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Test clinici di diagnosi di morte con criteri neurologici

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Pier Paolo Donadio 39属 Corso Nazionale TPM Imola, 12-15 aprile 2016

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37属 CORSO NAZIONALE TPM TEST CLINICI DI DIAGNOSI DI MORTE CON CRITERI NEUROLOGICI Pier Paolo Donadio Imola, 12 maggio 2015
LA DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA
DIAGNOSI ACCERTAMENTO DIAGNOSI 竪 clinica risponde a scienza e coscienza 竪 uguale ovunque ACCERTAMENTO 竪 giuridico risponde alla legge varia a seconda della legislazione vigente P.P.D.
ELEMENTI COSTITUTIVI PRECONDIZIONI ESPLORAZIONE NEUROLOGICA ESAMI STRUMENTALI PERIODO DI OSSERVAZIONE P.P.D.
PRECONDIZIONI EZIOPATOGENESI CERTA STABILITA EMODINAMICA NORMOTERMIA ASSENZA DI INTERFERENZE FARMACOLOGICHE ASSENZA DI INTERFERENZE ENDOCRINO METABOLICHE P.P.D.
EZIOPATOGENESI CERTA EVIDENZA CLINICA O CONSTATAZIONE PER NEUROIMAGING DI UNA LESIONE GRAVE DEL S.N.C. COMPATIBILE CON LA SITUAZIONE DI MORTE ENCEFALICA P.P.D.
STABILITA EMODINAMICA OCCORRE IL MANTENIMENTO DI UNA POTENZIALE PRESSIONE DI PERFUSIONE CHE RENDA ATTENDIBILE LESAME NEUROLOGICO P.P.D. P.A. media > 70 mmHg
TEMPERATURA ipotermia lieve (35-32尊C) depressione metabolismo cerebrale amnesia disartria confusione, stupor ipertonia ipotermia moderata (32-28尊C) diminuzione del livello di coscienza dilatazione pupillare iporeflessia tendinea anormalit EEG ipotermia severa (28-20尊C) coma assenza del riflesso fotomotore areflessia tendinea riduzione attivit EEG fino al S.E.C. TEMPERATURATEMPERATURA Temperatura non inferiore a 35属C
INTERFERENZE FARMACOLOGICHE barbiturici benzodiazepine morfinici propofol curari altro
INTERFERENZE ENDOCRINE E METABOLICHE Escludere che il quadro neurologico possa essere alterato da patologie concomitanti coma ipoglicemico encefalopatia epatica coma ipotiroideo
ESPLORAZIONE NEUROLOGICA sistematica, completa, rigorosa eseguita da medici esperti la diagnosi di M.E. 竪 eminentemente clinica le sue componenti fondamentali sono: coma areattivo assenza dei riflessi di tronco apnea
COMA AREATTIVO nessuna risposta motoria allo stimolo portato nel territorio trigeminale nessuna risposta motoria facciale allo stimolo doloroso ovunque sia portato non attegiamenti di decerebrazione o di decorticazione possibile attivit motoria spinale spontanea o provocata
ASSENZA DEI RIFLESSI DEL TRONCO ENCEFALICO FOTOMOTORE CORNEALE NOCICEZIONE (aff V eff VII) OCULOCEFALICO OCULOVESTIBOLARE FARINGEO CARENALE TEST ALLATROPINA P.P.D.
R. FOTOMOTORE Stimolazione luminosa Contrazione pupillare In ME pupille areattive ! Trauma oculare diretto (lesione dellottico) Compressioni in cavit orbitaria (3属) Somministrazione di atropina Colliri anticolinergici Pregressa chirurgia P.P.D.
RIFLESSI DEL TRONCO RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA FOTOMOTORE II III P.P.D.
R. CORNEALE Stimolazione corneale con garza o cotone umidi Contrazione palpebrale e/o lacrimazione In M.E. nessuna risposta ! intenso edema palpebrale paralisi neuromuscolare P.P.D.
