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Trattamento intensivo del donatore

Network Trapianti
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Cristiano Martini 41属 Corso Nazionale TPM Imola, 4-7 aprile 2017

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04 07 Aprile 2017 Imola Trattamento intensivo del donatore C. Martini Nitp Lecco
OBIETTIVI DEFINIZIONE EVOLUZIONE DEL CONCETTO APPROCCIO CLASSICO - INNOVATIVO CLINICA/ MONITORAGGIO/ TERAPIA ASPETTO ASSISTENZIALE ESAME DELLA LETTERATURA
TRATTAMENTO INSIEME DELLE PRATICHE INTENSIVOLOGICHE CLINICO/ASSISTENZIALI APPLICATE AL DONATORE A CUORE BATTENTE, AVENTI PER OBIETTIVO IL PROCUREMENT DI ORGANI E TESSUTI A SCOPO DI TRAPIANTO TERAPEUTICO
EVOLUZIONE DEL CONCETTO MANTENIMENTO RECUPERO E MIGLIORAMENTO FUNZIONE ORGANI PREMESSA / CONTINUITA CON TRATTAMENTO EVP
Trattamento intensivo del donatore
TRATTAMENTO DEL DONATORE Attivit complessa In ICU Durante trasporto in S.O. In S.O.
ALTERAZIONI ORGANICHE E FUNZIONALI DELLA MORTE ALTERAZIONI CARDIOCIRCOLATOR IE PERDITA DEL RESPIRO SPONTANEO SQUILIBRI IDROELETTROLITICI ALTERAZIONI ORMONALI E METABOLICHEALTERAZIONI DELLA COAGULAZIONE PERDITA DELLA TERMOREGOLAZIONE ICU PATOLOGIE IN VITA
Preleva in fretta (rush and retrieve) Approccio Classico al donatore Pi湛 passa il tempo pi湛 aumenta il danno degli organi, che meno funzioneranno nel ricevente
Trattamento intensivo del donatore
EGDT nel trattamento del Donatore Ottimizzazione emodinamica pi湛 rapida (minore dose di amine necessarie, minore volume fluidico totale infuso, pi湛 rapido miglioramento diuresi oraria) Migliore ottimizzazione parametri biochimici (glicemia, quadro elettrolitico, eq. acido-base ecc.)
A strategy based on: a) longer interval of maintenance of the DBD potential donor (wait) b) a circulatory targeted treatment including HT (treat) c) cardiac function monitoring by 2D echo (see) can help to rescue suitable hearts for donation. Wait & Treat & See Casartelli, Bombardini, Procaccio, Cardiovascular Ultrasound, 2012 NUOVO APPROCCIO ?
Management of Hemodynamic Status of the Potential Organ Donor Wood K et al. N Engl J Med 2004;351:2730-2739
Humidification Heating Functional BRONCHOSCOPY BRONCHIAL HYGIENE FLUID AND VOLUME ASEPSIS MEASURES -ANTIBIOTIC
Trattamento intensivo del donatore
June 2015 Volume 43 Number 6Critical Care Medicine
AGGIORNAMENTO ! Tempestivit Protocolli Ormonoterapia POPS
Trattamento Sintomatico
From Coma to Death Autonomic storm Life Death Brain Death Spinal shock Hypertension Tachycardia Pulmonary edema Coagulopathy CCA
Trattamento intensivo del donatore
Brainstem ischemic response The Adrenergic storm Organ damage Ischemia /reperfusion injury
Myocytolisis Contraction band lesions Inflammation The Adrenergic Storm Catecholamine induced cardiac injury normal Reversible ! Echocardiographic dysfunction in 42% BD Dujardin et al. J Heart Lung Transplant, 2001
Trattamento intensivo del donatore
TRATTAMENTO AUTONOMIC STORM Esmololo 100 500 mcg / Kg (bolo) 100 - 300 mcg / kg /min (i.c). Nitroprussiato 0,5 5 mcg /kg / min (i.c.) Nitroderivati (nitroglicerina) (Urapidil 10 25 mg bolo Labetalolo, Nicardipina ecc.) 4 8 mg / h i.c.
