Terapia ivu dove si sbaglia
- 1. Terapia antibiotica delle infezioni delle vie urinarie: dove si sbaglia? Dr. Dino Sgarabotto Malattie Infettive e Tropicali Azienda Ospedaliera di Padova Padova
- 2. Un errore comune Donna di 55 anni che da due giorni presenta disuria, stranguria e minzione frequente; da qualche anno questo problema si ripete ed ha fatto unecografia delladdome che 竪 normale. E in corso unurocoltura ma siccome non ce la fa pi湛, vorrebbe che le fosse anticipata la terapia Il medico di base vorrebbe darle dellAmoxicillina 1 g per tre volte al d狸 per 3 giorni Lei a casa ha del Bactrim 160/800 mg che aveva preso anche 4 mesi prima Tuttavia telefona allamico urologo che le consiglia del Ciproxin 250 mg 1 compressa per due volte al d狸 per 6 giorni Lo sapevate che nessuna di queste scelte 竪 supportata dalle linee guida attuali?
- 3. Cistite acuta o pielonefrite acuta non-complicata in una donna in et fertile
- 4. Importanza del problema Il trattamento di una cistite acuta o di una pielonefrite acuta non-complicata in una donna in et fertile 竪 molto frequente: 0,5-0,7 per persona allanno Lo stesso problema in fase post-menopausale 竪 un po meno frequente : 0,07 per persona per anno il motivo pi湛 comune per prescrivere un ciclo di terapia antibiotica Il trattamento 竪 empirico cio竪 non si basa sui risultati dellurocoltura e antibiogramma Bisogna conoscere quali sono le resistenze antimicrobiche Anche se la terapia 竪 efficace bisogna evitare i danni collaterali Hooton TM, Scholes D, Hughes JP et al.: N Engl J Med 1996; 335: 468-74 Scholes D, Hooton TM, Roberts PL et al.: Ann Intern Med 2005; 142: 20-7 Jackson SL, Boyko EJ, Scholes D, et al.: Am J Med 2004; 117: 903-11
- 5. Agenti eziologici Escherichia coli 75-95% 2 Proteus mirabilis 3 Klebsiella pneumoniae 4 Staph. saprophyticus occasionalmente 1
- 6. Resistenze antimicrobiche La terapia empirica si basa pertanto sulla suscettibilit antibiotica dellEscherichia coli studiata in USA e Europa La resistenza allampicillina/amoxicillina 竪 >20% La resistenza allamoxicillina/clavulanato e cefalo di 2^ generazione 竪 ancora < 10% La resistenza ai chinolonici 竪 <10% La resistenza al cotrimoxazolo 竪 >10% soprattutto se 竪 gi stato usato nei 3-6 mesi precedenti La terapia empirica 竪 adeguata quando si utilizza un antibiotico con resistenze <10%
- 7. Danni collaterali Gli effetti avversi ecologici della terapia antibiotica sono la selezione di organismi multiresistenti associati alluso di cefalosporine ad ampio spettro e ai chinolonici Cefalosporine ad ampio spettro: Enterococchi vancomicino resistenti, Klebsiella pneumoniae ESBL, Acinetobacter resistente ai Beta-lattamici, Clostridium difficile Chinolonici: MRSA, bacilli Gram-negativi resistenti ai chinolonici come Pseudomonas aeruginosa
- 8. Lantibiotico giusto La cura giusta permette di risolvere una cistite acuta non complicata TUTTAVIA il rischio di progressione in sepsi o invasione tissutale 竪 minimo Infatti si ottiene leradicazione delluropatogeno nel 25-42% dei casi trattati con placebo! Attenzione nella terapia con placebo i disturbi durano di pi湛 e c竪 un piccolo rischio di progressione in pielonefrite (1 su 40 circa). Non significa per嘆 che si 竪 giustificati a prescrivere un placebo! Questo attenua le differenze di risultati utilizzando farmaci che sono efficaci nell80% rispetto al 95% Ferry SA, Holm SE, Stenlund H et al.: Scand J Prim Health Care 2007; 25:4957. Linder JA, Huang ES, Steinman MA, et al.: Am J Med 2005; 118:25968.
