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Trattamento intensivo del donatore

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Marco Zanello 42¡ã Corso Nazionale TPM Caserta, 3 - 6 ottobre 2017

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3 ¨C 6 ottobre 2017 Caserta TRATTAMENTO INTENSIVO DEL DONATORE Marco Zanello Universit¨¤ degli Studi di Bologna IRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche di Bologna Anestesia e Rianimazione Ospedale Bellaria
Gli organi trapiantabili con successo sono quelli a rischio indagato di lesivit¨¤ per il ricevente, con alta vitalit¨¤ biologica e con conservate prerogative funzionali in quanto precedentemente normoperfusi
? Perdita della omeostasi aggregante corporea ? Diminuzione della perfusione e dell¡¯ossigenazione di organi e tessuti ? Alterazioni funzionali e strutturali di cellule, tessuti, organi e apparati anche correlati alla morte encefalica e agli eventi pre-morte
¢ÙRiconoscere gli effetti del mancato controllo encefalico (stato di ME) su costanti fisiologiche somatiche ¢ÚUtilizzare gli strumenti di terapia intensiva ¡°Goal-directed¡± e ¡°Tailor-made¡± (terapie, procedure, ecc.) per l¡¯ottimale mantenimento delle funzioni e degli organi ¢ÛUtilizzare interventi di buona pratica intensivologica per aumentare il Procurement TRATTAMENTOINTENSIVODEL DONATORE Obiettivi
Consiste nella gestione intensiva del donatore per la protezione degli organi e dei tessuti prelevabili ed ¨¨ il primo passo per permettere trapianti di successo e duraturi (funzione e sopravvivenza del graft) E¡¯ una componente essenziale del processo di donazione dopo morte encefalica (HBD). Trattamento del donatore Aggressive Donor Management (ADM)
Per la ottimizzazione delle cure, la gestione clinica del potenziale donatore di organi deve tenere conto di specifici fenomeni conseguenti alla cessazione delle funzioni cerebrali. Il soggetto in ME (HBD) ¨¨ un ¡°paziente¡± ad alta complessit¨¤
? I principi fondamentali del trattamento e della gestione del potenziale donatore di organi sono basati sul monitoraggio e sulle terapie diffusamente impiegate in terapia intensiva, sulla definizione e conferma degli obiettivi terapeutici, sulla periodica rivalutazione e sulla pronta modifica della terapia quando necessaria.
TRATTAMENTO DEL DONATORE DIAGNOSIDI MORTEENCEFALICA ACCERTAMENTODIMORTE IariunioneCAM IIariunioneCAM Accertamentoidoneit¨¤ Espressionedivolont¨¤ donativa CERTIFICAZIONEDIMORTE PRELIEVODIORGANI
Trattamento del Donatore potenziale ¡°marginale¡±: diagramma di flusso Frontera JA et Al. - Neurocrit Care (2010) 12:103¨C110
Raccomandazioni e Protocolli prassi di buona pratica intensivologica
Transplantation 2013;95: 966-974 Rech T H et Al. - Transplantation 2013;95: 966-974
¢ÙRiconoscere gli effetti del mancato controllo encefalico (stato di ME) su costanti fisiologiche somatiche ¢ÚUtilizzare gli strumenti di terapia intensiva ¡°Goal-directed¡± e ¡°Tailor-made¡± (terapie, procedure, ecc.) per l¡¯ottimale mantenimento delle funzioni e degli organi ¢ÛUtilizzare interventi di buona pratica intensivologica per aumentare il Procurement TRATTAMENTOINTENSIVODEL DONATORE Obiettivi
Le ¡°nuove¡± insufficienze: perdita del controllo regolatorio centrale autonomico ¢Ù Instabilit¨¤ emodinamica e disfunzione cardiovascolare da graduale cessazione della regolazione adrenergica ¢Ú Ipotermia per perdita della termoregolazione ¢Û Sviluppo di diabete insipido da perdita di funzione dell¡¯asse ipotalamo- ipofisaria ¢Ü Riduzione della produzione di CO2 e del metabolismo energetico ¢Ý Infiammazione sistemica
Trattamento intensivo del donatore
¢ÙRiconoscere gli effetti del mancato controllo encefalico (stato di ME) su costanti fisiologiche somatiche ¢ÚUtilizzare gli strumenti di terapia intensiva ¡°Goal-directed¡± e ¡°Tailor-made¡± (terapie, procedure, ecc.) per l¡¯ottimale mantenimento delle funzioni e degli organi ¢ÛUtilizzare interventi di buona pratica intensivologica per aumentare il Procurement TRATTAMENTOINTENSIVODEL DONATORE Obiettivi
Cosa correggere, cosa raggiungere e mantenere
¢Ù Obiettivi del trattamento Regola del 100 ? PAS > 100 mm Hg ? Diuresi > 100 mL/h ? PaO2 > 100 mm Hg ? Hb > 100 g/L ? Glicemia 100% normale Gelb AW, Robertson KM. Can J Anaesth 1990; 37: 806¨C12
¢Ú Obiettivi emodinamici, di scambio gassoso e matabolici Shemie SD et al. Can Med Assoc J 2006; 174: S13¨C30 Parametro Valore target Frequenza cardiaca 60-100 b/min Pressione arteriosa PAS > 100 mm Hg PAM ¡Ý 70 mm Hg Pressione venosa centrale 6-10 mm Hg Diuresi 0,5 ¨C 3 ml/kg/h Elettroliti Na p 135-150 mEq/L v.n. K p ¨C Ca p ¨C Mg p ¨C H2PO4 Glicemia 70-150 mg/dL EGAArteriosa pH: 7.35-7.45 ¨C PaO2: ¡Ý 80 mmHg - PaCO2: 32-42 mm Hg Emodinamica invasiva (catetere polmonare SG) PCWP: 6-10 mm Hg CI: >2.4 l/min SVR: 800-1200 dyn.sec.cm-5
DMGs: Donor Management Goals 1. Mean arterial pressure ¡Ý 60 mm Hg 2. Central venous pressure ¡Ü 10 mm Hg (or serum osmolality 285-295 mmol/kg) 3. Sodium ¡Ü 155 mmol/L 4. pH 7.25 to 7.50 5. Pressors: 1 or none (1 pressor plus vasopressin to treat diabetes insipidus is okay) 6. PaO2 ¡Ý 300 mm Hg while on 100% oxygen (or a PaO2/FIO2 ratio >3)a Hagan M et Al. (2009) Attaining specific donor management goals increases number of organs transplanted per donor: a quality improvement project. Prog Transplant. 2009;19:227¨C31.
