Test clinici di diagnosi di morte con criteri neurologici
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Pier Paolo Donadio 42属 Corso Nazionale TPM Caserta, 3 - 6 ottobre 2017
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Test clinici di diagnosi di morte con criteri neurologici
- 1. 3-6 OTTOBRE 2017 - CASERTA TEST CLINICI DI DIAGNOSI DI MORTE CON CRITERI NEUROLOGICI Dott. Pier Paolo Donadio Dir. S.C. Anestesia e Rianimazione 2 P.O. Molinette A.O.U. Citt della Salute e della Scienza di Torino Coordinatore del C.R.P. Coordinamento Regionale delle donazioni e dei Prelievi di organi e Tessuti Piemonte e Valle dAosta
- 2. Obiettivi SAPER FARE DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA o Conoscere le precondizioni per poter porre la diagnosi o Conoscere gli elementi costitutivi della diagnosi o Saper eseguire unesplorazione neurologica sistematica, completa e rigorosa o Sapere quali prove strumentali sono necessarie a seconda dei casi TESTCLINICIDIDIAGNOSIDIMORTE CONCRITERINEUROLOGICI
- 3. DIAGNOSI ACCERTAMENTO DIAGNOSI 竪 clinica risponde a scienza e coscienza 竪 uguale ovunque ACCERTAMENTO 竪 giuridico risponde alla legge varia a seconda della legislazione vigente
- 4. ELEMENTI COSTITUTIVI PRECONDIZIONI ESPLORAZIONE NEUROLOGICA ESAMI STRUMENTALI PERIODO DI OSSERVAZIONE
- 5. PRECONDIZIONI EZIOPATOGENESI CERTA STABILITA EMODINAMICA NORMOTERMIA ASSENZA DI INTERFERENZE FARMACOLOGICHE ASSENZA DI INTERFERENZE ENDOCRINO METABOLICHE
- 6. EZIOPATOGENESI CERTA EVIDENZA CLINICA O CONSTATAZIONE PER NEUROIMAGING DI UNA LESIONE GRAVE DEL S.N.C. COMPATIBILE CON LA SITUAZIONE DI MORTE ENCEFALICA
- 7. STABILITA EMODINAMICA OCCORRE IL MANTENIMENTO DI UNA POTENZIALE PRESSIONE DI PERFUSIONE CHE RENDA ATTENDIBILE LESAME NEUROLOGICO P.A. media > 70 mmHg
- 8. ipotermia lieve (35-32尊C) depressione metabolismo cerebrale amnesia disartria confusione, stupor ipertonia ipotermia moderata (32-28尊C) diminuzione del livello di coscienza dilatazione pupillare iporeflessia tendinea anormalit EEG ipotermia severa (28-20尊C) coma assenza del riflesso fotomotore areflessia tendinea riduzione attivit EEG fino al S.E.C. TEMPERATURA Temperatura non inferiore a 35属C TEMPERATURA
- 9. barbiturici benzodiazepine morfinici propofol curari altro INTERFERENZE FARMACOLOGOCHE
- 10. Escludere che il quadro neurologico possa essere alterato da patologie concomitanti coma ipoglicemico encefalopatia epatica coma ipotiroideo INTERFERENZE ENDROCRINE E METABOLICHE
- 11. sistematica, completa, rigorosa eseguita da medici esperti la diagnosi di M.E. 竪 eminentemente clinica le sue componenti fondamentali sono: coma areattivo assenza dei riflessi di tronco apnea ESPLORAZIONE NEUROLOGICA
- 12. nessuna risposta motoria allo stimolo portato nel territorio trigeminale nessuna risposta motoria facciale allo stimolo doloroso ovunque sia portato non attegiamenti di decerebrazione o di decorticazione 竪 possibile una attivit motoria spinale spontanea o provocata COMA AREATTIVO
- 13. Attivit motoria riflessa riflessi osteotendinei riflessi plantari (flessori, estensori e di retrazione) riflessi cutaneoaddominali riflesso cremasterico riflessi tonici cervicali riflesso di flessione-retrazione e di estensione-pronazione del braccio Attivit motoria spontanea mov. di flesso estensione arti elevazione delle braccia (segno di Lazzaro) flessione del tronco flessione ripetitiva dei due piedi ATTIVITA MOTORIA SPINALE
- 14. FOTOMOTORE CORNEALE NOCICEZIONE (aff V eff VII) OCULOCEFALICO OCULOVESTIBOLARE FARINGEO CARENALE TEST ALLATROPINA ASSENZA DEI RIFLESSI DEL TROCO ENECEFALICO
