�ݺ�ߣ

Trần Thị Ngọc Mai – Lê Mạnh Thông Y2011E – Tổ 28
VIÊM PHỔI 1
VIÊM PHỔI
I. ĐỊNH NGHĨA:
 Sinh bệnh học: Viêm phổi là tình trạng viêm của nhu mô phổi (phế nang, mô kẽ ± tiểu phế quản) gây ra do nhiễm trùng (SV,
VK, KST, nấm) hoặc chất kích thích.
 Lâm sàng: Viêm phổi là một bệnh lý nhiễm trùng hô hấp dưới biểu hiện bằng thở nhanh, thở co lõm ngực, rale phổi ± khò khè
khi khám hoặc X quang ngực có hình ảnh thâm nhiễm phổi.
 Nhiễm trùng hô hấp dưới: viêm phế quản, VTPQ, viêm phổi.
 Viêm phổi cộng đồng: là viêm phổi ở trẻ đang khỏe mạnh bị nhiễm bệnh từ cộng đồng ngoài bệnh viện hoặc trong vòng 48 giờ
đầu nằm viện.
 Cấp/mạn:
 Cấp: < 30 ngày.
 Mạn: ≥ 30 ngày.
 Kéo dài/tái phát:
 Kéo dài: lâm sàng + X quang bất thường > 2 tuần dù đã điều trị kháng sinh.
 Tái phát: ≥ 2 lần/năm hoặc ≥ 3 lần từ lúc sinh tới lúc nhập viện.
 Điển hình/không điển hình:
 Điển hình:
 Khởi phát cấp tính.
 Sốt cao.
 Ho đàm.

VIÊM PHỔI 2
 Khó thở, đau ngực.
 Rale phổi hay giảm phế âm.
 Không điển hình:
 Khởi phát từ từ.
 Sốt nhẹ.
 Ho dai dẳng, không đàm.
 Đau đầu, đau họng.
 ± Rale.
II. YẾU TỐ NGUY CƠ VIÊM PHỔI:
 Tiền căn sản khoa: non tháng, nhẹ cân, suy dinh dưỡng, thiếu vitamin A, không chủng ngừa sởi đủ.
 Gia đình: hút thuốc lá, khói bụi, không biết chăm sóc trẻ.
 Môi trường: đông đúc, kém vệ sinh, ô nhiễm không khí, thời tiết lạnh.
III. YẾU TỐ NGUY CƠ VIÊM PHỔI TÁI PHÁT:
 Cao áp phổi nguyên phát hay thứ phát.
 Dị tật bẩm sinh đường hô hấp.
 Mất phản xạ ho: hôn mê, bại não.
 Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải.
 Trào ngược dạ dày – thực quản.

VIÊM PHỔI 3
IV. PHÂN LOẠI:
1. Theo giải phẫu:
 Viêm phế quản phổi.
 Viêm phổi thùy.
 Viêm phổi kẽ.
2. Theo mức độ:
 Viêm phổi: ho, khó thở kèm thở nhanh và không có dấu hiệu viêm phổi nặng – rất nặng.
 Viêm phổi nặng: ho hoặc khó thở kèm ≥ 1 trong các dấu hiệu:
 Thở co lõm ngực.
 Cánh mũi phập phồng.
Mọi trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng đều là viêm phổi nặng.
 Viêm phổi rất nặng: ho hoặc khó thở kèm ≥ 1 trong các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân hoặc suy hô hấp nặng.
V. NGUYÊN NHÂN:
1. Vi sinh:
 < 2 tháng: Streptococcus nhóm B, trực khuẩn Gram âm đường ruột, Chlamydia trachomatis.
 2 tháng – 5 tuổi: Virus, phế cầu, Hib, Moraxella cartarrhalis, tụ cầu, Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumonia, ho gà
(1 – 3 tháng).
 > 5 tuổi: Virus, phế cầu, Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumonia.
 Trẻ nằm viện kéo dài: Klebsiella, Pseudomonas, E. coli, Serratia, Pnemocystic carinii.

VIÊM PHỔI 4
2. Không do vi sinh:
 Hít sặc.
 Dò khí quản – thực quản.
 Dị vật.
 Bệnh tự miễn.
 Chất phóng xạ.
VI. BIẾN CHỨNG:
 Hô hấp:
 Suy hô hấp cấp.
 Tràn dịch màng phổi.
 Tràn mủ màng phổi.
 Tràn khí màng phổi.
 Viêm phổi hoại tử.
 Áp xe phổi.
 Dò khí – phế quản.
 Toàn thân:
 Nhiễm trùng huyết.
 HUS.
 SIADH.