Conseguenze dell assente controllo emodinamico
Fisiopatologia Perdita azione centri vasomotori del tronco cerebrale vasodilatazione periferica artero-venulare sequestro ematico venoso ipovolemia relativa ed assoluta Shock Spinale PAM < 60 - 70 mmHg Ipotensione arteriosa
Terapia: obiettivi Hb > 9-10 g/dl (> 7) Ect > 30% PVC 8-12 cm H2O (6-10 mmHg) PAS > 100 mmHg PAM > 70 mmHg Diuresi 0,5 - 3 ml/Kg/h
TERAPIA INFUSIONALE Protocolli di Reparto BILANCIO IDROELETTROLITICO ENTRATE USCITE Eq. Acido Base CRISTALLOIDI vs COLLOIDI (rev. Cochrane 2005 2008) ??
Cristalloidi Colloidi (destrani, gelatine, HEA ecc.) Cristalloidi/Colloidi 2/1 (starter) Albumina 5% (se < 3g/100) Soluzioni Glucosate Soluzioni Ipotoniche / Ipertoniche Plasma Sangue (GR, piastrine ecc) Fattori coagulazione Terapia Infusionale Coagulopatia Anemia
TERAPIA INFUSIONALE 1) TRATTAMENTO EMPIRICO Starter: Cristalloidi Colloidi 2/1 5-10 ml / Kg (bolo 500 1000 ml) in 20-30 min FILLING TEST > PVC TILT TEST: SOLLEVAMENTO ARTI INF. > PVC
TERAPIA INFUSIONALE 2)TRATTAMENTO RAGIONATO MONITORAGGIO EMODINAMICO A COMPLESSITA CRESCENTE MODULATO SUL GRAFT
Farmaci Vaso-Cardioattivi Se: PAM <60-70 mmHg PVC 8-12 cm H2O Dopamina < 10 亮g/Kg/min Dobutamina < 15 亮g/Kg/min Noradrenalina 0,05-0,2 亮g/Kg/min (0,05 0,5) Adrenalina 0,05-0,2 亮g/Kg/min Vasopressina 1 U bolo 0,5 / 2,4 U/h (0,01 0,04u/min)
Chapter 5. Management of the potential donor after brain death M. Doitchinova, E. Mi単ambres, F. Procaccio, J. Charpentier, M. Thuong
Trattamento intensivo del donatore
A) BASALE PAS-PAD-PAM PVC ECG (12 der.) Hr PULSOSSIMETRIA ECOCARDIOGRAFIA bidimensionale transesofagea - transtoracica SERIATA - FEVS ! PVC ? MONITORAGGIO EMODINAMICO A COMPLESSITA CRESCENTE
B) AVANZATO P.A.C. (SWAN-GANZ) METODI NON INVASIVI PiCCO (Pulsion) Flo Trac (Vigileo) SVV MONITORAGGIO EMODINAMICO A COMPLESSITA CRESCENTE
SWAN-GANZ INDICAZIONI ALLUSO: FEVS (ecocardiografia) < 45% uso protratto-massivo catecolamine difficolt mantenimento equilibrio idroelettrolitico prelievo di polmone SI CONSIGLIA DI MANTENERSI ENTRO QUESTI VALORI: PCWP: 6-12 mm/Hg LVSWI: 15 g/Kg x min-1 resistenze vascolari periferiche: 800-1200 Dyne x sec-1x cm-5 indice cardiaco: > 2,4 l x min-1 x m-2 GEDVI (Global End Diastolic Volume Index) (680 950 ml/m2 ) ITBVI (Intratoracic Blood Volume Index) (850 1200 ml/m2 ) EVLWI (ExtraVascular Lung Water Index) (7-10 ml/Kg ) PICCO
IPERTENSIONE ARTERIOSA CAUSE - IATROGENA (eccessivo uso di amine o eccessivo riempimento volemico) - RIFLESSI NEUROVEGETATIVI durante losservazione e prelievo (globo vescicale, taglio cute al prelievo, ecc.) - ESITI AUTONOMIC STORM TERAPIA Eliminare la noxa eziologica Esmololo (100-500 袖g/Kg bolo) 100-300 袖g/Kg/min Vasodilatatori: nitroglicerina, nitroprussiato (0,5-5 袖g/Kg/min)
EZIOLOGIA: ipotermia, ipossiemia, ipovolemia acidosi, alterazioni K+ , Na+ ipo/ipertensione arteriosa farmaci cardiovasoattivi alterazione funzionalit pompa cardiaca ecc. TERAPIA: eziologica antiaritmica: bradicardia-BAV: amine (atropina inefficace) es. IPN 0,02 袖g/Kg/min torsione di punta: tosilato di bretilio Aritmie sopraventricolari: amiodarone Aritmie ventricolari: lidocaina ACC: RCP (no intracardiaca) ARITMIE
