ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

TÁI TẠO TỔN THƯƠNG NÔNG VÀ SÂU DO BỎNG.docx

•Download as DOCX, PDF•
•
Q
Quoc An

bỏng và tạo hình bỏng

1 of 15
Download to read offline
1 TÁI TẠO THƯƠNG TỔN NÔNG VÀ SAU VÙNG CHI THỂ VÀ TOÀN THÂN DO BỎNG  MỤC TIÊU:  Nêu được khái niệm về bỏng.  Chẩn đoán, đánh giá độ nặng của 01 ca bỏng.  Trình bày được các cơ chế bệnh sinh và hậu quả của bỏng.  Trình bày được các nguyên tắc xử trí của bỏng.  Chỉ định, chống chỉ định và các kỹ thuật ngoại khoa do bỏng ĐẠI CƯƠNG: Bỏng là một cấp cứu thường gặp trong cuộc sống đời thường. Thỉnh thoảng phải cấp cứu bỏng hàng loạt. Đến 80 % tổng số bệnh nhân là bỏng nông trên diện hẹp, chiếm dưới 20% diện tích da của cơ thể. Bỏng là một tổn thương ngoại khoa thường gặp trong cuộc sống hàng ngày; những tiến bộ về chăm sóc bỏng trong 3 thập kỷ qua, đặc biệt là công tác sơ cứu và cấp cứu bỏng, đã cải thiện chất lượng điều trị bỏng và giảm tỉ lệ tử vong đối với các trường hợp bỏng nặng. 1. TÁC NHÂN GÂY BỎNG: 1.1. Bỏng do nhiệt: thường gặp nhất, khoảng 90% các tổn thương bỏng; đại đa số là bỏng do nhiệt độ cao; gồm 2 nhóm: 1.1.1 .Bỏng do nhiệt độ cao: - Bỏng do sức nhiệt khô: bỏng do lửa cháy nhiệt độ cao như củi gỗ cháy, xăng cháy, hóa chất cháy (NH4NO3, C2H2,..); bỏng do tia lửa điện (3200- 48000C); bỏng do vật nóng như kim loại nóng chảy (1800-20000C); bỏng do các chất nóng dính như nhựa đường nóng chảy Thường bỏng sâu và nặng. - Bỏng do sức nhiệt ướt: nhiệt độ gây bỏng thường không cao, có thể do nước sôi, thức ăn nóng sôi, dầu mỡ sôi, hơi nước từ nồi áp suất. - Cơ chế bỏng của sức nhiệtt: khi tế bào bị nóng do nhiệt sẽ xuất hiện các tổn thương tùy thuộc nhiệt độ và thời gian tiếp xúc. 1.1.2. Tổn thương do nhiệt độ quá thấp: là tổn thương do cóng lạnh gây ra; cơ chế chủ yếu là do tổn thương mạng lưới vi tuần hoàn. 1.2. Bỏng do luồng điện: - Mức độ tổn thương bỏng tùy thuộc vào điện thế, điểm vào và điểm ra của luồng điện, thời gian bị, khu vực cơ thể chịu ảnh hưởng của luồng điện. Tổn thương tại chỗ thường sâu tới gân cơ, xương khớp, mạch máu, thần kinh.. Tỉ lệ bệnh nhân tử vong khá cao. - Bỏng do điện có 3 cơ chế: bỏng do luồng điện, bỏng do tia lửa điện,
2 bỏng vừa do luồng điện vừa do tia lửa điện. 1.3. Bỏng do hóa chất: - Bao gồm các chất oxy hóa, chất khử oxy, chất ăn mòn, chất gây độc cho nguyên sinh chất, chất làm khô, chất làm rộp da, các chất kiềm mạnh. - Mức độ tổn thương bỏng phụ thuộc loại hóa chất, nồng độ và thời gian tiếp xúc của hóa chất đó trên da và niêm mạc. - Bỏng do axít thường có độ rộng giới hạn, nhưng tổn thương sâu. Bỏng kiềm thường sâu, tiếp tục tiến triển, và trầm trọng hơn bỏng axít. 1.4. Bỏng Do Bức Xạ: - Bỏng do tia hồng ngoại. - Bỏng do tia Rôngen, tia laser. - Bỏng do tia gamma, hạt cơ bản bêta. - Bỏng do nắng mặt trời cũng là loại bỏng do bức xạ ánh sáng. Cơ chế gây bỏng: do nhiệt lượng của tia xạ, do phản ứng quang hóa học, làm khô gây bốc hơi nước, do ion hóa gây bức xạ xuyên... 1.5. Các tổn thương giống bỏng: - Một số bệnh lý gây phồng da, tróc vẩy và hoại tử da nặng sẽ có tổn thương giống bỏng - Tổn khuyết da do tai nạn: sinh hoạt, giao thông, lao động. -Tổnthươngdadodịứng:banđỏ,hộichứngStevenJohnson,hoạitửdanhiễmđộc. - Loét do tì đè 2. CÁCH TÍNH DIỆN TÍCH BỎNG - Có nhiều cách tính diện tích bỏng, người lớn tính khác trẻ em vì ở trẻ em tỷ lệ giữa đầu - mặt - cổ so với các chi lớn hơn người lớn: - Người lớn theo “luật 9” của Wallace: Vị trí Diện tích ( %) Cộng Đầu - mặt - cổ 9 % 9 % Thân mình phía trước 9 % x 2 18 % Thân mình phía sau 9 % x 2 18 % Một chi trên 9 % 18 % ( 2 tay) Một chi dưới 9 % x 2 36 % ( 2 chân ) Vùng hậu môn sinh dục 1 % 1 %
3 100 % Cách tính bằng lòng bàn tay ( theo Faust ): Mỗi lòng bàn tay của bệnh nhân được tính bằng 1 % diện tích da bị bỏng. Đối với trẻ em: Trẻ em càng nhỏ tuổi thì tỷ lệ đầu mặt cổ so với chi dưới càng lớn hơn người lớn. Vị trí Mới đẻ 1 tuổi 5 tuổi 10 tuổi 13 tuổi Đầu mặt 20% 17% 13% 10% 8% Hai đùi 11% 13% 16% 18% 19% Hai cẳng chân 9% 10% 11% 12% 13% Bỏng trên 15 % diện tích cơ thể ở người lớn và trên 8 % ở trẻ em là bỏng nặng. 3. PHÂN LOẠI ĐỘ SÂU CỦA BỎNG Người ta dựa vào nguyên nhân gây bỏng ( bỏng xăng sâu hơn bỏng nước sôi…), thời gian gây bỏng ( ngâm trong nước sôi thì nặng hơn bị dội thoáng qua…) và diễn biến lâm sàng ( từ độ nhẹ có thể thành độ nặng …) mà chia độ sâu của bỏng ra các loại : bỏng nông, bỏng sâu, bỏng trung gian. Bỏng nông: Là bỏng nhẹ, dễ khỏi và khi khỏi không để lại sẹo. Bỏng độ 1: Là bỏng ở lớp sừng. Chỗ da bị bỏng đỏ, rát, 2 – 3 ngày thì khỏi và không để lại sẹo. Hay gặp: bỏng nắng, bỏng nước sôi chỗ không có quần áo. Bỏng độ 2: Thương tổn lớp biểu bì. Trên nền da đỏ, xuất hiện những nốt phỏng nước chứa dịch trong. Vì chưa tới lớp tế bào đáy nên khi khỏi không để lại sẹo. Khỏi sau 10 – 14 ngày. Hay gặp: bỏng nước sôi chỗ có quần áo… Bỏng sâu: Là loại bỏng nặng và rất nặng, tác nhân gây bỏng phá huỷ lớp tế bào đáy, để lại sọ dúm dó, đa số cần phải lại vá da. Bỏng độ 3: Lớp tế bào đáy bị phá huỷ, bỏng ăn lan tới trung bì, gây hoại tử da diện rộng. Vì mất lớp tế bào sinh sản, da không được bảo vệ, nên bỏng loại này hầu hết bị nhiễm khuẩn. Thường gặp bỏng do xăng, acid, bỏng điện… Bỏng độ 4: Tác nhân gây bỏng phá huỷ hết da, bỏng ăn tới tận cơ, xương, cả một vùng của chi bị cháy đen. Thường gặp do điện cao thế, sét đánh, cháy nhà ( trong các thảm hoạ cháy nhà cao tầng), cháy ô tô trở khách…). Bỏng trung gian: Là loại bỏng nằm giữa giới hạn bỏng nông và bỏng sâu. Bỏng lan tới một phần của lớp tế bào đáy ( lớp nông, phần uốn lượn lên
4 xuống ). Bỏng loại này tiến triển tốt, nhưng cũng có thể nặng lên và thành bỏng sâu. Thường gặp bỏng nước sôi chỗ có quần áo… 4. CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA BỎNG Một số nghiệm pháp đơn giản để chẩn đoán bỏng nông và bỏng sâu: - Thử cảm giác vùng da bị hoại tử bỏng: dùng kim nhọn, tăm bông. - Bỏng thượng bì: Đau sẽ tăng. - Bỏng trung bì: Còn đau nhưng giảm. - Bỏng sâu: Không biết đau. - Cặp rút lông ở vùng hoại tử bỏng: Nếu không đau, rút dễ là bỏng sâu. - Nghiệm pháp tuần hoàn vùng bỏng: Đặt vòng vải của dụng cụ đo HA lên trên của vùng chi bị bỏng. Bơm không khí đến 80 – 90 mmHg để 10 phút. Nếu là bỏng nông màu sẽ tím dần. Nếu là bỏng sâu sẽ không thay đổi màu sắc ( do tắc mạch). 5. TIÊN LƯỢNG BỎNG - Nguyên nhân gây bỏng: Bỏng do hoá chất nặng hơn bỏng nhiệt… - Diện tích và độ sâu của bỏng: diện tích bỏng rộng nặng hơn diện tích bỏng hẹp…, bỏng sâu nặng hơn bỏng nông… - Cơ địa bệnh nhân: bỏng ở trẻ em và người già yếu tiên lượng nặng. Người lớn, bỏng độ 2 quá 30 %, độ 3 quá 15 % là bỏng nặng. Nhưng trẻ em, bỏng độ 2 quá 12 %, độ 3 quá 6 % đã là nặng. - Dựa vào vị trí bỏng: bỏng đường hô hấp hiếm gặp hơn nhưng rất nặng. Bỏng vùng đầu mặt, tiên lượng nặng có lẽ do rối loạn vận mạch gây thiếu máu não, gây phù não. Bỏng vùng hậu môn sinh dục dễ bị nhiễm khuẩn. Bỏng bàn tay gây sẹo co và dẫn đến mất chức năng của bàn tay… 6. DIỄN BIẾN LÂM SÀNG CỦA BỎNG Đa số bỏng nông, diện tích hẹp nên tiên lượng nhẹ, chỉ cần chăm sóc tại chỗ là khỏi. Bỏng nặng diễn biến qua các giai đoạn: - Giai đoạn đầu: sốc bỏng: Trong 48 giờ đầu. + Do đau: Bệnh nhân kêu la vật vã, nôn và buồn nôn, dần dần nằm lả đi, vẻ mặt thờ ơ, vã mồ hôi ở trán, mũi, lạnh đầu chi. + Do giảm khối lượng tuần hoàn: Huyết tương thoát ra ngoài mạch, ngấm vào tổ chức gây phù nề. Nạn nhân nằm lả đi, mạch nhanh nhỏ, HA tụt. + Xét nghiệm máu: Máu bị cô đặc, dự trữ kiềm giảm, BN nhiễm toan. Kali máu tăng, creatinin tăng. + Các cơ quan bị ảnh hưởng của sốc là: Não, gan, thận, trong đó thận nặng nền nhất. Dễ bị viêm thận do sốc bỏng: nước tiểu ngày càng ít đi, đỏ
