�ݺ�ߣ

VASKÜLER HASTALIKLARDA TANI VE TEDAVİ

N.O.

ANEV

ICA

PROF. DR. NİHAT EGEMEN
ANKARA UNİ. TIP FAK.
BEYİN CERRAHİSİ A.B.D.
nihategemen@hotmail.com

1-VASKÜLER MALFORMASYONLAR

2-İNTRAKRANİAL ANEVRİZMALAR

3-KAROTİD STENOZU

VASKÜLER MALFORMASYONLAR ( % 0.1 - 4.0 )

1- ARTERİÖ-VENÖZ MALFORMASYON
2- VENÖZ MALFORMASYON
3- KAPİLLER TELENJİEKTAZİ

4- KAVERNÖZ MALFORMASYON

egemen

ARTERİOVENÖZ MALFORMASYONLAR

santral sinir sisteminde gelişen konjental
anomaliler olup, kanın normal kapiller yatağa
uğramadan arterlerden doğrudan venlere
geçmesine neden olurlar
AVM’li hastalarda belirtiler genellikle 30 yaş öncesi
ortaya çıkma eğilimindedirler.
En yaygın ortaya çıkış semptomu kanamadır. Kanamalar
genellikle beyin parankimi içine olur, ancak subaraknoid
mesafeye veya ventriküle açılabilir. Bir diğer yaygın
semptom da epileptik nöbettir.

egemen

KAVERNÖZ MALFORMASYON

MAKROSKOPİ

LOBULE İYİ SINIRLI,
KIRMIZI PEMBE,
KARADUT BENZERİ
LEZYONLARDIR

egemen


KM MİKROSKOPİSİ,
İNCE DUVARLI
TEK ENDOTEL DÖŞELİ KAPİLLERLER
VE İNCE ADVENTİSİA'DAN OLUŞAN
İÇİNDE BEYİN DOKUSU İÇERMİYEN
YAPILARDIR.
DAHA ÖNCEKİ KANAMALARA
BAĞLI OLARAK FİBRÖZ DOKU ARTIMI,
HEMOSİDERİN YÜKLÜ MAKROFAJLAR.
İLTİHAP, KALSİFİKASYON,
OSSİFİKASYON OLUŞUR.
DAMAR YAPILARI TROMBOZE,
ÇEŞİTLİ YENİDEN YAPILANMA

egemen


CERRAHİ TEDAVİ ENDİKASYONLARI

1- DÖKÜMANTE EDİLMİŞ YENİDEN KANAMA,
2- MEDİKAL OLARAK TEDAVİ EDİLEMİYEN EPİLEPSİ,
3-İLERLİYEN NÖROLOJİK DEFİSİT,
4-MRI GÖRÜNTÜSÜNÜN TANISAL OLMAMASI
HALİNDE TANI AMACI İLE

egemen

CERRAHİ YAKLAŞIM
DERİN LEZYONLAR
NÖRONAVİGATİON

KEY HOLE KRANİOTOMİ
TRANSSULKAL

egemen


egemen

İNTRAKRANİAL ANEVRİZMALAR

İntrakranial anevrizmalar, serebral arterlerin patolojik
genişlemeleridir,

egemen

SUBARAKNOİD KANAMALI HASTALARIN TANI
VE TEDAVİ İLKELERİ

İLK KANAMADA MORTALİTE % 25

YAŞAYAN HASTALARDA MORBİDİTE % 50


SAK ‘ IN TOPLUMDAKİ İNSİDANSI 6-16/ 100 000
TURKIYEDE 3600 -9600 / SENE
İNSİDANS YAŞLA ARTMAKTADIR. (ORTALAMA YAŞ 50 )
KADINLARDA ERKEKLERDEN FAZLA


RİSK FAKTÖRLER

YAŞ
CİNSİYET
IRK
SİGARA TÜKETİMİ
ALKOL
KAN BASINCI


KANAMAMIŞ ANEVRİZMALARIN PREVELANSI % 0.5 - 1.0
TÜRKİYEDE 620 000 ANEVRİZMA
KANAMAMIŞ ANEVRİZMALARIN YILLIK KANAMA
İNSİDANSI % 1- 2
KANAMA RİSKİ ANEVRİZMANIN ÇAPINA BAĞLI
3 mm DEN KÜÇÜK OLANLARIN KANAA RİSKİ AZ
10 mm ÇAPINDA OLANLARIN KANAMA RİSKİ EN FAZLA
KRİTİK CAP 5 - 7 mm
5 mm DEN KÜÇÜK OLAN ANEVRİZMALARDA KANAR


