�ݺ�ߣ

ThS. BS. Nguyễn Tạ Quyết
Bộ môn Ngoại

1. Trình bày được sinh lý bệnh của bệnh viêm ruột thừa cấp.
2. Chẩn đoán được viêm ruột thừa cấp và các biến chứng.
3. Chẩn đoán phân biệt được với các bệnh khác.
4. Nêu được nguyên tắc và phương pháp điều trị ngoại khoa.
VIÊM RUỘT THỪA ��ẤP

 Đầu TK XIX: Viêm quanh manh tràng (Perityphlitis) .
 Reginal Fitz (1886):
 Ruột thừa là nguồn gốc của bệnh viêm quanh manh tràng
 Mô tả rõ ràng đặc điểm LS và thay đổi bệnh học VRT.
 Appendicitis.
 Mc Burney (1889):
 Điểm đau ở hố chậu phải của VRT (Điểm Mc Burney).
 Đề ra phương pháp phẫu thuật cắt ruột thừa.

 VRT cấp là 1 cấp cứu ngoại khoa thường gặp.
 Chiếm 60-70% các cấp cứu về bụng.
 8% dân số bị VRT.
 Tuổi mắc bệnh 10 - 30 (chiếm 70% TH)
 Tỷ lệ VRT biến chứng thủng: 19,2%.
 VRT người lớn tuổi: 50% có biến chứng
 Chẩn đoán và điều trị sớm sẽ giảm tỷ tệ tử vong ( 10%
xuống 0,1%) và biến chứng (tắc ruột do dính).

 Ruột thừa hình thành vào tuần
thứ 8 của thai kỳ, từ lá phôi giữa.
 Quai ruột quay ngược chiều kim
đồng hồ 270° quanh trục là ĐM
mạc treo tràng trên.

 Ruột thừa thông thường nằm ở hố chậu phải
 Ruột thừa có một đầu tịt, đầu kia là gốc thông
với manh tràng.
 Gốc ruột thừa là điểm tập trung của 3 dải cơ
dọc ở đáy manh tràng.
 RT dài 4-10cm, đường kính 6mm.
Động mạch RT: nhánh của ĐM hồi-đại tràng.

Wakelay phân tích 10.000 TH, ghi nhận các vị
trí của RT:
 Sau manh tràng : 65,28%.
 Bình thường : 31,01%.
 Dưới manh tràng : 2,26%.
 Trước hồi tràng : 1%.
 Cạnh (P) đại tràng và sau hồi tràng: 0,4%.

 Niêm mạc.
 Lớp dưới niêm mạc.
 Lớp cơ: cơ vòng và cơ dọc.
 Lớp thanh mạc.

Viêm ruột thừa sung huyết:
 Đại thể: các mạch máu của RT giãn
to ngoằn ngoèo, thanh mạc mất đi vẻ
bóng láng bình thường.
 Vi thể: bạch cầu đa nhân trung tính
ở lớp niêm mạc và dưới niêm. Sung
huyết và thấm nhập bạch cầu ở lớp
dưới thanh mạc.

Viêm ruột thừa nung mủ:
 RT sưng to, màu đỏ thẫm, thành
dầy. Có thể có những màng giả
mạc bám xung quanh ruột thừa.
 Thành RT có những ổ mủ nhỏ,
niêm mạc bị loét từng chỗ. Trong
lòng ruột thừa có chứa mủ rất hôi.

Viêm ruột thừa hoại tử:
 RT sưng to màu xanh thẫm,
mềm, dễ vỡ.
 Hiện tượng hoại tử và hoại thư
ở thành RT lan đến thanh mạc,
thành RT có những chỗ thủng.

 Phì đại các nang bạch huyết (60% TH): Các nang bạch
huyết dưới niêm phì đại do
 đáp ứng tại chỗ (nhiễm trùng đường ruột do salmonella,
shigella...).
 toàn thân (nhiễm trùng hô hấp cấp) đối với các nhiễm
trùng gây phản ứng tăng sinh bạch cầu.

 Ứ đọng sạn phân trong lòng
ruột thừa, chiếm 35% TH.
 Vật lạ (4%): hạt trái cây nhỏ
như chanh, ớt hoặc ký sinh
trùng đường ruột như giun
đũa, . . .
 Bướu thành ruột thừa,
thành manh tràng đè vào
(1%).

 Tắc nghẽn lòng ruột thừa → chất nhầy vẫn liên tục được
bài tiết vào trong lòng RT → ứ đọng và tắc nghẽn trong lòng
ruột thừa.
 Vi khuẩn phát triển và sản xuất ra độc tố gây tổn thương
lớp biểu mô và loét niêm mạc.
 Sự gia tăng áp lực trong lòng ruột thừa → tăng áp lực
trong khoảng kẽ ở thành ruột thừa, đè ép vào các mao mạch
nhỏ → thuyên tắc dẫn đến thiếu máu và nhồi máu thành ruột
thừa.
 Lớp cơ thành ruột thừa sẽ bị hoại tử dẫn đến thủng ruột
thừa từ đó tạo nên áp xe hay viêm phúc mạc ruột thừa.
 Giai đoạn muộn hơn sẽ tạo nên các ổ áp xe ở nhiều nơi
trong ổ bụng như: tiểu khung, dưới hoành, dưới gan, . . .

