�ݺ�ߣ

◦ Thuốc tương phản: Contrast Media – CM.
◦ Mục đích: Tăng khả năng chẩn đoán
 Khảo sát cấu trúc giải phẫu
 Tăng độ tương phản mô lành – mô bệnh lý
 Tính chất bắt thuốc của mô bệnh lý
◦ Thuốc tương phản:
 X quang – CT: “thuốc cản quang”
 MRI: chất tương phản từ
 Siêu âm

Thì không CM Thì động mạch
Thì tĩnh mạch cửa Thì cân bằng

THUỐC TƯƠNG PHẢNTHUỐC TƯƠNG PHẢN
CM (-)CM (-) CM (+)
BaSO4Iode
Iode tan trong dầu Iode tan trong nước
CM trung tính

 Hiệu ứng photo – electric
 Iode: Z = 53
 Ba: Z = 56
 Pb: Z = 82

 Ba và muối Ba tan trong H2O: độc
 BaSO4:
◦ Không tan trong nước.
◦ Không hấp thu
 Khảo sát ống tiêu hóa:
◦ Hình thái
◦ Nhu động
◦ Niêm mạc
 Chống chỉ định:
◦ Thủng, nghi thủng ruột
◦ Tiền căn dị ứng với BaSO4
 Thận trọng:
◦ Bán tắc ruột
◦ Viêm đại tràng lan tỏa
 Biến chứng:
◦ Táo bón.Đau bụng
◦ Vào mạch máu
◦ Sặc vào phổi

 Cấu trúc cơ bản
 Tính ion hóa
 Cấu trúc đơn / đôi
Na+
Inoic Non -inoic
monomere Dimere
R1: Giảm độ độc
R2: đường đào thải:
mật – thận

 Khả năng cản quang
 Áp lực thẩm thấu
 Tính ion hóa
 Độ nhớt
 Tính ái H2O

 Phụ thuộc nồng độ iode.
 Đơn vị:
◦ ALTT thấp: mg/ml hoặc g/l : Ultravist, Xenetix 300
◦ ALTT cao: g/100ml : Telebrix 35
 Nồng độ Iode : 120 – 400 tùy chỉ định:
◦ Ồng tiêu hóa: 120
◦ Bàng quang cản quang ngược dòng: 120
◦ UIV, CT: 270 – 300
◦ DSA, CTA: 350 - 370

 Ionic / nonionic: cấu trúc thuốc tương phản
 Ionic: thay đổi hằng định nội môi của huyết tương và mô
 CCĐ: chích vào ống sống
 Độc tính thần kinh của CM:
◦ Ion hoá
◦ Áp lực thẩm thấu
◦ Bản chất hoá học của các gốc R
 Tính kháng đông : ionic > nonionic

 So với ALTT của huyết tương # 302mOsm/Kg H2O
 Phụ thuộc số lượng phân tử/ dung dịch:
 ALTT cao:
◦ Monomere – ionic 3 iode / 2phân tử
 ALTT thấp:
◦ Monomere – non ionic: 3iode / 1 phân tử
◦ Dimere – ionic - 6iode / 2 phân
 Đồng ALTT:
◦ Dimere – non ionic : 6iode / 1 phân tử

 ALTT cao:
◦ Tăng thể tích máu: # 5-6 lần thể tích thuốc
◦ Mất nước nội bào. Giãn mạch ngoại vi
◦ Tổn thương thành mạch
◦  Cảm giác nóng, đau, đỏ. Nguy cơ huyết khối
◦ Tế bào hồng cầu: biến đổi hình dạng và chức năng

Phân loại thuốc tương phản iode
ALTT CAO ALTT THẤP ĐỒNG ALTT
IONIQUES NON - IONIQUES
Monomère
3 iode / 2 particules
Dimère
6 iode / 2 particules
Monomère
3 iode /1 particules
Dimères
6 iode / 1particule
Amidotrizoate Radioselectan
Schering
Ioxaglate Hexabrix
Guerbet
Iopromide Ultravist
Bayer
Iodinaxol Visipaque
Nycomed
Ioxitalamate Telebrix
Guerbet
Iohexol Omnipaque
Nycomed
Iobitridol Xenetix
Guerbet
Iopentol Ivepaque
Nycomed
Ioversol Optiray
Guerbet
Ioméprol Ioméron
Bracco