RIFLESSI DEL TRONCO RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA FOTOMOTORE II III CORNEALE V VII P.P.D.
COMA AREATTIVO nessuna risposta motoria allo stimolo portato nel territorio trigeminale nessuna risposta motoria facciale allo stimolo doloroso ovunque sia portato
ATTIVIT MOTORIA SPINALE Molto frequente (75%) Precoce o tardiva Spontanea o riflessa
RIFLESSI DEL TRONCO RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA FOTOMOTORE II III CORNEALE V VII NOCICEZIONE V qualsiasi NOCICEZIONE qualsiasi VII P.P.D.
R. OCULOCEFALICO Occhi aperti e rapida rotazione del capo Deviazione oculare coniugata controlaterale In M.E. lo sguardo resta fisso e centrale attenzione alle lesioni del rachide cervicale !
RIFLESSI DEL TRONCO RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA FOTOMOTORE II III CORNEALE V VII NOCICEZIONE V qualsiasi NOCICEZIONE qualsiasi VII OCULOCEFALICO VIII III, IV, VI P.P.D.
R. OCULOVESTIBOLARE Otoscopia preliminare Capo a 30属 occhi aperti Iniezione lenta di 50 ml di soluzione fredda a 4属C Nistagmo In M.E. lo sguardo resta fisso e centrale lesioni timpaniche, frattura della base aminoglicosidi, antidepressivi, sedativi, antiepilettici!
RIFLESSI DEL TRONCO RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA FOTOMOTORE II III CORNEALE V VII NOCICEZIONE V qualsiasi NOCICEZIONE qualsiasi VII OCULOCEFALICO VIII III, IV, VI OCULOVESTIBOLARE VIII III, IV, VI P.P.D.
R. FARINGEO Sondino o abbassalingua Stimolazione orofaringe, palato molle, ugola Comparsa di conato di vomito In M.E. nessuna risposta paralisi neuromuscolare ! P.P.D.
RIFLESSI DEL TRONCO RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA FOTOMOTORE II III CORNEALE V VII NOCICEZIONE V qualsiasi NOCICEZIONE quasiasi VII OCULOCEFALICO VIII III, IV, VI OCULOVESTIBOLARE VIII III, IV, VI FARINGEO IX X P.P.D.
R. CARENALE Sondino Stimolazione tracheale Comparsa di tosse In M.E. nessuna risposta paralisi neuromuscolare ! P.P.D.
RIFLESSI DEL TRONCO RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA FOTOMOTORE II III CORNEALE V VII NOCICEZIONE V qualsiasi NOCICEZIONE qualsiasi VII OCULOCEFALICO VIII III, IV, VI OCULOVESTIBOLARE VIII III, IV, VI FARINGEO IX X CARENALE XI X P.P.D.
TEST ALLATROPINA Iniezione di 0.04 mg/kg Tachicardia per parasimpaticolisi In M.E. la F.C. non aumenta oltre il 10% del basale Linea venosa libera da catecolamine ! P.P.D.
RIFLESSI DEL TRONCO RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA FOTOMOTORE II III CORNEALE V VII NOCICEZIONE V qualsiasi NOCICEZIONE qualsiasi VII OCULOCEFALICO VIII III, IV, VI OCULOVESTIBOLARE VIII III, IV, VI FARINGEO IX X CARENALE XI X ATROPINA nucleo motore dorsale del vago P.P.D.
APNEA ! paralisi neuromuscolare PCO2 > 60 mmHg con pH < 7.40 In M.E. la stimolazione del centro respiratorio con CO2 non suscita alcuna attivit respiratoria P.P.D.
TEST DI APNEA 束old fashion損 FiO2 = 1 per 15 minuti Riduzione volume minuto E.G.A. basale Deconnessione O2 6l/min nel TET SpO2, P.A., F.C. paCO2: + 2-3 mmHg/min E.G.A. controllo Riconnessione PCO2 > 60 mmHg con pH < 7.40 P.P.D.