DOĞAL HİKAYESİ
TEKRARLIYAN KANAMA ÇOK ÖNEMLİ BIR SORUN
YENİDEN KANAYAN HASTALARIN % 70 i ÖLMEKTE

YENİDEN KANAMA

1.GÜN % 4
iLK 4 HAFTA DA GÜNLÜK % 1 - 2
iLK AY DA % 20 - 30
YILLIK % 3


KLİNİK BELİRTİLER

ANİ ŞİDDETLİ BAŞ AĞRISI
BERABERİNDE ŞUUR KAYBI
BULANTI VE / VEYA KUSMA
FOKAL NÖROLOJİK DEFİSİT
ENSE SERTLİĞİ OLABİLİR VEYA OLMIYABİLİR
BU BELİRTİLERE RAĞMEN % 12 ORANINDA YANLIŞ TANI


SEMPTOMATİK VAZOSPAZM

ANGİOGRAFİK VAZOSPAZM % 50 DEN FAZLA OLGUDA
SEMPTOMATİK VAZOSAPZM % 32 OLGUDA GÖRÜLÜR
OLGULARIN % 50 SİNDE ANGİOGRAFİK VAZOSPAZMA
RAĞMEN DEFİSİTSİZ DÜZELME GÖRÜLÜR
% 50 OLGUDA SEREBRAL ENFARKT GELİŞİR

Anevrizmaların % 85’inden fazlası karotid
veya ‚ anterior sirkülasyonda oluşur. Yaklaşık %
30’u internal karotid arterin intrakranial
segmentinde, genellikle posterior komminükan
arter çıkışında veya hemen komşuluğunda ortaya
çıkmaktadır. %30 oranında da anterior
komminükan arter de görülür.
Anevrizmaların % 15 i posterior
( Vertebrobaziler) sirkulasyonda görülür

egemen

İntrakranial anevrizma olguları en sık
olarak subaraknoid kanama (SAK) belirti
ve bulguları ile karşımıza çıkarlar.
Travmatik olmayan SAK’ların % 80
sebebi intrakranial anevrizma
rüptürüdür. Rüptür sonucu hastada
şiddetli baş ağrısı ve bunu takiben
subaraknoid mesafeye geçen kana bağlı
meningeal irritasyon bulguları (ense
sertliği ve fotofobi ) görülür
egemen

Klinik öykü, fizik muayene, BOS
incelemesi, BT ve anjiografik çalışmalar
ile konulur. BT ile SAK ve 1 cm'den
büyük anevrizmalar tespit edilebilir.
SAK saptanmışsa, 4 damar serebral
anjio çekilmelidir. Tüm damarlar kontrol
edilmelidir, çünkü anevrizma çoklu
olabilir.

egemen

ANEVRİZMA MİKROCERRAHİ TEDAVİSİ

EGEMEN

İNTERNAL KAROTİS ARTER ANEVRİZMALARI

Anevrizmalı hastaların tümü rüptüre bağlı
semptomlarla karşımıza çıkmayabilir. İnternal Carotis
Arter (İCA) anevrizmaları kitle etkisi ile optik sinire
bası sonucu tek gözde vizyon problemi, okulomotor
sinire bası ile diplopi, ptozis ve midriazis’e neden
olabilirler. Kavernöz sinüs içerisindeki bir İCA
anevrizması, nervus abducens basısı ile diplopiye neden
olabilir.

egemen

KAROTİS-OFTALMİK ARTER ANEVRİZMALARI

Oftalmik arter, İCA’dan kavernöz sinüsten çıkış
yerinde ayrılır ve optik kanaldan optik sinir ile birlikte
orbita’ya girer. Oftalmik arter anevrizmaları özellikle
boyutları arttığında, optik sinir ve kiazma basısına yol
açabililer. Buna bağlı olarak optokiazmatik sendrom
ortaya çıkartabilirler.

egemen

EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
ENDİKASYON VE CERRAHİ TEKNİK