5 đặc, đái ra huyết cầu tố, protein… Từ thiểu niệu, dần dần trở nên vô niệu - suy thận cấp. + Nếukhôngbồiphụkhốilượngtuầnhoànsớmvàđầyđủ,tỷlệtửvongrấtcao. - Giai đoạn 2: Nhiễm độc cấp tính bắt đầu từ ngày thư 3 trở đi (3 - 15 ngày) do nhiễm khuẩn, do hấp thu những chất độc của tổ chức hoại tử. Về lâm sàng: BN kích thích vật vã, lơ mơ, tri giác kém dần, có thể di vào hôn mê. BN sốt cao 40 – 410 C, da lạnh, nổi vân tím. BN thở nhanh nông, không đều, do bị viêm phổi. BN chán ăn, nôn, đi ỉa lỏng và thậm chí còn bị chảy máu tiêu hoá. Trong máu: Lượng hồng cầu giảm do máu bị cô đặc, rối loạn điện giải và toan hoá máu. Ure và creatinin tăng cao, protein giảm. Đây là giai đoạn nguy hiểm nhất của bỏng vì dễ dẫn đến tử vong. Vì vậy cần điều trị tại chỗ, cắt lọc tổ chức hoại tử tốt, bồi phụ đủ khối lượng tuần hoàn, cân bằng đực điện giải máu cho BN - Giai đoạn 3: Nhiễm trùng là chính, do mất một diện tích da rộng và trong thời gian dài. Các vi khuẩn thường gặp là tụ cầu vàng, liên cầu tan huyết, trực khuẩn mủ xanh, có thể cả uốn ván. Nhiễm trùng tại chỗ bỏng có thể gây nhiễm khuẩn máu. Những trường hợp bỏng nặng, nếu qua được thời kỳ sốc bỏng, thì 70 % tử vong trong giai đoạn này. Về điều trị: bồi phụ máu, dịch đủ và vá da sớm cho bệnh nhân. - Giai đoạn 4: Hồi phục và suy kiệt Nếu điều trị tốt, bỏng nhẹ, vá da sớm… thì BN hồi phục dần. Nếu điều trị kém, bỏng nặng…BN suy kiệt dần - một vòng luẩn quẩn: Thiếu máu, thiếu protein, nhiễm khuẩn… càng loét thêm, miếng da vá bị bong không đạt kết quả. 7. PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN Cần phân ra hai loại: bỏng nhẹ (có thể điều trị ngoại trú) và bỏng cần nhập viện, để kịp quyết định hướng xử trí tiếp. Người thầy thuốc đầu tiên khám cho bệnh nhân bỏng thường dễ đánh giá thấp độ sâu của bỏng, do thiếu điều kiện thực hiện việc thăm khám (thời gian, ánh sáng, quần áo bệnh nhân…). Mặt khác, độ sâu của vết bỏng lúc mới bị tổn thương cũng chưa thật ổn định. Chỉ định điều trị nội trú: áp dụng công thức 5-10-20 của Hiệp hội Bỏng Hoa kỳ: - Diện tích bỏng > 20%. - Diện tích bỏng > 10% đốii với bệnh nhân già hoặc trẻ em - Diện tích bỏng sâu > 5%.
6 Ngoài ra, bắt buộc nhập viện không cần tính đến diện tích bỏng đối với các trường hợp sau: - Bỏng bàn tay, bàn chân, mặt, tầng sinh môn. - Bỏng mắt hoặc tai. - Nghi ngờ tổn thương do hít. - Bỏng điện và bỏng hóa chất. - Bệnh nhân suy kiệt. - Bệnh nhân có tổn thương khác kèm theo. 8. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA TRONG BỎNG 8.1 rạch hoại tử bỏng giải áp chèn ép 8.1.1 Chỉ định - Hoại tử kín chu vi chi thể gây chèn ép thiếu máu đầu chi thể. - Hoại tử vùng cổ, ngực, lưng, bụng gây cản trở hô hấp. - Khi có hội chứng khoang ngăn ở chi, đặc biệt ở cảng chân do bỏng sâu tới dưới lớp cân. 8.1.2 Chống chỉ định - Bỏng nông. - Bỏng sâu không chèn ép gây thiểu dưỡng đầu chi, gây khó thở. 8.1.3 Chuẩn bị - Người thực hiện  Tối thiểu 1 bác sĩ ngoại khoa, 2 điều dưỡng (1 vô trùng, 1 hữu trùng) Kíp vô cảm (nếu có): 1 bác sỹ gây mê, 1 kỹ thuật viên phụ mê. - Phương tiện  Bộ tiểu phẫu, dao mổ thường hoặc dao mổ điện, bông băng gạc vô trùng...  đảm bảo cuộc thay băng, thuốc kháng khuẩn tại chỗ, dụng cụ cầm máu... - Người bệnh  Giải thích cho người bệnh hiểu rõ Kỹ thuật, viết đơn cam kết. Làm xét nghiệm sàng lọc, xét nghiệm đông máu 8.1.4 Các bước tiền hành - Vô cảm Tiến hành dưới giảm đau toàn thân. Nếu có điều kiện: gây mê bằng ketamin. - Kỹ thuật  Rửa vết bỏng theo quy trình thay băng  Sát khuẩn vùng bỏng bằng dung dịch PVP 10%.  Rạch hoại tử (bằng dao mổ thường hoặc dao đốt điện) càng sớm càng tốt. Rạch đám da hoại tử theo chiều dài của chi qua lớp da, tới lớp mỡ và cân. Nếu không thấy máu chảy tại vùng rạch thì tiếp tục rạch qua lớp cân tới lớp cơ lành (cơ đỏ tươi, róm máu và cơ co).  Dùng nỉa hoặc kìm tách nhẹ miệng vết rạch 1- 2 cm để thoát dịch phù.
7  Cầm máu  Sát khuẩn lại vết rạch bằng dung dịch PVP 10%.  Đắp thuốc mỡ silver sulfadiazin 1% hoặc mỡ Maduxin…  Đắp gạc khô vô khuẩn, băng ép nhẹ. - Vị trí các đường rạch  Nguyên tắc: Không tiến hành rạch trên đường đi của mạch máu, rạch đến khi chảy máu, kết hợp với chẩn đoán độ sâu của bỏng.  Bỏng sâu vùng cổ gây chèn ép khó thở: rạch 2-3 đường dọc; nếu phải mở khí quản kèm theo thì không khâu đường rạch da.  Bỏng sâu vùng ngực: rạch các đường dọc và ngang kiểu ô bàn cờ.  Bỏng sâu ở chi: rạch nhiều đường song song dọc theo chi. Đường rạch qua khớp nên đi theo hình chữ chi hoặc Z.  Bỏng sâu ở cẳng tay: rạch dọc theo chi, rạch hình chữ Z.  Bỏng sâu ở cẳng chân: các đường rạch dọc bên, gần các bờ xương chày, rạch thêm đường dọc phía sau cẳng chân  Bỏng sâu ở ngón tay, ngón chân: rạch 2 đường theo 2 bên ngón.  Bỏng bàn tay, mu bàn chân: rạch dọc theo các kẽ ngón tới cổ tay, cổ chân.  Nguy cơ hoại thư sinh hơi: mở rộng cân, kiểm tra tổn thương khối cơ, dịch tiết xám, mùi hôi, cơ nát mủn…  Rửa vùng rạch mở bằng dung dịch oxy già.  Tiêm penicillin và huyết thanh chống hoại thư 10.000-300.000 đơn vị, vùng cơ lành lân cận. 8.1.5 Theo dõi và xử trí tái biến - Theo dõi tình trạng chung  Mạch, nhiệt độ, huyết áp, hô hấp, nước tiểu...  Đau nhiều sau rạch hoại tử: cho tiếp giảm đau toàn thân. - Tại chỗ  Chảy máu đường rạch: băng ép tăng cường; kê cao chi.  Nếu không đỡ: mở vết rạch kiểm tra, cầm máu bằng các biện pháp như khâu, thắt buộc mạch máu, đốt điện...  Tình trạng giải phóng chèn ép:  Kiểm tra hiện tượng thiếu máu nuôi dưỡng đầu chi. Nếu đường rạch vẫn chưa hiệu quả: kiểm tra lại, tách rộng đường rạch, rạch thêm 1 số đường song song với đường rạch cũ để giải thoát chèn ép.  Kiểm tra tình trạng chèn ép gây khó thở: sau rạch tình trạng khó thở do chèn ép vẫn chưa cải thiện: rạch bổ xung. 8.2 Cắt bỏ hoại tử tiếp tuyến bỏng sâu 8.2.1 Chỉ định - Bỏng sâu độ IV (theo cách phân loại bỏng thành 5 độ bỏng) - Toàn trạng thoát sốc ổn định, các xét nghiệm trong giới hạn cho phép phẫu thuật. 8.2.2 Chống chỉ định - Bỏng nông. - Sốc bỏng nặng hoặc toàn trạng không cho phép phẫu thuật.