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
Đau bụng
 Là lý do đi khám bệnh của bệnh nhân.
 Lúc khởi đầu, đau có thể bắt đầu ở tại ngay
hố chậu phải hoặc tại một nơi khác (thường ở
vùng quanh rốn hay vùng thượng vị), vài giờ
sau khu trú xuống hố chậu phải.
 Tính chất: đau âm ỉ, ít khi đau dữ dội hay
thành cơn. Đau tăng khi ho hay thay đổi tư thế.

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
Rối loạn tiêu hóa
 Chán ăn: thường thấy ở người trẻ, ít gặp ở trẻ em.
 Buồn nôn: hay gặp ở trẻ em và người trẻ dưới 20 tuổi.
 Tiêu lỏng: gặp ở trẻ em nhiều hơn và thường là triệu
chứng của VRT thể nhiễm độc.
Tiểu khó hoặc tiểu lắt nhắt
 Ruột thừa dài, nằm ở trong tiểu khung.

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
Nhìn
 Thành bụng di động theo nhịp thở trong trường
hợp bệnh nhân đến sớm.
 Bụng dưới di động kém khi bệnh nhân đến trễ và
nhất là khi đã có biến chứng.
Nghe
 Giảm nhu động ruột.
Gõ
 Không phát hiện bất thường ở giai đoạn viêm cấp

Các điểm đau
 Điểm McBurney: là điểm nằm chỗ nối 1/3
ngoài và 2/3 trong trên đường nối rốn-gai chậu
trước trên bên phải.
 Điểm Lanz: là điểm nối 1/3 phải và 2/3 trái
của đường nối hai gai chậu trước trên.
 Điểm Clado: là điểm gặp nhau của bờ ngoài
cơ thẳng bụng bên phải và đường nối hai gai
chậu trước trên.
 Điểm trên mào chậu: khi ruột thừa nằm sau
manh tràng.

 Phản ứng dội (hoặc Blumberg): nắn nhẹ
và sâu vào vùng hố chậu phải, thả tay đột ngột
bệnh nhân sẽ cảm thấy đau tại chỗ.
 Dấu Rovsing: khi ta ấn sâu vào hố chậu
trái, bệnh nhân thấy đau ở hố chậu phải.
 Co cứng cơ thành bụng: mức độ co cứng
cơ càng mạnh khi tổn thương của ruột thừa
càng nặng.

Dấu cơ thắt lưng chậu:
 RT viêm nằm sau manh tràng ngay
trên cơ thắt lưng và kích thích cơ này.
 Ta dùng tay ấn duỗi đùi ra thì bệnh
nhân kêu đau vì cơ thắt lưng chậu bị kéo
căng.
 Thấy ở giai đoạn tương đối muộn của
bệnh,

Dấu cơ bịt:
 BN ở tư thế nằm đùi gấp, gối gấp, xoay đùi
vào trong bệnh nhân thấy đau ở vùng dưới
rốn và vùng các cơ khép đùi.
 Gặp trong trường hợp ruột thừa viêm nằm
sát cơ bịt trong.
Thăm âm đạo hay trực tràng:
 VRT thể tiểu khung, chẩn đoán phân biệt
với viêm phần phụ.
 Đau ở phía trước cùng đồ phải.

TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN
 Trong VRT cấp, bệnh nhân thường sốt nhẹ khoảng 37,5-38oC,
mạch 90-100 lần/phút.
 Nếu sốt cao 39-40oC thường là VRT đã có biến chứng như
viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa.
 Môi khô, lưỡi dơ biểu hiện tình trạng nhiễm trùng.

CÔNG THỨC MÁU
 Bạch cầu tăng 7000-10.000, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính
> 75%.
 Nếu bạch cầu > 15.000 là có thể đã có biến chứng.
 Sự thay đổi trong công thức máu có ích cho chẩn đoán VRT
cấp ở trẻ em.
 Ở bệnh nhân cao tuổi hay bị suy giảm miễn dịch, bạch cầu có
thể không cao.

XQUANG BỤNG KHÔNG CHUẨN BỊ
 Chỉ định trong những trường hợp viêm ruột thừa
cấp không điển hình, giúp chẩn đoán phân biệt một
số bệnh lý khác.
 Hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng trong trường
hợp có thủng ruột thừa (1 – 2%).
 Ngoài ra có thể thấy hình ảnh sỏi phân, liệt ruột
khu trú tại hố chậu phải.
 Thực tế người ta không dùng thử nghiệm cận
lâm sàng nầy để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp.

SIÊU ÂM BỤNG
 Độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối cao
(85% và 90%) trong chẩn đoán VRTC.
 RT bình thường chỉ được nhìn thấy trên
siêu âm trong 5% TH.
 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm ruột thừa cấp
trên siêu âm:
 RT có đường kính ≥ 7mm, đè không xẹp.
 các dấu hiệu “ngón tay” (Finger’s sign),
“hình bia” (Target’s sign).
 có phân trong lòng ruột thừa, tụ dịch xung
quanh ruột thừa.