V.N. : Diuresi adulti 0,5-3 ml/Kg/ora Diuresi bambini 2 ml/Kg/ora Squilibri idro-elettrolitici
EQUILIBRIO IDRICO diuresi adulti 0,5 3 ml/Kg/h diuresi bambini 2ml/Kg/h OLIGURIA <0,5-1 ml/Kg/h PVC <8 cmH2O PAS <100 mmHg PAM <60-70 mmHg PVC >12 cmH2O PAS >100 mmHg PAM>70 mmHg RIEMPIMENTO VASCOLARE DIURETICI Furosemide 20-40 mg ev Mannitolo 0,5 g/Kg (18%) POLIURIA > 4 ml//Kg/h TERAPIA EZIOLOGICA RIEMPIMENTO VASCOLARE DIURESI ORARIA DIAGNOSI POLIURIA
EQUILIBRIO ELETTROLITICO ACIDO BASE ALTERAZIONI: Na+,K+,Cl-,Mg++,P++ , Lattati, pH CONSEGUENZE aritmie alterazioni emodinamiche alterazione funzionalit organi difficolt mantenimento bilancio idrico MONITORAGGIO (SANGUE - URINE) Na+, K+, osmolarit Cl-, Mg++, Ca++, P++ EMOGASANALIZZATORE CON POSSIBILITA DI EFFETTUARE DOSAGGI ELETTROLITI EMATICI EGA
Trattamento intensivo del donatore
MANTENIMENTO DEGLI SCAMBI RESPIRATORI EMOGASANALIZZATORE OBIETTIVI: PaO2 > 100 mmHg (> 80) pH 7,35 - 7,45 Sat O2 > 95% PaCO2 35 - 45 mm Hg
IN Potential Organ donors PROTECTIVE VENTILATORY STRATEGY POPS
Modello ventilatorio protettivo del polmone (POPS) TV 6-8 ml/kg Fr PaCO2 35-45 mm Hg PEEP 8 15 cm H2O P picco < 30 cm H20 CPAP (durante la prova di apnea) Reclutamento alveolare Prevenzione dereclutamento Nursing respiratorio Test di diffusione O2 FiO2 = 1 (10 min.) (PEEP 5 cm H2O) PaO2/FiO2 = > 300 mm Hg FiO2 < possibile Param. resp. OK
Trattamento intensivo del donatore
Danno da ischemia/riperfusione nel Tx polmone Disfunzione endotelio, attivazione citochine proinfiammatorie IL6 IL8 > (plasma-BAL) Attivazione piastrinica Attivazione e chemiotassi dei neutrofili /linfociti T/ Macrofagi Attivazione del complemento Aumento della permeabilit cellulare da radicali liberi Perossidazione lipidica di membrana Impilamento dei GR e vasospasmo --> riduzione flusso ematico Novick RJ. J Heart Lung Transplant 1992 Alterazione funzionale del surfattante alveolare
Cascata di Eventi nellInsulto Polmonare Danno Capillaro-Alveolare Aumento della Permeabilit Alveolo-Capillare Edema Polmonare Alterata Produzione di Surfattante Aggregazione del Surfattante Distruzione degli Pneumociti di 2属 Alterazioni del Surfattante Sintesi Composizione Produzione Alterazioni: Qualit Quantit Inattivazione del Surfattante Inondamento Alveolare + Atelettasia FCR COMPLIANCE SHUNT
Evitare la diffusione del materiale inalato a tutto lambito polmonare; Rimuovere rapidamente il materiale inalato; Aspirazione cavo orale- sottoglottica Broncoscopia Metodiche (CPAP durante P. Apnea, PEEP, clamp t.trach. ecc.) NURSING RESPIRATORIO
EQUILIBRIO ENDOCRINO- METABOLICO Alterazioni dellasse ipotalamo-adenoipofisi: Nella morte encefalica si ha: < T3 T4, TSH < o = cortisolo < insulina < UTILITA TERAPIA T3, CORTISOLO, INSULINA PER FAVORIRE LA STABILITA EMODINAMICA E LESTRAZIONE PERIFERICA DI O2 ??
