Valutazione clinica del donatore e Linee Guida nazionali per la sicurezza degli organi
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Nicola Alvaro, Carlo Carcassi 36属 Corso Nazionale TPM Imola, 9-12 dicembre 2014
Valutazione clinica del donatore e Linee Guida nazionali per la sicurezza degli organi
- 1. Nicola AlvaroNicola Alvaro Carlo CarcassiCarlo Carcassi VALUTAZIONE CLINICA DEL DONATORE E LINEE GUIDAVALUTAZIONE CLINICA DEL DONATORE E LINEE GUIDA NAZIONALI PER LA SICUREZZA DEGLI ORGANINAZIONALI PER LA SICUREZZA DEGLI ORGANI 36属 CORSO NAZIONALE PER COORDINATORI ALLA36属 CORSO NAZIONALE PER COORDINATORI ALLA DONAZIONE E AL PRELIEVO DI ORGANIDONAZIONE E AL PRELIEVO DI ORGANI 912 dicembre2014 Hotel Molino Rosso - Imola
- 2. PREMESSA Nellattivit trapiantologica, anche se viene tenuto un comportamento conforme alla buona pratica clinica, il rischio di trasmettere patologie infettive e/o neoplastiche nel ricevente 竪 SEMPRE PRESENTE Il NOSTRO OBIETTIVO E RIDURRE AL MINIMO POSSIBIE TALE RISCHIO
- 3. qualsiasi organo prelevato a scopo di trapianto deve avere una qualit accettabile e non deve esporre il ricevente a rischi inaccettabili Scopo delle linee guida: - Attribuire ad ogni potenziale donatore un livello di rischio - Stabilire le modalit operative attraverso le quali si determina tale livello di rischio
- 4. PROCESSO PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO si fonda sostanzialmente su 3 cardini: - Conoscenza delle Linee Guida Nazionali - Collaborazione di tutta la Rete Nazionale - Conoscenza clinica del potenziale donatore - Anamnesi accurata - Esame Obiettivo - Indagini Sierologiche - Indagini Ematochimiche - Indagini Strumentali conoscenza clinica SICUREZZA DELLA DONAZIONE SICUREZZA DEL TRAPIANTO
- 5. Anamnesi deve essere raccolta da: particolare attenzione per: familiari conviventi conoscenti medico curante abitudini di vita uso di sostanze stupefacenti malattie preesistenti (autoimmuni, infettive, ecc) tumori (diagnosi, trattamento, referti)
- 6. Esame obiettivo Cicatrici cutanee Lesioni pigmentate cutanee o mucose Ittero Tatuaggi Esantemi (specie in et pediatrica) Segni palesi di uso di stupefacenti Palpazione tiroide, mammella, linfonodi, testicoli Esplorazione rettale Non siamo tuttologi, richiediamo consulenze !
- 7. Indagini sierologiche Anti HIV 1 e 2 Anti-HCV HBsAg Anti HBc (IgG ed IgM) Anti HDV (solo se HBsAg +) TPHA pi湛 eventuale VDRL Anti CMV (IgG) Anti Toxoplasma (IgG) Anti HSV 1 e 2 (IgG) EBV (VCA IgG, ed EBNA) Anti VZV (IgG)
- 8. Indagini sierologiche nellimpossibilit di raccogliere lanamnesi in presenza di abitudini di vita a rischio BIOMOLECOLARI HIV-RNA HCV-RNA HBV-DNA
- 9. Indagini emato-chimiche Emocromo completo con formula Coagulazione Elettroliti sierici Protidemia totale Creatininemia ed azotemia Enzimi sierici Bilirubina totale e frazionata Troponina Esame urine ecc. ecc Alcune volte: PSA tot/free Beta-HCG Sempre il giorno della donazione Esami colturali su: sangue urine escreato Allarme germi multi / pan resistenti
- 10. Indagini strumentali Rx torace Ecografia addome superiore ed inferiore ECG Ecocardiografia (eventuale ecostress) Eventualmente TAC (addome, torace, total body)
- 11. Rischio standardRischio standard Rischio non valutabile e/o potenzialmenteRischio non valutabile e/o potenzialmente elevato per patologie infettiveelevato per patologie infettive (Consenso informato)(Consenso informato) Rischio calcolatoRischio calcolato (Consenso informato)(Consenso informato) Rischio aumentato, ma accettabileRischio aumentato, ma accettabile (C.informato)(C.informato) RischioRischio inaccettabileinaccettabile (esclusione)(esclusione) dalla valutazione di tutti questi aspetti dalla valutazione di tutti questi aspetti si identificano i livelli di rischio del Donatore:si identificano i livelli di rischio del Donatore: LIVELLI DI RISCHIO
- 12. CRITERI DI ESCLUSIONE ASSOLUTA 25 ANNI FA25 ANNI FA NO TXNO TX TXTX ADESSOADESSO NO TXNO TX TXTX 66
- 13. Chi sono i potenziali Donatori con rischio inaccettabile? HIV+ oppure HBsAg+ e HDV+ Neoplasie maligne Malattie da prioni Segnalazione alSegnalazione al CRT a scopoCRT a scopo statisticostatistico Infezioni sistemiche senza terapia TBC in atto