VIÊM PHỔI 5
 Khác:
 Nhiễm trùng thần kinh trung ương.
 Viêm xương – tủy xương.
 Viêm khớp nhiễm trùng.
 Viêm nội tâm mạc.
 Nhiễm trùng ngoài tim.
VII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
 Lâm sàng: sốt, ho, thở nhanh, khó thở, rale nổ, rale ẩm.
 X quang là tiêu chuẩn chính của chẩn đoán (dù mức độ tổn thương trên X quang không tương ứng trên lâm sàng).
VIII. CẬN LÂM SÀNG:
 Công thức máu:
 WBC tăng cao > 15.000/mm3
.
 Neu ưu thế do vi khuẩn.
 Lym ưu thế do virus, ho gà.
 Eos tăng do Chlamydia trachomatis.
 CRP > 20 mg/L.
 X quang phổi: thâm nhiễm phế nang, mô kẽ (vi khuẩn không điển hình), viêm phổi thùy (phế cầu, Klebsiella).
 Xét nghiệm đàm:
 Đàm khạc: trẻ > 5 tuổi, dễ ngoại nhiễm vi khuẩn thường trú.

VIÊM PHỔI 6
 Hút dịch khí quản (NTA): phun khí dung với nước muối ưu trương  kích thích ho  hút đàm, ít tin cậy vì dễ lầm với vi
khuẩn thường trú mũi, họng.
 Nội soi và rửa phế quản (BAL): tiêu chuẩn vàng nhưng xâm lấn  thực tế không làm.
 Chỉ định:
 Viêm phổi không đáp ứng điều trị.
 Viêm phổi bệnh viện.
 Viêm phổi rất nặng đe dọa mạng sống.
 Soi, nhuộm Gram, cấy, PCR, AFB.
 Mẫu đàm đạt tiêu chuẩn:
 Có tế bào trụ.
 < 10 tế bào biểu mô.
 ≥ 25 bạch cầu đa nhân/quang trường.
 Soi tươi có vi trùng.
 Cấy máu: 3% ngoại trú, 7% nội trú (+), cấy máu lại sau 1 tuần nếu cấy lần đầu ra tụ cầu.
 Huyết thanh chẩn đoán: Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumonia.
 Chọc dịch màng phổi làm sinh hóa, tế bào, PCR: tràn dịch màng phổi ≥ lượng vừa.
 AFB dịch dạ dày 3 lần, VS, IDR.
 CT scan ngực.
 Khác: test nhanh HIV, siêu âm bụng, siêu âm tim.

VIÊM PHỔI 7
IX. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trị:
 Hỗ trợ hô hấp.
 Điều trị đặc hiệu.
 Điều trị biến chứng.
 Điều trị nâng đỡ.
2. Chỉ định nhập viện:
1. Viêm phổi nặng – rất nặng.
2. Viêm phổi có biến chứng.
3. Thất bại với điều trị ngoại trú 48 – 72 giờ.
4. Bệnh nhân không uống được.
5. Nghi tụ cầu.
6. Trẻ < 2 tháng.
7. Cơ địa nguy cơ nặng: suy giảm miễn dịch, tim bẩm sinh, bệnh thần kinh – cơ.
8. Sốt kéo dài ≥ 7 ngày, ho kéo dài ≥ 1 tháng.
9. Vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc.
10.Gia đình: nhà xa, không thể chăm sóc, yêu cầu nhập viện.
3. Điều trị cụ thể:
 Hỗ trợ hô hấp:
 Nằm đầu cao 30 – 40o
, ngửa nhẹ ra sau.