8 - Cơ sở điều trị không có đủ trang thiết bị phẫu thuật, hồi sức và kỹ thuật chuyên khoa. 8.2.3 Chuẩn bị - Người thực hiện  Kíp phẫu thuật viên chuyên khoa bỏng (2-3 bác sỹ).  Kíp gây mê của phòng phẫu thuật (1 bác sỹ gây mê, 1 kỹ thuật viên phụ mê, 1 điều dưỡng vô trùng đưa dụng cụ, 1 điều dưỡng hữu trùng). - Phương tiện  Bộ dụng cụ cho cuộc mổ trung phẫu bỏng.  Dao chuyên dụng có định mức: Lagrot, Humby, Week...  Dự trù máu phù hợp để truyền trong và sau phẫu thuật. - Người bệnh  Tư vấn và giải thích để người bệnh, gia đình hiểu và cộng tác với chuyên môn.  Chuẩn bị hồ sơ, bệnh án theo quy định.  Thay băng, kiểm tra tổn thương và vệ sinh vùng phẫu thuật. 8.2.4 Các bước tiến hành - Chuẩn bị:  Tương tự cuộc phẫu thuật loại I vô khuẩn thông thường. - Vô cảm:  Gây mê hoặc tê khu vực phẫu thuật tùy thuộc người bệnh. - Kỹ thuật + Thì 1: xử trí vết thương trước khi cắt hoại tử:  Thay băng, bộc lộ tổn thương theo quy định.  Chọn tư thế người bệnh phù hợp với vùng phẫu thuật.  Sát khuẩn vùng tổn thương bằng dung dịch PVP 10%, rửa lại bằng nước muối sinh lý. Thấm khô. Kiểm tra lại tổn thương.  Sát trùng vùng da lành xung quanh bằng cồn 700 ,  Trải vải vô trùng bộc lộ vùng phẫu thuật. + Thì 2: cắt hoại tử kiểu tiếp tuyến dưới 5%  Dùng dao chuyên dụng (Lagrot, Humby, Week…) đặt mức chiều sâu phù hợp với lớp cắt. Cắt hoại tử từng lớp tới khi tiếp giáp với phần lành (xuất hiện các điểm chảy máu) thì dừng lại.  Cầm máu bằng đắp gạc tẩm adrenalin 1/200.000 hoặc đốt điện, hoặc khâu cầm máu kiểu chữ X (nếu cần).  Rửa lại nền vết thương sau cắt hoại tử bằng dung dịch PVP 3%.  Diện tích một lần phẫu thuật dưới 5% diện tích cơ thể. + Thì 3: Che phủ nền tổn thương sau cắt:  Đắp thuốc kháng khuẩn như Silver Sulfadiazin 1%, Manfenid..., băng kín.  Hoặc che phủ bằng vật liệu thay thế da tạm thời lên nền tổn thương như da đồng loại, dị loại, màng sinh học... Băng gạc khô 5-7 lớp.  Chăm sóc thay băng sau phẫu thuật  Thay băng hàng ngày sau phẫu thuật
9  Nếu còn hoại tử sót lại có thể cắt lọc tiếp, làm sạch vết bỏng.  Khi có mô hạt đủ tiêu chuẩn ghép da thì tiến hành ghép da. 8.2.5 Theo dõi và xử trí tái biến - Toàn thân  Theo dõi các biến chứng của gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…xử trí bằng truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…  Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.  Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày. - Tại chỗ  Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): kê cao chân, băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu bổ sung.  Băng ép quá chặt: nới bớt băng.  Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân nặng lên: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ. 8.3 ghép da che phủ bỏng 8.3.1 Chỉ định  Nền tổn thương sau cắt hoại tử toàn lớp bỏng độ IV, vết bỏng chưa nhiễm khuẩn lan rộng  Diện tích bỏng nhỏ hoặc vừa phải, ưu tiên những vùng vận động và thẩm mỹ (mặt, cổ, khuỷu, khoeo…)  Toàn trạng thoát sốc ổn định, cho phép phẫu thuật, các xét nghiệm trong giới hạn sinh lý. 8.3.2 Chống chỉ định  Bỏng nông, bỏng sâu độ V, vết bỏng sâu đã nhiễm khuẩn lan rộng.  Sốc bỏng nặng hoặc toàn trạng không cho phép phẫu thuật.  Cơ sở điều trị không có đủ trang thiết bị phẫu thuật, hồi sức và kỹ thuật chuyên khoa. 8.3.3 Chuẩn bị - Người thực hiện  Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa bỏng, kíp phẫu thuật: 3 - 4 bác sỹ  Kíp vô cảm: 1 bác sỹ gây mê và 03 điều dưỡng (1 phụ mê, 1 vô trùng, 1 hữu trùng) - Phương tiện  Bộ dụng cụ phẫu thuật đại phẫu bỏng  Dao cắt và đốt điện - Người bệnh  Hồ sơ bệnh án theo quy định cho một cuộc mổ.  Giải thích để người bệnh và gia đình hiểu và công tác với chuyên môn.  Vệ sinh toàn thân. Người bệnh cần nhịn ăn trước cuộc mổ từ 4-6 giờ. Nếu người bệnh quá lo lắng: có thể cho an thần nhẹ (seduxen...) đêm trước mổ.  Chuẩn bị vùng lấy da: tắm sạch sẽ, cạo lông vùng lấy da. Thường lấy da tại các vị trí ít ảnh hưởng thẩm mỹ như mặt trong đùi.
10  Kiểm tra lại toàn trạng người bệnh (mạch, nhiệt độ, huyết áp…) trước mổ.  Chuẩn bị nền ghép: thay băng sạch sẽ vùng tổn thương sẽ ghép da trước khi đi mổ. Nếu tình trạng người bệnh nặng: tiến hành thay băng dưới gây mê ngay tại phòng mổ. 8.3.4 Các bước tiến hành - Chuẩn bị: tương tự cuộc phẫu thuật vô khuẩn loại I thông thường. - Vô cảm: gây mê hoặc tê khu vực phẫu thuật. - Kỹ thuật + Thì 1: Cắt bỏ hoại tử bỏng sâu toàn bộ  Các bước tiến hành và kỹ thuật giống như kỹ thuật cắt bỏ hoại tử toàn bộ, dưới 3% diện tích cơ thể.  Sau khi hoàn thành thì 1, cần cầm máu nền ghép tốt, rửa sạch lại bằng dung dịch PVP 3% , nước muối 0,9%, thấm khô và che phủ kín nền ghép bằng gạc ẩm. + Thì 2: Ghép da dày toàn lớp tự thân:  Các bước tiến hành và kỹ thuật giống như kỹ thuật ghép da dày toàn lớp tự thân (ghép da theo kiểu WK). Cụ thể:  Lấy da: Dùng xanh Methylen đo và vẽ da tương ứng diện tích khuyết da.Thường lấy da dọc theo các nếp gấp của da.  Dùng dao mổ thường rạch da theo thiết kế tới lớp cân nông. Dùng kéo bóc tách lấy miếng da dày toàn lớp ra khỏi vùng cho da.  Bóc tách giảm căng, cầm máu Kỹ bằng đốt điện.  Khâu chỗ cho da bằng hai lớp chỉ: chỉ tự tiêu khâu dưới da và chỉ nylon khâu ngoài da. Sát trùng, đặt gạc vaselin, gạc khô băng ép.  Chuẩn bị mảnh ghép: dùng kéo cắt bỏ hết tổ chức mỡ dưới da của mảnh da ghép. Ngâm rửa mảnh ghép bằng nước muối sinh lý. - Ghép da:  Đặt mảnh da lên nền ghép, nhẹ nhàng dàn trải mảnh da ghép trên nền ghép sao cho mảnh ghép tiếp súc hoàn toàn với nền ghép.  Khâu cố định mảnh ghép và mép da mũi rời chỉ nylon.  Đặt gạc kháng sinh, gạc vaselin, gạc khô băng ép nhẹ vùng ghép da.  Thay băng kỳ đầu: sau mổ 7 ngày. Sau đó thay băng hàng ngày hoặc cách ngày tùy theo tình trạng vùng ghép da 8.3.4 Theo dõi và xử trí biến chứng - Toàn thân  Theo dõi biến chứng gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…: truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…  Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.  Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày. - Tại chỗ  Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu.  Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