- 9. Linee guida per cistite acuta non complicata Nitrofurantoina 100 mg per due volte al d狸 per 5 giorni Cotrimoxazolo 160/800 mg 1 compressa per 2 volte al d狸 per 3 giorni (valutando la resistenza locale: da noi 竪 maggiore del 15% per cui non 竪 indicato) Fosfomicina 3 g in singola dose Fluorchinolonici: Ciprofloxacina 250 mg per due volte al d狸 per tre giorni (oppure Ciproxin monodose da 500 mg al d狸 per tre giorni oppure ofloxacina 250 mg per 2 volte al d狸 per tre giorni oppure levofloxacina 500 mg al d狸 per 3 giorni): molto efficaci ma c竪 il problema dei danni collaterali ecologici Beta-lattamici: amoxi/clavulanato 1g, cefaclor 500 mg, cefpodoxime 200 mg per due volte al d狸 per 5-7 giorni Ampicillina o amoxicillina non dovrebbero essere usati in terapia empirica perch辿 la resistenza 竪 troppo diffusa
- 10. Linee guida per pielonefrite acuta non complicata Fare esame urine ed urocoltura SEMPRE prima della terapia empirica in modo da poterla correggere successivamente Ciprofloxacina 500 mg per 2 volte al d狸 per 7 giorni eventualmente preceduta da 400 mg ev.: 竪 la pi湛 efficace e studiata!! Se c竪 la possibilit di una resistenza ai chinolonici, si pu嘆 iniziare una dose singola di ceftriaxone 1 g oppure di aminoglicoside, seguito da ciprofloxacina 500 mg per 2 volte al d狸 in attesa dellantibiogramma Ciprofloxacina 1000 mg monodose per 1 volta al d狸 per 7 giorni oppure levofloxacina 750 mg al d狸 per 7 giorni o norfloxacina 400 mg per 2 volte al d狸 per 10 giorni Cotrimoxazolo 160/800 mg 1 compressa per due volte al d狸 per 14 giorni Beta-lattamici per os (cefixime 400 mg o ceftibuten 200 mg per 2 volte al d狸) per 10-14 giorni preceduto da dose singola di ceftriaxone 1 g oppure di aminoglicoside (di efficacia inferiore rispetto ai fluorchinolonici e al cotrimoxazolo Ampicillina/amoxicillina dovrebbe essere utilizzata solo per le pielonefriti da Enterococcus fecalis e dovrebbe essere associata a un aminoglicoside
- 11. Aminoglicoside monodose Gentamicina 1,7 mg/kg ogni 8 ore oppure 5 mg/Kg ogni 24 ore Monodose 竪 gentamicina 5 mg/Kg per una sola volta im. o ev. Esempio: un uomo di 75 Kg ricever 5x75= 375 mg di Gentamicina paria 4 fiale da Gentamicina da 80 mg ciascuna Nelle linee guida non viene definito il grado di insufficienza renale che permette questa terapia ultrabreve senza rischi di peggiorarla.
- 12. Infezioni urinarie associate a catetere
- 13. Infezioni urinarie associate a catetere E linfezione nosocomiale pi湛 frequente: fino al 40% di tutte le infezioni nosocomiali Negli USA 900.000 casi allanno e sono in aumento Il rischio di infezione urinaria in un portatore di catetere 竪 3-8% al d狸 Lassenza di piuria di solito esclude uninfezione urinaria
- 14. Infezioni urinarie associate a catetere Linfezione urinaria sintomatica va trattata ( non la piuria o lbatteriuria asintomatica) I sintomi sono febbre, brividi, dolore al fianco, compromissione generale in presenza di catetere; se il catetere 竪 stato rimosso anche i semplici disturbi locali come disuria e stranguria Nei paraplegici i disturbi possono essere anche solo aumento della spasticit e dei riflessi autonomici Le urine maleodoranti o torbide in assenza di sintomi non vanno trattate La profilassi antibiotica nel portatore di catetere non dovrebbe essere fatta e neppure per la sostituzione o la rimozione del catetere Luso di profilassi con estratti di mirtillo non 竪 indicata (dati insufficienti per raccomandarne luso) Disinfettanti nella sacca di raccolta dellurina non sono indicati
- 15. Qualche consiglio Bisogna fare lurocoltura prima di iniziare la cura antibiotica perch辿 la possibilit di uropatogeni resistenti e alta Se il catetere 竪 in sede da oltre 2 settimane va tolto o sostituito Gli antibiotici andranno dati per 7 giorni se la risposta alla cura 竪 rapida altrimenti bisogna proseguire per 10-14 giorni Se si usa la levofloxacina 750 mg e linfezione non 竪 grave la cura pu嘆 durare anche solo 5 giorni e risulterebbe equivalente alla ciprofloxacina 500 mg per due volte al d狸 per 10 giorni Se il catetere viene tolto possono bastare anche solo 3 giorni di cura
- 17. Screening e terapia per batteriuria asintomatica E raccomandato per: Donne gravide, allinizio della gravidanza (A-I): durata della terapia 3-7 giorni; screening periodico dopo terapia Prima di una resezione transuretrale della prostata (A-I): terapia subito prima della procedura fino a rimozione del catetere Procedure urologiche che comportino sanguinamento (A-III) Batteriuria persistente oltre 48 ore dopo la rimozione di un catetere (B-I)
- 18. Screening e terapia per batteriuria asintomatica Non 竪 raccomandato per: Donne non gravide, donne in premenopausa (A-I) Donne diabetiche (A-I) Anziani che vivono in comunit (A-II) Anziani, institutionalizzati (A-I) Paraplegici (A-II) Pazienti con catetere vescicale a dimora (A-I)
- 19. Riferimenti Bibliografici Batteriuria asintomatica: LE Nicolle, S Bradley, R Colgan, JC Rice, A Schaeffer, and TM Hooton: Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults. CID 2005, 40: 643-654 UTI non complicate: K Gupta, TM Hooton, KG Naber, B Wullt, R Colgan, LG Miller, GJ Moran, LE Nicolle, R Raz, AJ Schaeffer, and DE Soper: International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. CID 2011, 52: e103-e120 UTI complicate: TM Hooton, SF Bradley, DD Cardenas, R Colgan, SE Geerlings, JC Rice, S Saint, AJ Schaeffer, PATambayh, P Tenke, and LE Nicolle: Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter-Associated Urinary Tract Infection in Adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. CID 2010, 50: 625-663