ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

“Uzun QT” sindromlu xəstələrin əsas və yanaşı xəstəliklərinin farmakoloji müalicəsi

•Download as PPTX, PDF•
•
A
ATB

Azərbaycan Təbiblər Birliyi(ATB)

1 of 30
Download to read offline
Ailə həkiminin praktikasında “Uzun QT” sindromlu xəstələrin əsas və yanaşı xəstəliklərinin farmakoloji müalicəsinin müasir aspektləri
Azərbaycan Tibb Universiteti II Müalicə-Profilaktika fakültəsi 335 B qrup tələbəsi Emil Hikmətin Ailə Təbabəti fənni üzrə elmi işi
1957: İlk dəfə LQTS-li xəstə ailə bildirilmişdir 1963-1964: Romano-Ward Sindromunun qeydə alınması 1958-1970: 25 LQTS xəstə bildirilmiş 1971: İlk dəfə LQTS xəstədə sol tərəfli qanqlionektomiya 1991-2011: +10 LQTS geni aşkar olunmuşdur
• ABŞ-da Romano-Ward sindromunun rast gəlmə tezliyi təqribən 1/5000- 10000-dir. • Jervell və Lange Nielsen sindromunun isə rastgəlmə tezliyi 4-15 yaşarası uşaqlarda 1.6-6/1000000- dir. • ABŞ-da hər il təxminən 3000- 4000 südəmər yaşlı uşaq Uzun QT sindromundan həyatını itirir. • Schwartz və yoldaşlarının 33,034 südəmər uşaq üzərində apardıqları tədqiqata əsasən Qəfləti Uşaq Ölümü Sindromundan(SİDS) ölən uşaqların 50 % də LQTS aşkar edilmişdir.
İdiopatik Elektrolit pozğunluqları Toksinlər Bradikardiya Digər səbəblər(Subaraxnoidal qanaxma,iflic,miokardial işemiya,avtonom neyropatiya,AİDS) Dərmanlar Romano-Ward sindromu Jervell,Lange-Nielsen sindromu Digər +12 anadangəlmə LQTS sindromları Uzun QT Sindromu QazanılmışAnadangəlmə
QT intervalını uzadan dərman maddələri Antiaritmik preparatlar Antibiotiklər Antiviral Antineoplastik Antimigren Antihipertenziv Antihistaminlər Antidepressantlar NeyroleptiklərXolinomimetiklər Diuretiklər Antiemetik
CYP3A4 ferment inhibisiyası ilə digər dərmanların metabolizmasını yavaşladaraq QT-ni uzadan dərman və qida maddələri • Eritromisin • İtrakonazol • Ketokonazol • Norfluoksetin/fluoksetin • Proteaz inhibitörleri • Fluvoksamin • Mibefradil • Greyfurt suyu
Xromosom 11 7 3 4 21 21 17 Gen KCNQ1 KCNH2 SCN5A Bilinmir KCNE1 KCNE2 KCNE3 Tip LQTS 1 LQTS 2 LQTS 3 LQTS 4 LQTS 5 LQTS 6 LQTS 7 Trigger:stress Trigger:səs-küy,yuxu Trigger:yuxu-istirahət. Jervell,Lange-Nielsen sindromu ilə əlaqəli Trigger:dərmanlar,fiziki iş Anderson sindromu ilə əlaqəli -
Etiologiyası və Patogenezi Anadangəlmə LQTS 1-Na+ kanal proteinin(SCN5A) geninin mutasiyası nəticəsində FP-nın 2-3 mərhələsində hüc.daxilinə Na+ axının inaktivasıyasının pozulması 2- FP-nın 2-3 mərhələsində K+ -nin hüceyrəxaricinə axının yavaşlaması(HERG,KCNQ,KCNE1,KCNE2) 3- FP-nın 2 və 3-cü fazasında Ca++ hüceyrə dax)ilinə axının davam etməsi(LQT Qazanılma LQTS 1-Dərmanların təsiri yaxud elektrolit pozğunluqları nəticəsində K+ axının blokadası və FP-nin gecikməsi Repoliyarizasiyanın gecikməsi Early After Depolarisation QTİ uzanması,dispersiyası Torsades de Pointes