TEST DI APNEA con ventilatore elettronico FiO2 = 0,8 per 15 minuti Riduzione volume minuto E.G.A. basale Passaggio a CPAP+5 cmH2O SpO2, P.A., F.C. paCO2: + 2-3 mmHg/min E.G.A. controllo Ripresa della ventilazione PCO2 > 60 mmHg con pH < 7.40evita le atelettasie da ossigeno puro e il dereclutamento da deconnessione P.P.D.
PERIODO DI OSSERVAZIONE DA SEMPRE LA DIAGNOSI DI MORTE RICHIEDE UN ELEMENTO TEMPORALE CONFERMA DELLA IRREVERSIBILITA MOLTO VARIABILE (2-24 ore) RACCOMANDATE 6H (arbitrario) P.P.D.
DIAGNOSI STRUMENTALE DI MORTE ENCEFALICA P.P.D.
ESAMI STRUMENTALI VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE NEURONALE VALUTAZIONE DEL FLUSSO EMATICO P.P.D.
ESAMI STRUMENTALI VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE NEURONALE elettroencefalogramma potenziali evocati multimodali P.P.D.
ELETTROENCEFALOGRAFIA Molto utilizzata Rapida Non invasiva Portatile Basso costo P.P.D.
SILENZIO ELETTRICO CEREBRALESILENZIO ELETTRICO CEREBRALE P.P.D. ELETTROENCEFALOGRAFIA
E.E.G. Limiti tecnici Potenziali idiomuscolari Polso ECG Movimenti Tremore Apparecchi Ventilatore Personale Pacemaker App. dialisi Pompe ARTEFATTI P.P.D.
LIMITI CLINICI E.E.G. SILENZIO ELETTRICO REVERSIBILE farmaci depressori ipotermia turbe metaboliche ipotensione P.P.D.
ESAMI STRUMENTALI VALUTAZIONE DEL FLUSSO EMATICO arteriografia cerebrale angiogammografia con HCMPAO spect angio TC doppler transcranico P.P.D.
ANGIOGRAFIA CEREBRALE Invasiva Richiede lo spostamento del paziente Complessa Accessibilit limitata Non alterata dallipotemia Non alterata dai farmaci depressori del SNC P.P.D.
arresto del contrasto nella carotide interna rami della carotide esterna P.P.D. ANGIOGRAFIA CEREBRALE
P.P.D. ANGIOGRAFIA CEREBRALE
Angiogammografia con HMPAO Rapida Facile da realizzare Non invasiva Richiede lo spostamento del paziente Accessibilit limitata Non alterata dallipotemia Non alterata dai farmaci depressori del SNC P.P.D.P.P.D.
normale morte encefalica Angiogammografia con HMPAO P.P.D.
P.P.D.
P.P.D.
Angio-TC a 48 h dallesordio: Fase arteriosa a 30 Assenza del circolo carotido-vertebrale Angio-TC: Fase venosa a 60 Assenza dei grossi seni venosi Fase arteriosa a 30 Perviet delle a. temporali in assenza del Circolo arterioso intracranico Angio-3D con a. temporali pervie P.P.D.
Rapida Non invasiva Portatile Permette il monitoraggio Poco costosa Non alterata dallipotemia Non alterata dai farmaci depressori del SNC Richiede un esaminatore esperto Ultrasonografia Doppler (doppler transcranico TCD) P.P.D.
1 2 3 4 EVOLUZIONE del T.C.D. nella M.E. P.P.D.
CRITERICRITERI DIAGNOSTICI DI ME ConclusioniConclusioni Diagnosi facile Ben protocollata Deve essere nota a tutti i medici (e non solo medici) che lavorano in T.I. E opportuno conoscere tutte le prove strumentali disponibili con i loro vantaggi e svantaggi P.P.D.P.P.D.