VIÊM PHỔI 8
 Thông thoáng mũi bằng NaCl 0,9% (Efticol 0,9% 2 giọt × 6 nhỏ mũi).
 Hút đàm nhớt.
 Oxy liệu pháp:
- Mục tiêu điều trị: 92 – 96%.
- Chỉ định thở oxy: (WHO 2016)
1. Tím trung ương.
2. Rối loạn tri giác và cải thiện sau thở oxy.
3. Thở rên.
4. Cánh mũi phập phồng.
5. Thở nhanh > 70 lần/phút.
6. Co lõm ngực nặng.
7. Đầu gật gù.
8. Bỏ bú do khó thở.
9. SpO2 < 90% hoặc < 94% kèm sốc, thiếu máu nặng, thở rít, ngưng thở, co giật.
- Chỉ định thở NCPAP:
 Đã thở oxy cannula 4 L/phút (nhũ nhi), 8 L/phút (trẻ lớn hơn) mà vẫn còn chỉ định thở oxy.
- Chỉ định đặt NKQ, thở máy:
1. Thất bại với NCPAP:
+ Kiệt sức.
+ Có cơn ngưng thở.

VIÊM PHỔI 9
+ Tăng PaCO2, giảm nặng PaO2.
2. Chuyển ICU và thở máy khi PaO2 < 70 mmHg và PaCO2 > 55 mmHg.
 Điều trị đặc hiệu: Kháng sinh:
 Chỉ định kháng sinh chích:
- Thất bại điều trị ngoại trú.
- Viêm phổi có biến chứng.
- Không uống được.
- Nhiễm trùng trên lâm sàng và cận lâm sàng còn rõ.
- Tổn thương trên X quang nhiều.
 Chọn kháng sinh dựa vào:
- Cộng đồng/bệnh viện.
- Tuổi.
- Tác nhân.
- Mức độ.
 Ngoại trú:
- 2 tháng – 5 tuổi:
 Kháng sinh đầu tay: Amoxicillin 90 mg/kg/ngày chia 3 lần/ngày (uống) (max 4 g/ngày).
 Hẹn tái khám, đánh giá lại sau 48 giờ:
+ Lâm sàng cải thiện tốt (bớt sốt, hết thở nhanh, ăn uống khá): tiếp tục điều trị kháng sinh 5 – 7 ngày.

VIÊM PHỔI 10
+ Lâm sàng cải thiện một phần hoặc không giảm (sốt, còn thở nhanh, ăn uống kém): đổi qua kháng sinh hàng 2:
o Augmentin 90 mg/kg/ngày chia 3 lần/ngày (uống) (max 4 g/ngày).
o C2: Cefuroxime 30 mg/kg/ngày (uống).
o C3: Cefpodoxime.
o Hẹn tái khám, đánh giá lại sau 48 giờ hoặc tái khám ngay khi có các dấu hiệu nặng (bỏ bú, tím tái, sốt cao, thở
bất thường):
* Lâm sàng cải thiện: tiếp tục điều trị đủ ngày.
* Lâm sàng không cải thiện: không đáp ứng với điều trị kháng sinh uống  nhập viện, kháng sinh chích.
* Lâm sàng nặng lên: nhập viện.
 Dị ứng β – lactam, kém đáp ứng với điều trị kháng sinh ban đầu hay nghi ngờ vi khuẩn không điển hình  Macrolide.
- > 5 tuổi:
 Kháng sinh đầu tay: Amoxicillin 90 mg/kg/ngày chia 3 lần/ngày (uống) (max 4 g/ngày).
 Nếu nghi ngờ vi khuẩn không điển hình: Macrolide (Azithromycin, Clarithromycin, Erythromycin).
+ Azithromycin:
o N1: 10 mg/kg/ngày (uống).
o N2 – 5: 5 mg/kg/ngày (uống).
+ Clarithromycin 15 mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày × 7 – 10 ngày (uống).
+ Erythromycin 40 mg/kg/ngày chia 4 lần/ngày × 7 – 10 ngày (uống).
 Hẹn tái khám, đánh giá lại sau 48 giờ:
+ Lâm sàng cải thiện tốt (bớt sốt, hết thở nhanh, ăn uống khá): tiếp tục điều trị kháng sinh đủ ngày.