11  Nhiễm khuẩn tại chỗ: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân.  Không để tỳ đè vùng ghép da và lấy da. Có thể kê cao vùng tổn thương nếu ghép ở chi thể. Bất động trong 5-6 ngày nếu ghép da tại vùng khớp.  Hoại tử một phần hoặc toàn bộ da ghép: cắt bỏ da hoại tử, ghép da mảnh trung bình bổ xung. 8.3 vạt che phủ bỏng sâu 8.3.1 Chỉ định Sẹo bỏng có kích thước trung bình, không khâu kín một thì được. Sẹo bỏng có thể khâu kín được nhưng ở vị trí các khớp vận động 8.3.2 Chống chỉ định Sẹo bỏng có kích thước rộng hoặc không còn da lành xung quanh. 8.3.2 Chuẩn bị - Người thực hiện Bác sĩ chuyên khoa bỏng- phẫu thuật tạo hình được đào tạo. Kíp gây mê nếu áp dụng mê - Người bệnh Chuẩn bị hồ sơ bệnh án cho 1 cuộc mổ thông thường. Giải thích người bệnh và gia đình để hợp tác điều trị. Người bệnh được thông báo, giải thích về tình trạng tổn thương và kế hoạch điều trị, các di chứng để lại sau mổ cả về chức năng và thẩm mỹ. - Khám, đánh giá tại chỗ tổn thương Xác định vị trí, hình dạng, đo kích thước, diện tích của sẹo hoặc tổn thương cần che phủ. Đánh giá tính chất sẹo và vị trí cần phẫu thuật cần phẫu thuật. - Đánh giá vùng cho vạt: Chỉ thực hiện được khi vùng cho vạt còn da lành. Vẽ thiết kế vạt dựa vào yêu cầu của tổn khuyết, chú ý tỷ lệ chiều rộng/ chiều dài đảm bảo cấp máu cho vạt da, thông thường tỷ lệ này là 1/2 thì an toàn. ở một số vị trí như vùng mặt cổ, tỷ lệ này có thể là 1/4 hoặc 1/5. - Trang thiết bị Dụng cụ: Những dụng cụ can thiệp vào phần mềm thông thường: dao, phẫu tích, kéo, kìm cầm máu, kim, chỉ, máy đốt điện....). Thuốc men: các loại thuốc phục vụ cho gây mê hoặc gây tê tại chỗ, thuốc sau mổ: kháng sinh toàn thân, thuốc chống phù nề, thuốc chống viêm, giảm đau, an thần, vitamin, thuốc thay băng tại chỗ. 8.3.3 Các bước tiến hành - Vô cảm Áp dụng phương pháp gây mê toàn thân hoặc gây tê tại chỗ tùy thuộc vào vị trí của sẹo và diện tổn khuyết dự kiến. - Tiến hành kỹ thuật Cắt bỏ sẹo bằng dao mổ thường, dao điện hay bằng kéo, cắt bỏ hết tổ chức xơ sẹo đến mô lành mềm mại.Cầm máu kỹ Bóc tách vạt da theo thiết kế đến nền cân, đảm bảo sự cấp máu cho vạt da. Đưa vạt da đã bóc tách để che phủ kín tổn khuyết. 8.3.4 Theo dõi và xử trí biến chứng
12 - Toàn thân Theo dõi các biến chứng của gây mê (nếu có): suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…: truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy… Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày. Đảm bảo nuôi dưỡng, chống nhiễm khuẩn tốt - Tại chỗ Nhiễm khuẩn, hoại tử một phần vạt da: lấy bỏ hoại tử, ghép da bổ xung Chảy máu, tụ máu dưới vạt da: kiểm tra tuần hoàn vạt, màu sắc vạt, phù nề tại chỗ, kiểm tra dẫn lưu. Nếu thấy vạt phù nề căng, chảy máu nhiều phải mở ra kiểm tra và cầm máu ngay. - Đánh giá kết quả: Tiến hành đánh giá kết quả phẫu thuật tại thời điểm: trong vòng 3 tháng (kết quả sớm), sau mổ 3 tháng (kết quả xa). Cơ sở đánh giá kết quả: Tình trạng sống của vạt và tình trạng liền nơi lấy vạt; sự liền sẹo vết mổ; khả năng phục hồi chức năng và thẩm mỹ. + Kết quả gần: Tốt: Vạt sống hoàn toàn, tính chất vạt tốt, vết mổ liền sẹo tốt, không viêm dò, cắt chỉ sau 7-10 ngày, không phải can thiệp phẫu thuật gì khác, chức năng vận động và thẩm mỹ đạt kết quả tốt. Vừa: Vạt thiểu dưỡng, xuất hiện phỏng nước trên bề mặt hoặc hoại tử một phần vạt, có hoặc không phải ghép da bổ xung. Hoặc vạt bị hoại tử lớp da nhưng còn lớp cân, lúc này vạt có dạng cân mỡ, phải ghép da lên lớp cân của vạt, vết mổ bị nhiễm khuẩn gây toác. Vận động vùng mổ có cải thiện nhưng còn khó khăn. Xấu: Hoại tử trên 1/3 diện tích đến hoại hoại tử toàn bộ vạt, không che phủ được các thành phần sâu dưới da, phải cắt bỏ và thay thế bằng phương pháp điều trị khác để làm liền vết thương. + Kết quả xa : Tốt: Vạt mềm mại, mỏng, di động tốt, màu sắc hoà đồng với da lành, sẹo quanh vạt nhỏ. Đạt yêu cầu tốt cả về chức năng và thẩm mỹ vùng mổ. Vừa: Vạt còn dầy, cứng. Sẹo quanh vạt dầy, phì đại. Chức năng vận động vùng mổ còn hạn chế do sẹo quanh vạt dầy. Hạn chế thẩm mỹ. Xấu: Vạt xơ cứng, hầu như không di động, màu sắc vạt thâm đen, sẹo quanh vạt lồi hay phì đại dầy cộm, không cải thiện chức năng vận động và thẩm mỹ vùng mổ 8.4 PHẪU THUẬT TẠO HÌNH DI CHỨNG BỎNG Vết thương bỏng sâu thường dẫn tới sẹo co do không được chăm sóc tư thế đúng và nẹp hỗ trợ, bên cạnh đó sẹo cũng hình thành do sự khác biệt giữa mô bỏng và mô lành, hay sau phẫu thuật ghép da. Sẹo co rút do bỏng thường lồi, đau đớn và rất ngứa. Sẹo lồi, co rút tiếp tục tiến triển sau tổn thương tới 6 tháng, nên theo dõi sát diễn tiến lồi sẹo và co rút trong khoảng thời gian này. Các liệu pháp điền trị sẹo co rút bao gồm chích corticosteroid, kháng histamines, liệu pháp hydro, nẹp tĩnh-động, liệu pháp laser, liệu pháp đè ép, và phẫu thuật tạo hình. Khi đã hình thành sẹo co rút, phương pháp hiệu quả nhất để điều trị là phẫu thuật tạo hình, cắt bỏ sẹo lồi, thay thế bằng da ghép, bao gồm: ghép da dày, vạt xoay tại chổ, vạt có cuống hoặc vạt tự do. Yêu cầu của cuộc phẫu thuật tạo hình là mô ghép che phủ được phần khuyết hỗng sau giải phóng sẹo, trả lại tư thế sinh lý và chức năng của vùng tổn thương và chống sẹo co rút thứ phát. Thời điểm phẫu thuật tạo hình trong vết thương bỏng còn nhiều tranh cãi, nhiều tác giả cho rằng nên được thực hiện khi diễn tiến sẹo và
13 co rút đã ổn định, trong khi nhóm tác giả khác thực hiện phẫu thuật tạo hình sớm hơn nhiều, trong vòng 2- 3 tuần sau tai nạn để giảm thiểu biến chứng của sẹo. Ví dụ tạo hình sẹo bỏng co rút vùng mi dưới sớm sẽ giảm thiểu biến chứng lật mi. Vạt da thường được ưa chuộng hơn so với ghép da dày trong trường hợp khuyết hỗng do sẹo bỏng, vì mô ghép phát triển cùng với bệnh nhân, nên hạn chế co rút thứ phát, đặt biệt ở vùng có biên độ hoạt động cao (khớp, chi, cổ). Ngày nay sự phát triển của vạt nhánh xuyên cho phép bề dày da ghép mỏng hơn, mang tính thẩm mỹ cao hơn. Đối với sẹo co rút vùng khớp, Hudson và cộng sự chia thành mức độ nặng-nhẹ tùy thuộc vào biên độ hoạt động của khớp nhỏ hơn hay lớn hơn 50% so với trước tai nạn, dựa vào đó mà đưa ra gợi ý cho phương pháp giải phóng sẹo và tạo hình (hình 2). Hình 1. Gợi ý phương án tạo hình sau giải phóng sẹo co rút vùng khớp Đối với sẹo co rút ở vùng mặt, vạt là lựa chọn ưu tiên hơn ghép da dày. Thử thách của tạo hình vùng này là đường chân tóc, di chứng lật mí, mất đối xứng mũi, sẹo lồi vùng quanh môi. Theo gợi ý của tác giả Kenji Hayashida và Sadanori Akita, tạo hình mặt được phân chia làm 3 vùng để tối ưu kết quả (hình 3)
14 Hình 2. Gợi ý tạo hình sau giải phóng sẹo bỏng co rút vùng mặt Hình 3. Tạo hình sẹo bỏng trên mặt của bệnh nhi. A: sẹo lồi vùng mặt, B: khuyết hỗng sau cắt sẹo, C: Vạt da tự do che phủ, D: thiết kế vạt bẹn, E: Đóng vết thương nơi cho vạt.