Attaining specific donor management goals increases number of organs transplanted per donor: a quality improvement project Hagan ME et Al. - Prog Transplant, Sep2009; 19(3): 227-231
Perdita del controllo emodinamico Perdita della respirazione spontanea Perdita della termoregolazione Alterazioni ormonali e metaboliche Squilibri idroelettrolitici Alterazioni della coagulazione *
Effect of brain death on blood pressure and organ perfusion Schaub M et al. - Effect of dopamine on inflammatory status in kidneys of brain-dead rats. Transplantation 2004; 77: 1333-40 MEANARTERIAL PRESSURE RENALBLOODFLOW Sympathetic surge (¡°adrenergic storm¡±) ? SVR, HyperABP Loss of sympathetic tone ?SVR, Low ABP
Transplant Proc. 2007; 39: 21-26 - 22% Total
Perdita dell¡¯ autoregolazione dei centri del tronco encefalico vasomotori e cardio- controllore, del riflesso barorecettoriale e del tono simpatico vasodilatazione periferica artero-venulare (perdita tono simpatico) sequestro ematico venoso ( pre-load) = instabilit¨¤ emodinamica = non adattamento
JL Vincent, D De Backer - N Engl J Med 2013;369:1726-34
BD effects Interventions
Recupero volemia efficace ? Espansione volemica Tono vascolare ? Farmaci vasoattivi Supporto inotropo ? Farmaci inotropi Stabilizzazione metabolica ?Supporto ormonale (se) Trattare l¡¯ipotensione e l¡¯ipoperfusione
¡­ infatti, l¡¯ipoperfusione deriva da pi¨´ componenti emodinamiche, specie nei pazienti volume non- responder LS Chawla et al. British Journal of Anaesthesia 113 (5): 748¨C55 (2014)
? Cristalloidi maggiore spazio di distribuzione permettono il reintegro orientato (H2O-ioni) inducono edema (ipo-oncotico) ? Colloidi ? PVC (se normo-idratazione) disturbi coagulativi tubulolesivit¨¤ renale (starches) ? Soluzioni ipotoniche (acqua libera) correzione di deficit di H2O, iper-Na+ p iper-Osm p I sostituti volemici: alcune specificit¨¤
Am J Respir Crit Care Med 2004;170:1247-59
Successful prevention of secondary perfusion insults N Engl J Med 2013;369:1243-51.
Meccanismi regolatori fisiologici e modificazioni patologiche in BD MORTE ENCEFALICA Ipovolemia Diabete insipido Perdita del tono vasomotore Deplezione ormonale ? After-load ? Pre-load ? Perfusione coronarica ? Contrattilit¨¤ Legge Frank-Starling Effetto Anrep Effetto micro-perfusivo ?efficacia mioproteine Ca++ Attivazione canali Ca ++ ?Disponibilit¨¤ O2
Amine Vasoattive e inotrope Se: PAM <65 mm Hg PVC <4 cm H2O ? Dopamina < 10 ¦Ìg/Kg/min ? Dobutamina < 10 ¦Ìg/Kg/min ? Noradrenalina 0,05-0,1 ¦Ìg/Kg/min ? Adrenalina 0,05-0,1 ¦Ìg/Kg/min ? Vasopressina 1 U bolo 0,5 - 4 U/h
Obiettivi emodinamici e trattamento
Conflittualit¨¤ tra le strategie Espansione volemica Imbibizione polmonare Precarico Stasi - Edema Cytokines flow Amine vasoattive ?P/F Danno miocardico Aritmie Carico resistivo e di lattati
Monitoraggio emodinamico avanzato Impiego di Swan-Ganz o PiCCO in Donor Indicazioni all¡¯uso ? Se gi¨¤ impiegato pre-BD ? FE VSn (ecocardiografia) ¡Ü40% ? Uso protratto/massivo di catecolamine ? Escalation therapy ? Difficolt¨¤ mantenimento equilibrio emodinamico (elevata espansione) ? Prelievo di polmone/cuore marginale Am Coll of Cardiol - Crit Care Med 1996; 24: 1599 Can Council Donation Transplantation 2004
Goals del monitoraggio emodinamico esteso Parametri aggiuntivi Target Indice cardiaco 3.0-5.0 L/min/m2 Stroke volume indicizzato 40-60 mL/m2 Pressione polmonare wedge < 12 mm Hg Resistenze vascolari sistemiche indicizzate 2000¡À500 dyne x secx cm-5/m2 Indice di volume ematico intra-toracico 850-1000 mL/m2 Indice di acqua polmonare extravascolare (EVLW) < 10 ml/kg n.b.: i farmaci vasoattivi generano un carico resistivo
Attenzione eccessivo ? PAM Eziologia ? Iatrogena: pulse-dose o eccesso di amine, eccesso di riempimento volemico ? Riflessi neurovegetativi durante il periodo di osservazione o nel prelievo (globo vescicale, incisione cute, stiramento mesi, ecc.) Terapia ? Eliminare la noxa eziologica ? Esmololo/vasodilatatori Ipertensione arteriosa
RIVALUTAZIONE FUNZIONALE DEGLI ORGANI ¢Ù Terapia eziologica (disionie) ¢Ú Terapia antiaritmica: - Bradicardia-BAV: Amine (l¡¯atropina ¨¨ inefficace) (Isoprenalina 0,02 ¦Ìg/Kg/min) - Torsione di punta: Tosilato di bretilio - Aritmie sopraventricolari: Amiodarone - Aritmie ventricolari: Lidocaina - Arresto cardiaco: Manovre rianimatorie BLS-D; ACLS (no intracardiaca) Alterazioni del ritmo cardiaco
Perdita del controllo emodinamico Perdita della respirazione spontanea Perdita della termoregolazione Alterazioni ormonali e metaboliche Squilibri idroelettrolitici Alterazioni della coagulazione *
Perdita della organizzazione e della regolazione ritmica del respiro: APNEA
Metabolismo VO2 ? Produzione VCO2 ? Alcalosi ipocapnica ? cessione O2 Ipocapnia ? difficolt¨¤ test apnea Dipendenza dal governo della VAM Il contesto degli scambi gassosi nel Donatore
DANNO DEL SURFACTANTE ALVEOLARE (EPA neurogeno) INFIAMMAZIONE SISTEMICADANNO DELL¡¯ INTERSTIZIO
? Test apnea in CPAP ? Ventilazione protettiva (prevenire VILI) ? no volutrauma (basso VT), no barotrauma (bassa P plateau) ? no biotrauma (minore FiO2) ? Reclutamento polmonare ? PEEP (8-10 mm Hg) ? Manovre intervallari di reclutamento ? Monitoraggio emodinamico esteso ? Gas inspirati riscaldati ed umidificati ? Toilette bronchiale ? FBS ? circuito chiuso di aspirazione tracheale Strategia protettiva del polmone VA ¨C CFR ¨C PI/PE
AS Slutsky, New Engl J Med 2013;369:2126-36.
