ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, Phạm Minh Dân

•Download as PPTX, PDF•
•
Dân Phạm Minh
Dân Phạm Minh

Bản trình chiếu trong chương trình sinh hoạt khoa học- Bệnh Viện Bà Rịa. Cảm ơn quý vị đã quan tâm. Phạm Minh Dân

1 of 44
Downloaded 84 times
VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN (Infective Endocarditis-IE) Bs Phạm Minh Dân Khoa Nội Tim Mạch-Lão Học, Bệnh Viện Bà Rịa, Tháng 7-2015
Ca lâm sàng • Họ và tên: Đặng Ngọc H. • Tuổi: 49 • Nghề nghiệp: lao động tự do • Lý do vào viện: liệt nửa người (P) • Bệnh sử: khoảng 1 tuần trước vào viện ện nhân sốt từng cơn, ớn lạnh. Đã được chữa BS tư thuốc gì không rõ, sau đó BN đột ngột liệt nửa người (P) kèm nói khó, được người nhà đưa vào viện.
Ca lâm sàng (tiếp) • Tiền sử: không tiêm chích, không truyền máu trước đó. Không tăng huyết áp • Khám: • Không sốt
Ca lâm sàng (tiếp) • Cận lâm sàng • CT scanner: nhồi máu não bán cầu (T) • CTM: BC 19K, TT 81% • Siêu âm tim: sùi lá vành phải đường kính 10mm, hẹp hở van ĐMC
Ca lâm sàng (tiếp) • Chẩn đoán: TD viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn/nhồi máu não bán cầu (T). • Xử trí: chuyển BV Chợ Rẫy (xe hợp đồng)
Tác nhân gây ện Liên cầu khuẩn •Đường vào: da hoặc răng miệng •Bệnh cảnh bán cấp: sốt nhẹ, vã mồ hôi đêm, mệt lả •Hay gặp trong nhiễm trùng van tự nhiêm •Còn nhạy cảm với Penicillin Tụ cầu Vi khuẩn đường ruột •Làm thủ thuật y tế, tiêm chích •Nhiễm trùng van tự nhiên và van nhân tạo •Bệnh cảnh cấp tính: diễn biến nhanh, sốt cao, nhiễm trùng nhiễm độc •Kháng kháng sinh •Hay gặp ở người lớn tuổi, bất thường hệ tiết niệu •Bệnh cảnh thường bán cấp.
Các tác nhân khác • Nhóm vi khuẩn đường hô hấp (nhóm HACEK: Haemophilus species (other than Haemophilus inflenzae), actinomycetemcomitans), Aggregatibacter aphrophilus, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, and Kingella denitrifians) • Nấm: cơ địa suy giảm miễn dịch • Không rõ: cấy máu âm tính
Tác nhân gây ện
• Tình trạng ện lí tim mạch nền 72 21 7 NGHIÊN CỨU ICE-PSC TRÊN 2781 BN VAN TỰ NHIÊN VAN NHÂN TẠO MÁY TẠO NHỊP the International Collaboration on Endocarditis–Prospective Cohort Study (ICE-PCS)
45% 41% 13% 1% SÙI VAN % VAN HAI LÁ VAN ĐMC VAN BA LÁ VAN ĐMP Tổn thương sùi van tim
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, Phạm Minh Dân
Sùi VHL-SAT
Sùi van ĐMC-SAT
Tình trạng ện lí tim mạch nền… • Hở van>hẹp van • Sa van hai lá do thoái hóa>ện van HL hậu thấp • Van ĐMC hai mảnh có tỉ lệ mắc ện thấp, chỉ 2% trong thời gian theo dõi 9-20 năm, tuy nhiên khi có sùi van ĐMC thì thường gặp VĐMC hai lá chiếm tỉ lệ 16- 43% với tỉ lệ biến chứng cao. • Các ện TBS khác: thông liên thất, tứ chứng Fallot…