- 14. Chi sono i potenziali donatori con rischio calcolato? Soggetti deceduti che presentano agenti patogeni o stato sierologico presente anche nel ricevente Rientrano in questo gruppo anche donatori con: Meningite batterica in trattamento da 24 h Batteriemia documentata Consenso informato Follow-up DONATORE HBsAg + Anti-HCV + Anti-core HBV + RICEVENTE HBsAg + Anti-HCV + Anti-core HBV +
- 15. Chi sono i potenziali donatori con rischio aumentato, ma accettabile? Soggetti deceduti che presentano agenti patogeni o patologie trasmissibili non presenti nel ricevente Lutilizzo degli organi 竪 giustificato dalle condizioni cliniche del ricevente (Rischio / Beneficio) Consenso informato Follow-up
- 16. Chi sono i potenziali donatori con rischio non valutabile e/o poten ? Soggetti deceduti per i quali non 竪 possibile valutare il rischio per mancanza di uno o pi湛 elementi Comportamenti ad alto rischio nei 15 giorni precedenti: Uso di droghe e.v. Rapporti sessuali mercenari o promiscui Rapporti sessuali con soggetti HIV + Esposizione a sangue di soggetto sospetto HIV +
- 17. Rischio non valutabile (e/o potenzialmente elevato per malattie infettive) Condizioni salvavita Il beneficio del trapianto 竪 superiore al rischio di contrarre linfezione da HIV - URGENZA - Condizioni elettive Riceventi HIV+ Riceventi per i quali il beneficio del trapianto 竪 superiore al rischio di contrarre linfezione da HIV Situazioni particolari: RENI Assenza accessi vascolari In lista da pi湛 di 10 anni PRA > 80% da pi湛 di 5 anni Altri casi (concordati col CNT) Consenso inf. Follow-up
- 18. CASI PARTICOLARI: I TUMORI RISCHIO STANDARD Carcinoma in situ Carcinoma basocellulare Carcinoma spinocellulare cutaneo senza metastasi Carcinoma papillifero uroteliale Carcinoma follicolare minimamente invasivo della tiroide Carcinoma papillifero capsulato della tiroide Carcinoma prostatico con Gleason score < 4 RISCHIO INACCETTABILE Ca MAMMARIO, MELANOMA, LEUCEMIA, LINFOMI Tumori con diagnosi di guarigione!!! 22ndnd opinionopinion
- 19. Raccomandato dosaggio PSA tot e free in soggetti > 50 anni, possibilmente su campione pre-cateterismo vescicale Laboratorio AnalisiLaboratorio Analisi IL PSA CASI PARTICOLARI: A seconda del risultato si induce un diverso comportamento LA M-GUS Rilevazione casuale o storia nota? Dosaggio del picco A seconda del risultato varia il livello di rischio del donatore
- 20. CASI PARTICOLARI: LEMODILUIZIONE Per i donatori che hanno subito nelle ultime 48h elevati livelli di trasfusioni, esiste il rischio di EMODILUIZIONEALGORITMO PER IL CALCOLO DELLEMODILUIZIONE Volume plasmatico (VP): VP = Peso del donatore ../0.025 = ..ml Volume Sanguigno (VS) VS = Peso del donatore ../0.015 = ..ml A) Volume totale di sangue trasfuso nelle 48 ore prima del prelievo di sangue: Volume di: Concentrato di emazie .. ml Sangue totale .. ml Sospensione di emazie .. ml TOTALE A .. ml B) Volume totale dei colloidi nelle 48 ore prima del prelievo di sangue: Volume di: Destrano .. ml Plasma .. ml Piastrine .. ml Albumina .. ml Altro .. ml TOTALE B .. ml C) Volume dei cristalloidi nellora prima del prelievo di sangue: Volume di: Soluzione fisiologica .. ml Destrosio .. ml Ringer .. ml Altro .. ml TOTALE C .. ml Determinazione della possibile emodiluizione: 1. 竪 B + C maggiore di VP? SI ( ) NO ( ) 2. 竪 A + B + C maggiore di VS? SI ( ) NO ( ) Se la risposta a 1. e 2. 竪 NO: 竪 possibile analizzare il siero del donatore Se anche una sola delle risposte 竪 SI, il campione non 竪 adeguato Food and Drug Administration. Screening and testing of donors of human tissue intended for transplantation, 1997. Possibile soluzione Chiedere al PS o al trasfusionale se hanno conservato la provetta che nellurgenza 竪 stata utilizzata per la determinazione del gruppo ematico Anche pochi cc di sangue possono essere fondamentali
- 21. Nuovi allarmi infettivologici Linee Guida Idoneit Donatore - revisione in vigore da agosto 2012 RiceventeRicevente monitoraggio microbiologico con ricerca di micobatteri mediante esame microscopico diretto, esame colturale e amplificazione genica su urine, espettorato o altre secrezioni respiratorie Tubercolosi in atto: Rischio Inaccettabile Donatori con storia o reperti suggestivi per Tubercolosi pregressa: Rischio calcolato