15 Hình 4 Tạo hình sẹo bỏng trên mặt của bệnh nhi. A: sẹo lồi vùng mặt, cổ, B: khuyết hỗng sau cắt sẹo, C: Vạt da có cuống che phủ, D: thiết kế vạt lưng, E: vết thương nơi cho vạt, F: Đóng vết thương nơi cho vạt. 9. Case lâm sàng bỏng TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Thế Hiệp. Bỏng. Hội nghị khoa học toàn quốc về bỏng lần IV, bệnh viện Chợ Rẫy TP. Hồ Chí Minh, 10-1996. 2. Lê Thế Trung. Bỏng. Nhà xuất bản Y học, 1997. 3. Curreri PW, Luterman A. Burns. In Schwartz: Principles of Surgery. McGraw Hill Book Company, 1989. 4. Reginald L Richard, Marly J Staley. Burn care and Rehabilitation. Principles and Practice. FA Davis Company, 1994

More Related Content

TÁI TẠO TỔN THƯƠNG NÔNG VÀ SÂU DO BỎNG.docx

  • 1. 1 TÁI TẠO THƯƠNG TỔN NÔNG VÀ SAU VÙNG CHI THỂ VÀ TOÀN THÂN DO BỎNG  MỤC TIÊU:  Nêu được khái niệm về bỏng.  Chẩn đoán, đánh giá độ nặng của 01 ca bỏng.  Trình bày được các cơ chế bệnh sinh và hậu quả của bỏng.  Trình bày được các nguyên tắc xử trí của bỏng.  Chỉ định, chống chỉ định và các kỹ thuật ngoại khoa do bỏng ĐẠI CƯƠNG: Bỏng là một cấp cứu thường gặp trong cuộc sống đời thường. Thỉnh thoảng phải cấp cứu bỏng hàng loạt. Đến 80 % tổng số bệnh nhân là bỏng nông trên diện hẹp, chiếm dưới 20% diện tích da của cơ thể. Bỏng là một tổn thương ngoại khoa thường gặp trong cuộc sống hàng ngày; những tiến bộ về chăm sóc bỏng trong 3 thập kỷ qua, đặc biệt là công tác sơ cứu và cấp cứu bỏng, đã cải thiện chất lượng điều trị bỏng và giảm tỉ lệ tử vong đối với các trường hợp bỏng nặng. 1. TÁC NHÂN GÂY BỎNG: 1.1. Bỏng do nhiệt: thường gặp nhất, khoảng 90% các tổn thương bỏng; đại đa số là bỏng do nhiệt độ cao; gồm 2 nhóm: 1.1.1 .Bỏng do nhiệt độ cao: - Bỏng do sức nhiệt khô: bỏng do lửa cháy nhiệt độ cao như củi gỗ cháy, xăng cháy, hóa chất cháy (NH4NO3, C2H2,..); bỏng do tia lửa điện (3200- 48000C); bỏng do vật nóng như kim loại nóng chảy (1800-20000C); bỏng do các chất nóng dính như nhựa đường nóng chảy Thường bỏng sâu và nặng. - Bỏng do sức nhiệt ướt: nhiệt độ gây bỏng thường không cao, có thể do nước sôi, thức ăn nóng sôi, dầu mỡ sôi, hơi nước từ nồi áp suất. - Cơ chế bỏng của sức nhiệtt: khi tế bào bị nóng do nhiệt sẽ xuất hiện các tổn thương tùy thuộc nhiệt độ và thời gian tiếp xúc. 1.1.2. Tổn thương do nhiệt độ quá thấp: là tổn thương do cóng lạnh gây ra; cơ chế chủ yếu là do tổn thương mạng lưới vi tuần hoàn. 1.2. Bỏng do luồng điện: - Mức độ tổn thương bỏng tùy thuộc vào điện thế, điểm vào và điểm ra của luồng điện, thời gian bị, khu vực cơ thể chịu ảnh hưởng của luồng điện. Tổn thương tại chỗ thường sâu tới gân cơ, xương khớp, mạch máu, thần kinh.. Tỉ lệ bệnh nhân tử vong khá cao. - Bỏng do điện có 3 cơ chế: bỏng do luồng điện, bỏng do tia lửa điện,
  • 2. 2 bỏng vừa do luồng điện vừa do tia lửa điện. 1.3. Bỏng do hóa chất: - Bao gồm các chất oxy hóa, chất khử oxy, chất ăn mòn, chất gây độc cho nguyên sinh chất, chất làm khô, chất làm rộp da, các chất kiềm mạnh. - Mức độ tổn thương bỏng phụ thuộc loại hóa chất, nồng độ và thời gian tiếp xúc của hóa chất đó trên da và niêm mạc. - Bỏng do axít thường có độ rộng giới hạn, nhưng tổn thương sâu. Bỏng kiềm thường sâu, tiếp tục tiến triển, và trầm trọng hơn bỏng axít. 1.4. Bỏng Do Bức Xạ: - Bỏng do tia hồng ngoại. - Bỏng do tia Rôngen, tia laser. - Bỏng do tia gamma, hạt cơ bản bêta. - Bỏng do nắng mặt trời cũng là loại bỏng do bức xạ ánh sáng. Cơ chế gây bỏng: do nhiệt lượng của tia xạ, do phản ứng quang hóa học, làm khô gây bốc hơi nước, do ion hóa gây bức xạ xuyên... 1.5. Các tổn thương giống bỏng: - Một số bệnh lý gây phồng da, tróc vẩy và hoại tử da nặng sẽ có tổn thương giống bỏng - Tổn khuyết da do tai nạn: sinh hoạt, giao thông, lao động. -Tổnthươngdadodịứng:banđỏ,hộichứngStevenJohnson,hoạitửdanhiễmđộc. - Loét do tì đè 2. CÁCH TÍNH DIỆN TÍCH BỎNG - Có nhiều cách tính diện tích bỏng, người lớn tính khác trẻ em vì ở trẻ em tỷ lệ giữa đầu - mặt - cổ so với các chi lớn hơn người lớn: - Người lớn theo “luật 9” của Wallace: Vị trí Diện tích ( %) Cộng Đầu - mặt - cổ 9 % 9 % Thân mình phía trước 9 % x 2 18 % Thân mình phía sau 9 % x 2 18 % Một chi trên 9 % 18 % ( 2 tay) Một chi dưới 9 % x 2 36 % ( 2 chân ) Vùng hậu môn sinh dục 1 % 1 %
  • 3. 3 100 % Cách tính bằng lòng bàn tay ( theo Faust ): Mỗi lòng bàn tay của bệnh nhân được tính bằng 1 % diện tích da bị bỏng. Đối với trẻ em: Trẻ em càng nhỏ tuổi thì tỷ lệ đầu mặt cổ so với chi dưới càng lớn hơn người lớn. Vị trí Mới đẻ 1 tuổi 5 tuổi 10 tuổi 13 tuổi Đầu mặt 20% 17% 13% 10% 8% Hai đùi 11% 13% 16% 18% 19% Hai cẳng chân 9% 10% 11% 12% 13% Bỏng trên 15 % diện tích cơ thể ở người lớn và trên 8 % ở trẻ em là bỏng nặng. 3. PHÂN LOẠI ĐỘ SÂU CỦA BỎNG Người ta dựa vào nguyên nhân gây bỏng ( bỏng xăng sâu hơn bỏng nước sôi…), thời gian gây bỏng ( ngâm trong nước sôi thì nặng hơn bị dội thoáng qua…) và diễn biến lâm sàng ( từ độ nhẹ có thể thành độ nặng …) mà chia độ sâu của bỏng ra các loại : bỏng nông, bỏng sâu, bỏng trung gian. Bỏng nông: Là bỏng nhẹ, dễ khỏi và khi khỏi không để lại sẹo. Bỏng độ 1: Là bỏng ở lớp sừng. Chỗ da bị bỏng đỏ, rát, 2 – 3 ngày thì khỏi và không để lại sẹo. Hay gặp: bỏng nắng, bỏng nước sôi chỗ không có quần áo. Bỏng độ 2: Thương tổn lớp biểu bì. Trên nền da đỏ, xuất hiện những nốt phỏng nước chứa dịch trong. Vì chưa tới lớp tế bào đáy nên khi khỏi không để lại sẹo. Khỏi sau 10 – 14 ngày. Hay gặp: bỏng nước sôi chỗ có quần áo… Bỏng sâu: Là loại bỏng nặng và rất nặng, tác nhân gây bỏng phá huỷ lớp tế bào đáy, để lại sọ dúm dó, đa số cần phải lại vá da. Bỏng độ 3: Lớp tế bào đáy bị phá huỷ, bỏng ăn lan tới trung bì, gây hoại tử da diện rộng. Vì mất lớp tế bào sinh sản, da không được bảo vệ, nên bỏng loại này hầu hết bị nhiễm khuẩn. Thường gặp bỏng do xăng, acid, bỏng điện… Bỏng độ 4: Tác nhân gây bỏng phá huỷ hết da, bỏng ăn tới tận cơ, xương, cả một vùng của chi bị cháy đen. Thường gặp do điện cao thế, sét đánh, cháy nhà ( trong các thảm hoạ cháy nhà cao tầng), cháy ô tô trở khách…). Bỏng trung gian: Là loại bỏng nằm giữa giới hạn bỏng nông và bỏng sâu. Bỏng lan tới một phần của lớp tế bào đáy ( lớp nông, phần uốn lượn lên
