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Trattamento antibiotico sistemico dell’ulcera infetta

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Dino Sgarabotto
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TRATTAMENTO ANTIBIOTICO SISTEMICO DELL’ULCERA INFETTA IL RUOLO DELL'INFETTIVOLOGO Dr. Dino Sgarabotto Malattie Infettive e Tropicali Azienda Ospedaliera di Padova
Horror Vacui • Cioè la natura aborre il vuoto • Concetto fondamentale della fisica aristotelica che, asseriva l'inesistenza di spazi vuoti (la natura aborre dal vuoto). Fu legge dal 600 a.C. al 1600 d.C.
Il tampone microbiologico dell'Ulcera Infetta • Horror Vacui: il tampone non è MAI negativo • La cute normale è colonizzata da Staphilococcus epidermidis • L'ulcera cutanea presenta sempre un tampone microbiologico positivo, almeno se la piastra microbiologica viene allestita immediatamente dopo il tampone cutaneo indipendentemente dall'eziologia dell'ulcera
Eziologia dell'ulcera cutanea • Non è detto che la causa dell'ulcera sia un'infezione cutanea; puà essere da insufficienza arteriosa, da stasi venosa cronica, da vasculite,etc. • Qualunque sia l'eziologia, il tampone microbiologico è sempre positivo • Ma allora qual è l'ulcera infetta da trattare con antibiotici per via sistemica??
Ulcera complicata da cellulite • Rubor, dolor, tumor! • E' l'arrossamento, il dolore e l'edema della cute circostante ad indicare che l'ulcera è complicata da cellulite infettiva ed è necessario un trattamento antibiotico! • L'arrossamento cutaneo associato a prurito ma senza dolore di solito è caratteristico di eczema e non di cellulite
Erisipela/cellulite • Nell'erisipela l'infezione batterica si limita agli strati più superficiali del derma e non al sottocute e per tale motivo si forma il segno dello scalino ai margini della zona arrossata; inoltre la cute di solito non presenta alcuna ulcera o altra lesione cutanea. Di solito monomicrobica • La cellulite di solito è associata ad una lesione cutanea e l'eziologia più frequentemente è polimicrobica; c'è interessamento del tessuto sottocutaneo e non oltre
La fascite • Può assomigliare alla cellulite, ma l'infezione va oltre la fascia muscolare e ci può essere necrosi muscolare e necessità di intervento chirurgico urgente oltre alla terapia antibiotica • Attenzione a dolore molto intenso che non lascia dormire, presenza di bolle cutanee a contenuto sieroematico scuro, aree necrotiche • Ruolo della PCR/procalcitonina e TAC parti molli anche senza mezzo di contrasto
La terapia della cellulite • È utile distinguere le forme iniziali/lievi dalle forme ad esordio acuto e di entità moderatasevera • La presenza di fattori di rischio: diabete mellito, immunosoppressione o immunodeficienza, pazienti oncologici • Bisogna decidere se possibile un trattamento domiciliare per via orale o se è necessario un trattamento parenterale con ospedalizzazione
Lo Staphilococcus aureus • MSSA, CA-MRSA, MRSA: va stabilito inizialmente empiricamente quale sia più probabile • Se ci sono fattori di rischio, è più probabile la presenza anche di bacilli Gram negativi • Terapia ambulatoriale con: – Amoxi/clavulanato o cefalexina o cefaclor – L'associazione con ciprofloxacina o cefalosporina di 3 come ceftriaxone – Cotrimoxazolo, doxiciclina, clindamicina, levofloxacina
Le forme più gravi • È necessaria almeno inizialmente l’ospedalizzazione e l’uso di farmaci ev: – Vancomicina/teicoplanina e Pip/tazo – Daptomicina/Meropenem – Linezolid/carbapenemici – Tigeciclina
Conclusioni • La terapia antibiotica sistemica orale o ev va riservata alle ulcere complicate da cellulite • Così si evitano danni all'ecosistema e cioè emergenza di patogeni MDR non solo nell'ulcera del nostro paziente ma anche diffusione nell'ambiente • Difficile trovare una terapia veramente efficace per Acineto MDR, Pseudomonas PR o KPC • In questi casi  ruolo per la chirurgia che torna ad essere demolitiva
Bibliografia • Sanford antibiotic guide 2013 • IDSA guidelines: – Stevens DL et al: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft-Tissue Infections. CID 2005; 41: 1373-1406 – Liu C et al: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. CID 2011; 52: 1-38 – Lipsky BA: 2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosisand Treatment of Diabetic Foot Infections CID 2012; 54: e132-e173
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  • 3. Il tampone microbiologico dell'Ulcera Infetta • Horror Vacui: il tampone non è MAI negativo • La cute normale è colonizzata da Staphilococcus epidermidis • L'ulcera cutanea presenta sempre un tampone microbiologico positivo, almeno se la piastra microbiologica viene allestita immediatamente dopo il tampone cutaneo indipendentemente dall'eziologia dell'ulcera
  • 4. Eziologia dell'ulcera cutanea • Non è detto che la causa dell'ulcera sia un'infezione cutanea; puà essere da insufficienza arteriosa, da stasi venosa cronica, da vasculite,etc. • Qualunque sia l'eziologia, il tampone microbiologico è sempre positivo • Ma allora qual è l'ulcera infetta da trattare con antibiotici per via sistemica??
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  • 6. Erisipela/cellulite • Nell'erisipela l'infezione batterica si limita agli strati più superficiali del derma e non al sottocute e per tale motivo si forma il segno dello scalino ai margini della zona arrossata; inoltre la cute di solito non presenta alcuna ulcera o altra lesione cutanea. Di solito monomicrobica • La cellulite di solito è associata ad una lesione cutanea e l'eziologia più frequentemente è polimicrobica; c'è interessamento del tessuto sottocutaneo e non oltre
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  • 8. La terapia della cellulite • È utile distinguere le forme iniziali/lievi dalle forme ad esordio acuto e di entità moderatasevera • La presenza di fattori di rischio: diabete mellito, immunosoppressione o immunodeficienza, pazienti oncologici • Bisogna decidere se possibile un trattamento domiciliare per via orale o se è necessario un trattamento parenterale con ospedalizzazione
  • 9. Lo Staphilococcus aureus • MSSA, CA-MRSA, MRSA: va stabilito inizialmente empiricamente quale sia più probabile • Se ci sono fattori di rischio, è più probabile la presenza anche di bacilli Gram negativi • Terapia ambulatoriale con: – Amoxi/clavulanato o cefalexina o cefaclor – L'associazione con ciprofloxacina o cefalosporina di 3 come ceftriaxone – Cotrimoxazolo, doxiciclina, clindamicina, levofloxacina
  • 10. Le forme più gravi • È necessaria almeno inizialmente l’ospedalizzazione e l’uso di farmaci ev: – Vancomicina/teicoplanina e Pip/tazo – Daptomicina/Meropenem – Linezolid/carbapenemici – Tigeciclina
  • 11. Conclusioni • La terapia antibiotica sistemica orale o ev va riservata alle ulcere complicate da cellulite • Così si evitano danni all'ecosistema e cioè emergenza di patogeni MDR non solo nell'ulcera del nostro paziente ma anche diffusione nell'ambiente • Difficile trovare una terapia veramente efficace per Acineto MDR, Pseudomonas PR o KPC • In questi casi  ruolo per la chirurgia che torna ad essere demolitiva
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