PROF. DR. NİHAT EGEMEN
ANKARA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
BEYİN CERRAHİ A.B.D

nihategemen@hotmail.com


EKSTRAKRANİAL KAROTİS HASTALIKLARI

1- KAROTİS STENOZU
a- İKA
b- ECA

2- KAROTİS TAM TIKANIKLIĞI
a- KKA
b- İKA
c- EKA

EGEMEN


İNTERNAL KAROTİD ARTER STENOZU

1. GEÇİCİ İSKEMİK ATAKLAR (GİA)
• Hemisferik Ataklar
• Geçici Körlükler (Amorozis Fugaks)
• 7-10 dk. sürer 24 satten kısa.
2. GERİ DÖNEN İSKEMİK NÖROLOJİK DEFİSİT (GİND)
• 24 saat’ten fazla 3 haftadan az.
3. İNME
• Serebral infakt sonucu değişik şiddette kalıcı nörolojik
defisitler.
EGEMEN


YOĞUN STENOZUN OLDUĞU VE GİA GEÇİREN
HASTALARDA SEMPTOMLARIN ORTAYA ÇIKMASINI
TAKİB EDEN 1. YILDAKİ İNME RİSKİ
% 12- 13
BEŞ YIL SONUNDAKİ TOPLAM İNME RİSKİ
% 30-35

EGEMEN


NASCET
North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
Completed
1991
Status
Trial complete. Initial results published 8/91.

Trial Phase
Phase III

Sponsor
National Institute of Neurologic Disorders and Stroke, NIH

Results
The risk of ipsilateral stroke was reduced significiantly (p=0.045)
in patients with carotid stenosis 50-69% who received carotid
endarterectomy. Patients with stenosis of 70-99% showed the
most significant reduction(p < 0.001) in the rate of ipsilateral
stroke while patients with stenosis of <50% did not show a
significantly lower rate of ipsilateral stroke.
EGEMEN


EKSTRAKRANİAL KAROTİS HASTALIKLARI

Arterioskleroz
ilerleyicidir

EGEMEN


EGEMEN


Serebral İskemi
Semptomatik Hasta

MRI+ Medikal ve Kardiak tetkik + aspirin

Semptom devam ediyor Semptom devam ediyor
Tıbbi ve Kardiak Neden var non Kardiak- Non medikal hasta

Uygun tedavi Angiografi

VertebroBaziler IKA oklüzyonu karotis Bif. Darlığı IKA oklüzyonu Normal

Güdük + EKA hast. Güdüksüz Çok Az Hasta
Aspirin/Coumadin
Karotis Mikro-
Stumpektomi+ EKA Endarterektomi
Semptomatik Aspirin+Takip
endarterektomi
MRI,Xenon BT,
SKA çalışmaları Aspirin/ Coumadin
Ekstrakranial/ İntrakranial
Rekonstrüksiyon/Revaskülerizasyon
Semptomlar Devam ederse
EGEMEN


Aspirin/ Coumadin

Semptomlar Devam ederse

SPECT/MRI/ Xenon BT, SKA çalışması

Hipoperfüzyon/ İskemi var Hipoperfüzyon/ İskemi yok

Medikal Tedavi ve takip
Revaskülerizasyon-
STA- MCA ANASTAMOZ-
VEN GREFTİ İLE ANASTOMOZ
EGEMEN
EGEMEN


AMERİKA BİRLEŞİK DEVLETLERİNDE
İLK KAROTİD ENDARTEREKTOMİ 1950 YILINDA YAPILDI
1971 YILINDA 17000 KİŞİYE
1999 YILINDA 130.000 KİŞİYE KAROTİS ENDARTEREKTOMİ
YAPILMIŞTIR.
TÜRKİYEDE YILDA *!!!!!!!!* ENDARETEREKTOMİ ?????

NEDEN AZ ?
TÜRKİYEDE SENEDE 90-100 BİN YENİ İSKEMİK HASTA
GÖRÜLMEKTEDİR

EGEMEN


KLİNİĞİMİZDE VE TÜRKİYEDE
KAROTİD MİKROENDARTEREKTOMİ İLK KEZ
PROF. DR. NURHAN AVMAN
TARAFINDAN 1974 YILINDA YAPILMIŞTIR!
(1974- 2005)

EGEMEN


AMELİYAT ÖNCESİ TANI
KLİNİK BELİRTİ

NÖROLOJİK MUAYENE
*RENKLİ KAROTİD DOPLER
*CT
*MRI

MRA/** BTA/** DSA
- BOYUN SEGMENTİ,
- İNTRAKRANİAL ARTERİAL YAPI,
- ARKUS ÇIKIŞLARI

EGEMEN


RENKLİ KAROTİD DOPLER

EGEMEN


MRI BT

EGEMEN


MRA DSA

EGEMEN


BT ANGİOGRAFİ PREOP

EGEMEN


BT ANGİOGRAFİ POST OP

EGEMEN


STENOZ

ANGİOPLASTİ
SONRASI

EGEMEN

DSA- VE DARLIK YÜZDESİ

EGEMEN


 Xenon CT
( Asetolozamid)
 SPECT
 MRI- perfüzyon
 MRI- difüzyon
 Serebral kan akımı