PPD 2014

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  • 1. 37属 CORSO NAZIONALE TPM TEST CLINICI DI DIAGNOSI DI MORTE CON CRITERI NEUROLOGICI Pier Paolo Donadio Imola, 12 maggio 2015
  • 2. LA DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA
  • 3. DIAGNOSI ACCERTAMENTO DIAGNOSI 竪 clinica risponde a scienza e coscienza 竪 uguale ovunque ACCERTAMENTO 竪 giuridico risponde alla legge varia a seconda della legislazione vigente P.P.D.
  • 4. ELEMENTI COSTITUTIVI PRECONDIZIONI ESPLORAZIONE NEUROLOGICA ESAMI STRUMENTALI PERIODO DI OSSERVAZIONE P.P.D.
  • 5. PRECONDIZIONI EZIOPATOGENESI CERTA STABILITA EMODINAMICA NORMOTERMIA ASSENZA DI INTERFERENZE FARMACOLOGICHE ASSENZA DI INTERFERENZE ENDOCRINO METABOLICHE P.P.D.
  • 6. EZIOPATOGENESI CERTA EVIDENZA CLINICA O CONSTATAZIONE PER NEUROIMAGING DI UNA LESIONE GRAVE DEL S.N.C. COMPATIBILE CON LA SITUAZIONE DI MORTE ENCEFALICA P.P.D.
  • 7. STABILITA EMODINAMICA OCCORRE IL MANTENIMENTO DI UNA POTENZIALE PRESSIONE DI PERFUSIONE CHE RENDA ATTENDIBILE LESAME NEUROLOGICO P.P.D. P.A. media > 70 mmHg
  • 8. TEMPERATURA ipotermia lieve (35-32尊C) depressione metabolismo cerebrale amnesia disartria confusione, stupor ipertonia ipotermia moderata (32-28尊C) diminuzione del livello di coscienza dilatazione pupillare iporeflessia tendinea anormalit EEG ipotermia severa (28-20尊C) coma assenza del riflesso fotomotore areflessia tendinea riduzione attivit EEG fino al S.E.C. TEMPERATURATEMPERATURA Temperatura non inferiore a 35属C
  • 9. INTERFERENZE FARMACOLOGICHE barbiturici benzodiazepine morfinici propofol curari altro
  • 10. INTERFERENZE ENDOCRINE E METABOLICHE Escludere che il quadro neurologico possa essere alterato da patologie concomitanti coma ipoglicemico encefalopatia epatica coma ipotiroideo
  • 11. ESPLORAZIONE NEUROLOGICA sistematica, completa, rigorosa eseguita da medici esperti la diagnosi di M.E. 竪 eminentemente clinica le sue componenti fondamentali sono: coma areattivo assenza dei riflessi di tronco apnea
  • 12. COMA AREATTIVO nessuna risposta motoria allo stimolo portato nel territorio trigeminale nessuna risposta motoria facciale allo stimolo doloroso ovunque sia portato non attegiamenti di decerebrazione o di decorticazione possibile attivit motoria spinale spontanea o provocata
  • 13. ASSENZA DEI RIFLESSI DEL TRONCO ENCEFALICO FOTOMOTORE CORNEALE NOCICEZIONE (aff V eff VII) OCULOCEFALICO OCULOVESTIBOLARE FARINGEO CARENALE TEST ALLATROPINA P.P.D.
  • 14. R. FOTOMOTORE Stimolazione luminosa Contrazione pupillare In ME pupille areattive ! Trauma oculare diretto (lesione dellottico) Compressioni in cavit orbitaria (3属) Somministrazione di atropina Colliri anticolinergici Pregressa chirurgia P.P.D.
  • 15. RIFLESSI DEL TRONCO RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA FOTOMOTORE II III P.P.D.
  • 16. R. CORNEALE Stimolazione corneale con garza o cotone umidi Contrazione palpebrale e/o lacrimazione In M.E. nessuna risposta ! intenso edema palpebrale paralisi neuromuscolare P.P.D.