Risk Faktorları 1.Genetik meyillik 2.Bazal QTc nin uzun olması 3.Qadın cinsi 4.Diuretik istifadəsi 5.Böyrək və Qaraciyər çatışmazlıqları 6.CYP3A4 fermentini inhibə edən dərmanların istifadəsi yeridilməsi 7.Hipokalemiya,Hipomagnezemiya, Hipokalsemiya 8.Bradikardiya 9.Hüceyrədaxili Ca++ artışı(sol m.hipertrofiyası,Ürək çatışmazlığı 10.İşemiya 11.AF na görə aparılan kardioversiya 12.Dərmanların yüksək dozada yaxud sürətli İV infuziya şəklində yeridilməsi
Xarakterik EKQ xüsusiyyətləri 1.QT intervalı uzanmış 2.QT dispersiyası genişlənmiş 3.T dalğaları geniş,haçalı,hörgücvari və ya ikifazalı 4.T alternans(TDP xəbərçisi) 5.U dalğaları və U dalğa alternansı Bazett’s formula: QTc = QT / √ RR
“Uzun QT” sindromlu xəstələrin əsas və yanaşı xəstəliklərinin farmakoloji müalicəsi
Klinik simptomlar Torsades de Pointes-in əmələ gəlməsi ilə bağlıdır.. 1.Bayılma 2.Paroksizmal taxikardiya tutmaları 3.Ani ölüm(QTc 440 ms nin üzərində olan xəstələrdə 2-3 dəfə daha çox)
Cədvəl vasitəsi ilə hesablanan ümumi bal <1 isə kiçik,<2-3 isə orta,>4 isə böyük ehtimalla uzun QT sindromu proqnozlaşdırıla bilər. EKQ QTc>480 ms 3 460-470 ms 2 450 ms (kişilərdə) 1 Torsade de pointes 2 T dalğa alternansı 1 II aparmada çərtikli T 1 Bradikardiya 0.5 Kliniki anamnez Stress ilə əmələgələn Sinkop 2 Stress olmadan Sinkop 1 Anadangəlmə karlıq 0.5 İrsi anamnez Ailədə LQTS 1 Ailədə 30 yaşın altında qəfləti ölüm 0.5
Anadangəlmə LQTS 1.TDP hallarında təcili kardioversiya,MgSO4 ,lazım olarsa müvəqqəti pacemaker 2.Beta blokator 3.Sol servikotorasik simpatoektomiya 4.İCD 5.Genotipə spesifik müalicə Qazanılma LQTS 1.Səbəbin(elektrolit pozğunluqları,dərmanlar,bradikardiy a) aradan qaldırılması 2.TDP li xəstələrə 1-2 gr İV Mg+,İV K+,İV lidokain 1-2 mg/kg 3.Müvəqqəti pacemaker 4.İsoproterenol 5.Atropin
6 3 4 2 5 3 1 1 •UİX-6 nəfər •Mitral qapağın prolapsı-3 nəfər •Dərman maddələrinin təsiri-4 nəfər •Hipokaliemiya;Hipomaqniemiya-2 nəfər •BQDKP;beyinşişi;kəllə-beyin travması-5 nəfər •Sinus bradikardiyası;AV blokada-3 nəfər •Az zülallı pəhriz,arıqlama üçün müəyyən dərmanların qəbulu-1 nəfər •Xr.alkoqolizm-1 nəfər Column1 Column1 Xəstələr üzərində tərəfimizdən aparılan müşahidə və müalicə
Xəstə:Cəfərov Azad ,Yaş:32,Boy:182,Çəki:66 kq BÇİ:19.93 kg/m2 (Normal) Xəstədə anadangəlmə karlıq vardır.Anasının dediyinə görə xəstənin 2 qardaşı hələ uşaq vaxtlarında ikən qəfləti ürək dayanmasından həyatını itirib.