  • 4. 4 xuống ). Bỏng loại này tiến triển tốt, nhưng cũng có thể nặng lên và thành bỏng sâu. Thường gặp bỏng nước sôi chỗ có quần áo… 4. CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA BỎNG Một số nghiệm pháp đơn giản để chẩn đoán bỏng nông và bỏng sâu: - Thử cảm giác vùng da bị hoại tử bỏng: dùng kim nhọn, tăm bông. - Bỏng thượng bì: Đau sẽ tăng. - Bỏng trung bì: Còn đau nhưng giảm. - Bỏng sâu: Không biết đau. - Cặp rút lông ở vùng hoại tử bỏng: Nếu không đau, rút dễ là bỏng sâu. - Nghiệm pháp tuần hoàn vùng bỏng: Đặt vòng vải của dụng cụ đo HA lên trên của vùng chi bị bỏng. Bơm không khí đến 80 – 90 mmHg để 10 phút. Nếu là bỏng nông màu sẽ tím dần. Nếu là bỏng sâu sẽ không thay đổi màu sắc ( do tắc mạch). 5. TIÊN LƯỢNG BỎNG - Nguyên nhân gây bỏng: Bỏng do hoá chất nặng hơn bỏng nhiệt… - Diện tích và độ sâu của bỏng: diện tích bỏng rộng nặng hơn diện tích bỏng hẹp…, bỏng sâu nặng hơn bỏng nông… - Cơ địa bệnh nhân: bỏng ở trẻ em và người già yếu tiên lượng nặng. Người lớn, bỏng độ 2 quá 30 %, độ 3 quá 15 % là bỏng nặng. Nhưng trẻ em, bỏng độ 2 quá 12 %, độ 3 quá 6 % đã là nặng. - Dựa vào vị trí bỏng: bỏng đường hô hấp hiếm gặp hơn nhưng rất nặng. Bỏng vùng đầu mặt, tiên lượng nặng có lẽ do rối loạn vận mạch gây thiếu máu não, gây phù não. Bỏng vùng hậu môn sinh dục dễ bị nhiễm khuẩn. Bỏng bàn tay gây sẹo co và dẫn đến mất chức năng của bàn tay… 6. DIỄN BIẾN LÂM SÀNG CỦA BỎNG Đa số bỏng nông, diện tích hẹp nên tiên lượng nhẹ, chỉ cần chăm sóc tại chỗ là khỏi. Bỏng nặng diễn biến qua các giai đoạn: - Giai đoạn đầu: sốc bỏng: Trong 48 giờ đầu. + Do đau: Bệnh nhân kêu la vật vã, nôn và buồn nôn, dần dần nằm lả đi, vẻ mặt thờ ơ, vã mồ hôi ở trán, mũi, lạnh đầu chi. + Do giảm khối lượng tuần hoàn: Huyết tương thoát ra ngoài mạch, ngấm vào tổ chức gây phù nề. Nạn nhân nằm lả đi, mạch nhanh nhỏ, HA tụt. + Xét nghiệm máu: Máu bị cô đặc, dự trữ kiềm giảm, BN nhiễm toan. Kali máu tăng, creatinin tăng. + Các cơ quan bị ảnh hưởng của sốc là: Não, gan, thận, trong đó thận nặng nền nhất. Dễ bị viêm thận do sốc bỏng: nước tiểu ngày càng ít đi, đỏ
  • 5. 5 đặc, đái ra huyết cầu tố, protein… Từ thiểu niệu, dần dần trở nên vô niệu - suy thận cấp. + Nếukhôngbồiphụkhốilượngtuầnhoànsớmvàđầyđủ,tỷlệtửvongrấtcao. - Giai đoạn 2: Nhiễm độc cấp tính bắt đầu từ ngày thư 3 trở đi (3 - 15 ngày) do nhiễm khuẩn, do hấp thu những chất độc của tổ chức hoại tử. Về lâm sàng: BN kích thích vật vã, lơ mơ, tri giác kém dần, có thể di vào hôn mê. BN sốt cao 40 – 410 C, da lạnh, nổi vân tím. BN thở nhanh nông, không đều, do bị viêm phổi. BN chán ăn, nôn, đi ỉa lỏng và thậm chí còn bị chảy máu tiêu hoá. Trong máu: Lượng hồng cầu giảm do máu bị cô đặc, rối loạn điện giải và toan hoá máu. Ure và creatinin tăng cao, protein giảm. Đây là giai đoạn nguy hiểm nhất của bỏng vì dễ dẫn đến tử vong. Vì vậy cần điều trị tại chỗ, cắt lọc tổ chức hoại tử tốt, bồi phụ đủ khối lượng tuần hoàn, cân bằng đực điện giải máu cho BN - Giai đoạn 3: Nhiễm trùng là chính, do mất một diện tích da rộng và trong thời gian dài. Các vi khuẩn thường gặp là tụ cầu vàng, liên cầu tan huyết, trực khuẩn mủ xanh, có thể cả uốn ván. Nhiễm trùng tại chỗ bỏng có thể gây nhiễm khuẩn máu. Những trường hợp bỏng nặng, nếu qua được thời kỳ sốc bỏng, thì 70 % tử vong trong giai đoạn này. Về điều trị: bồi phụ máu, dịch đủ và vá da sớm cho bệnh nhân. - Giai đoạn 4: Hồi phục và suy kiệt Nếu điều trị tốt, bỏng nhẹ, vá da sớm… thì BN hồi phục dần. Nếu điều trị kém, bỏng nặng…BN suy kiệt dần - một vòng luẩn quẩn: Thiếu máu, thiếu protein, nhiễm khuẩn… càng loét thêm, miếng da vá bị bong không đạt kết quả. 7. PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN Cần phân ra hai loại: bỏng nhẹ (có thể điều trị ngoại trú) và bỏng cần nhập viện, để kịp quyết định hướng xử trí tiếp. Người thầy thuốc đầu tiên khám cho bệnh nhân bỏng thường dễ đánh giá thấp độ sâu của bỏng, do thiếu điều kiện thực hiện việc thăm khám (thời gian, ánh sáng, quần áo bệnh nhân…). Mặt khác, độ sâu của vết bỏng lúc mới bị tổn thương cũng chưa thật ổn định. Chỉ định điều trị nội trú: áp dụng công thức 5-10-20 của Hiệp hội Bỏng Hoa kỳ: - Diện tích bỏng > 20%. - Diện tích bỏng > 10% đốii với bệnh nhân già hoặc trẻ em - Diện tích bỏng sâu > 5%.
  • 6. 6 Ngoài ra, bắt buộc nhập viện không cần tính đến diện tích bỏng đối với các trường hợp sau: - Bỏng bàn tay, bàn chân, mặt, tầng sinh môn. - Bỏng mắt hoặc tai. - Nghi ngờ tổn thương do hít. - Bỏng điện và bỏng hóa chất. - Bệnh nhân suy kiệt. - Bệnh nhân có tổn thương khác kèm theo. 8. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA TRONG BỎNG 8.1 rạch hoại tử bỏng giải áp chèn ép 8.1.1 Chỉ định - Hoại tử kín chu vi chi thể gây chèn ép thiếu máu đầu chi thể. - Hoại tử vùng cổ, ngực, lưng, bụng gây cản trở hô hấp. - Khi có hội chứng khoang ngăn ở chi, đặc biệt ở cảng chân do bỏng sâu tới dưới lớp cân. 8.1.2 Chống chỉ định - Bỏng nông. - Bỏng sâu không chèn ép gây thiểu dưỡng đầu chi, gây khó thở. 8.1.3 Chuẩn bị - Người thực hiện  Tối thiểu 1 bác sĩ ngoại khoa, 2 điều dưỡng (1 vô trùng, 1 hữu trùng) Kíp vô cảm (nếu có): 1 bác sỹ gây mê, 1 kỹ thuật viên phụ mê. - Phương tiện  Bộ tiểu phẫu, dao mổ thường hoặc dao mổ điện, bông băng gạc vô trùng...  đảm bảo cuộc thay băng, thuốc kháng khuẩn tại chỗ, dụng cụ cầm máu... - Người bệnh  Giải thích cho người bệnh hiểu rõ Kỹ thuật, viết đơn cam kết. Làm xét nghiệm sàng lọc, xét nghiệm đông máu 8.1.4 Các bước tiền hành - Vô cảm Tiến hành dưới giảm đau toàn thân. Nếu có điều kiện: gây mê bằng ketamin. - Kỹ thuật  Rửa vết bỏng theo quy trình thay băng  Sát khuẩn vùng bỏng bằng dung dịch PVP 10%.  Rạch hoại tử (bằng dao mổ thường hoặc dao đốt điện) càng sớm càng tốt. Rạch đám da hoại tử theo chiều dài của chi qua lớp da, tới lớp mỡ và cân. Nếu không thấy máu chảy tại vùng rạch thì tiếp tục rạch qua lớp cân tới lớp cơ lành (cơ đỏ tươi, róm máu và cơ co).  Dùng nỉa hoặc kìm tách nhẹ miệng vết rạch 1- 2 cm để thoát dịch phù.
  • 7. 7  Cầm máu  Sát khuẩn lại vết rạch bằng dung dịch PVP 10%.  Đắp thuốc mỡ silver sulfadiazin 1% hoặc mỡ Maduxin…  Đắp gạc khô vô khuẩn, băng ép nhẹ. - Vị trí các đường rạch  Nguyên tắc: Không tiến hành rạch trên đường đi của mạch máu, rạch đến khi chảy máu, kết hợp với chẩn đoán độ sâu của bỏng.  Bỏng sâu vùng cổ gây chèn ép khó thở: rạch 2-3 đường dọc; nếu phải mở khí quản kèm theo thì không khâu đường rạch da.  Bỏng sâu vùng ngực: rạch các đường dọc và ngang kiểu ô bàn cờ.  Bỏng sâu ở chi: rạch nhiều đường song song dọc theo chi. Đường rạch qua khớp nên đi theo hình chữ chi hoặc Z.  Bỏng sâu ở cẳng tay: rạch dọc theo chi, rạch hình chữ Z.  Bỏng sâu ở cẳng chân: các đường rạch dọc bên, gần các bờ xương chày, rạch thêm đường dọc phía sau cẳng chân  Bỏng sâu ở ngón tay, ngón chân: rạch 2 đường theo 2 bên ngón.  Bỏng bàn tay, mu bàn chân: rạch dọc theo các kẽ ngón tới cổ tay, cổ chân.  Nguy cơ hoại thư sinh hơi: mở rộng cân, kiểm tra tổn thương khối cơ, dịch tiết xám, mùi hôi, cơ nát mủn…  Rửa vùng rạch mở bằng dung dịch oxy già.  Tiêm penicillin và huyết thanh chống hoại thư 10.000-300.000 đơn vị, vùng cơ lành lân cận. 8.1.5 Theo dõi và xử trí tái biến - Theo dõi tình trạng chung  Mạch, nhiệt độ, huyết áp, hô hấp, nước tiểu...  Đau nhiều sau rạch hoại tử: cho tiếp giảm đau toàn thân. - Tại chỗ  Chảy máu đường rạch: băng ép tăng cường; kê cao chi.  Nếu không đỡ: mở vết rạch kiểm tra, cầm máu bằng các biện pháp như khâu, thắt buộc mạch máu, đốt điện...  Tình trạng giải phóng chèn ép:  Kiểm tra hiện tượng thiếu máu nuôi dưỡng đầu chi. Nếu đường rạch vẫn chưa hiệu quả: kiểm tra lại, tách rộng đường rạch, rạch thêm 1 số đường song song với đường rạch cũ để giải thoát chèn ép.  Kiểm tra tình trạng chèn ép gây khó thở: sau rạch tình trạng khó thở do chèn ép vẫn chưa cải thiện: rạch bổ xung. 8.2 Cắt bỏ hoại tử tiếp tuyến bỏng sâu 8.2.1 Chỉ định - Bỏng sâu độ IV (theo cách phân loại bỏng thành 5 độ bỏng) - Toàn trạng thoát sốc ổn định, các xét nghiệm trong giới hạn cho phép phẫu thuật. 8.2.2 Chống chỉ định - Bỏng nông. - Sốc bỏng nặng hoặc toàn trạng không cho phép phẫu thuật.