Category Brand name Ingredient mg/ml mOsm/ kg 37 °C
ALTT CAO
Telebrix 35 Ioxitalamate 350 2130
Radioselectan 76% Amidotrizoate 370 2100
Telebrix 300 Ioxitalamate 300 1710
ALTT TH PẤ
Xenetix 350 Iobitridol 350 915
Ivepaque 350 Iopentol 350 810
Iopamiron 370 Iopamidol 370 796
Optiray 350 Ioversol 350 790
Omnipaque 350 Iohexol 350 780
Ultravist 370 Iopromide 370 780
Xenetix 300 Iobitridol 300 695
Ivepaque 300 Iopentol 300 640
Omnipaque 300 Iohexol 300 640
Optiray 300 Ioversol 300 630
Ultravist 300 Iopromide 300 620
Đ NG ALTTỒ Visipaque 320 Iodixanol 320 290

 Phụ thuộc:
◦ Kích thước phân tử
◦ Nhiệt độ
◦ Nồng độ
 Khả năng chích bolus, áp lực bơm
 Tổn thương thận
 Iode CM (4- 12cp) > huyết tương (1.2cp)

Độ nhớt
mg/ml
Viscosité
(cp à 37°)
Ioniques
Radiosélectan Amidotrizoate 370 8.9
Telebrix Ioxitalamate 380 8.5
Hexabrix Ioxaglate 320 7.5
Non ioniques
Ivepaque Iopentol 350 12
Omnipaque Iohexol 350 10.6
Xenetix Iobitridol 350 10
Iopamiron Iopamidol 370 9.4
Ultravist Iopromide 370 9.5
Ultravist Iopromide 300 4.9
Optiray Ioversol 350 8.5
Ioméron Ioméprol 350 7.5
Visipaque Iodinaxol 320 11.4

 Làm nóng CM:
◦ 370
C
◦ Tủ ủ ấm, máy bơm tiêm, ngâm nước nóng
◦ Giảm độ nhớt
◦ Giảm các tác dụng phụ nhẹ. Không giảm tác dụng phụ trung
bình và nặng.

 Các loại CM có tính háo nước khác nhau
 Phụ thuộc số gốc OH quanh nhân benzen
◦ Số lương
◦ Cách phân bố
Monomer - nonionic Dimer - nonionic

 Đường sử dụng: tĩnh mạch, động mạch, tủy xương
 Phân bố: trong khoang mạch máu và khoang kẽ
◦ Thuốc tương phản ngoại bào
◦ Khuếch tán do chênh lệch nồng độ
◦ Không qua hàng rào máu não
◦ Không chuyển hóa

 Đào thải:
◦ Thận: 95 – 99%..
◦ ½ thời gian đào thải 60 – 120 phút
◦ 70% CM chích thải qua nước tiểu sau 6h. >98% trong 24 giờ.
◦ Mật, nước bọt, tiêu hóa …
 Tuyến giáp:
◦ Tế bào tuyến giáp không bắt CM
◦ Iode tự do lẫn trong CM

 Iode tan trong nước: Thuốc tương phản ngoại bào
◦ Áp lực thẩm thấu:
 Thấp: 600 – 900 mOsm/Kg H2O – Đơn phân tử, không ion hóa
 Đồng áp lực thẩm thấu – Phân tử đôi, không ion hóa
◦ Độ nhớt:
 Kích thước phân tử , nồng độ
 Ủ ấm trước chích: 370
C
◦ Đào thải: không chuyển hóa, > 98% qua thận
◦ Liều thuốc và tốc độ chích: phù hợp với mục đích khảo sát

ACR Manual on Contrast media. Version 10.3, 2017
ESUR 9.0, 2017
ECR 2017
RANZCR V2.3, 03/2018

1. Có đúng chỉ định
2. Sử dụng đúng liều và đúng tốc độ chích theo mục đích
chẩn đoán
3. Hạn chế các phản ứng phụ của CM
4. Khả năng xử lý nếu có phản ứng phụ xảy ra

 Tần suất:
◦ Tỷ lệ chung # 0.6%
◦ Nặng # 0.04%
 Phân loại
◦ Phản ứng phụ liên quan thận: AKI, CIN
◦ Phản ứng phụ không liên quan thận:
◦ Theo thời gian:
 Cấp:
 Muộn:
 Rất muộn
◦ Theo cơ chế:
 Allergic – like reaction
 Physiologic reaction

 Không có đáp ứng phức hợp khánh nguyên - kháng thể.
◦ Iode trực tiếp làm phóng thích Histamin từ Basophils và mast cells
◦ Biểu hiện tương tự allergic reactions – nặng nhất là sốc phản vệ.
 Không phụ thuộc liều và nồng độ CM
 Xử trí tương tự allergic reactions
 Tác nhân có thể từ thành phần của chai đựng thuốc, từ ống
tiêm, dây truyền dịch