VIÊM PHỔI 11
+ Lâm sàng cải thiện một phần hoặc không giảm (sốt, còn thở nhanh, ăn uống kém): đổi qua kháng sinh hàng 2:
o Augmentin 90 mg/kg/ngày chia 3 lần/ngày (uống) (max 4 g/ngày).
o C2: Cefuroxime 30 mg/kg/ngày (uống).
o C3: Cefpodoxime.
o Hẹn tái khám, đánh giá lại sau 48 giờ hoặc tái khám ngay khi có các dấu hiệu nặng (bỏ bú, tím tái, sốt cao, thở
bất thường):
* Lâm sàng cải thiện: tiếp tục điều trị đủ ngày.
* Lâm sàng không cải thiện: không đáp ứng với điều trị kháng sinh uống  nhập viện, kháng sinh chích.
* Lâm sàng nặng lên: nhập viện.
 Nội trú:
- < 2 tháng:
 Sử dụng ≥ 2 kháng sinh (dễ nhiễm trùng huyết):
+ Ampicillin + Gentamycin.
+ Cefotaxime + Gentamycin (chị Thảo chỉ dùng cái này).
+ Ampicillin + Cefotaxime + Gentamycin.
 Nếu nghi tụ cầu: Oxacillin + Gentamycin.
 Thời gian điều trị tùy thuộc vi khuẩn và độ nặng:
+ Streptococcus B, Gram (-) đường ruột: 7 – 10 ngày.
+ Tụ cầu: 3 – 6 tuần.

VIÊM PHỔI 12
- 2 tháng – 5 tuổi:
 Viêm phổi nặng: 1 kháng sinh chích:
+ Ampicillin, PNC G (không đáp ứng  Cephalosporine 3), Cephalosporine 3 (Ceftriaxone, Cefotaxime,
Ceftazidime).
+ Dùng Cephalosporine ngay từ đầu khi:
o Đã dùng kháng sinh trước đó không rõ loại.
o Vùng dịch tễ kháng phế cầu, Hib.
o Chưa chủng ngừa phế cầu, Hib.
+ Sau đó, duy trì bằng Amoxicillin uống, với tổng thời gian điều trị 7 – 10 ngày.
+ Nếu trẻ dị ứng β – lactam  Chloramphenicol.
+ Nếu nghi tụ cầu: Oxacillin + Gentamycin.
Khi cải thiện, dùng Oxacillin uống với tổng thời gian điều trị 3 tuần.
+ Nếu nghi ngờ vi khuẩn không điển hình: thêm Macrolide.
 Viêm phổi rất nặng:
+ Cephalosporine 3 + Gentamycin.
+ Sau đó, duy trì bằng đường uống, với tổng thời gian điều trị ≥ 10 ngày.
- > 5 tuổi:
 Chọn kháng sinh điều trị phế cầu và vi khuẩn không điển hình: Ampicillin/PNC G/Cefotaxime + Macrolide.
- Nhập ICU:
 Vancomycin + Cephalosporine 3 + Macrolide.

VIÊM PHỔI 13
- Đánh giá lại sau 48 giờ:
 Lâm sàng cải thiện: tiếp tục kháng sinh 5 – 7 ngày, sau đó chuyển sang kháng sinh uống cùng loại.
 Lâm sàng không cải thiện: tiếp tục kháng sinh đủ 5 – 7 ngày, đánh giá lại lâm sàng, công thức máu, CRP, X quang
phổi  đổi kháng sinh.
 Lâm sàng nặng lên: làm lại cận lâm sàng (công thức máu, CRP, X quang phổi) và đổi kháng sinh ngay.
 Nguyên nhân thất bại điều trị:
- Viêm phổi có biến chứng  đổi kháng sinh và điều trị biến chứng.
- Đúng tác nhân nhưng vi khuẩn kháng thuốc  đổi kháng sinh.
- Viêm phổi bội nhiễm (nhiễm trùng bệnh viện: Gram (-),…)  cấy máu.
- Viêm phổi không đúng tác nhân (siêu vi, lao)  cận lâm sàng tìm tác nhân (AFB dịch dạ dày 3 lần, VS, IDR, CT scan
ngực).
- Viêm phổi + bệnh kèm theo:
 Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải  test nhanh HIV.
 Tim bẩm sinh  siêu âm tim.
 GERD  siêu âm bụng.
 Suy dinh dưỡng.
 Dị vật  X quang phổi.
 Đổi kháng sinh:
- Phế cầu kháng Cephalosporine 3  Vancomycin.
- Hib kháng Cephalosporine 3  Quinolone  Cephalosporine 4.

VIÊM PHỔI 14
- Vi khuẩn kháng thuốc chung  Vancomycin + Quinolone.
- Có nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện  Vancomycin + Cephalosporine 4.
- Dị ứng β – lactam  Chloramphenicol.
- Dị ứng Amoxicillin/Augmentin uống  Cephalosporine 2 hoặc Macrolide.
 Điều trị hỗ trợ: xem bài VTPQ.
X. TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN: xem bài VTPQ.
XI. PHÒNG NGỪA:
 Bú sữa mẹ.
 Giữ ấm.
 Giữ vệ sinh, rửa tay thường xuyên.
 Tránh khói thuốc lá.
 Tránh tiếp xúc với người nhiễm trùng hô hấp cấp.
 Chủng ngừa đầy đủ.