  • 17. RIFLESSI DEL TRONCO RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA FOTOMOTORE II III CORNEALE V VII P.P.D.
  • 18. COMA AREATTIVO nessuna risposta motoria allo stimolo portato nel territorio trigeminale nessuna risposta motoria facciale allo stimolo doloroso ovunque sia portato
  • 19. ATTIVIT MOTORIA SPINALE Molto frequente (75%) Precoce o tardiva Spontanea o riflessa
  • 20. RIFLESSI DEL TRONCO RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA FOTOMOTORE II III CORNEALE V VII NOCICEZIONE V qualsiasi NOCICEZIONE qualsiasi VII P.P.D.
  • 21. R. OCULOCEFALICO Occhi aperti e rapida rotazione del capo Deviazione oculare coniugata controlaterale In M.E. lo sguardo resta fisso e centrale attenzione alle lesioni del rachide cervicale !
  • 22. RIFLESSI DEL TRONCO RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA FOTOMOTORE II III CORNEALE V VII NOCICEZIONE V qualsiasi NOCICEZIONE qualsiasi VII OCULOCEFALICO VIII III, IV, VI P.P.D.
  • 23. R. OCULOVESTIBOLARE Otoscopia preliminare Capo a 30属 occhi aperti Iniezione lenta di 50 ml di soluzione fredda a 4属C Nistagmo In M.E. lo sguardo resta fisso e centrale lesioni timpaniche, frattura della base aminoglicosidi, antidepressivi, sedativi, antiepilettici!
  • 24. RIFLESSI DEL TRONCO RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA FOTOMOTORE II III CORNEALE V VII NOCICEZIONE V qualsiasi NOCICEZIONE qualsiasi VII OCULOCEFALICO VIII III, IV, VI OCULOVESTIBOLARE VIII III, IV, VI P.P.D.
  • 25. R. FARINGEO Sondino o abbassalingua Stimolazione orofaringe, palato molle, ugola Comparsa di conato di vomito In M.E. nessuna risposta paralisi neuromuscolare ! P.P.D.
  • 26. RIFLESSI DEL TRONCO RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA FOTOMOTORE II III CORNEALE V VII NOCICEZIONE V qualsiasi NOCICEZIONE quasiasi VII OCULOCEFALICO VIII III, IV, VI OCULOVESTIBOLARE VIII III, IV, VI FARINGEO IX X P.P.D.
  • 27. R. CARENALE Sondino Stimolazione tracheale Comparsa di tosse In M.E. nessuna risposta paralisi neuromuscolare ! P.P.D.
  • 28. RIFLESSI DEL TRONCO RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA FOTOMOTORE II III CORNEALE V VII NOCICEZIONE V qualsiasi NOCICEZIONE qualsiasi VII OCULOCEFALICO VIII III, IV, VI OCULOVESTIBOLARE VIII III, IV, VI FARINGEO IX X CARENALE XI X P.P.D.
  • 29. TEST ALLATROPINA Iniezione di 0.04 mg/kg Tachicardia per parasimpaticolisi In M.E. la F.C. non aumenta oltre il 10% del basale Linea venosa libera da catecolamine ! P.P.D.
  • 30. RIFLESSI DEL TRONCO RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA FOTOMOTORE II III CORNEALE V VII NOCICEZIONE V qualsiasi NOCICEZIONE qualsiasi VII OCULOCEFALICO VIII III, IV, VI OCULOVESTIBOLARE VIII III, IV, VI FARINGEO IX X CARENALE XI X ATROPINA nucleo motore dorsale del vago P.P.D.
  • 31. APNEA ! paralisi neuromuscolare PCO2 > 60 mmHg con pH < 7.40 In M.E. la stimolazione del centro respiratorio con CO2 non suscita alcuna attivit respiratoria P.P.D.