 Do cấu trúc hóa học của thuốc, áp lực thẩm thấu, tính ion hóa, độ
nhớt, hoặc thuốc gắn kết các chất hoạt hóa trong cơ thể.
 Liên quan liều sử dụng và nồng độ thuốc
 Tim mạch: ngưng tim, suy tim, phù phổi / bệnh nhân có bệnh tim
 Vasovagal reactions: hạ HA, chậm nhịp tim.
 Tác nhân có thể từ thành phần của chai đựng thuốc, từ ống
tiêm, dây truyền dịch

Phản ứng cấp: trong vòng 1 giờ
PHÁT HIỆN KỊP THỜI DẤU HIỆU BẤT THƯỜNG
 Nhẹ:
◦ Buồn nôn, nôn
◦ Nổi mề đay, ngứa
 Trung bình:
◦ Ói nhiều, nồi mề đay toàn thân
◦ Khó thở: phù thanh quản, co thắt phế quản
◦ Vasovagal: hạ huyết áp + nhịp tim chậm
 Nặng:
◦ Sốc, tụt HA
◦ Ngưng tim, ngưng thở
◦ Co giật

PHẢN ỨNG MUỘN PHẢN ỨNG RẤT MUỘN
 Sau 1 giờ - 1 tuần
 Da, niêm, hầu hết nhẹ - trung
bình và tự giới hạn
 Yếu tố nguy cơ:
 Tiền căn có phản ứng muộn
 Bn đang điều trị với interleukin-2
 Thuốc nonionic dimers
 Sau 1 tuần
 Thyrotoxicosis
 Nguy cơ: bệnh lý tuyến giáp
 Bn có nguy cơ sau chích phải
được bs nội tiết theo dõi sát.

 Bệnh nhân:
◦ Tiền căn dị ứng PCI mức độ trung bình – nặng
◦ Suyễn
◦ Dị ứng cần điều trị
 CM: áp lực thẩm thấu cao và ionique

 Tất cả bệnh nhân:
◦ Sử dụng non-ionic LOCM
◦ Theo dõi bn ít nhất 30 phút sau chích
◦ Trang bị thuốc và dụng cụ cấp cứu
 Đối với bn nguy cơ:
◦ Xem xét thay thế kỹ thuật không dùng thuốc tương phản iode
◦ Sử dụng loại LOCM khác lần trước
◦ Xem xét thuốc dự phòng: bắt đầu ít nhất 4 giờ trước chích CM
 Không có bằng chứng hiệu quả đối với sốc phản vệ
 Prednisonlone 30mg (methyprednisolone 32mg) uống 12h và 2h,
(+ dyphenhydramine 50mg PO or IM 1h, or 50mg IV 15-20min)

 Trang bị tại chỗ:
◦ Oxy
◦ Adrenaline 1:1,000
◦ H1-antihistamine
◦ Hydrocortisol
◦ Dịch truyền
◦ Atropine, thuốc dãn phế quản inhaler
◦ Thuốc chống co giật
◦ Máy đo huyết áp. Bóng giúp thở
 SỐ ĐIỆN THOẠI KHOA CC - HS

• Mức độ nhẹ: Antihistamin: bôi tại chỗ, uống, chích
 Trung bình – nặng:
◦ Oxy, đường truyền TM
◦ Adrenalin IM:
 Người lớn: 1 ống (1ml)
 TE: < 6ys 0.15ml, 6-12ys 0.3ml
◦ Hydrocortisol IV. Antihistamin IV
BÁO CÁO ADR
GỌI CC - HS
GHI NHẬN TRONG BẢNG KẾT QUẢ CT:
Loại phản ứng - Tên thuốc
 PHÁT HIỆN KỊP THỜI DẤU HIỆU BẤT THƯỜNG

 PC-AKI: Post -contrast Acute kidney injury
 CIN: contrast mediun induced nephropathy
◦ Creatinin tăng 25% hoặc tăng thêm 42µm/l sau 48 - 72h so với trước chích
◦ Đa số thoáng qua, sau 2 tuần. 1% phải lọc thận.
◦ Bệnh sinh: không rõ
◦ Co thắt mạch máu thận.Tổn thương trực tiếp ống thận
◦ Áp lực thẩm thấu, độ nhớt, chemotoxic
◦ Liên quan liều dùng , đường động mạch

0.25
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0
0.5 1 2 3 4 5 7
Thời gian sau chích CM (ngày)
10 15
Detrenis S et al. J Urol 2007;178:1164-
70
Diễn tiến thay đổi Creatinin máu sau chích thuốc cản quang iode

BỆNH NHÂN KỸ THUẬT
 eGFR < 60ml/p/1.73m2
(creatininemia >130µm/l )
 Bệnh thận tiểu đường
 Suy tim, CHA, bệnh lý thận,
gout, đa u tủy
 Thiếu máu. Thiếu nước
 > 70ys (Mỹ 60ys – VN?)
 Thuốc độc thận
 Bơm thuốc đường ĐM
 Thuốc áp lực thẩm thấu cao
 Độ nhớt cao
 Liều thuốc cao
 Chích CM liên tục
XÉT NGHIỆM CHỨC NĂNG THẬN