Ventilation induced remote organ failure Imai Y et al. JAMA 2003; 289:2104-2112
AS Slutsky, VM Ranieri ¨C New Engl J Med 2013;369:2126-36
? Volume corrente = 5 ¨C 8 ml/Kg ? PEEP ¡Ý 5 (8-10) cmH2O ? FIO2 ¡Ü 0.4-0.5 ? Pressione di plateau < 30 cm H2O ? Frequenza atti respiratori ? PaO2/FiO2 > 250 (> 400 per idoneit¨¤ LTx) ? Test apnea in CPAP PaO2 ¡Ý 100 mmHg Normocapnia } Mantenimento degli scambi respiratori: come ventilare il Donatore
Perdita del controllo emodinamico Perdita della respirazione spontanea Perdita della termoregolazione Alterazioni ormonali e metaboliche Squilibri idroelettrolitici Alterazioni della coagulazione *
Deficit assoluto di vasopressina (ADH) Diabete insipido Diuresi > 4-5 mL/kg/h Osm p > Osm u Peso specifico urine < 1005 Na u < 20 mEq/L
Eccessiva diuresi con urine diluite Diuresi oraria > 4 ml/Kg Nel sangue Aumento di Na+ Riduzione di K+, Ca++, Mg++, P++ Osmolarit¨¤ plasmatica >300 mOsm/Kg Diabete Insipido: diagnosi Na+ normale Normale K+, Ca++, Mg++, P++ Osmolalit¨¤ urinaria <200 mOsm/l Peso specifico urinario <1005
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO Obiettivi primari (omeostasi generale e di organi) ? MANTENIMENTO DELLO STATO VOLEMICO ? SODIEMIA (135-145 mEq/ml) ? OSMOLARITA¡¯ SIERICA (305-315 mOsm/l) Obiettivo secondario (protezione renale) ? CONTENIMENTO DELLA DIURESI (1 - 2 ml/kg/ora)
Poliuria Moderata ? 3 ml/Kg/h ? Riempimento vascolare ? Normalizzazione volemia ? Controllo elettrolitico Poliuria Severa > 3-4 ml/Kg/h Ormonoterapia sostitutiva STRUMENTI DEL TRATTAMENTO
? ADH di sintesi Agonista selettivo V2 Sensibilizza all¡¯ azione delle catecolamine > effetto antidiuretico > durata di azione (3-5 volte) POSOLOGIA (una fl = 4 ¦Ìg/ml) e.v.: bolo 0,2-0,4 ¦Ìg +/- infusione e.v. in continuo: 0,1-0,2 ¦Ìg/h (0.5-1.0 milliunit¨¤/kg/h) s.c.: bolo 1-2 ¦Ìg TARGET DOSE Desmopressina = DDAVP (Minirin?) (1-Desamino 8 D Arginina VasoPressina) vs. Vasopressina (ADH)
RH Sterns - N Engl J Med 2015;372:55-65.
? Resistenza all¡¯ insulina ? Infusione di catecolamine ? Infusione di glucosate o pregresso trattamento con corticosteroidi ? Ipotermia Cause Conseguenze ? Chetoacidosi ? Glicosuria, poliuria osmotica ? Disidratazione e ipovolemia Trattamento Insulina pronta e.v. Normalizzazione della glicemia (100-120 mg/dL) Equilibrio endocrino-metabolico: Iperglicemia
Intensive Care Med 2016; 42:1478-81 Pathological effects of severe hyperglycemia during critical illness.