Səfərova Elmira,Yaş:26,Boy:165,Çəki:40.5 kq BÇİ:16.93 kg/m2 (Aşağı) Xəstə bayılma şikayəti ilə poliklinikamıza müraciət etmişdir.Xəstə ürək zamanı ağrıların daha da şiddətləniyini və qəflətən yuxudan oyandığını qeyd edir.Xəstə Nadolol müalicəsinə müsbət cavab vermişdir.(LQTS 2)
Əliyeva Məhsəti,Yaş:21,Boy:169,Çəki:66 kq BÇİ:19.93 kg/m2 (Normal) Xəstə bayılma şikayəti ilə özəl klinikaya müraciət etmişdir.Xəstənin Elektrokardioqrammasında QTc nin 482 ms olduğu aşkar çıxarılmış və həkim tərəfindən dərhal B-blokator təyin olunmuşdur.B-blokator təyinindən sonra həyatını itirmişdir.(LQTS 3)
Anamnezində sinkope hallar qeyd edilən 11 xəstənin 4-də QTİ-nin əhəmiyyətli dərəcədə uzanması, QTİ-nin dispersiyası qeyd edilmişdir.4 xəstədə QTİ-nin uzanması,QTİ-nin dispersiyası fonunda mədəcik ekstrasis-tolik aritmiyası,1 nəfər miokard infarktlı xəstədə(xəstəliyin 15-ci günü) isə erkən mədə- cik ekstrasistoliyası qeydə alınmışdır..Mitral qapağın prolapsı olan 2 xəstədə isə QTİD və QTİ-nin uzanması daha qabarıq özünü göstərmişdir (QTc 650 ms-680ms) .Miokard infarktlı xəstədə xəstəliyin 25-26- cı günləri paroksızmal taxikardiya tutmaları baş vermiş və sinkope müşahidə olunmuşdur,əfsuslar olsun ki,hər 2 xəstəyə də QTİ-ni uzadan dərman maddələri təyin edilmişdir. Xəstələr üzərində tərəfimizdən aparılan müşahidə və müalicə
Xəstə:Səmədov Tağı Yaş:55 Boy:155 Çəki:65 kq BÇİ:27.1(I dərəcəli köklük) Cihaz:EKQ Polispektr – 12 QTc = 561 ms (norma 440-450 ms)
Xəstə:Əhmədov Qasım Yaş:62 Boy:170 Çəki:75 kq BÇİ:24.5(Normal) Cihaz:EKQ Polispektr – 12 QTc = 538 ms (norma 440-450 ms)
Xəstə:Cəfərova Luba(s.a qansızma) Yaş:54 Boy:162 Çəki:70 kq BÇİ:26.7(Yaşa görə normal) Cihaz:EKQ Polispektr – 12 QT-nin Dispersiyası Q-Tc=456 ms Q-Tc=442 ms Q-Tc=412 ms
Praktiki həkimlərə bir neçə tövsiyyə QTİ-nin uzanmasının,QTİ-nin dispersiyasının ”piruet”tipli polimorf mədəcik taxikardiyasına,mədəciklərin fibrilliyasına və qəfləti ölümə səbəb olmasını nəzərə alaraq,EKQ- də bu göstəriciyə həmişə və ciddi fikir verməlidirlər. QTİ-nin uzanmasına səbəb olan bütün etioloji faktorlar mümkün qədər aradan qaldırılmalıdır.QT intervalı uzanmış xəs- tələrə daha geniş kardioloji müayinələr(stress test,Holter monitorinqi) təyin edilməlidir. 1.
Praktiki həkimlərə bir neçə tövsiyyə QTİ uzanmış xəstələrə bu intervalı uzadan dərman maddələri təyin edilməməli və ya kiçik dozada təyin edilməli,normal QTİ olan xəstələrə isə eyni vaxtda 2 və daha artıq belə preparatı verməkdən çəkinməlidirlər. 2.
Praktiki həkimlərə bir neçə tövsiyyə Sinkopal hallar müşahidə olunan xəstələr hökmən EKQ müayinəyə göndərilərək, QTİ-nin göstəriciləri öyrənilməlidir. 3.
Praktiki həkimlərə bir neçə tövsiyyə QTİ-nin uzanması və dispersiyasında B blokator və Mg preparatlarından istifadə edilməlidir.Bu preparatlarla QTİ-nin uzanması,QTİD ürəyin üzvi xəstəlikləri fo- nunda kliniki olaraq simptomsuz keçdikdə belə müalicə aparılmalıdır. 4.
Praktiki həkimlərə bir neçə tövsiyyə QTİ uzanmış,QTİD olan bütün xəstələr üçün ayrıca kartoteka yaradılmalı və təyi ninə əks göstəriş olan bütün dərman maddələrinin siyahısı xəstələrə təqdim edilməlidir. 5.
Elmi işi hazırlığında mənə yaxından kömək olan hörmətli müəlliməm “Ailə Təbabəti” kafedrasının asistenti Şəhla Hacıyevaya öz dərin minnətdarlığımı bildirirəm. Xüsusi Təşəkkür!