Lâm sàng
Triệu chứng cơ năng TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP (%) SỐT 80-95 ỚN LẠNH 40-70 MỆT MỎI 40-50 MỆT LẢ 20-40 VÃ MỒ HÔI 20-40 ĐẦY BỤNG 20-40 ĐAU ĐẦU 20-40 KHÓ THỞ 20-40 HO 20-30 SỤT CÂN 20-30 TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP (%) ĐAU XƯƠNG KHỚP 10-30 ĐỘT QUỴ 10-20 MÊ SẢNG 10-20 BUỒN NÔN/NÔN 10-20 PHÙ 5-15 ĐAU NGỰC 5-15 ĐAU BỤNG 5-15 HO MÁU 5-15 ĐAU LƯNG 5-15
Sốt Tiếng thổi Tiếng thổi mới Thay đổi âm sắc DH TKTW Lách to XH kết mạc Vết xuất huyết T.T Janeway Nốt Osler T.T võng mạc Dấu hiệu thực thể
CHẨN ĐOÁN: TIÊU CHUẨN DUKE CẢI TiẾN Tiêu chuẩn chính (2) 1. Bằng chứng vi khuẩn: cấy mảnh sùi trong tim/ổ áp xe trong tim/máu: Hoặc: dương tính ít nhất hai mẫu cách nhau ít nhất 12h với các VK: Viridans streptococci, Streptococcus gallolyticus (formerly known as S. bovis), Staphylococcus aureus, HACEK group, or Community-acquired enterococci. Hoặc: dương tính một mẫu với Coxiella Burnetii hoặc Anti-phase I IgG titer>1:800
CHẨN ĐOÁN: TIÊU CHUẨN DUKE SỬA ĐỔI Tiêu chuẩn chính (2) 2. Bằng chứng nội mạc: • Sùi van/bộ máy van/cấu trúc nhân tạo nằm trên đường đi của dòng hở van hoặc • Áp xe, hoặc • Hở van đáng kể mới xuất hiện, di lệch (dehiscence) van nhân tạo.
CHẨN ĐOÁN: TIÊU CHUẨN DUKE SỬA ĐỔI Tiêu chuẩn phụ (5) • Tình trạng tim mạch nền dễ nhiễm khuẩn hoặc tiền sử IV • Sốt dai dẳng không giải thích bằng các ện khác • Biến cố mạch máu: tắc mạch hệ thống, mạch phổi, phình mạch do nấm (mycotic aneurysm), xuất huyết nội sọ, xuất huyết dưới da. • Hiện tượng miễn dịch: Osler nodes, Roth nodes, viêm cầu thận • Cấy máu dương tính không thỏa mãn TC chính
Roth spots Janeway nodes Osler nodes
Chẩn đoán xác định • 02 TC chính • 01 TCC và 03 TC phụ • 05 TC phụ Theo dõi VNTMNK 01 TC chính+01 hoặc 2 TC phụ 03 TC phụ Loại trừ VNTMNK Không đủ các TC của TD VNTMNK Triệu chứng VNTMNK tự thoái lui < 5 ngày hoặc điều trị kháng sinh, hoặc mổ tử thi Có chẩn đoán khác giải thích được tr/c của bn
Bệnh nhân của khoa nội TM-LH • Sùi van tim (TCC) • Sốt > 38 ĐC (TCP) • Tai biến mạch máu não thể nhồi máu (TCP)
Điều trị • Liệu pháp kháng sinh • Chỉ định phẫu thuật • Điều trị hỗ trợ: suy tim, giảm sốt
LIÊN CẦU, VAN TỰ NHIÊN
NẾU KHÁNG PENICILLIN TƯƠNG ĐỐI
LIÊN CẦU, VAN NHÂN TẠO
LIÊN CẦU, VAN NHÂN TẠO
TỤ CẦU-VAN TN
TỤ CẦU-VAN NT
VK ĐƯỜNG RUỘT
VK ĐƯỜNG RUỘT…
VK ĐƯỜNG RUỘT…
NHÓM HACEK
CHỈ ĐỊNH PHẪU ձᱫẬT
NGUYÊN TẮC CHỈ ĐỊNH PHẪU ձᱫẬT 1. Suy tim 2. Nguy cơ thuyên tắc cao 3. Nhiễm trùng không khống chế được bằng liệu pháp kháng sinh
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, Phạm Minh Dân