  • 8. 8 - Cơ sở điều trị không có đủ trang thiết bị phẫu thuật, hồi sức và kỹ thuật chuyên khoa. 8.2.3 Chuẩn bị - Người thực hiện  Kíp phẫu thuật viên chuyên khoa bỏng (2-3 bác sỹ).  Kíp gây mê của phòng phẫu thuật (1 bác sỹ gây mê, 1 kỹ thuật viên phụ mê, 1 điều dưỡng vô trùng đưa dụng cụ, 1 điều dưỡng hữu trùng). - Phương tiện  Bộ dụng cụ cho cuộc mổ trung phẫu bỏng.  Dao chuyên dụng có định mức: Lagrot, Humby, Week...  Dự trù máu phù hợp để truyền trong và sau phẫu thuật. - Người bệnh  Tư vấn và giải thích để người bệnh, gia đình hiểu và cộng tác với chuyên môn.  Chuẩn bị hồ sơ, bệnh án theo quy định.  Thay băng, kiểm tra tổn thương và vệ sinh vùng phẫu thuật. 8.2.4 Các bước tiến hành - Chuẩn bị:  Tương tự cuộc phẫu thuật loại I vô khuẩn thông thường. - Vô cảm:  Gây mê hoặc tê khu vực phẫu thuật tùy thuộc người bệnh. - Kỹ thuật + Thì 1: xử trí vết thương trước khi cắt hoại tử:  Thay băng, bộc lộ tổn thương theo quy định.  Chọn tư thế người bệnh phù hợp với vùng phẫu thuật.  Sát khuẩn vùng tổn thương bằng dung dịch PVP 10%, rửa lại bằng nước muối sinh lý. Thấm khô. Kiểm tra lại tổn thương.  Sát trùng vùng da lành xung quanh bằng cồn 700 ,  Trải vải vô trùng bộc lộ vùng phẫu thuật. + Thì 2: cắt hoại tử kiểu tiếp tuyến dưới 5%  Dùng dao chuyên dụng (Lagrot, Humby, Week…) đặt mức chiều sâu phù hợp với lớp cắt. Cắt hoại tử từng lớp tới khi tiếp giáp với phần lành (xuất hiện các điểm chảy máu) thì dừng lại.  Cầm máu bằng đắp gạc tẩm adrenalin 1/200.000 hoặc đốt điện, hoặc khâu cầm máu kiểu chữ X (nếu cần).  Rửa lại nền vết thương sau cắt hoại tử bằng dung dịch PVP 3%.  Diện tích một lần phẫu thuật dưới 5% diện tích cơ thể. + Thì 3: Che phủ nền tổn thương sau cắt:  Đắp thuốc kháng khuẩn như Silver Sulfadiazin 1%, Manfenid..., băng kín.  Hoặc che phủ bằng vật liệu thay thế da tạm thời lên nền tổn thương như da đồng loại, dị loại, màng sinh học... Băng gạc khô 5-7 lớp.  Chăm sóc thay băng sau phẫu thuật  Thay băng hàng ngày sau phẫu thuật
  • 9. 9  Nếu còn hoại tử sót lại có thể cắt lọc tiếp, làm sạch vết bỏng.  Khi có mô hạt đủ tiêu chuẩn ghép da thì tiến hành ghép da. 8.2.5 Theo dõi và xử trí tái biến - Toàn thân  Theo dõi các biến chứng của gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…xử trí bằng truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…  Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.  Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày. - Tại chỗ  Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): kê cao chân, băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu bổ sung.  Băng ép quá chặt: nới bớt băng.  Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân nặng lên: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ. 8.3 ghép da che phủ bỏng 8.3.1 Chỉ định  Nền tổn thương sau cắt hoại tử toàn lớp bỏng độ IV, vết bỏng chưa nhiễm khuẩn lan rộng  Diện tích bỏng nhỏ hoặc vừa phải, ưu tiên những vùng vận động và thẩm mỹ (mặt, cổ, khuỷu, khoeo…)  Toàn trạng thoát sốc ổn định, cho phép phẫu thuật, các xét nghiệm trong giới hạn sinh lý. 8.3.2 Chống chỉ định  Bỏng nông, bỏng sâu độ V, vết bỏng sâu đã nhiễm khuẩn lan rộng.  Sốc bỏng nặng hoặc toàn trạng không cho phép phẫu thuật.  Cơ sở điều trị không có đủ trang thiết bị phẫu thuật, hồi sức và kỹ thuật chuyên khoa. 8.3.3 Chuẩn bị - Người thực hiện  Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa bỏng, kíp phẫu thuật: 3 - 4 bác sỹ  Kíp vô cảm: 1 bác sỹ gây mê và 03 điều dưỡng (1 phụ mê, 1 vô trùng, 1 hữu trùng) - Phương tiện  Bộ dụng cụ phẫu thuật đại phẫu bỏng  Dao cắt và đốt điện - Người bệnh  Hồ sơ bệnh án theo quy định cho một cuộc mổ.  Giải thích để người bệnh và gia đình hiểu và công tác với chuyên môn.  Vệ sinh toàn thân. Người bệnh cần nhịn ăn trước cuộc mổ từ 4-6 giờ. Nếu người bệnh quá lo lắng: có thể cho an thần nhẹ (seduxen...) đêm trước mổ.  Chuẩn bị vùng lấy da: tắm sạch sẽ, cạo lông vùng lấy da. Thường lấy da tại các vị trí ít ảnh hưởng thẩm mỹ như mặt trong đùi.
  • 10. 10  Kiểm tra lại toàn trạng người bệnh (mạch, nhiệt độ, huyết áp…) trước mổ.  Chuẩn bị nền ghép: thay băng sạch sẽ vùng tổn thương sẽ ghép da trước khi đi mổ. Nếu tình trạng người bệnh nặng: tiến hành thay băng dưới gây mê ngay tại phòng mổ. 8.3.4 Các bước tiến hành - Chuẩn bị: tương tự cuộc phẫu thuật vô khuẩn loại I thông thường. - Vô cảm: gây mê hoặc tê khu vực phẫu thuật. - Kỹ thuật + Thì 1: Cắt bỏ hoại tử bỏng sâu toàn bộ  Các bước tiến hành và kỹ thuật giống như kỹ thuật cắt bỏ hoại tử toàn bộ, dưới 3% diện tích cơ thể.  Sau khi hoàn thành thì 1, cần cầm máu nền ghép tốt, rửa sạch lại bằng dung dịch PVP 3% , nước muối 0,9%, thấm khô và che phủ kín nền ghép bằng gạc ẩm. + Thì 2: Ghép da dày toàn lớp tự thân:  Các bước tiến hành và kỹ thuật giống như kỹ thuật ghép da dày toàn lớp tự thân (ghép da theo kiểu WK). Cụ thể:  Lấy da: Dùng xanh Methylen đo và vẽ da tương ứng diện tích khuyết da.Thường lấy da dọc theo các nếp gấp của da.  Dùng dao mổ thường rạch da theo thiết kế tới lớp cân nông. Dùng kéo bóc tách lấy miếng da dày toàn lớp ra khỏi vùng cho da.  Bóc tách giảm căng, cầm máu Kỹ bằng đốt điện.  Khâu chỗ cho da bằng hai lớp chỉ: chỉ tự tiêu khâu dưới da và chỉ nylon khâu ngoài da. Sát trùng, đặt gạc vaselin, gạc khô băng ép.  Chuẩn bị mảnh ghép: dùng kéo cắt bỏ hết tổ chức mỡ dưới da của mảnh da ghép. Ngâm rửa mảnh ghép bằng nước muối sinh lý. - Ghép da:  Đặt mảnh da lên nền ghép, nhẹ nhàng dàn trải mảnh da ghép trên nền ghép sao cho mảnh ghép tiếp súc hoàn toàn với nền ghép.  Khâu cố định mảnh ghép và mép da mũi rời chỉ nylon.  Đặt gạc kháng sinh, gạc vaselin, gạc khô băng ép nhẹ vùng ghép da.  Thay băng kỳ đầu: sau mổ 7 ngày. Sau đó thay băng hàng ngày hoặc cách ngày tùy theo tình trạng vùng ghép da 8.3.4 Theo dõi và xử trí biến chứng - Toàn thân  Theo dõi biến chứng gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…: truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…  Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.  Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày. - Tại chỗ  Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu.  Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