- 22. Nuovi allarmi infettivologici Linee Guida Idoneit Donatore - revisione in vigore da agosto 2012 Malattia di Chagas: Potenziali donatori nati o che abbiano vissuto per periodi prolungati o che siano nati da madre originaria di uno dei Paesi dove la malattia 竪 endemica Screening sierologico entro 10 giorni dal trapianto al fine di effettuare un monitoraggio e un eventuale trattamento efficace e tempestivo del ricevente Malaria: ricerca dei plasmodi malarici in donatori di etnia africana per i quali non sia possibile escludere un recente soggiorno nel paese dorigine esame a goccia spessa
- 23. Nuovi allarmi infettivologici Linee Guida Idoneit Donatore - revisione in vigore da agosto 2012 Donatori con diagnosi di encefalite senza causa nota, ricerca di: -HSV - DNA -VZV - DNA -HHV6 - DNA -CMV - DNA -EBV - DNA -Enterovirus - RNA -West Nile RNA (stagionale) su sangue e liquor SecondSecond OpinionOpinion
- 24. Allarmi Sporadici WEST NILE VIRUS: allarme estivo (dal 2009) entro 72 ore dal trapianto PCR sui donatori residenti o che hanno soggiornato in aree a rischio DENGUE: allarme 2012 Isola di Madeira CHICKUNGUNYA: allarme estate 2007 SARS: allarme primavera 2003 AH1N1: allarme inverno 2009 EBOLA: allarme autunno 2014 COSTANTI AGGIORNAMENTI DAL CNT
- 25. RIANIMAZIONE e il percorso sicurezza continua SALA OPERATORIA - Valutazione del rischio - Qualit dellorgano
- 26. Valutazione del rischio al tavolo operatorio Accertamento di tutti i sospetti rilevati nelle fasi precedenti Ispezione e palpazione degli organi toracici Ispezione e palpazione degli organi addominali Ispezione e palpazione delle principali stazioni linfonodali profonde
- 27. Anatomia Patologica Valutazione qualit dellorgano - Ispezione - Palpazione - Ispezione - Palpazione - Biopsia
- 28. VALUTAZIONE IDONEITA DONATOREVALUTAZIONE IDONEITA DONATORE Linee Guida Centro Nazionale Trapianti Criteri generali per la valutazione di idoneit del donatore Revisione definitiva in vigore dal 9 agosto 2012 Processo dinamicoProcesso dinamico Prima del prelievoPrima del prelievo Al prelievoAl prelievo Al trapiantoAl trapianto Esame obiettivo Anamnesi Esami strumentali Esami di laboratorio Ispezione Istologia (quando necessaria) Palpazione Chirurgia di banco
- 29. VALUTAZIONE IDONEITA DONATOREVALUTAZIONE IDONEITA DONATORE Nella segnalazione del potenziale donatore al Centro Regionale il Coordinatore Locale deve ricordarsi che nessuno nel sistema trapianti 竪 mai solo La valutazione deve essere fatta insieme, in unottica multidisciplinare Processo MultidisciplinareProcesso Multidisciplinare - Medici e inf. T.I. - Consulenti clinici, chirurghi, radiologi - Medici e inf. CRT - Consulenti naz. - CNTO - Chirurghi trapiant. - Nefrologi - Cardiologi e sicuramente ne sto dimenticando qualcuno
- 32. Parere del Prof. Grossi in qualit si Second Opinion Nazionale infettivologica: 束 allo stato attuale il livello di rischio del potenziale donatore pu嘆 essere cos狸 definito: 1)Inaccettabile per i polmoni per la presenza di Acinetobacter baumannii 2)Per gli altri organi: calcolato per HCV+ e, sempre calcolato, per batteriemia e meningite post-neurochirurgica considerando le pregresse positivit delle emocolture e del liquor ed in attesa dellesito delle emocoltura eseguite il giorno della donazione che dovranno essere costantemente monitorate. Sugli eventuali riceventi va effettuata una profilassi standard e un attento monitoraggio delle emocolture, con immediata segnalazione di eventuali positivizzazioni 損
- 33. IDONEITA DEGLI ORGANI spesso la non idoneit di un organo 竪 un concetto relativo: ci嘆 che non 竪 idoneo per un Centro Trapianti pu嘆 rappresentare lunica speranza di trapianto per un paziente di un altro Centro Sicuramente esistono potenziali donatori con organi oggettivamente non idonei: cuori infartuati, fegati francamente cirrotici, reni con nefropatie documentate, polmoni con infezioni da germi multiresistenti, ecc MA ATTENZIONE, PERCHE MA ATTENZIONE, PERCHE
- 34. G R A Z I E