Perdita del controllo emodinamico Perdita della respirazione spontanea Perdita della termoregolazione Alterazioni ormonali e metaboliche Squilibri idroelettrolitici Alterazioni della coagulazione *
? Stati di fibrinolisi ? Shock, acidosi e CID ? Trasfusioni massive di sangue citratato ? Ipotermia Cause Conseguenze ? Consumo piastrinico e di fattori della coagulazione ? Emorragie ? Formazione microtrombi Trattamento Trasfusioni di emoderivati ed emocomponenti appropriati (e Ca++) Normalizzazione dei fattori dell¡¯emostasi Disordini emocoagulativi: tendenza emorrigena
N Engl J Med 2014;370:847-59
Perdita del controllo emodinamico Perdita della respirazione spontanea Perdita della termoregolazione Alterazioni ormonali e metaboliche Squilibri idroelettrolitici Alterazioni della coagulazione *
Fisiopatologia ? Distruzione centro termoregolatore (core T; feedback assente) ? No termogenesi inducibile (muscolare) ? No riflessi anti-termodispersione Poichilotermia ? Perdita dell¡¯ omeotermia (omeostasi della temperatura corporea)
Conseguenze Depressione miocardica Aritmie (QT lungo, invers. T, FA, FV) Acidosi Iperglicemia Alterazioni della emostasi (CID) Squilibri elettrolitici Ridotta cessione di O2 ai tessuti ¡Ù Farmacocinetica e Farmacodinamica (Amine)
? Ambientale, infusioni ? Riscaldamento dei gas inspirati ? Termocoperte ? Coperte a flusso di aria riscaldata ? Materassini riscaldanti (H2O) ? Lampade irradianti Riscaldamento attivo Riduzione della termodispersione ? Teli isolanti ? Coperte isolanti ? < Tempo di esposizione del Paziente Temperatura centrale 36,5-37,5 ¡ãC
¡­ e tutto il meglio di NURSING ! *
Protezione dei tessuti 1 2
Prevenzione delle infezioni da assistenza 1 2
3 4 Prevenzione delle infezioni da assistenza
¢ÙRiconoscere gli effetti del mancato controllo encefalico (stato di ME) su costanti fisiologiche somatiche ¢ÚUtilizzare gli strumenti di terapia intensiva ¡°Goal-directed¡± e ¡°Tailor-made¡± (terapie, procedure, ecc.) per l¡¯ottimale mantenimento delle funzioni e degli organi ¢ÛUtilizzare interventi di buona pratica intensivologica per aumentare il Procurement TRATTAMENTOINTENSIVODEL DONATORE Obiettivi
Il nuovo paradigma nel trattamento intensivo del donatore Good intensive care Correzione dei disturbi fisiopatologici Optimal oriented intensive care ? ?Procurement ? ? N¡ã e Qualit¨¤ organi ? Approccio e gestione per protocolli: BUNDLES
Hormonal replacement Protezione polmonare strategia ventilatoria surfactante Uso stretto di Protocolli La variabile ¡°tempo¡± di trattamento ¡­ ¡­ ¡­
SUPPORTO ORMONALE MINORE NECESSITA¡¯ DI AMINE E MAGGIORE STABILITA¡¯ EMODINA- MICA PIU¡¯ ORGANI PRELEVATI E MIGLIORE FUNZIONE POST- TRAPIANTO HORMONAL REPLACEMENT PRESUPPOSTO: INSUFFICIENZA EMODINAMICA IPORESPONSIVA ESCALATION THERAPY
3HR: increased probabilities of an organ being transplanted kidney + 7,3% - heart + 4,7% - liver +4,9% lung +2,8% - pancreas +6,0% UNOS: 2000-¡¯01 10,292 consecutive BD donors 701 (6,8%): 3HR (MPN + T3 or T4 + Vasopressin) Donor type Age ¡Ü 40 yrs Organs trx. per donor Age ¡Ý 40 yrs Organs trx. per donor HR donor 4,2 (p<0.01) 3,1 (p<0.01) NHR donor 3,8 2,5
Panipopituitarismo in ME: Utilit¨¤ terapia 3 Hr (MPS-T3 o T4-Vasopressina) per migliorare l¡¯instabilit¨¤ emodinamica, l¡¯estrazione periferica di O2 e lo status di SIRS ? Protocollo UNOS (Critical Pathway for the Organ Donor, 2013)
ROPO (LAC+USC Medical Centre) ADM (Aggressive Donor Management) Policy 1998 (SG-fluid-vasopressor-early treatment¡­) Pre-ADM Post-ADM % change P-value Referrals for donation 341 537 +57% <0.001 Potential donors 214 255 +19% 0.01 Actual donors 57 104 +82% <0.001 Donors lost (CCA) 39 5 -87% <0.001 Organs recovered 217 370 +71% <0.001 Organs per donor 3.8 3.6 -6.5% n.s.
Functional improvement between brain death declaration and organ harvesting Grigoras I, et al. ¨CTransplant Proc 2010, 42:147-149 ? 12 BD ? Time interval between BD declaration (P1) and organ harvesting (P2) 16.08 ¡À 8.54 hours (6-32) P1 P2 P > .05 Vasopressor support 9/12 0/12 .003 Oxygenation disturbances 1/12 0/12 .0001 Renal dysfunction 9/12 2/12 .001 Liver dysfunction 7/12 1/12 .027 Coagulopathy 4/12 0/12 .055 Hypernatremia 8/12 3/12 .002 Matabolic acidosis 9/12 1/12 .0001
SUGGESTED BUNDLES OF CARE FOR HEART BEATING DONOR McKeown DH et al - British Journal of Anaesthesia 108 (S1): i96¨Ci107 (2012)
Maurits Cornelis Escher Mani che disegnano 1948 ¡­ messaggio verso le Conclusioni
Trattamento intensivo del donatore
? Ricerca, riconosci, correggi e previeni con caparbiet¨¤ gli effetti somatici della ME e le conseguenze della cessazione del controllo centrale (e della gestione intensiva pre-morte) ? Non limitare la diagnostica ed il monitoraggio, ma orientali ? Tratta con intensit¨¤ secondo le migliori pratiche intensivologiche (Best Practice di Terapia Intensiva) ? Poni un obiettivo ad ogni intervento: Goal directed Therapy ! Conclusioni 1TRATTAMENTOINTENSIVODEL DONATOREHB
? Prevenire ¨¨ meglio che recuperare (Organ Hits) ? Indirizza il trattamento per sostenere l¡¯organo pi¨´ fragile ? Orienta i trattamenti ¡°verso l¡¯ alto¡±: ottimizza il Donatore, e la Qualit¨¤ anatomo-funzionale degli organi prelevabili ? Cos¨¬ facendo avrai ottimizzato il Procurement ! ? Ricorda che nel Donatore poor grade le pratiche di ex-vivo pre-transplant reconditioning (perfusion machine) sono il futuro e necessitano della migliore gestione possibile pre-prelievo Conclusioni 2TRATTAMENTOINTENSIVODEL DONATOREHB
Trattamento intensivo del donatore
DOMANDE ? ¡­ GRAZIE DELLA VOSTRA ATTENZIONE !