  • 11. 11  Nhiễm khuẩn tại chỗ: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân.  Không để tỳ đè vùng ghép da và lấy da. Có thể kê cao vùng tổn thương nếu ghép ở chi thể. Bất động trong 5-6 ngày nếu ghép da tại vùng khớp.  Hoại tử một phần hoặc toàn bộ da ghép: cắt bỏ da hoại tử, ghép da mảnh trung bình bổ xung. 8.3 vạt che phủ bỏng sâu 8.3.1 Chỉ định Sẹo bỏng có kích thước trung bình, không khâu kín một thì được. Sẹo bỏng có thể khâu kín được nhưng ở vị trí các khớp vận động 8.3.2 Chống chỉ định Sẹo bỏng có kích thước rộng hoặc không còn da lành xung quanh. 8.3.2 Chuẩn bị - Người thực hiện Bác sĩ chuyên khoa bỏng- phẫu thuật tạo hình được đào tạo. Kíp gây mê nếu áp dụng mê - Người bệnh Chuẩn bị hồ sơ bệnh án cho 1 cuộc mổ thông thường. Giải thích người bệnh và gia đình để hợp tác điều trị. Người bệnh được thông báo, giải thích về tình trạng tổn thương và kế hoạch điều trị, các di chứng để lại sau mổ cả về chức năng và thẩm mỹ. - Khám, đánh giá tại chỗ tổn thương Xác định vị trí, hình dạng, đo kích thước, diện tích của sẹo hoặc tổn thương cần che phủ. Đánh giá tính chất sẹo và vị trí cần phẫu thuật cần phẫu thuật. - Đánh giá vùng cho vạt: Chỉ thực hiện được khi vùng cho vạt còn da lành. Vẽ thiết kế vạt dựa vào yêu cầu của tổn khuyết, chú ý tỷ lệ chiều rộng/ chiều dài đảm bảo cấp máu cho vạt da, thông thường tỷ lệ này là 1/2 thì an toàn. ở một số vị trí như vùng mặt cổ, tỷ lệ này có thể là 1/4 hoặc 1/5. - Trang thiết bị Dụng cụ: Những dụng cụ can thiệp vào phần mềm thông thường: dao, phẫu tích, kéo, kìm cầm máu, kim, chỉ, máy đốt điện....). Thuốc men: các loại thuốc phục vụ cho gây mê hoặc gây tê tại chỗ, thuốc sau mổ: kháng sinh toàn thân, thuốc chống phù nề, thuốc chống viêm, giảm đau, an thần, vitamin, thuốc thay băng tại chỗ. 8.3.3 Các bước tiến hành - Vô cảm Áp dụng phương pháp gây mê toàn thân hoặc gây tê tại chỗ tùy thuộc vào vị trí của sẹo và diện tổn khuyết dự kiến. - Tiến hành kỹ thuật Cắt bỏ sẹo bằng dao mổ thường, dao điện hay bằng kéo, cắt bỏ hết tổ chức xơ sẹo đến mô lành mềm mại.Cầm máu kỹ Bóc tách vạt da theo thiết kế đến nền cân, đảm bảo sự cấp máu cho vạt da. Đưa vạt da đã bóc tách để che phủ kín tổn khuyết. 8.3.4 Theo dõi và xử trí biến chứng
  • 12. 12 - Toàn thân Theo dõi các biến chứng của gây mê (nếu có): suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…: truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy… Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày. Đảm bảo nuôi dưỡng, chống nhiễm khuẩn tốt - Tại chỗ Nhiễm khuẩn, hoại tử một phần vạt da: lấy bỏ hoại tử, ghép da bổ xung Chảy máu, tụ máu dưới vạt da: kiểm tra tuần hoàn vạt, màu sắc vạt, phù nề tại chỗ, kiểm tra dẫn lưu. Nếu thấy vạt phù nề căng, chảy máu nhiều phải mở ra kiểm tra và cầm máu ngay. - Đánh giá kết quả: Tiến hành đánh giá kết quả phẫu thuật tại thời điểm: trong vòng 3 tháng (kết quả sớm), sau mổ 3 tháng (kết quả xa). Cơ sở đánh giá kết quả: Tình trạng sống của vạt và tình trạng liền nơi lấy vạt; sự liền sẹo vết mổ; khả năng phục hồi chức năng và thẩm mỹ. + Kết quả gần: Tốt: Vạt sống hoàn toàn, tính chất vạt tốt, vết mổ liền sẹo tốt, không viêm dò, cắt chỉ sau 7-10 ngày, không phải can thiệp phẫu thuật gì khác, chức năng vận động và thẩm mỹ đạt kết quả tốt. Vừa: Vạt thiểu dưỡng, xuất hiện phỏng nước trên bề mặt hoặc hoại tử một phần vạt, có hoặc không phải ghép da bổ xung. Hoặc vạt bị hoại tử lớp da nhưng còn lớp cân, lúc này vạt có dạng cân mỡ, phải ghép da lên lớp cân của vạt, vết mổ bị nhiễm khuẩn gây toác. Vận động vùng mổ có cải thiện nhưng còn khó khăn. Xấu: Hoại tử trên 1/3 diện tích đến hoại hoại tử toàn bộ vạt, không che phủ được các thành phần sâu dưới da, phải cắt bỏ và thay thế bằng phương pháp điều trị khác để làm liền vết thương. + Kết quả xa : Tốt: Vạt mềm mại, mỏng, di động tốt, màu sắc hoà đồng với da lành, sẹo quanh vạt nhỏ. Đạt yêu cầu tốt cả về chức năng và thẩm mỹ vùng mổ. Vừa: Vạt còn dầy, cứng. Sẹo quanh vạt dầy, phì đại. Chức năng vận động vùng mổ còn hạn chế do sẹo quanh vạt dầy. Hạn chế thẩm mỹ. Xấu: Vạt xơ cứng, hầu như không di động, màu sắc vạt thâm đen, sẹo quanh vạt lồi hay phì đại dầy cộm, không cải thiện chức năng vận động và thẩm mỹ vùng mổ 8.4 PHẪU THUẬT TẠO HÌNH DI CHỨNG BỎNG Vết thương bỏng sâu thường dẫn tới sẹo co do không được chăm sóc tư thế đúng và nẹp hỗ trợ, bên cạnh đó sẹo cũng hình thành do sự khác biệt giữa mô bỏng và mô lành, hay sau phẫu thuật ghép da. Sẹo co rút do bỏng thường lồi, đau đớn và rất ngứa. Sẹo lồi, co rút tiếp tục tiến triển sau tổn thương tới 6 tháng, nên theo dõi sát diễn tiến lồi sẹo và co rút trong khoảng thời gian này. Các liệu pháp điền trị sẹo co rút bao gồm chích corticosteroid, kháng histamines, liệu pháp hydro, nẹp tĩnh-động, liệu pháp laser, liệu pháp đè ép, và phẫu thuật tạo hình. Khi đã hình thành sẹo co rút, phương pháp hiệu quả nhất để điều trị là phẫu thuật tạo hình, cắt bỏ sẹo lồi, thay thế bằng da ghép, bao gồm: ghép da dày, vạt xoay tại chổ, vạt có cuống hoặc vạt tự do. Yêu cầu của cuộc phẫu thuật tạo hình là mô ghép che phủ được phần khuyết hỗng sau giải phóng sẹo, trả lại tư thế sinh lý và chức năng của vùng tổn thương và chống sẹo co rút thứ phát. Thời điểm phẫu thuật tạo hình trong vết thương bỏng còn nhiều tranh cãi, nhiều tác giả cho rằng nên được thực hiện khi diễn tiến sẹo và
  • 13. 13 co rút đã ổn định, trong khi nhóm tác giả khác thực hiện phẫu thuật tạo hình sớm hơn nhiều, trong vòng 2- 3 tuần sau tai nạn để giảm thiểu biến chứng của sẹo. Ví dụ tạo hình sẹo bỏng co rút vùng mi dưới sớm sẽ giảm thiểu biến chứng lật mi. Vạt da thường được ưa chuộng hơn so với ghép da dày trong trường hợp khuyết hỗng do sẹo bỏng, vì mô ghép phát triển cùng với bệnh nhân, nên hạn chế co rút thứ phát, đặt biệt ở vùng có biên độ hoạt động cao (khớp, chi, cổ). Ngày nay sự phát triển của vạt nhánh xuyên cho phép bề dày da ghép mỏng hơn, mang tính thẩm mỹ cao hơn. Đối với sẹo co rút vùng khớp, Hudson và cộng sự chia thành mức độ nặng-nhẹ tùy thuộc vào biên độ hoạt động của khớp nhỏ hơn hay lớn hơn 50% so với trước tai nạn, dựa vào đó mà đưa ra gợi ý cho phương pháp giải phóng sẹo và tạo hình (hình 2). Hình 1. Gợi ý phương án tạo hình sau giải phóng sẹo co rút vùng khớp Đối với sẹo co rút ở vùng mặt, vạt là lựa chọn ưu tiên hơn ghép da dày. Thử thách của tạo hình vùng này là đường chân tóc, di chứng lật mí, mất đối xứng mũi, sẹo lồi vùng quanh môi. Theo gợi ý của tác giả Kenji Hayashida và Sadanori Akita, tạo hình mặt được phân chia làm 3 vùng để tối ưu kết quả (hình 3)
  • 14. 14 Hình 2. Gợi ý tạo hình sau giải phóng sẹo bỏng co rút vùng mặt Hình 3. Tạo hình sẹo bỏng trên mặt của bệnh nhi. A: sẹo lồi vùng mặt, B: khuyết hỗng sau cắt sẹo, C: Vạt da tự do che phủ, D: thiết kế vạt bẹn, E: Đóng vết thương nơi cho vạt.
  • 15. 15 Hình 4 Tạo hình sẹo bỏng trên mặt của bệnh nhi. A: sẹo lồi vùng mặt, cổ, B: khuyết hỗng sau cắt sẹo, C: Vạt da có cuống che phủ, D: thiết kế vạt lưng, E: vết thương nơi cho vạt, F: Đóng vết thương nơi cho vạt. 9. Case lâm sàng bỏng TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Thế Hiệp. Bỏng. Hội nghị khoa học toàn quốc về bỏng lần IV, bệnh viện Chợ Rẫy TP. Hồ Chí Minh, 10-1996. 2. Lê Thế Trung. Bỏng. Nhà xuất bản Y học, 1997. 3. Curreri PW, Luterman A. Burns. In Schwartz: Principles of Surgery. McGraw Hill Book Company, 1989. 4. Reginald L Richard, Marly J Staley. Burn care and Rehabilitation. Principles and Practice. FA Davis Company, 1994