VIÊM PHỔI 15
PHỤ LỤC: KHÁNG SINH
 Amoxicillin 90 mg/kg/ngày chia 3 lần/ngày (max 4 g/ngày).
Y lệnh: Amoxicillin 0,5 g
30 mg/kg × 3 (uống)
 Augmentin 90 mg/kg/ngày chia 3 lần/ngày (max 4 g/ngày).
Y lệnh: Augmentin 0,625 g
30 mg/kg × 3 (uống)
 Ampicillin 150 – 200 mg/kg/ngày chia 3 – 4 lần/ngày.
 Oxacillin 150 – 200 mg/kg/ngày chia 3 – 4 lần/ngày.
 PNC G 50.000 đơn vị/kg/6h IM hoặc IV ≥ 3 ngày.
 Cefuroxime 30 mg/kg/ngày.
 Cefotaxime 150 – 200 mg/kg/ngày chia 3 – 4 lần/ngày.
Y lệnh: Traforan 1 g
50 mg/kg × 4 (TMC)
 Ceftriaxone 80 – 100 mg/kg/ngày chia 1 – 2 lần/ngày (max 2 g/ngày).
Tổng liều > 1 g/ngày: chia 2 lần/ngày.
Y lệnh: Ceftrione 1 g
100 mg/kg (TMC)
 Ceftazidime 90 – 150 mg/kg/ngày chia 3 lần/ngày (max 6 g/ngày).

VIÊM PHỔI 16
 Cefepime 150 mg/kg/ngày chia 3 lần/ngày (max 6 g/ngày).
Y lệnh: Cefepime 1g
50 mg/kg × 3 (TMC)
 Meropenem 60 mg/kg/ngày chia 3 lần/ngày (max 3g/ngày).
Pha Glucose 5% tỉ lệ 10 mg:1 mL.
Y lệnh: Merugold 1 g
20 mg/kg pha Dextrose 5% đủ 2 mL/kg
TTM 2 mL/kg/h × 3
 Imipenem: 1 lọ 0,5 g pha 100 mL Glucose 5%.
1 – 3 tháng: 100 mg/kg/ngày chia 4 lần/ngày.
> 3 tháng: 60 – 100 mg/kg/ngày chia 4 lần/ngày.
(max 2 – 4 g/ngày).
Y lệnh: Raxadin 0,5 g/100 mL Destrose 5%
25 mg/kg × 4 TTM/1h
 Ciprofloxacin 30 mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày (max (uống) 750 mg/liều, (TTM) 400 mg/liều).
Y lệnh: Ciprofloxacin 0,2 g/100 mL
15 mg/kg × 2 TTM/1h

VIÊM PHỔI 17
 Levofloxacin:
6 tháng – 5 tuổi: 10 mg/kg × 2.
> 5 tuổi: 10 mg/kg/ngày.
(max 500 mg/ngày)
Y lệnh: Levofloxacin 0,1 g
10 mg/kg (uống)
 Azithromycin: (chỉ dùng cho trẻ > 1,5 tháng)
N1: 10 mg/kg/ngày.
N2 – 5: 5 mg/kg/ngày.
 Clarithromycin 15 mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày × 7 – 10 ngày.
 Erythromycin 40 mg/kg/ngày chia 4 lần/ngày × 7 – 10 ngày.
 Gentamycin:
5 mg/kg/ngày × 5 ngày (anh Sơn).
7,5 mg/kg/ngày × 3 ngày (cô Diễm).
 Vancomycin 40 – 60 mg/kg/ngày chia 4 lần/ngày (max 4 g/ngày).
Pha Glucose 5% tỉ lệ 5 mg:1 mL.
Nhiễm trùng huyết, ICU: 60 mg/kg/ngày.
Y lệnh: Vancomycin 0,5 g/20 mL
10 mg/kg pha Dextrose 5% đủ 2 mL/kg
TTM 2 mL/kg/h × 4

�ݺ�ߣ

Viêm phổi

More Related Content

Viêm phổi