CHỈ ĐỊNH MỨC CHỨNG CỨ Quyết định phẫu thuật nên được hội chẩn giữa bác sĩ TM nội khoa, ngoại khoa và Nhiễm I B Phẫu thuật sớm Tổn thương van tim gây suy tim I B VNTMNK tim trái gây bởi các tác nhân S. Aureus, Nấm, hoặc VK kháng trị cao khác I B Biến chứng block dẫn truyền, áp xe hoặc thủng, rách van I B Nhiễm trùng tiến triển hoặc không hết sốt sau 5-7 ngày điều trị kháng sinh thích hợp I B Van nhân tạo và VNTM tái phát (tái phát được quy định bởi kết thúc một liệu trình kháng sinh, cấy máu âm tính, không có bằng chứng mới cho thấy đường vào của VK). I C Lấy bỏ hoàn toàn máy tạo nhịp, phá rung cùng với điện cực nên được lên kế hoạch sớm nếu có bằng chứng nhiễm trùng các bộ phận này I B
CHỈ ĐỊNH MỨC CHỨNG CỨ Lấy bỏ hoàn toàn máy tạo nhịp, phá rung và điện cực khi có VNTNK gây bởi S. Aureus hoặc nấm ngay cả khi không có chứng cứ nhiễm trùng các thiết bị này IIa B Lấy bỏ hoàn toàn máy tạo nhịp, phá rung và điện cực khi thay van điều trị VNTMNK IIa C Khi đang điều trị kháng sinh thích hợp mà có tắc mạch tái phát trong khi cục sùi tại tim vẫn còn, phẫu thuật nên được tiến hành sớm (trong khi nằm viện, trước khi kết thúc liệu trình KS) IIa B VNTM van tự nhiên có cục sùi >10mm di động, phẫu thuật nên được cân nhắc sớm (trong khi nằm viện, trước khi kết thúc liệu trình KS). IIb B
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, Phạm Minh Dân
CHỈ ĐỊNH MỨC ĐỘ MỨC CHỨNG CỨ SUY TIM VNTMNK gây hở hai lá, hở chủ nặng gây ứ huyết phổi tái phát hoặc shock tim Cấp cứu I B VNTMNK gây đường dò dẫn tới ứ huyết phổi hoặc shock tim Cấp cứu I B VNTMNK gây hở hai lá, hở chủ nặng hoặc kẹt van dẫn tới suy tim hoặc gây dấu hiệu không dung nạp huyết động trên siêu âm tim (VHL đóng sớm hay tăng ALĐMP) Gấp I B VNTMNK VHL hoặc VĐMC gây hở van nặng nhưng chưa suy tim Chọn lọc IIa B NHIỄM TRÙNG KHÓ KIỂM SOÁT Ổ nhiễm trùng khu trú: áp xe, giả phình, dò, sùi lớn Gấp I B Sốt không giảm và cấy máu dương tính sau 7-10 ngày điều trị kháng sinh thích hợp Gấp I B Nhiễm nấm hoặc VK đa kháng KS Gấp/chọn I B
CHỈ ĐỊNH MỨC ĐỘ MỨC CHỨNG CỨ PHÒNG TẮC MẠCH Sau một hoặc nhiều lần tắc mạch, sùi vẫn còn đk > 10mm dù đã điều trị kháng sinh thích hợp Gấp I B Sùi đk > 10 mm có các dẫu hiệu khác tiên lượng sẽ có diễn biến phức tạp thành suy tim, nhiễm trùng không giảm hoặc áp xe Gấp I C Sùi đơn độc > 15 mm Gấp IIb C
Tài liệu tham khảo • BRAUNWALD’S HEART DISEASE: A TEXTBOOK OF CARDIOVASCULAR MEDICINE, TENTH EDITION, 2015 • Nishimura, RA et al. 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline • 2009 Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis. The Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC)
TRÂN TRỌNG CẢM Ơ!