BRAIN DEATH E ORMONI TIROIDEI < TRF (ipot.) ANAEROBIOSI ACIDOSI ( > LATTATI / FFA) - < ATP ALTERAZIONE POMPA Na+/K+ e METAB. Ca ++ (CICLO DI KREBS) < TSH (ad. Ipof.) < T3 - T4 / < FT3 FT4 / < FT4 (tiroide) FT3 < ECCITAZIONE / CONTRATTILITA MIOCARDICA - < AZ. INOTROPA - <CORONARODILATAZIONE - < REATTIVITA CATECOLAMINE ENDOGENE ecc. STUNNED HEARTS D. Novitzki et al. Journal. of Endocr. 2014: 223 (1-8)
BRAIN DEATH E ORMONI STEROIDEI < CRF (ipot.) < CORTISOLO (corticosurrene) < ACTH (ad. Ipof.) < EFF. ANTICITOCHINE PROINFIAMMATORIE - < ATP - < OSSIGENAZIONE TISSUTALE - < DURATA GRAFT (CUORE) RICEVENTE Rosendale et al. Trasplantation 2003: 75 (1336 - 1341)
Trattamento intensivo del donatore
39 TRIALS 3 METANALISI
ANNI 2000 - 2009 PROC. ORG > 5,02% - 9,23%
11 TRIALS 14 LAV. OSS.
Trattamento intensivo del donatore
TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA INDICAZIONI EMODINAMICA INSTABILE STUNNED HEARTS Scarsa o difficoltosa responsivit a riempimento volemico Necessit di elevato e/o prolungato apporto di amine cardiovasoattive Deficit di pompa cardiaca (Ecocardiografia: FEVS < 40-45% - alterazione cinesi/volumi cav. cuore ecc- alterazione parametri emodinamici Oligoanuria Aritmie Troponina > ecc.)
TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA FARMACI TRIIODO TIRONINA (T3) 4 mcg (bolo) 3 mcg/h (i.c.) TIROXINA (T4) 20 mcg bolo (50 100) 10 mcg/h (i.c.) (25 50) / 12 h (i.c.) CH3 PREDNISOLONE 15 mg/kg (rip./24 h) VASOPRESSINA 1 U (bolo) 0,5 2,4 U/h (i.c.) INSULINA 10 - 20 U (bolo) 1 U / h (i.c.) (glicemia 4-8 mmoli/l) (idrocortisone 25 50 mg (bolo) desametazone fluorocortisone ecc.)
EQUILIBRIO ENDOCRINO-ETABOLICO ALTERAZIONE DELLASSE IPOTALAMO NEUROIPOFISI (< ADH) DIABETE INSIPIDO diuresi oraria >4 ml/Kg/h (poliuria) osmolarit plasmatica > 300 mOsm/Kg osmolarit urinaria < 200 mOsm/Kg peso specifico urinario < 1005 nel sangue Aumento Na+ (>145 mEq/l) Riduzione K+, Ca++, Mg++, P++ normalizzazione volemia integrazione elettroliti
1 desamino 8 D arginina vasopressina ADH di sintesi agonista selettivo recettori V2 > effetto antidiuretico (rispetto pitressina) durata > 3-5 volte somministrazione ev: 0,125 0,250 1 ml (1 fiala = 4 袖g = 1 ml) bolo ev 8 ng/Kg 4 ng/Kg/ora bolo ev 1-4 袖g 1-2 袖g in 6 ore
Normal control system Controllo della Temperatura
MANTENIMENTO DELLA TEMPERATURA CORPOREA: IPOTERMIA MECCANISMO Distruzione ipotalamo assenza termogenesi e assenza riflessi antitermodispersione POICHILOTERMIA CONSEGUENZE depressione miocardica aritmie (QT lungo, inv. T, FA, FV) acidosi alterazione della coagulazione/microtrombi squilibri elettrolitici/enzimatici ridotta liberazione di O2 tessuti iperglicemia < metabolismo farmaci (amine) SONDA ESOFAGEA 36 属C
Riscaldamento ambiente Riscaldamento delle vie di infusione Riscaldamento dei gas inspiratori Coperte elettriche Coperte a flusso di aria riscaldata Lampade irradianti Materassini riscaldanti (H2O) Trattamento dellipotermia Apporto di calore Riduzione della termodispersione Teli isolanti Coperte isolanti <Tempo scopertura pot. donatore