“Quotations are commonly printed as a means of inspiration and to invoke philosophical thoughts from the reader.

More Related Content

“Uzun QT” sindromlu xəstələrin əsas və yanaşı xəstəliklərinin farmakoloji müalicəsi

  • 1. Ailə həkiminin praktikasında “Uzun QT” sindromlu xəstələrin əsas və yanaşı xəstəliklərinin farmakoloji müalicəsinin müasir aspektləri
  • 2. Azərbaycan Tibb Universiteti II Müalicə-Profilaktika fakültəsi 335 B qrup tələbəsi Emil Hikmətin Ailə Təbabəti fənni üzrə elmi işi
  • 3. 1957: İlk dəfə LQTS-li xəstə ailə bildirilmişdir 1963-1964: Romano-Ward Sindromunun qeydə alınması 1958-1970: 25 LQTS xəstə bildirilmiş 1971: İlk dəfə LQTS xəstədə sol tərəfli qanqlionektomiya 1991-2011: +10 LQTS geni aşkar olunmuşdur
  • 4. • ABŞ-da Romano-Ward sindromunun rast gəlmə tezliyi təqribən 1/5000- 10000-dir. • Jervell və Lange Nielsen sindromunun isə rastgəlmə tezliyi 4-15 yaşarası uşaqlarda 1.6-6/1000000- dir. • ABŞ-da hər il təxminən 3000- 4000 südəmər yaşlı uşaq Uzun QT sindromundan həyatını itirir. • Schwartz və yoldaşlarının 33,034 südəmər uşaq üzərində apardıqları tədqiqata əsasən Qəfləti Uşaq Ölümü Sindromundan(SİDS) ölən uşaqların 50 % də LQTS aşkar edilmişdir.
  • 5. İdiopatik Elektrolit pozğunluqları Toksinlər Bradikardiya Digər səbəblər(Subaraxnoidal qanaxma,iflic,miokardial işemiya,avtonom neyropatiya,AİDS) Dərmanlar Romano-Ward sindromu Jervell,Lange-Nielsen sindromu Digər +12 anadangəlmə LQTS sindromları Uzun QT Sindromu QazanılmışAnadangəlmə
  • 6. QT intervalını uzadan dərman maddələri Antiaritmik preparatlar Antibiotiklər Antiviral Antineoplastik Antimigren Antihipertenziv Antihistaminlər Antidepressantlar NeyroleptiklərXolinomimetiklər Diuretiklər Antiemetik
  • 7. CYP3A4 ferment inhibisiyası ilə digər dərmanların metabolizmasını yavaşladaraq QT-ni uzadan dərman və qida maddələri • Eritromisin • İtrakonazol • Ketokonazol • Norfluoksetin/fluoksetin • Proteaz inhibitörleri • Fluvoksamin • Mibefradil • Greyfurt suyu
  • 8. Xromosom 11 7 3 4 21 21 17 Gen KCNQ1 KCNH2 SCN5A Bilinmir KCNE1 KCNE2 KCNE3 Tip LQTS 1 LQTS 2 LQTS 3 LQTS 4 LQTS 5 LQTS 6 LQTS 7 Trigger:stress Trigger:səs-küy,yuxu Trigger:yuxu-istirahət. Jervell,Lange-Nielsen sindromu ilə əlaqəli Trigger:dərmanlar,fiziki iş Anderson sindromu ilə əlaqəli -
  • 9. Etiologiyası və Patogenezi Anadangəlmə LQTS 1-Na+ kanal proteinin(SCN5A) geninin mutasiyası nəticəsində FP-nın 2-3 mərhələsində hüc.daxilinə Na+ axının inaktivasıyasının pozulması 2- FP-nın 2-3 mərhələsində K+ -nin hüceyrəxaricinə axının yavaşlaması(HERG,KCNQ,KCNE1,KCNE2) 3- FP-nın 2 və 3-cü fazasında Ca++ hüceyrə dax)ilinə axının davam etməsi(LQT Qazanılma LQTS 1-Dərmanların təsiri yaxud elektrolit pozğunluqları nəticəsində K+ axının blokadası və FP-nin gecikməsi Repoliyarizasiyanın gecikməsi Early After Depolarisation QTİ uzanması,dispersiyası Torsades de Pointes