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  • 1. 3 ¨C 6 ottobre 2017 Caserta TRATTAMENTO INTENSIVO DEL DONATORE Marco Zanello Universit¨¤ degli Studi di Bologna IRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche di Bologna Anestesia e Rianimazione Ospedale Bellaria
  • 2. Gli organi trapiantabili con successo sono quelli a rischio indagato di lesivit¨¤ per il ricevente, con alta vitalit¨¤ biologica e con conservate prerogative funzionali in quanto precedentemente normoperfusi
  • 3. ? Perdita della omeostasi aggregante corporea ? Diminuzione della perfusione e dell¡¯ossigenazione di organi e tessuti ? Alterazioni funzionali e strutturali di cellule, tessuti, organi e apparati anche correlati alla morte encefalica e agli eventi pre-morte
  • 4. ¢ÙRiconoscere gli effetti del mancato controllo encefalico (stato di ME) su costanti fisiologiche somatiche ¢ÚUtilizzare gli strumenti di terapia intensiva ¡°Goal-directed¡± e ¡°Tailor-made¡± (terapie, procedure, ecc.) per l¡¯ottimale mantenimento delle funzioni e degli organi ¢ÛUtilizzare interventi di buona pratica intensivologica per aumentare il Procurement TRATTAMENTOINTENSIVODEL DONATORE Obiettivi
  • 5. Consiste nella gestione intensiva del donatore per la protezione degli organi e dei tessuti prelevabili ed ¨¨ il primo passo per permettere trapianti di successo e duraturi (funzione e sopravvivenza del graft) E¡¯ una componente essenziale del processo di donazione dopo morte encefalica (HBD). Trattamento del donatore Aggressive Donor Management (ADM)
  • 6. Per la ottimizzazione delle cure, la gestione clinica del potenziale donatore di organi deve tenere conto di specifici fenomeni conseguenti alla cessazione delle funzioni cerebrali. Il soggetto in ME (HBD) ¨¨ un ¡°paziente¡± ad alta complessit¨¤
  • 7. ? I principi fondamentali del trattamento e della gestione del potenziale donatore di organi sono basati sul monitoraggio e sulle terapie diffusamente impiegate in terapia intensiva, sulla definizione e conferma degli obiettivi terapeutici, sulla periodica rivalutazione e sulla pronta modifica della terapia quando necessaria.
  • 10. Raccomandazioni e Protocolli prassi di buona pratica intensivologica
  • 11. Transplantation 2013;95: 966-974 Rech T H et Al. - Transplantation 2013;95: 966-974
  • 12. ¢ÙRiconoscere gli effetti del mancato controllo encefalico (stato di ME) su costanti fisiologiche somatiche ¢ÚUtilizzare gli strumenti di terapia intensiva ¡°Goal-directed¡± e ¡°Tailor-made¡± (terapie, procedure, ecc.) per l¡¯ottimale mantenimento delle funzioni e degli organi ¢ÛUtilizzare interventi di buona pratica intensivologica per aumentare il Procurement TRATTAMENTOINTENSIVODEL DONATORE Obiettivi
  • 13. Le ¡°nuove¡± insufficienze: perdita del controllo regolatorio centrale autonomico ¢Ù Instabilit¨¤ emodinamica e disfunzione cardiovascolare da graduale cessazione della regolazione adrenergica ¢Ú Ipotermia per perdita della termoregolazione ¢Û Sviluppo di diabete insipido da perdita di funzione dell¡¯asse ipotalamo- ipofisaria ¢Ü Riduzione della produzione di CO2 e del metabolismo energetico ¢Ý Infiammazione sistemica
  • 15. ¢ÙRiconoscere gli effetti del mancato controllo encefalico (stato di ME) su costanti fisiologiche somatiche ¢ÚUtilizzare gli strumenti di terapia intensiva ¡°Goal-directed¡± e ¡°Tailor-made¡± (terapie, procedure, ecc.) per l¡¯ottimale mantenimento delle funzioni e degli organi ¢ÛUtilizzare interventi di buona pratica intensivologica per aumentare il Procurement TRATTAMENTOINTENSIVODEL DONATORE Obiettivi
  • 16. Cosa correggere, cosa raggiungere e mantenere
  • 17. ¢Ù Obiettivi del trattamento Regola del 100 ? PAS > 100 mm Hg ? Diuresi > 100 mL/h ? PaO2 > 100 mm Hg ? Hb > 100 g/L ? Glicemia 100% normale Gelb AW, Robertson KM. Can J Anaesth 1990; 37: 806¨C12
  • 18. ¢Ú Obiettivi emodinamici, di scambio gassoso e matabolici Shemie SD et al. Can Med Assoc J 2006; 174: S13¨C30 Parametro Valore target Frequenza cardiaca 60-100 b/min Pressione arteriosa PAS > 100 mm Hg PAM ¡Ý 70 mm Hg Pressione venosa centrale 6-10 mm Hg Diuresi 0,5 ¨C 3 ml/kg/h Elettroliti Na p 135-150 mEq/L v.n. K p ¨C Ca p ¨C Mg p ¨C H2PO4 Glicemia 70-150 mg/dL EGAArteriosa pH: 7.35-7.45 ¨C PaO2: ¡Ý 80 mmHg - PaCO2: 32-42 mm Hg Emodinamica invasiva (catetere polmonare SG) PCWP: 6-10 mm Hg CI: >2.4 l/min SVR: 800-1200 dyn.sec.cm-5
  • 19. DMGs: Donor Management Goals 1. Mean arterial pressure ¡Ý 60 mm Hg 2. Central venous pressure ¡Ü 10 mm Hg (or serum osmolality 285-295 mmol/kg) 3. Sodium ¡Ü 155 mmol/L 4. pH 7.25 to 7.50 5. Pressors: 1 or none (1 pressor plus vasopressin to treat diabetes insipidus is okay) 6. PaO2 ¡Ý 300 mm Hg while on 100% oxygen (or a PaO2/FIO2 ratio >3)a Hagan M et Al. (2009) Attaining specific donor management goals increases number of organs transplanted per donor: a quality improvement project. Prog Transplant. 2009;19:227¨C31.