PROTEZIONE ORGANI E TESSUTI PREVENZIONE INFEZIONI ADEMPIMENTI NORMATIVI Profilassi? cefalosporine III-IV carbapenemico/tazobactam g glicopeptide/antifungino
PROFILASSI ANTIBIOTICA ?? EMPIRIC BROAD SPECTRUM ANTIBIOTIC ARE NOT ROUTINELY INDICATED, BUT MAY BE USED IN DONORS AT HIGH RISK OF BRONCHOPNEUMONIA ANTIBIOTIC THERAPY SHOULD BE INITIATED IN CASES PROVEN OR PRESUMED INFECTION Organ donor management in Canada: Recommendations of the forum on medical management to optimize donor organ potential S.D. Shemie et al. C.MAJ 2006:174 (6) 13 - 30
ALTERAZIONI DEL METABOLISMO DEL GLUCOSIO IPERGLICEMIA CAUSE < insulina infusione di catecolamine infusione di glucosate pregresso trattamento con corticosteroidi ipotermia CONSEGUENZE chetoacidosi Glicosuria. Poliuria osmotica disidratazione e ipovolemia TRATTAMENTO insulina pronta ev normalizzazione della glicemia (80-130 mg/dl) 1 U/h o bolo 10-20 U
MANTENIMENTO DELLA FUNZIONE EMOSTATICA Anomalie della coagulazione CAUSE: stati di fibrinolisi DIC trasfusioni massive di sangue citratato ipotermia CONSEGUENZE: consumo piastrinico e di fattori della coagulazione emorragie formazione microtrombi Trasfusioni di emazie concentrate, plasma fresco, piastrine conc., fattori della coagulazione, Ca++ TRATTAMENTO Normalizzazione dei parametri della coagulazione
High-quality ICU management Experienced intensivist directly involved in donor care 2012
CONCLUSIONI PROTOCOLLI EMODINAMICA VOLEMIA (PVC) MONITORAGGIO (ECOCARDIOGRAFIA, FEVS) QUADRO ELETTROLITICO (Na+) POPS PaO2 / FiO2 HT STUNNED HEARTS TRATTAMENTO MIRATO ORGANI QUALITA / CONTINUITA TRATTAMENTO ICU / TRASPORTO / S.O. CONTINUITA CON TRATTAMENTO EVP
LE QUIPES ATTENDONO IN SALA OPERATORIA
Richieste chirurgiche metilprednisolone, furosemide, prostaciclina, prostaglandine eparinizzazione riempimento volemico campioni biologici (sierologia, istologia, microbiologia) ecc. ecc.
Copr. C. Martini, A. DellOro

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  • 40. EQUILIBRIO IDRICO diuresi adulti 0,5 3 ml/Kg/h diuresi bambini 2ml/Kg/h OLIGURIA <0,5-1 ml/Kg/h PVC <8 cmH2O PAS <100 mmHg PAM <60-70 mmHg PVC >12 cmH2O PAS >100 mmHg PAM>70 mmHg RIEMPIMENTO VASCOLARE DIURETICI Furosemide 20-40 mg ev Mannitolo 0,5 g/Kg (18%) POLIURIA > 4 ml//Kg/h TERAPIA EZIOLOGICA RIEMPIMENTO VASCOLARE DIURESI ORARIA DIAGNOSI POLIURIA
  • 41. EQUILIBRIO ELETTROLITICO ACIDO BASE ALTERAZIONI: Na+,K+,Cl-,Mg++,P++ , Lattati, pH CONSEGUENZE aritmie alterazioni emodinamiche alterazione funzionalit organi difficolt mantenimento bilancio idrico MONITORAGGIO (SANGUE - URINE) Na+, K+, osmolarit Cl-, Mg++, Ca++, P++ EMOGASANALIZZATORE CON POSSIBILITA DI EFFETTUARE DOSAGGI ELETTROLITI EMATICI EGA
  • 43. MANTENIMENTO DEGLI SCAMBI RESPIRATORI EMOGASANALIZZATORE OBIETTIVI: PaO2 > 100 mmHg (> 80) pH 7,35 - 7,45 Sat O2 > 95% PaCO2 35 - 45 mm Hg