  • 10. Risk Faktorları 1.Genetik meyillik 2.Bazal QTc nin uzun olması 3.Qadın cinsi 4.Diuretik istifadəsi 5.Böyrək və Qaraciyər çatışmazlıqları 6.CYP3A4 fermentini inhibə edən dərmanların istifadəsi yeridilməsi 7.Hipokalemiya,Hipomagnezemiya, Hipokalsemiya 8.Bradikardiya 9.Hüceyrədaxili Ca++ artışı(sol m.hipertrofiyası,Ürək çatışmazlığı 10.İşemiya 11.AF na görə aparılan kardioversiya 12.Dərmanların yüksək dozada yaxud sürətli İV infuziya şəklində yeridilməsi
  • 11. Xarakterik EKQ xüsusiyyətləri 1.QT intervalı uzanmış 2.QT dispersiyası genişlənmiş 3.T dalğaları geniş,haçalı,hörgücvari və ya ikifazalı 4.T alternans(TDP xəbərçisi) 5.U dalğaları və U dalğa alternansı Bazett’s formula: QTc = QT / √ RR
  • 13. Klinik simptomlar Torsades de Pointes-in əmələ gəlməsi ilə bağlıdır.. 1.Bayılma 2.Paroksizmal taxikardiya tutmaları 3.Ani ölüm(QTc 440 ms nin üzərində olan xəstələrdə 2-3 dəfə daha çox)
  • 14. Cədvəl vasitəsi ilə hesablanan ümumi bal <1 isə kiçik,<2-3 isə orta,>4 isə böyük ehtimalla uzun QT sindromu proqnozlaşdırıla bilər. EKQ QTc>480 ms 3 460-470 ms 2 450 ms (kişilərdə) 1 Torsade de pointes 2 T dalğa alternansı 1 II aparmada çərtikli T 1 Bradikardiya 0.5 Kliniki anamnez Stress ilə əmələgələn Sinkop 2 Stress olmadan Sinkop 1 Anadangəlmə karlıq 0.5 İrsi anamnez Ailədə LQTS 1 Ailədə 30 yaşın altında qəfləti ölüm 0.5
  • 15. Anadangəlmə LQTS 1.TDP hallarında təcili kardioversiya,MgSO4 ,lazım olarsa müvəqqəti pacemaker 2.Beta blokator 3.Sol servikotorasik simpatoektomiya 4.İCD 5.Genotipə spesifik müalicə Qazanılma LQTS 1.Səbəbin(elektrolit pozğunluqları,dərmanlar,bradikardiy a) aradan qaldırılması 2.TDP li xəstələrə 1-2 gr İV Mg+,İV K+,İV lidokain 1-2 mg/kg 3.Müvəqqəti pacemaker 4.İsoproterenol 5.Atropin
  • 16. 6 3 4 2 5 3 1 1 •UİX-6 nəfər •Mitral qapağın prolapsı-3 nəfər •Dərman maddələrinin təsiri-4 nəfər •Hipokaliemiya;Hipomaqniemiya-2 nəfər •BQDKP;beyinşişi;kəllə-beyin travması-5 nəfər •Sinus bradikardiyası;AV blokada-3 nəfər •Az zülallı pəhriz,arıqlama üçün müəyyən dərmanların qəbulu-1 nəfər •Xr.alkoqolizm-1 nəfər Column1 Column1 Xəstələr üzərində tərəfimizdən aparılan müşahidə və müalicə
  • 17. Xəstə:Cəfərov Azad ,Yaş:32,Boy:182,Çəki:66 kq BÇİ:19.93 kg/m2 (Normal) Xəstədə anadangəlmə karlıq vardır.Anasının dediyinə görə xəstənin 2 qardaşı hələ uşaq vaxtlarında ikən qəfləti ürək dayanmasından həyatını itirib.