EGEMEN

MRI- T2 flair MRI- difüzyon ADC
haritası

EGEMEN


AMELİYAT ÖNCESİ

1. HİPERTANSİYON
2. İSKEMİK VE KONJESTİF KALP HASTALIKLAR
3. DİABETES MELLİTUS

4. PULMONER HASTALIKLAR

YÖNÜNDEN DEĞERLENDİRİLİRLER

EGEMEN


AMELİYAT ÖNCESİ VE SONRASI DÖNEMDE
MEDİKAL TEDAVİ
ASPİRİN 300 MG/GÜN

ASPİRİN VEREMEDİĞİMİZ HASTALARDA PLAVİX 75 mg
KULLANMAKTAYIZ

EGEMEN


ENDİKASYONLAR

1-SEMPTOMATİK HASTALAR
İKA de % 70 ve üzeri darlık
İKA de C tip Ülser
ve medikal tedaviye rağmen
GİA geçiren B tipi ülserler.

2- ASEMPTOMATİK HASTALAR
İKA de % 60 üzeri darlık
EGEMEN


MİKROSKOP YARDIMI İLE YAPILAN ENDARTEREKTOMİ

“KAROTİD MİKROENDARTEREKTOMİ”
MÜKEMMEL AYDINLATMA, MİKROSKOP ÇEŞİTLİ BÜYÜTMELERDE
GÖRÜNTÜ VE ÇEŞİTLİ AÇILARDAN BAKIŞ SAĞLAR.

MİKROSKOP KAROTİD CERRAHİSİNİN VE
MİKROCERRAHİ TEKNİĞİNİN ÖĞRENİLMESİNEDE YARDIMCIDIR

EGEMEN


KAROTİD ARTER TAMİRİNİ KOLAYLAŞTIRIR VE İYİLEŞTİRİR

DİSTAL KAROTİD ARTERİN DAHA İYİ GÖRÜNTÜLENMESİNİ,

ARTERİOTOMİNİN YAMA KULLANILMADAN
KAPATILMASINI
VE
İYİ DÖKÜMENTASYON SAĞLAR.

AMELİYAT SÜRESİNİ KISALTIR. ( 17 dak.)

EGEMEN


1. GENEL ANESTEZİ
2. BEYNİ İSKEMİDEN KORUMAK AMACI İLE
250 mg. SODİUM THİOPENTAL (İV) .
3. TROMBÜS OLUŞUM RİSKİNİ AZATMAK AMACI İLE
5000 İÜ. HEPARİN (İV) VERİLİR.
4. KAN BASINCI TAKİBİ YAPILARAK HİPOTANSİYONDAN
KAÇINILIR.
5. EĞER KARŞI KAROTİS ARTER TAM TIKALI DEĞİL İSE
ŞANT KULLANILMAZ.
6. KAROTİD ARTER 6.0 PROLEN İLE YAMA
KULLANILMAKSIZIN KAPATILIR.

EGEMEN


MİKRODOPLER

EGEMEN


ATEROM PLAĞI

EGEMEN

PREOP EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
POST OP

EGEMEN


Aterom plaklarının iç yüzündeki ülserasyonlar

EGEMEN


Plavix+ asprin kullanan
hastada cilt altına sızıntı
tarzında hematom

EGEMEN


MRI da İskemik bölge

EGEMEN


DSA da trombüs

EGEMEN


trombüs trombüs

EGEMEN

EKA STENOZU PREOP

EGEMEN

EKA STENOZU POST OP

Post op ICA da rekanalizasyon
EGEMEN

Karotis tam tıkanması+ STA-MCA bypass

EGEMEN


Preop Operatif

EGEMEN


Preop E-postop G- Postop

EGEMEN

SAT-MCA By pass cerrahisi

EGEMEN


Preop MRI Preop MRA

EGEMEN

Preop MRA Preop DSA

EGEMEN


Preop Postop

EGEMEN


Postop MRA Postop DSA

EGEMEN


Preop DSA Preop SPECT

EGEMEN


Preop MRA Preop DSA

EGEMEN


Preop Preop

EGEMEN

�ݺ�ߣ

Vasküler Hastalıklarda Tanı ve Tedavi

More Related Content

Vasküler Hastalıklarda Tanı ve Tedavi