  • 44. IN Potential Organ donors PROTECTIVE VENTILATORY STRATEGY POPS
  • 45. Modello ventilatorio protettivo del polmone (POPS) TV 6-8 ml/kg Fr PaCO2 35-45 mm Hg PEEP 8 15 cm H2O P picco < 30 cm H20 CPAP (durante la prova di apnea) Reclutamento alveolare Prevenzione dereclutamento Nursing respiratorio Test di diffusione O2 FiO2 = 1 (10 min.) (PEEP 5 cm H2O) PaO2/FiO2 = > 300 mm Hg FiO2 < possibile Param. resp. OK
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  • 48. Cascata di Eventi nellInsulto Polmonare Danno Capillaro-Alveolare Aumento della Permeabilit Alveolo-Capillare Edema Polmonare Alterata Produzione di Surfattante Aggregazione del Surfattante Distruzione degli Pneumociti di 2属 Alterazioni del Surfattante Sintesi Composizione Produzione Alterazioni: Qualit Quantit Inattivazione del Surfattante Inondamento Alveolare + Atelettasia FCR COMPLIANCE SHUNT
  • 49. Evitare la diffusione del materiale inalato a tutto lambito polmonare; Rimuovere rapidamente il materiale inalato; Aspirazione cavo orale- sottoglottica Broncoscopia Metodiche (CPAP durante P. Apnea, PEEP, clamp t.trach. ecc.) NURSING RESPIRATORIO
  • 50. EQUILIBRIO ENDOCRINO- METABOLICO Alterazioni dellasse ipotalamo-adenoipofisi: Nella morte encefalica si ha: < T3 T4, TSH < o = cortisolo < insulina < UTILITA TERAPIA T3, CORTISOLO, INSULINA PER FAVORIRE LA STABILITA EMODINAMICA E LESTRAZIONE PERIFERICA DI O2 ??
  • 51. BRAIN DEATH E ORMONI TIROIDEI < TRF (ipot.) ANAEROBIOSI ACIDOSI ( > LATTATI / FFA) - < ATP ALTERAZIONE POMPA Na+/K+ e METAB. Ca ++ (CICLO DI KREBS) < TSH (ad. Ipof.) < T3 - T4 / < FT3 FT4 / < FT4 (tiroide) FT3 < ECCITAZIONE / CONTRATTILITA MIOCARDICA - < AZ. INOTROPA - <CORONARODILATAZIONE - < REATTIVITA CATECOLAMINE ENDOGENE ecc. STUNNED HEARTS D. Novitzki et al. Journal. of Endocr. 2014: 223 (1-8)
  • 52. BRAIN DEATH E ORMONI STEROIDEI < CRF (ipot.) < CORTISOLO (corticosurrene) < ACTH (ad. Ipof.) < EFF. ANTICITOCHINE PROINFIAMMATORIE - < ATP - < OSSIGENAZIONE TISSUTALE - < DURATA GRAFT (CUORE) RICEVENTE Rosendale et al. Trasplantation 2003: 75 (1336 - 1341)
  • 55. ANNI 2000 - 2009 PROC. ORG > 5,02% - 9,23%
  • 58. TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA INDICAZIONI EMODINAMICA INSTABILE STUNNED HEARTS Scarsa o difficoltosa responsivit a riempimento volemico Necessit di elevato e/o prolungato apporto di amine cardiovasoattive Deficit di pompa cardiaca (Ecocardiografia: FEVS < 40-45% - alterazione cinesi/volumi cav. cuore ecc- alterazione parametri emodinamici Oligoanuria Aritmie Troponina > ecc.)
  • 59. TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA FARMACI TRIIODO TIRONINA (T3) 4 mcg (bolo) 3 mcg/h (i.c.) TIROXINA (T4) 20 mcg bolo (50 100) 10 mcg/h (i.c.) (25 50) / 12 h (i.c.) CH3 PREDNISOLONE 15 mg/kg (rip./24 h) VASOPRESSINA 1 U (bolo) 0,5 2,4 U/h (i.c.) INSULINA 10 - 20 U (bolo) 1 U / h (i.c.) (glicemia 4-8 mmoli/l) (idrocortisone 25 50 mg (bolo) desametazone fluorocortisone ecc.)