More Related Content

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, Phạm Minh Dân

  • 1. VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN (Infective Endocarditis-IE) Bs Phạm Minh Dân Khoa Nội Tim Mạch-Lão Học, Bệnh Viện Bà Rịa, Tháng 7-2015
  • 2. Ca lâm sàng • Họ và tên: Đặng Ngọc H. • Tuổi: 49 • Nghề nghiệp: lao động tự do • Lý do vào viện: liệt nửa người (P) • Bệnh sử: khoảng 1 tuần trước vào viện ện nhân sốt từng cơn, ớn lạnh. Đã được chữa BS tư thuốc gì không rõ, sau đó BN đột ngột liệt nửa người (P) kèm nói khó, được người nhà đưa vào viện.
  • 3. Ca lâm sàng (tiếp) • Tiền sử: không tiêm chích, không truyền máu trước đó. Không tăng huyết áp • Khám: • Không sốt
  • 4. Ca lâm sàng (tiếp) • Cận lâm sàng • CT scanner: nhồi máu não bán cầu (T) • CTM: BC 19K, TT 81% • Siêu âm tim: sùi lá vành phải đường kính 10mm, hẹp hở van ĐMC
  • 5. Ca lâm sàng (tiếp) • Chẩn đoán: TD viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn/nhồi máu não bán cầu (T). • Xử trí: chuyển BV Chợ Rẫy (xe hợp đồng)
  • 6. Tác nhân gây ện Liên cầu khuẩn •Đường vào: da hoặc răng miệng •Bệnh cảnh bán cấp: sốt nhẹ, vã mồ hôi đêm, mệt lả •Hay gặp trong nhiễm trùng van tự nhiêm •Còn nhạy cảm với Penicillin Tụ cầu Vi khuẩn đường ruột •Làm thủ thuật y tế, tiêm chích •Nhiễm trùng van tự nhiên và van nhân tạo •Bệnh cảnh cấp tính: diễn biến nhanh, sốt cao, nhiễm trùng nhiễm độc •Kháng kháng sinh •Hay gặp ở người lớn tuổi, bất thường hệ tiết niệu •Bệnh cảnh thường bán cấp.
  • 7. Các tác nhân khác • Nhóm vi khuẩn đường hô hấp (nhóm HACEK: Haemophilus species (other than Haemophilus inflenzae), actinomycetemcomitans), Aggregatibacter aphrophilus, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, and Kingella denitrifians) • Nấm: cơ địa suy giảm miễn dịch • Không rõ: cấy máu âm tính
  • 9. • Tình trạng ện lí tim mạch nền 72 21 7 NGHIÊN CỨU ICE-PSC TRÊN 2781 BN VAN TỰ NHIÊN VAN NHÂN TẠO MÁY TẠO NHỊP the International Collaboration on Endocarditis–Prospective Cohort Study (ICE-PCS)
  • 10. 45% 41% 13% 1% SÙI VAN % VAN HAI LÁ VAN ĐMC VAN BA LÁ VAN ĐMP Tổn thương sùi van tim
  • 14. Tình trạng ện lí tim mạch nền… • Hở van>hẹp van • Sa van hai lá do thoái hóa>ện van HL hậu thấp • Van ĐMC hai mảnh có tỉ lệ mắc ện thấp, chỉ 2% trong thời gian theo dõi 9-20 năm, tuy nhiên khi có sùi van ĐMC thì thường gặp VĐMC hai lá chiếm tỉ lệ 16- 43% với tỉ lệ biến chứng cao. • Các ện TBS khác: thông liên thất, tứ chứng Fallot…