  • 32. TEST DI APNEA 束old fashion損 FiO2 = 1 per 15 minuti Riduzione volume minuto E.G.A. basale Deconnessione O2 6l/min nel TET SpO2, P.A., F.C. paCO2: + 2-3 mmHg/min E.G.A. controllo Riconnessione PCO2 > 60 mmHg con pH < 7.40 P.P.D.
  • 33. TEST DI APNEA con ventilatore elettronico FiO2 = 0,8 per 15 minuti Riduzione volume minuto E.G.A. basale Passaggio a CPAP+5 cmH2O SpO2, P.A., F.C. paCO2: + 2-3 mmHg/min E.G.A. controllo Ripresa della ventilazione PCO2 > 60 mmHg con pH < 7.40evita le atelettasie da ossigeno puro e il dereclutamento da deconnessione P.P.D.
  • 34. PERIODO DI OSSERVAZIONE DA SEMPRE LA DIAGNOSI DI MORTE RICHIEDE UN ELEMENTO TEMPORALE CONFERMA DELLA IRREVERSIBILITA MOLTO VARIABILE (2-24 ore) RACCOMANDATE 6H (arbitrario) P.P.D.
  • 36. ESAMI STRUMENTALI VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE NEURONALE VALUTAZIONE DEL FLUSSO EMATICO P.P.D.
  • 37. ESAMI STRUMENTALI VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE NEURONALE elettroencefalogramma potenziali evocati multimodali P.P.D.
  • 38. ELETTROENCEFALOGRAFIA Molto utilizzata Rapida Non invasiva Portatile Basso costo P.P.D.
  • 39. SILENZIO ELETTRICO CEREBRALESILENZIO ELETTRICO CEREBRALE P.P.D. ELETTROENCEFALOGRAFIA
  • 40. E.E.G. Limiti tecnici Potenziali idiomuscolari Polso ECG Movimenti Tremore Apparecchi Ventilatore Personale Pacemaker App. dialisi Pompe ARTEFATTI P.P.D.
  • 41. LIMITI CLINICI E.E.G. SILENZIO ELETTRICO REVERSIBILE farmaci depressori ipotermia turbe metaboliche ipotensione P.P.D.
  • 42. ESAMI STRUMENTALI VALUTAZIONE DEL FLUSSO EMATICO arteriografia cerebrale angiogammografia con HCMPAO spect angio TC doppler transcranico P.P.D.
  • 43. ANGIOGRAFIA CEREBRALE Invasiva Richiede lo spostamento del paziente Complessa Accessibilit limitata Non alterata dallipotemia Non alterata dai farmaci depressori del SNC P.P.D.
  • 44. arresto del contrasto nella carotide interna rami della carotide esterna P.P.D. ANGIOGRAFIA CEREBRALE
  • 46. Angiogammografia con HMPAO Rapida Facile da realizzare Non invasiva Richiede lo spostamento del paziente Accessibilit limitata Non alterata dallipotemia Non alterata dai farmaci depressori del SNC P.P.D.P.P.D.
  • 50. Angio-TC a 48 h dallesordio: Fase arteriosa a 30 Assenza del circolo carotido-vertebrale Angio-TC: Fase venosa a 60 Assenza dei grossi seni venosi Fase arteriosa a 30 Perviet delle a. temporali in assenza del Circolo arterioso intracranico Angio-3D con a. temporali pervie P.P.D.
  • 51. Rapida Non invasiva Portatile Permette il monitoraggio Poco costosa Non alterata dallipotemia Non alterata dai farmaci depressori del SNC Richiede un esaminatore esperto Ultrasonografia Doppler (doppler transcranico TCD) P.P.D.
  • 53. CRITERICRITERI DIAGNOSTICI DI ME ConclusioniConclusioni Diagnosi facile Ben protocollata Deve essere nota a tutti i medici (e non solo medici) che lavorano in T.I. E opportuno conoscere tutte le prove strumentali disponibili con i loro vantaggi e svantaggi P.P.D.P.P.D.

Editor's Notes

  • #2: PIRIPACCHIO PIRIPICCHIO