- 15. RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA FOTOMOTORE II III RIFLESSI DEL TRONCO
- 16. Stimolazione luminosa Contrazione pupillare In ME pupille areattive ! Trauma oculare diretto (lesione dellottico) Compressioni in cavit orbitaria (3属) Somministrazione di atropina Colliri anticolinergici Pregressa chirurgia RIFLESSI DEL TRONCO 束fotomotore損
- 17. RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA FOTOMOTORE II III CORNEALE V VII RIFLESSI DEL TRONCO
- 18. RIFLESSI DEL TRONCO 束corneale損 Stimolazione corneale con garza o cotone umidi Contrazione palpebrale e/o lacrimazione In M.E. nessuna risposta ! intenso edema palpebrale paralisi neuromuscolare
- 19. RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA FOTOMOTORE II III CORNEALE V VII NOCICEZIONE V qualsiasi NOCICEZIONE qualsiasi VII RIFLESSI DEL TRONCO
- 20. nessuna risposta motoria allo stimolo portato nel territorio trigeminale nessuna risposta motoria facciale allo stimolo doloroso ovunque sia portato COMA AREATTIVO
- 21. RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA FOTOMOTORE II III CORNEALE V VII NOCICEZIONE V qualsiasi NOCICEZIONE qualsiasi VII OCULOCEFALICO VIII III, IV, VI RIFLESSI DEL TRONCO
- 22. Occhi aperti e rapida rotazione del capo Deviazione oculare coniugata controlaterale In M.E. lo sguardo resta fisso e centrale attenzione alle lesioni del rachide cervicale ! RIFLESSI DEL TRONCO 束oculocefalico損
- 23. RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA FOTOMOTORE II III CORNEALE V VII NOCICEZIONE V qualsiasi NOCICEZIONE qualsiasi VII OCULOCEFALICO VIII III, IV, VI OCULOVESTIBOLARE VIII III, IV, VI RIFLESSI DEL TRONCO
- 24. Otoscopia preliminare Capo a 30属 occhi aperti Iniezione lenta di 50 ml di soluzione fredda a 4属C Nistagmo In M.E. lo sguardo resta fisso e centrale lesioni timpaniche, frattura della base ! RIFLESSI DEL TRONCO 束oculovestibolare損
- 25. RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA FOTOMOTORE II III CORNEALE V VII NOCICEZIONE V qualsiasi NOCICEZIONE qualsiasi VII OCULOCEFALICO VIII III, IV, VI OCULOVESTIBOLARE VIII III, IV, VI FARINGEO IX X RIFLESSI DEL TRONCO
- 26. Sondino o abbassalingua Stimolazione orofaringe, palato molle, ugola Comparsa di conato di vomito In M.E. nessuna risposta paralisi neuromuscolare ! RIFLESSI DEL TRONCO 束faringeo損
- 27. RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA FOTOMOTORE II III CORNEALE V VII NOCICEZIONE V qualsiasi NOCICEZIONE qualsiasi VII OCULOCEFALICO VIII III, IV, VI OCULOVESTIBOLARE VIII III, IV, VI FARINGEO IX X CARENALE XI X RIFLESSI DEL TRONCO
- 28. Sondino Stimolazione tracheale Comparsa di tosse In M.E. nessuna risposta paralisi neuromuscolare ! RIFLESSI DEL TRONCO 束laringeo損
- 29. RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA FOTOMOTORE II III CORNEALE V VII NOCICEZIONE V qualsiasi NOCICEZIONE qualsiasi VII OCULOCEFALICO VIII III, IV, VI OCULOVESTIBOLARE VIII III, IV, VI FARINGEO IX X CARENALE XI X ATROPINA nucleo motore dorsale del vago RIFLESSI DEL TRONCO
- 30. Iniezione di 0.04 mg/kg Tachicardia per parasimpaticolisi In M.E. la F.C. non aumenta oltre il 10% del basale Linea venosa libera da catecolamine ! TEST ALLATROPINA
- 31. ! paralisi neuromuscolare PCO2 > 60 mmHg con pH < 7.40 In M.E. la stimolazione del centro respiratorio con CO2 non suscita alcuna attivit respiratoria APNEA
- 32. TEST DI APNEA 束old fashion損 FiO2 = 1 per 15 minuti Riduzione volume minuto E.G.A. basale Deconnessione O2 6l/min nel TET SpO2, P.A., F.C. paCO2: + 2-3 mmHg/min E.G.A. controllo Riconnessione PCO2 > 60 mmHg con pH < 7.40