  • 16. Triệu chứng cơ năng TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP (%) SỐT 80-95 ỚN LẠNH 40-70 MỆT MỎI 40-50 MỆT LẢ 20-40 VÃ MỒ HÔI 20-40 ĐẦY BỤNG 20-40 ĐAU ĐẦU 20-40 KHÓ THỞ 20-40 HO 20-30 SỤT CÂN 20-30 TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP (%) ĐAU XƯƠNG KHỚP 10-30 ĐỘT QUỴ 10-20 MÊ SẢNG 10-20 BUỒN NÔN/NÔN 10-20 PHÙ 5-15 ĐAU NGỰC 5-15 ĐAU BỤNG 5-15 HO MÁU 5-15 ĐAU LƯNG 5-15
  • 17. Sốt Tiếng thổi Tiếng thổi mới Thay đổi âm sắc DH TKTW Lách to XH kết mạc Vết xuất huyết T.T Janeway Nốt Osler T.T võng mạc Dấu hiệu thực thể
  • 18. CHẨN ĐOÁN: TIÊU CHUẨN DUKE CẢI TiẾN Tiêu chuẩn chính (2) 1. Bằng chứng vi khuẩn: cấy mảnh sùi trong tim/ổ áp xe trong tim/máu: Hoặc: dương tính ít nhất hai mẫu cách nhau ít nhất 12h với các VK: Viridans streptococci, Streptococcus gallolyticus (formerly known as S. bovis), Staphylococcus aureus, HACEK group, or Community-acquired enterococci. Hoặc: dương tính một mẫu với Coxiella Burnetii hoặc Anti-phase I IgG titer>1:800
  • 19. CHẨN ĐOÁN: TIÊU CHUẨN DUKE SỬA ĐỔI Tiêu chuẩn chính (2) 2. Bằng chứng nội mạc: • Sùi van/bộ máy van/cấu trúc nhân tạo nằm trên đường đi của dòng hở van hoặc • Áp xe, hoặc • Hở van đáng kể mới xuất hiện, di lệch (dehiscence) van nhân tạo.
  • 20. CHẨN ĐOÁN: TIÊU CHUẨN DUKE SỬA ĐỔI Tiêu chuẩn phụ (5) • Tình trạng tim mạch nền dễ nhiễm khuẩn hoặc tiền sử IV • Sốt dai dẳng không giải thích bằng các ện khác • Biến cố mạch máu: tắc mạch hệ thống, mạch phổi, phình mạch do nấm (mycotic aneurysm), xuất huyết nội sọ, xuất huyết dưới da. • Hiện tượng miễn dịch: Osler nodes, Roth nodes, viêm cầu thận • Cấy máu dương tính không thỏa mãn TC chính
  • 22. Chẩn đoán xác định • 02 TC chính • 01 TCC và 03 TC phụ • 05 TC phụ Theo dõi VNTMNK 01 TC chính+01 hoặc 2 TC phụ 03 TC phụ Loại trừ VNTMNK Không đủ các TC của TD VNTMNK Triệu chứng VNTMNK tự thoái lui < 5 ngày hoặc điều trị kháng sinh, hoặc mổ tử thi Có chẩn đoán khác giải thích được tr/c của bn
  • 23. Bệnh nhân của khoa nội TM-LH • Sùi van tim (TCC) • Sốt > 38 ĐC (TCP) • Tai biến mạch máu não thể nhồi máu (TCP)
  • 24. Điều trị • Liệu pháp kháng sinh • Chỉ định phẫu thuật • Điều trị hỗ trợ: suy tim, giảm sốt
  • 25. LIÊN CẦU, VAN TỰ NHIÊN
  • 27. LIÊN CẦU, VAN NHÂN TẠO
  • 28. LIÊN CẦU, VAN NHÂN TẠO
  • 35. CHỈ ĐỊNH PHẪU ձᱫẬT
  • 36. NGUYÊN TẮC CHỈ ĐỊNH PHẪU ձᱫẬT 1. Suy tim 2. Nguy cơ thuyên tắc cao 3. Nhiễm trùng không khống chế được bằng liệu pháp kháng sinh