  • 20. Attaining specific donor management goals increases number of organs transplanted per donor: a quality improvement project Hagan ME et Al. - Prog Transplant, Sep2009; 19(3): 227-231
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  • 22. Effect of brain death on blood pressure and organ perfusion Schaub M et al. - Effect of dopamine on inflammatory status in kidneys of brain-dead rats. Transplantation 2004; 77: 1333-40 MEANARTERIAL PRESSURE RENALBLOODFLOW Sympathetic surge (¡°adrenergic storm¡±) ? SVR, HyperABP Loss of sympathetic tone ?SVR, Low ABP
  • 23. Transplant Proc. 2007; 39: 21-26 - 22% Total
  • 24. Perdita dell¡¯ autoregolazione dei centri del tronco encefalico vasomotori e cardio- controllore, del riflesso barorecettoriale e del tono simpatico vasodilatazione periferica artero-venulare (perdita tono simpatico) sequestro ematico venoso ( pre-load) = instabilit¨¤ emodinamica = non adattamento
  • 25. JL Vincent, D De Backer - N Engl J Med 2013;369:1726-34
  • 27. Recupero volemia efficace ? Espansione volemica Tono vascolare ? Farmaci vasoattivi Supporto inotropo ? Farmaci inotropi Stabilizzazione metabolica ?Supporto ormonale (se) Trattare l¡¯ipotensione e l¡¯ipoperfusione
  • 28. ¡­ infatti, l¡¯ipoperfusione deriva da pi¨´ componenti emodinamiche, specie nei pazienti volume non- responder LS Chawla et al. British Journal of Anaesthesia 113 (5): 748¨C55 (2014)
  • 29. ? Cristalloidi maggiore spazio di distribuzione permettono il reintegro orientato (H2O-ioni) inducono edema (ipo-oncotico) ? Colloidi ? PVC (se normo-idratazione) disturbi coagulativi tubulolesivit¨¤ renale (starches) ? Soluzioni ipotoniche (acqua libera) correzione di deficit di H2O, iper-Na+ p iper-Osm p I sostituti volemici: alcune specificit¨¤
  • 30. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:1247-59
  • 32. Meccanismi regolatori fisiologici e modificazioni patologiche in BD MORTE ENCEFALICA Ipovolemia Diabete insipido Perdita del tono vasomotore Deplezione ormonale ? After-load ? Pre-load ? Perfusione coronarica ? Contrattilit¨¤ Legge Frank-Starling Effetto Anrep Effetto micro-perfusivo ?efficacia mioproteine Ca++ Attivazione canali Ca ++ ?Disponibilit¨¤ O2
  • 33. Amine Vasoattive e inotrope Se: PAM <65 mm Hg PVC <4 cm H2O ? Dopamina < 10 ¦Ìg/Kg/min ? Dobutamina < 10 ¦Ìg/Kg/min ? Noradrenalina 0,05-0,1 ¦Ìg/Kg/min ? Adrenalina 0,05-0,1 ¦Ìg/Kg/min ? Vasopressina 1 U bolo 0,5 - 4 U/h
  • 34. Obiettivi emodinamici e trattamento
  • 35. Conflittualit¨¤ tra le strategie Espansione volemica Imbibizione polmonare Precarico Stasi - Edema Cytokines flow Amine vasoattive ?P/F Danno miocardico Aritmie Carico resistivo e di lattati
  • 36. Monitoraggio emodinamico avanzato Impiego di Swan-Ganz o PiCCO in Donor Indicazioni all¡¯uso ? Se gi¨¤ impiegato pre-BD ? FE VSn (ecocardiografia) ¡Ü40% ? Uso protratto/massivo di catecolamine ? Escalation therapy ? Difficolt¨¤ mantenimento equilibrio emodinamico (elevata espansione) ? Prelievo di polmone/cuore marginale Am Coll of Cardiol - Crit Care Med 1996; 24: 1599 Can Council Donation Transplantation 2004
  • 37. Goals del monitoraggio emodinamico esteso Parametri aggiuntivi Target Indice cardiaco 3.0-5.0 L/min/m2 Stroke volume indicizzato 40-60 mL/m2 Pressione polmonare wedge < 12 mm Hg Resistenze vascolari sistemiche indicizzate 2000¡À500 dyne x secx cm-5/m2 Indice di volume ematico intra-toracico 850-1000 mL/m2 Indice di acqua polmonare extravascolare (EVLW) < 10 ml/kg n.b.: i farmaci vasoattivi generano un carico resistivo
  • 38. Attenzione eccessivo ? PAM Eziologia ? Iatrogena: pulse-dose o eccesso di amine, eccesso di riempimento volemico ? Riflessi neurovegetativi durante il periodo di osservazione o nel prelievo (globo vescicale, incisione cute, stiramento mesi, ecc.) Terapia ? Eliminare la noxa eziologica ? Esmololo/vasodilatatori Ipertensione arteriosa
  • 39. RIVALUTAZIONE FUNZIONALE DEGLI ORGANI ¢Ù Terapia eziologica (disionie) ¢Ú Terapia antiaritmica: - Bradicardia-BAV: Amine (l¡¯atropina ¨¨ inefficace) (Isoprenalina 0,02 ¦Ìg/Kg/min) - Torsione di punta: Tosilato di bretilio - Aritmie sopraventricolari: Amiodarone - Aritmie ventricolari: Lidocaina - Arresto cardiaco: Manovre rianimatorie BLS-D; ACLS (no intracardiaca) Alterazioni del ritmo cardiaco
  • 40. Perdita del controllo emodinamico Perdita della respirazione spontanea Perdita della termoregolazione Alterazioni ormonali e metaboliche Squilibri idroelettrolitici Alterazioni della coagulazione *
  • 41. Perdita della organizzazione e della regolazione ritmica del respiro: APNEA
  • 42. Metabolismo VO2 ? Produzione VCO2 ? Alcalosi ipocapnica ? cessione O2 Ipocapnia ? difficolt¨¤ test apnea Dipendenza dal governo della VAM Il contesto degli scambi gassosi nel Donatore
  • 44. ? Test apnea in CPAP ? Ventilazione protettiva (prevenire VILI) ? no volutrauma (basso VT), no barotrauma (bassa P plateau) ? no biotrauma (minore FiO2) ? Reclutamento polmonare ? PEEP (8-10 mm Hg) ? Manovre intervallari di reclutamento ? Monitoraggio emodinamico esteso ? Gas inspirati riscaldati ed umidificati ? Toilette bronchiale ? FBS ? circuito chiuso di aspirazione tracheale Strategia protettiva del polmone VA ¨C CFR ¨C PI/PE
  • 45. AS Slutsky, New Engl J Med 2013;369:2126-36.
