1. Nama Sekolah : Kelas :
Alamat : Semester :
Nama Peserta Didik : Tahun Pelajaran :
Nomor Induk / NISN :
No Mata Pelajaran Nilai Keterangan
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Ilmu Pengetahuan Alam
7 Ilmu Pengetahuan Sosial
8 Seni Budaya
9 Pendidikan Jasmani, Olahraga,
dan Kesehatan
10 Pilihan : **)
a. Keterampilan
b. Teknologi Informasi
dan Komunikasi
11 Mulok : **)
a. Bahasa Jawa
b. Tata Busana
Kegiatan Pengembangan Diri Nilai Keterangan
1.
2.
3.
Akhlak dan Kepribadian Ketidakhadiran
Akhlak : ............................................... 1. Sakit : .................. hari
2. Izin : ................... hari
Kepribadian : ............................................... 3. Tanpa Keterangan : .................. hari
Surabaya, ................................
Mengetahui Wali Kelas
Orang Tua/Wali
............................................ ............................................