  • 18. Səfərova Elmira,Yaş:26,Boy:165,Çəki:40.5 kq BÇİ:16.93 kg/m2 (Aşağı) Xəstə bayılma şikayəti ilə poliklinikamıza müraciət etmişdir.Xəstə ürək zamanı ağrıların daha da şiddətləniyini və qəflətən yuxudan oyandığını qeyd edir.Xəstə Nadolol müalicəsinə müsbət cavab vermişdir.(LQTS 2)
  • 19. Əliyeva Məhsəti,Yaş:21,Boy:169,Çəki:66 kq BÇİ:19.93 kg/m2 (Normal) Xəstə bayılma şikayəti ilə özəl klinikaya müraciət etmişdir.Xəstənin Elektrokardioqrammasında QTc nin 482 ms olduğu aşkar çıxarılmış və həkim tərəfindən dərhal B-blokator təyin olunmuşdur.B-blokator təyinindən sonra həyatını itirmişdir.(LQTS 3)
  • 20. Anamnezində sinkope hallar qeyd edilən 11 xəstənin 4-də QTİ-nin əhəmiyyətli dərəcədə uzanması, QTİ-nin dispersiyası qeyd edilmişdir.4 xəstədə QTİ-nin uzanması,QTİ-nin dispersiyası fonunda mədəcik ekstrasis-tolik aritmiyası,1 nəfər miokard infarktlı xəstədə(xəstəliyin 15-ci günü) isə erkən mədə- cik ekstrasistoliyası qeydə alınmışdır..Mitral qapağın prolapsı olan 2 xəstədə isə QTİD və QTİ-nin uzanması daha qabarıq özünü göstərmişdir (QTc 650 ms-680ms) .Miokard infarktlı xəstədə xəstəliyin 25-26- cı günləri paroksızmal taxikardiya tutmaları baş vermiş və sinkope müşahidə olunmuşdur,əfsuslar olsun ki,hər 2 xəstəyə də QTİ-ni uzadan dərman maddələri təyin edilmişdir. Xəstələr üzərində tərəfimizdən aparılan müşahidə və müalicə
  • 21. Xəstə:Səmədov Tağı Yaş:55 Boy:155 Çəki:65 kq BÇİ:27.1(I dərəcəli köklük) Cihaz:EKQ Polispektr – 12 QTc = 561 ms (norma 440-450 ms)
  • 23. Xəstə:Cəfərova Luba(s.a qansızma) Yaş:54 Boy:162 Çəki:70 kq BÇİ:26.7(Yaşa görə normal) Cihaz:EKQ Polispektr – 12 QT-nin Dispersiyası Q-Tc=456 ms Q-Tc=442 ms Q-Tc=412 ms
  • 24. Praktiki həkimlərə bir neçə tövsiyyə QTİ-nin uzanmasının,QTİ-nin dispersiyasının ”piruet”tipli polimorf mədəcik taxikardiyasına,mədəciklərin fibrilliyasına və qəfləti ölümə səbəb olmasını nəzərə alaraq,EKQ- də bu göstəriciyə həmişə və ciddi fikir verməlidirlər. QTİ-nin uzanmasına səbəb olan bütün etioloji faktorlar mümkün qədər aradan qaldırılmalıdır.QT intervalı uzanmış xəs- tələrə daha geniş kardioloji müayinələr(stress test,Holter monitorinqi) təyin edilməlidir. 1.
  • 25. Praktiki həkimlərə bir neçə tövsiyyə QTİ uzanmış xəstələrə bu intervalı uzadan dərman maddələri təyin edilməməli və ya kiçik dozada təyin edilməli,normal QTİ olan xəstələrə isə eyni vaxtda 2 və daha artıq belə preparatı verməkdən çəkinməlidirlər. 2.
  • 26. Praktiki həkimlərə bir neçə tövsiyyə Sinkopal hallar müşahidə olunan xəstələr hökmən EKQ müayinəyə göndərilərək, QTİ-nin göstəriciləri öyrənilməlidir. 3.
  • 27. Praktiki həkimlərə bir neçə tövsiyyə QTİ-nin uzanması və dispersiyasında B blokator və Mg preparatlarından istifadə edilməlidir.Bu preparatlarla QTİ-nin uzanması,QTİD ürəyin üzvi xəstəlikləri fo- nunda kliniki olaraq simptomsuz keçdikdə belə müalicə aparılmalıdır. 4.
  • 28. Praktiki həkimlərə bir neçə tövsiyyə QTİ uzanmış,QTİD olan bütün xəstələr üçün ayrıca kartoteka yaradılmalı və təyi ninə əks göstəriş olan bütün dərman maddələrinin siyahısı xəstələrə təqdim edilməlidir. 5.
  • 29. Elmi işi hazırlığında mənə yaxından kömək olan hörmətli müəlliməm “Ailə Təbabəti” kafedrasının asistenti Şəhla Hacıyevaya öz dərin minnətdarlığımı bildirirəm. Xüsusi Təşəkkür!
  • 30. “Quotations are commonly printed as a means of inspiration and to invoke philosophical thoughts from the reader.