- 33. TEST DI APNEA 束con ventilatore elettronico損 PCO2 > 60 mmHg con pH < 7.40 FiO2 = 0,8 per 15 minuti Riduzione volume minuto E.G.A. basale Passaggio a CPAP+5 cmH2O SpO2, P.A., F.C. paCO2: + 2-3 mmHg/min E.G.A. controllo Ripresa della ventilazione evita le atelettasie da ossigeno puro e il dereclutamento da deconnessione
- 34. DA SEMPRE LA DIAGNOSI DI MORTE RICHIEDE UN ELEMENTO TEMPORALE CONFERMA DELLA IRREVERSIBILITA MOLTO VARIABILE (2-24 ore) RACCOMANDATE 6H (arbitrario) PERIODO DI OSSERVAZIONE
- 35. DIAGNOSI STRUMENTALE DI MORTE ENCEFALICA
- 36. VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE NEURONALE VALUTAZIONE DEL FLUSSO EMATICO ESAMI STRUMENTALI
- 37. VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE NEURONALE elettroencefalogramma potenziali evocati multimodali ESAMI STRUMENTALI
- 38. Molto utilizzata Rapida Non invasiva Portatile Basso costo ELETTROENCEFALOGRAFIA
- 40. E.E.G. Limiti tecnici Potenziali idiomuscolari Polso ECG Movimenti Tremore Apparecchi Ventilatore Personale Pacemaker App. dialisi Pompe ARTEFATTI ELETTROENCEFALOGRAFIA
- 45. SILENZIO ELETTRICO REVERSIBILE farmaci depressori ipotermia turbe metaboliche ipotensione LIMITI CLINICI ELETTROENCEFALOGRAFIA
- 47. persiste solo londa 1 generata al n. acustico spariscono tutte le altre Persistono solo le onde generate al plesso brachiale e al midollo spinale (P9, P11, N13) UDITIVI SOMATOSENSORIALI morte encefalica POTENZIALI EVOCATI
- 48. VALUTAZIONE DEL FLUSSO EMATICO arteriografia cerebrale angiogammografia con HCMPAO spect angio TC doppler transcranico ESAMI STRUMENTALI
- 49. Invasiva Richiede lo spostamento del paziente Complessa Accessibilit limitata Non alterata dallipotemia Non alterata dai farmaci depressori del SNC ANGIOGRAFIA CEREBRALE
- 50. arresto del contrasto nella carotide interna rami della carotide esterna ANGIOGRAFIA CEREBRALE
- 53. normale morte encefalica ANGIOGRAFIA CEREBRALE
- 54. ANGIOGRAFIA CEREBRALE normale morte encefalica
- 55. Rapida Facile da realizzare Non invasiva Richiede lo spostamento del paziente Accessibilit limitata Non alterata dallipotemia Non alterata dai farmaci depressori del SNC ANGIOGAMMOGRAFIA CON HMPAO
- 57. Morte del tronco Morte corticale ANGIOGAMMOGRAFIA CON HMPAO
- 58. P.P.D.
- 59. P.P.D.
- 60. P.P.D.
- 61. P.P.D.
- 62. Angio-TC a 48 h dallesordio: Fase arteriosa a 30 Assenza del circolo carotido-vertebrale Angio-TC: Fase venosa a 60 Assenza dei grossi seni venosi Fase arteriosa a 30 Perviet delle a. temporali in assenza del Circolo arterioso intracranico Angio-3D con a. temporali pervie P.P.D.
- 63. ULTRASONOGRAFIA DOPPLER (doppler transcranico T.C.D.) Rapida Non invasiva Portatile Permette il monitoraggio Poco costosa Non alterata dallipotemia Non alterata dai farmaci depressori del SNC Richiede un esaminatore esperto
- 64. ULTRASONOGRAFIA DOPPLER (doppler transcranico T.C.D.)
- 65. Temporale Occipitale Retromandibolareo sottomascellare Orbitaria T.C.D. - finestre ultrasoniche
- 66. NORMALE REFLUSSO DIASTOLICO SPIKES SISTOLICHE ASSENZA DI SEGNALE EVOLUZIONE del T.C.D. nella M.E.
- 67. EVOLUZIONE del T.C.D. nella M.E. 1 2 3 4
- 68. Conclusioni Diagnosi facile Ben protocollata Deve essere nota a tutti i medici (e non solo medici) che lavorano in T.I. E opportuno conoscere tutte le prove strumentali disponibili con i loro vantaggi e svantaggi TESTCLINICIDIDIAGNOSIDIMORTE CONCRITERINEUROLOGICI
- 69. Take Home Messages Fare un esame sistematico, completo, rigoroso Escludere interferenze Esplorare tutti i riflessi dei nn.cranici Verificare lapnea Eseguire lE.E.G. (sempre) Se ci sono interferenze o non sono esplorabili tutti i riflessi eseguire prova di flusso TESTCLINICIDIDIAGNOSIDIMORTE CONCRITERINEUROLOGICI