  • 46. Ventilation induced remote organ failure Imai Y et al. JAMA 2003; 289:2104-2112
  • 47. AS Slutsky, VM Ranieri ¨C New Engl J Med 2013;369:2126-36
  • 48. ? Volume corrente = 5 ¨C 8 ml/Kg ? PEEP ¡Ý 5 (8-10) cmH2O ? FIO2 ¡Ü 0.4-0.5 ? Pressione di plateau < 30 cm H2O ? Frequenza atti respiratori ? PaO2/FiO2 > 250 (> 400 per idoneit¨¤ LTx) ? Test apnea in CPAP PaO2 ¡Ý 100 mmHg Normocapnia } Mantenimento degli scambi respiratori: come ventilare il Donatore
  • 49. Perdita del controllo emodinamico Perdita della respirazione spontanea Perdita della termoregolazione Alterazioni ormonali e metaboliche Squilibri idroelettrolitici Alterazioni della coagulazione *
  • 50. Deficit assoluto di vasopressina (ADH) Diabete insipido Diuresi > 4-5 mL/kg/h Osm p > Osm u Peso specifico urine < 1005 Na u < 20 mEq/L
  • 51. Eccessiva diuresi con urine diluite Diuresi oraria > 4 ml/Kg Nel sangue Aumento di Na+ Riduzione di K+, Ca++, Mg++, P++ Osmolarit¨¤ plasmatica >300 mOsm/Kg Diabete Insipido: diagnosi Na+ normale Normale K+, Ca++, Mg++, P++ Osmolalit¨¤ urinaria <200 mOsm/l Peso specifico urinario <1005
  • 52. OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO Obiettivi primari (omeostasi generale e di organi) ? MANTENIMENTO DELLO STATO VOLEMICO ? SODIEMIA (135-145 mEq/ml) ? OSMOLARITA¡¯ SIERICA (305-315 mOsm/l) Obiettivo secondario (protezione renale) ? CONTENIMENTO DELLA DIURESI (1 - 2 ml/kg/ora)
  • 53. Poliuria Moderata ? 3 ml/Kg/h ? Riempimento vascolare ? Normalizzazione volemia ? Controllo elettrolitico Poliuria Severa > 3-4 ml/Kg/h Ormonoterapia sostitutiva STRUMENTI DEL TRATTAMENTO
  • 54. ? ADH di sintesi Agonista selettivo V2 Sensibilizza all¡¯ azione delle catecolamine > effetto antidiuretico > durata di azione (3-5 volte) POSOLOGIA (una fl = 4 ¦Ìg/ml) e.v.: bolo 0,2-0,4 ¦Ìg +/- infusione e.v. in continuo: 0,1-0,2 ¦Ìg/h (0.5-1.0 milliunit¨¤/kg/h) s.c.: bolo 1-2 ¦Ìg TARGET DOSE Desmopressina = DDAVP (Minirin?) (1-Desamino 8 D Arginina VasoPressina) vs. Vasopressina (ADH)
  • 55. RH Sterns - N Engl J Med 2015;372:55-65.
  • 56. ? Resistenza all¡¯ insulina ? Infusione di catecolamine ? Infusione di glucosate o pregresso trattamento con corticosteroidi ? Ipotermia Cause Conseguenze ? Chetoacidosi ? Glicosuria, poliuria osmotica ? Disidratazione e ipovolemia Trattamento Insulina pronta e.v. Normalizzazione della glicemia (100-120 mg/dL) Equilibrio endocrino-metabolico: Iperglicemia
  • 57. Intensive Care Med 2016; 42:1478-81 Pathological effects of severe hyperglycemia during critical illness.