  • 60. EQUILIBRIO ENDOCRINO-ETABOLICO ALTERAZIONE DELLASSE IPOTALAMO NEUROIPOFISI (< ADH) DIABETE INSIPIDO diuresi oraria >4 ml/Kg/h (poliuria) osmolarit plasmatica > 300 mOsm/Kg osmolarit urinaria < 200 mOsm/Kg peso specifico urinario < 1005 nel sangue Aumento Na+ (>145 mEq/l) Riduzione K+, Ca++, Mg++, P++ normalizzazione volemia integrazione elettroliti
  • 61. 1 desamino 8 D arginina vasopressina ADH di sintesi agonista selettivo recettori V2 > effetto antidiuretico (rispetto pitressina) durata > 3-5 volte somministrazione ev: 0,125 0,250 1 ml (1 fiala = 4 袖g = 1 ml) bolo ev 8 ng/Kg 4 ng/Kg/ora bolo ev 1-4 袖g 1-2 袖g in 6 ore
  • 63. MANTENIMENTO DELLA TEMPERATURA CORPOREA: IPOTERMIA MECCANISMO Distruzione ipotalamo assenza termogenesi e assenza riflessi antitermodispersione POICHILOTERMIA CONSEGUENZE depressione miocardica aritmie (QT lungo, inv. T, FA, FV) acidosi alterazione della coagulazione/microtrombi squilibri elettrolitici/enzimatici ridotta liberazione di O2 tessuti iperglicemia < metabolismo farmaci (amine) SONDA ESOFAGEA 36 属C
  • 64. Riscaldamento ambiente Riscaldamento delle vie di infusione Riscaldamento dei gas inspiratori Coperte elettriche Coperte a flusso di aria riscaldata Lampade irradianti Materassini riscaldanti (H2O) Trattamento dellipotermia Apporto di calore Riduzione della termodispersione Teli isolanti Coperte isolanti <Tempo scopertura pot. donatore
  • 66. PROFILASSI ANTIBIOTICA ?? EMPIRIC BROAD SPECTRUM ANTIBIOTIC ARE NOT ROUTINELY INDICATED, BUT MAY BE USED IN DONORS AT HIGH RISK OF BRONCHOPNEUMONIA ANTIBIOTIC THERAPY SHOULD BE INITIATED IN CASES PROVEN OR PRESUMED INFECTION Organ donor management in Canada: Recommendations of the forum on medical management to optimize donor organ potential S.D. Shemie et al. C.MAJ 2006:174 (6) 13 - 30
  • 67. ALTERAZIONI DEL METABOLISMO DEL GLUCOSIO IPERGLICEMIA CAUSE < insulina infusione di catecolamine infusione di glucosate pregresso trattamento con corticosteroidi ipotermia CONSEGUENZE chetoacidosi Glicosuria. Poliuria osmotica disidratazione e ipovolemia TRATTAMENTO insulina pronta ev normalizzazione della glicemia (80-130 mg/dl) 1 U/h o bolo 10-20 U
  • 68. MANTENIMENTO DELLA FUNZIONE EMOSTATICA Anomalie della coagulazione CAUSE: stati di fibrinolisi DIC trasfusioni massive di sangue citratato ipotermia CONSEGUENZE: consumo piastrinico e di fattori della coagulazione emorragie formazione microtrombi Trasfusioni di emazie concentrate, plasma fresco, piastrine conc., fattori della coagulazione, Ca++ TRATTAMENTO Normalizzazione dei parametri della coagulazione
  • 70. CONCLUSIONI PROTOCOLLI EMODINAMICA VOLEMIA (PVC) MONITORAGGIO (ECOCARDIOGRAFIA, FEVS) QUADRO ELETTROLITICO (Na+) POPS PaO2 / FiO2 HT STUNNED HEARTS TRATTAMENTO MIRATO ORGANI QUALITA / CONTINUITA TRATTAMENTO ICU / TRASPORTO / S.O. CONTINUITA CON TRATTAMENTO EVP
  • 71. LE QUIPES ATTENDONO IN SALA OPERATORIA
  • 72. Richieste chirurgiche metilprednisolone, furosemide, prostaciclina, prostaglandine eparinizzazione riempimento volemico campioni biologici (sierologia, istologia, microbiologia) ecc. ecc.
  • 73. Copr. C. Martini, A. DellOro

Editor's Notes