei muscoli a livello del tronco cerebrale • Stabilizzazione del sonno • Miglioramento della vigilanza • Riduzione dello stress ossidativo
  • 50. OPZIONI TERAPEUTICHE NELL’OSAS GRAVE 1. La CPAP rappresenta il trattamento definitivo di scelta 2. Le altre opzioni di trattamento devono essere tenute in considerazione laddove la CPAP fallisca o non sia tollerata 3. Le misure di avanzamento mandibolare possono essere di beneficio in alcuni casi gravi, solitamente in pazienti giovani, magri ed altamente motivati 4. La chirurgia delle alte vie respiratorie come l’UPPP e l’ablazione con radiofrequenze non devono essere tenute in considerazione nei casi gravi
  • 51. OPZIONI TERAPEUTICHE NELL’OSAS LIEVE E MODERATA 1. Sebbene sia stato dimostrato che la CPAP fornisca benefici obiettivi ai pazienti con OSAS lieve-moderata, la compliance è relativamente scarsa 2. La perdita di peso migliora l’OSAS, ma è difficile da ottenere 3. Le misure di alterazione posturale durante il sonno possono essere di beneficio nei pazienti con OSAS prevalentemente in posizione supina 4. Le protesi orali rappresentano un’alternativa ragionevole alla CPAP nei casi lieve e probabilmente nell’UARS 5. La chirurgia, come l’UPPP, può essere tenuta in considerazione in pazienti selezionati con OSAS lieve, ma è più appropriata nei pazienti russatori non apnoici 6. Diversi agenti farmacologici sono stati studiati nell’OSAS, con risultati generalmente scoraggianti