  • 58. Perdita del controllo emodinamico Perdita della respirazione spontanea Perdita della termoregolazione Alterazioni ormonali e metaboliche Squilibri idroelettrolitici Alterazioni della coagulazione *
  • 59. ? Stati di fibrinolisi ? Shock, acidosi e CID ? Trasfusioni massive di sangue citratato ? Ipotermia Cause Conseguenze ? Consumo piastrinico e di fattori della coagulazione ? Emorragie ? Formazione microtrombi Trattamento Trasfusioni di emoderivati ed emocomponenti appropriati (e Ca++) Normalizzazione dei fattori dell¡¯emostasi Disordini emocoagulativi: tendenza emorrigena
  • 60. N Engl J Med 2014;370:847-59
  • 61. Perdita del controllo emodinamico Perdita della respirazione spontanea Perdita della termoregolazione Alterazioni ormonali e metaboliche Squilibri idroelettrolitici Alterazioni della coagulazione *
  • 62. Fisiopatologia ? Distruzione centro termoregolatore (core T; feedback assente) ? No termogenesi inducibile (muscolare) ? No riflessi anti-termodispersione Poichilotermia ? Perdita dell¡¯ omeotermia (omeostasi della temperatura corporea)
  • 63. Conseguenze Depressione miocardica Aritmie (QT lungo, invers. T, FA, FV) Acidosi Iperglicemia Alterazioni della emostasi (CID) Squilibri elettrolitici Ridotta cessione di O2 ai tessuti ¡Ù Farmacocinetica e Farmacodinamica (Amine)
  • 64. ? Ambientale, infusioni ? Riscaldamento dei gas inspirati ? Termocoperte ? Coperte a flusso di aria riscaldata ? Materassini riscaldanti (H2O) ? Lampade irradianti Riscaldamento attivo Riduzione della termodispersione ? Teli isolanti ? Coperte isolanti ? < Tempo di esposizione del Paziente Temperatura centrale 36,5-37,5 ¡ãC
  • 65. ¡­ e tutto il meglio di NURSING ! *
  • 67. Prevenzione delle infezioni da assistenza 1 2
  • 69. ¢ÙRiconoscere gli effetti del mancato controllo encefalico (stato di ME) su costanti fisiologiche somatiche ¢ÚUtilizzare gli strumenti di terapia intensiva ¡°Goal-directed¡± e ¡°Tailor-made¡± (terapie, procedure, ecc.) per l¡¯ottimale mantenimento delle funzioni e degli organi ¢ÛUtilizzare interventi di buona pratica intensivologica per aumentare il Procurement TRATTAMENTOINTENSIVODEL DONATORE Obiettivi
  • 70. Il nuovo paradigma nel trattamento intensivo del donatore Good intensive care Correzione dei disturbi fisiopatologici Optimal oriented intensive care ? ?Procurement ? ? N¡ã e Qualit¨¤ organi ? Approccio e gestione per protocolli: BUNDLES
  • 71. Hormonal replacement Protezione polmonare strategia ventilatoria surfactante Uso stretto di Protocolli La variabile ¡°tempo¡± di trattamento ¡­ ¡­ ¡­
  • 72. SUPPORTO ORMONALE MINORE NECESSITA¡¯ DI AMINE E MAGGIORE STABILITA¡¯ EMODINA- MICA PIU¡¯ ORGANI PRELEVATI E MIGLIORE FUNZIONE POST- TRAPIANTO HORMONAL REPLACEMENT PRESUPPOSTO: INSUFFICIENZA EMODINAMICA IPORESPONSIVA ESCALATION THERAPY
  • 73. 3HR: increased probabilities of an organ being transplanted kidney + 7,3% - heart + 4,7% - liver +4,9% lung +2,8% - pancreas +6,0% UNOS: 2000-¡¯01 10,292 consecutive BD donors 701 (6,8%): 3HR (MPN + T3 or T4 + Vasopressin) Donor type Age ¡Ü 40 yrs Organs trx. per donor Age ¡Ý 40 yrs Organs trx. per donor HR donor 4,2 (p<0.01) 3,1 (p<0.01) NHR donor 3,8 2,5
  • 74. Panipopituitarismo in ME: Utilit¨¤ terapia 3 Hr (MPS-T3 o T4-Vasopressina) per migliorare l¡¯instabilit¨¤ emodinamica, l¡¯estrazione periferica di O2 e lo status di SIRS ? Protocollo UNOS (Critical Pathway for the Organ Donor, 2013)
  • 75. ROPO (LAC+USC Medical Centre) ADM (Aggressive Donor Management) Policy 1998 (SG-fluid-vasopressor-early treatment¡­) Pre-ADM Post-ADM % change P-value Referrals for donation 341 537 +57% <0.001 Potential donors 214 255 +19% 0.01 Actual donors 57 104 +82% <0.001 Donors lost (CCA) 39 5 -87% <0.001 Organs recovered 217 370 +71% <0.001 Organs per donor 3.8 3.6 -6.5% n.s.
  • 76. Functional improvement between brain death declaration and organ harvesting Grigoras I, et al. ¨CTransplant Proc 2010, 42:147-149 ? 12 BD ? Time interval between BD declaration (P1) and organ harvesting (P2) 16.08 ¡À 8.54 hours (6-32) P1 P2 P > .05 Vasopressor support 9/12 0/12 .003 Oxygenation disturbances 1/12 0/12 .0001 Renal dysfunction 9/12 2/12 .001 Liver dysfunction 7/12 1/12 .027 Coagulopathy 4/12 0/12 .055 Hypernatremia 8/12 3/12 .002 Matabolic acidosis 9/12 1/12 .0001
  • 77. SUGGESTED BUNDLES OF CARE FOR HEART BEATING DONOR McKeown DH et al - British Journal of Anaesthesia 108 (S1): i96¨Ci107 (2012)
  • 78. Maurits Cornelis Escher Mani che disegnano 1948 ¡­ messaggio verso le Conclusioni
  • 80. ? Ricerca, riconosci, correggi e previeni con caparbiet¨¤ gli effetti somatici della ME e le conseguenze della cessazione del controllo centrale (e della gestione intensiva pre-morte) ? Non limitare la diagnostica ed il monitoraggio, ma orientali ? Tratta con intensit¨¤ secondo le migliori pratiche intensivologiche (Best Practice di Terapia Intensiva) ? Poni un obiettivo ad ogni intervento: Goal directed Therapy ! Conclusioni 1TRATTAMENTOINTENSIVODEL DONATOREHB
  • 81. ? Prevenire ¨¨ meglio che recuperare (Organ Hits) ? Indirizza il trattamento per sostenere l¡¯organo pi¨´ fragile ? Orienta i trattamenti ¡°verso l¡¯ alto¡±: ottimizza il Donatore, e la Qualit¨¤ anatomo-funzionale degli organi prelevabili ? Cos¨¬ facendo avrai ottimizzato il Procurement ! ? Ricorda che nel Donatore poor grade le pratiche di ex-vivo pre-transplant reconditioning (perfusion machine) sono il futuro e necessitano della migliore gestione possibile pre-prelievo Conclusioni 2TRATTAMENTOINTENSIVODEL DONATOREHB
  • 83. DOMANDE ? ¡­ GRAZIE DELLA VOSTRA ATTENZIONE !