 Kết quả eGFR
◦ Không nguy cơ: > 60ml/p/1.73m2
◦ Nguy cơ:
 Đường TM: 30 – 45 ml/p/1.73m2
 Đường ĐM: 30 - 60ml/p/1.73m2
◦ Nguy cơ rất cao: chống chỉ định tương đối
 < 30ml/p/1.73m2
 eGFR giảm nhanh trong thời gian ngắn
Bệnh nhân suy thận mãn chạy thận nhân tạo: không chống chỉ định, nên
lọc máu trong vòng 24h.

 Bênh nhân nguy cơ:
◦ Thay thế pp không dùng iode
◦ Dùng LOCM hoặc IOCM. Liều thuốc thấp đủ CĐ
 Không quá 1g iode /kg
 LOCM - IOCM 300:1-3ml/kg
◦ Ngưng thuốc độc thận
◦ Bù dịch:
 Normal saline: 1 – 1.5ml/kg/h (or 100ml/h/) trong 6h trước
chích PCI hoặc:
 Sodium bicarbonate (154mEq/l trong dextrose 5%) 3ml/kg/h
trong 1h trước chích và tiếp tục 1ml/kg/h x6h sau chích.

 Sau chích CM:
◦ Tiếp tục bù dịch
◦ Xét nghiệm lại eGFR 48-72h
 Không có thuốc nào chứng tỏ có tác dụng phòng ngừa CIN
◦ N-acetylcystein
◦ Lợi tiểu: Manitol, flurosemide
 Hemodialysis: sau chích CM không có hiệu quả ngừa CIN
 Khoảng cách giữa 2 lần chích: 5 ngày

 Chụp cấp cứu: bệnh nhân nhóm nguy cơ
◦ Thử chức năng thận nếu có thể chờ
◦ Nếu không thể: thực hiện bù dịch như bn có eGRF <60ml/min/1.73m2

1. Có cần nhịn đói:
◦ Mục đích: tránh hít sặc nếu ói:
 LOCM/IOCM: ít nguy cơ ói
 Tri giác tỉnh, ít nguy cơ hít sặc
◦ Bất tiện:
 Hạ đường huyết, mệt mỏi, kích động, không uống thuốc, mất nước
Không nhịn đói. Ngoại trừ một số trường hợp có chỉ
định thuốc đặc biệt hoặc cần an thần, gây mê.
Ăn nhẹ. Không uống rượu
Không nhịn đói. Ngoại trừ một số trường hợp có chỉ
định thuốc đặc biệt hoặc cần an thần, gây mê.
Ăn nhẹ. Không uống rượu

2. Bệnh nhân tiểu đường:
◦ eGFR > 60ml/p/1.73m2
◦ eGFR < 60ml/p/1.73m2
: ngưng metformine 24h trước và
48h sau chích PCI. Sử dụng lại khi xét nghiệm chức
năng thận bình thường
◦ Insulin và các thuốc khác: không ảnh hưởng

3. Phụ nữ mang thai và cho con bú
◦ Phụ nữ mang thai:
 Không có bằng chứng gây quái thai ở động vật
 Sau 12 tuần tuổi thai
 Nguy cơ suy giáp bẩm sinh (lý thuyết)  td. sau sinh
◦ Cho con bú:
 Rất ít trong sữa, không ảnh hưởng
 Vắt bỏ sữa 24h sau chích CM (±)

4. Thoát mạch CM
◦ Tổn thương:
 Đa số nhẹ
 Nặng: hoại tử, chèn ép khoang – HOCM
◦ Xử lý:
 Nâng cao chi
 Chườm lạnh/ ấm ít nhất 20 phút
 Theo dõi

5. Tuyến giáp:
◦ Nguy cơ thyrotoxicosis
 Chống chỉ định: cường giáp. Carcinoma t.giáp
 Tương đối: phình giáp đa hạt ở vùng thiếu iode
◦ Không chích CM ít nhất 2 tháng trước khi điều trị đồng vị
phóng xạ iode
◦ Xạ hình tuyến giáp nên sau khi chích CM 2 tháng

 Chụp CT bụng
◦ Xenetix 300: 1ml + 9ml nước
 Uống
 Bơm đại tràng, bàng quang
◦ Barium sulfat:
 Chụp cản quang đường tiêu hóa: 12%
 Chụp cản quang hệ niệu ngược/xuôi dòng: 12%
 Chụp khí quản CQ (----)

�ݺ�ߣ

Thuoctuongphan

More Related Content

Thuoctuongphan

Editor's Notes