  • 38. CHỈ ĐỊNH MỨC CHỨNG CỨ Quyết định phẫu thuật nên được hội chẩn giữa bác sĩ TM nội khoa, ngoại khoa và Nhiễm I B Phẫu thuật sớm Tổn thương van tim gây suy tim I B VNTMNK tim trái gây bởi các tác nhân S. Aureus, Nấm, hoặc VK kháng trị cao khác I B Biến chứng block dẫn truyền, áp xe hoặc thủng, rách van I B Nhiễm trùng tiến triển hoặc không hết sốt sau 5-7 ngày điều trị kháng sinh thích hợp I B Van nhân tạo và VNTM tái phát (tái phát được quy định bởi kết thúc một liệu trình kháng sinh, cấy máu âm tính, không có bằng chứng mới cho thấy đường vào của VK). I C Lấy bỏ hoàn toàn máy tạo nhịp, phá rung cùng với điện cực nên được lên kế hoạch sớm nếu có bằng chứng nhiễm trùng các bộ phận này I B
  • 39. CHỈ ĐỊNH MỨC CHỨNG CỨ Lấy bỏ hoàn toàn máy tạo nhịp, phá rung và điện cực khi có VNTNK gây bởi S. Aureus hoặc nấm ngay cả khi không có chứng cứ nhiễm trùng các thiết bị này IIa B Lấy bỏ hoàn toàn máy tạo nhịp, phá rung và điện cực khi thay van điều trị VNTMNK IIa C Khi đang điều trị kháng sinh thích hợp mà có tắc mạch tái phát trong khi cục sùi tại tim vẫn còn, phẫu thuật nên được tiến hành sớm (trong khi nằm viện, trước khi kết thúc liệu trình KS) IIa B VNTM van tự nhiên có cục sùi >10mm di động, phẫu thuật nên được cân nhắc sớm (trong khi nằm viện, trước khi kết thúc liệu trình KS). IIb B
  • 41. CHỈ ĐỊNH MỨC ĐỘ MỨC CHỨNG CỨ SUY TIM VNTMNK gây hở hai lá, hở chủ nặng gây ứ huyết phổi tái phát hoặc shock tim Cấp cứu I B VNTMNK gây đường dò dẫn tới ứ huyết phổi hoặc shock tim Cấp cứu I B VNTMNK gây hở hai lá, hở chủ nặng hoặc kẹt van dẫn tới suy tim hoặc gây dấu hiệu không dung nạp huyết động trên siêu âm tim (VHL đóng sớm hay tăng ALĐMP) Gấp I B VNTMNK VHL hoặc VĐMC gây hở van nặng nhưng chưa suy tim Chọn lọc IIa B NHIỄM TRÙNG KHÓ KIỂM SOÁT Ổ nhiễm trùng khu trú: áp xe, giả phình, dò, sùi lớn Gấp I B Sốt không giảm và cấy máu dương tính sau 7-10 ngày điều trị kháng sinh thích hợp Gấp I B Nhiễm nấm hoặc VK đa kháng KS Gấp/chọn I B
  • 42. CHỈ ĐỊNH MỨC ĐỘ MỨC CHỨNG CỨ PHÒNG TẮC MẠCH Sau một hoặc nhiều lần tắc mạch, sùi vẫn còn đk > 10mm dù đã điều trị kháng sinh thích hợp Gấp I B Sùi đk > 10 mm có các dẫu hiệu khác tiên lượng sẽ có diễn biến phức tạp thành suy tim, nhiễm trùng không giảm hoặc áp xe Gấp I C Sùi đơn độc > 15 mm Gấp IIb C
  • 43. Tài liệu tham khảo • BRAUNWALD’S HEART DISEASE: A TEXTBOOK OF CARDIOVASCULAR MEDICINE, TENTH EDITION, 2015 • Nishimura, RA et al. 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline • 2009 Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis. The Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC)