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Terapia antibiotica delle infezioni delle vie urinarie: dove si sbaglia? Dr. Dino Sgarabotto Malattie Infettive e Tropicali Azienda Ospedaliera di Padova Padova

Un errore comune Donna di 55 anni che da due giorni presenta disuria, stranguria e minzione frequente; da qualche anno questo problema si ripete ed ha fatto un’ecografia dell’addome che è normale. E’ in corso un’urocoltura ma siccome non ce la fa più, vorrebbe che le fosse anticipata la terapia… Il medico di base vorrebbe darle dell’Amoxicillina 1 g per tre volte al dì per 3 giorni… Lei a casa ha del Bactrim 160/800 mg che aveva preso anche 4 mesi prima… Tuttavia telefona all’amico urologo che le consiglia del Ciproxin 250 mg 1 compressa per due volte al dì per 6 giorni… Lo sapevate che nessuna di queste scelte è supportata dalle linee guida attuali?

Cistite acuta o pielonefrite acuta non-complicata in una donna in età fertile

Importanza del problema Il trattamento di una cistite acuta o di una pielonefrite acuta non-complicata in una donna in età fertile è molto frequente: 0,5-0,7 per persona all’anno Lo stesso problema in fase post-menopausale è un po’ meno frequente : 0,07 per persona per anno È il motivo più comune per prescrivere un ciclo di terapia antibiotica Il trattamento è empirico cioè non si basa sui risultati dell’urocoltura e antibiogramma Bisogna conoscere quali sono le resistenze antimicrobiche Anche se la terapia è efficace bisogna evitare i danni collaterali Hooton TM, Scholes D, Hughes JP et al.: N Engl J Med 1996; 335: 468-74 Scholes D, Hooton TM, Roberts PL et al.: Ann Intern Med 2005; 142: 20-7 Jackson SL, Boyko EJ, Scholes D, et al.: Am J Med 2004; 117: 903-11

Agenti eziologici occasionalmente ● Staph. saprophyticus

Resistenze antimicrobiche La terapia empirica si basa pertanto sulla suscettibilità antibiotica dell’Escherichia coli studiata in USA e Europa La resistenza all’ampicillina/amoxicillina è >20% La resistenza all’amoxicillina/clavulanato e cefalo di 2^ generazione è ancora < 10% La resistenza ai chinolonici è <10% La resistenza al cotrimoxazolo è >10% soprattutto se è già stato usato nei 3-6 mesi precedenti La terapia empirica è adeguata quando si utilizza un antibiotico con resistenze <10%

Danni collaterali Gli effetti avversi “ecologici” della terapia antibiotica sono la selezione di organismi multiresistenti associati all’uso di cefalosporine ad ampio spettro e ai chinolonici Cefalosporine ad ampio spettro: Enterococchi vancomicino resistenti, Klebsiella pneumoniae ESBL, Acinetobacter resistente ai Beta-lattamici, Clostridium difficile Chinolonici: MRSA, bacilli Gram-negativi resistenti ai chinolonici come Pseudomonas aeruginosa

L’antibiotico giusto La cura giusta permette di risolvere una cistite acuta non complicata TUTTAVIA il rischio di progressione in sepsi o invasione tissutale è minimo Infatti si ottiene l’eradicazione dell’uropatogeno nel 25-42% dei casi trattati con placebo! Attenzione nella terapia con placebo i disturbi durano di più e c’è un piccolo rischio di progressione in pielonefrite (1 su 40 circa). Non significa però che si è giustificati a prescrivere un placebo! Questo attenua le differenze di risultati utilizzando farmaci che sono efficaci nell’80% rispetto al 95% Ferry SA, Holm SE, Stenlund H et al.: Scand J Prim Health Care 2007; 25:49–57. Linder JA, Huang ES, Steinman MA, et al.: Am J Med 2005; 118:259–68.

Linee guida per cistite acuta non complicata Nitrofurantoina 100 mg per due volte al dì per 5 giorni Cotrimoxazolo 160/800 mg 1 compressa per 2 volte al dì per 3 giorni (valutando la resistenza locale: da noi è maggiore del 15% per cui non è indicato) Fosfomicina 3 g in singola dose Fluorchinolonici : Ciprofloxacina 250 mg per due volte al dì per tre giorni (oppure Ciproxin monodose da 500 mg al dì per tre giorni oppure ofloxacina 250 mg per 2 volte al dì per tre giorni oppure levofloxacina 500 mg al dì per 3 giorni): molto efficaci ma c’è il problema dei danni collaterali “ecologici” Beta-lattamici : amoxi/clavulanato 1g, cefaclor 500 mg, cefpodoxime 200 mg per due volte al dì per 5-7 giorni Ampicillina o amoxicillina non dovrebbero essere usati in terapia empirica perché la resistenza è troppo diffusa

Linee guida per pielonefrite acuta non complicata Fare esame urine ed urocoltura SEMPRE prima della terapia empirica in modo da poterla correggere successivamente Ciprofloxacina 500 mg per 2 volte al dì per 7 giorni eventualmente preceduta da 400 mg ev.: è la più efficace e studiata!! Se c’è la possibilità di una resistenza ai chinolonici, si può iniziare una dose singola di ceftriaxone 1 g oppure di aminoglicoside , seguito da ciprofloxacina 500 mg per 2 volte al dì in attesa dell’antibiogramma Ciprofloxacina 1000 mg monodose per 1 volta al dì per 7 giorni oppure levofloxacina 750 mg al dì per 7 giorni o norfloxacina 400 mg per 2 volte al dì per 10 giorni Cotrimoxazolo 160/800 mg 1 compressa per due volte al dì per 14 giorni Beta-lattamici per os (cefixime 400 mg o ceftibuten 200 mg per 2 volte al dì) per 10-14 giorni preceduto da dose singola di ceftriaxone 1 g oppure di aminoglicoside (di efficacia inferiore rispetto ai fluorchinolonici e al cotrimoxazolo Ampicillina/amoxicillina dovrebbe essere utilizzata solo per le pielonefriti da Enterococcus fecalis e dovrebbe essere associata a un aminoglicoside

Aminoglicoside monodose Gentamicina 1,7 mg/kg ogni 8 ore oppure 5 mg/Kg ogni 24 ore Monodose è gentamicina 5 mg/Kg per una sola volta im. o ev. Esempio: un uomo di 75 Kg riceverà 5x75= 375 mg di Gentamicina paria 4 fiale da Gentamicina da 80 mg ciascuna Nelle linee guida non viene definito il grado di insufficienza renale che permette questa terapia ultrabreve senza rischi di peggiorarla.

Infezioni urinarie associate a catetere

E’ l’infezione nosocomiale più frequente: fino al 40% di tutte le infezioni nosocomiali Negli USA 900.000 casi all’anno e sono in aumento Il rischio di infezione urinaria in un portatore di catetere è 3-8% al dì L’assenza di piuria di solito esclude un’infezione urinaria Infezioni urinarie associate a catetere

L’infezione urinaria sintomatica va trattata ( non la piuria o l’batteriuria asintomatica) I sintomi sono febbre, brividi, dolore al fianco, compromissione generale in presenza di catetere; se il catetere è stato rimosso anche i semplici disturbi locali come disuria e stranguria Nei paraplegici i disturbi possono essere anche solo aumento della spasticità e dei riflessi autonomici Le urine maleodoranti o torbide in assenza di sintomi non vanno trattate La profilassi antibiotica nel portatore di catetere non dovrebbe essere fatta e neppure per la sostituzione o la rimozione del catetere L’uso di profilassi con estratti di mirtillo non è indicata (dati insufficienti per raccomandarne l’uso) Disinfettanti nella sacca di raccolta dell’urina non sono indicati Infezioni urinarie associate a catetere

Qualche consiglio Bisogna fare l’urocoltura prima di iniziare la cura antibiotica perché la possibilità di uropatogeni resistenti e’ alta Se il catetere è in sede da oltre 2 settimane va tolto o sostituito Gli antibiotici andranno dati per 7 giorni se la risposta alla cura è rapida altrimenti bisogna proseguire per 10-14 giorni Se si usa la levofloxacina 750 mg e l’infezione non è grave la cura può durare anche solo 5 giorni e risulterebbe equivalente alla ciprofloxacina 500 mg per due volte al dì per 10 giorni Se il catetere viene tolto possono bastare anche solo 3 giorni di cura

Screening e terapia per batteriuria asintomatica E’ raccomandato per: Donne gravide, all’inizio della gravidanza (A-I): durata della terapia 3-7 giorni; screening periodico dopo terapia Prima di una resezione transuretrale della prostata (A-I): terapia subito prima della procedura fino a rimozione del catetere Procedure urologiche che comportino sanguinamento (A-III) Batteriuria persistente oltre 48 ore dopo la rimozione di un catetere (B-I)

Screening e terapia per batteriuria asintomatica Non è raccomandato per: Donne non gravide, donne in premenopausa (A-I) Donne diabetiche (A-I) Anziani che vivono in comunità (A-II) Anziani, institutionalizzati (A-I) Paraplegici (A-II) Pazienti con catetere vescicale a dimora (A-I)

Riferimenti Bibliografici Batteriuria asintomatica: LE Nicolle, S Bradley, R Colgan, JC Rice, A Schaeffer, and TM Hooton: Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults. CID 2005, 40: 643-654 UTI non complicate: K Gupta, TM Hooton, KG Naber, B Wullt, R Colgan, LG Miller, GJ Moran, LE Nicolle, R Raz, AJ Schaeffer, and DE Soper: International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. CID 2011, 52: e103-e120 UTI complicate: TM Hooton, SF Bradley, DD Cardenas, R Colgan, SE Geerlings, JC Rice, S Saint, AJ Schaeffer, PATambayh, P Tenke, and LE Nicolle: Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter-Associated Urinary Tract Infection in Adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. CID 2010, 50: 625-663

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