CT Scan
 Có giá trị cao trong chẩn đoán VRTC.
 CT scan có ưu thế chẩn đoán hơn siêu âm
bụng trong những trường hợp ruột thừa nằm ở
sau manh tràng bị che lấp bởi manh tràng
chướng đầy hơi ở phía trước.
 Hình ảnh VRTC trên CT scan:
 dày vách ruột thừa > 5-7 mm,
 hình ảnh gián tiếp viêm ở manh tràng hay
tụ dịch ở quanh ruột thừa.

 Đau hố chậu phải.
 Ấn đau hố chậu phải.
 Tăng số lượng bạch cầu, tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung
tính.
 Siêu âm bụng, CT scan.

VIÊM PHÚC MẠC:
 Viêm phúc mạc ruột thừa thường do chẩn đoán muộn 24 –
48 giờ sau khi khởi bệnh.
 Triệu chứng lâm sàng thường là bệnh nhân có đau hố chậu
phải nhiều, sốt cao ≥ 39oC.
 Khám lâm sàng lúc nầy bệnh nhân có dấu hiệu ấn đau đề
kháng của viêm phúc mạc ở vùng hố chậu phải hay khắp bụng.

Áp xe ruột thừa
 Thời gian hình thành ổ áp xe thường từ 4- 5 ngày.
 VRTC vỡ mủ được các tạng lân cận như mạc nối lớn, ruột
non đến bao xung quanh, cô lập tạo thành ổ áp xe ruột thừa.
 Khám lâm sàng sờ thấy một khối ở hố chậu phải di động
kém, ấn rất đau.

Đám quánh ruột thừa:
 RT viêm được các cấu trúc xung quanh đến bao bọc, không
có hoặc có rất ít mủ.
 Khám ở hố chậu phải thấy một mảng cứng sờ vào giống như
tấm bìa, ranh giới không rõ. Đôi khi rất khó phân biệt giữa áp
xe ruột thừa và đám quánh ruột thừa.
 Diễn tiến có thể tạo thành ổ áp xe, hay phản ứng viêm giảm
dần và bệnh nhân bớt đau.

Viêm ruột thừa sau manh tràng:
 Triệu chứng lâm sàng thường không rõ ràng: ấn đau hố chậu phải
không rõ. Ấn vào hố thắt lưng bệnh nhân cảm thấy đau nhiều hơn
 dấu hiệu cơ thắt lưng chậu.
 Chẩn đoán thường chậm, dẫn tới hình thành ổ áp xe RT sau
manh tràng hay viêm phúc mạc ruột thừa khu trú.
Viêm ruột thừa dưới gan:
 Hiếm gặp chiếm tỷ lệ 0,5% TH.
 do hiện tượng quay không hoàn chỉnh của lá phôi giữa trong thời
kỳ phôi thai.
 thường gặp ở trẻ em hơn người lớn.
 Vị trí đau thường ở vùng hạ sườn phải, có thể lầm với bệnh lý
viêm túi mật cấp.

Viêm ruột thừa tiểu khung:
 Chiếm khoảng 5,7% TH.
 Triệu chứng lâm sàng thường có thể lầm với bệnh lý nhiễm trùng
tiểu dưới do đầu ruột thừa kích thích bàng quang.
 Khám lâm sàng có thể nhận thấy điểm đau thấp hơn điểm Mc
Burney.
 Thăm trực tràng hay âm đạo có thể ấn đau ở cùng đồ bên phải.
Viêm ruột thừa ở giữa bụng:
 Khi ruột thừa dài, đầu ruột thừa nằm vào trong giữa bụng.
 Điểm đau nằm ở giữa bụng.
Viêm ruột thừa ở hố chậu trái:
 Gặp trong trường hợp đảo ngược phủ tạng.

 Viêm ruột thừa ở trẻ em.
 Viêm ruột thừa ở người lớn tuổi.
 Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai.

 VRT cấp: cắt ruột thừa, vùi gốc.
 Viêm phúc mạc khu trú ở hố chậu phải: cắt ruột thừa, có
dẫn lưu hay không.
 Viêm phúc mạc toàn thể: cắt ruột thừa, dẫn lưu.
 Áp xe ruột thừa: sử dụng đường vào ngoài phúc mạc, dẫn
lưu mủ là chủ yếu, nếu dễ dàng thì mới cắt ruột thừa. Trong các
trường hợp không cắt ruột thừa, tỷ lệ VRT tái phát là
0-37% và gặp nhiều nhất trong năm đầu. Trước đây được
khuyến cáo mổ lại cắt ruột thừa sau 6 tuần lễ hay sau 3 thng.
 Đám quánh ruột thừa: không có chỉ định mổ cấp cứu, hẹn
mổ chương trình 3 tháng sau.

�ݺ�ߣ

Viêm ruột thừa Y3 YDS

More Related Content

Viêm ruột thừa Y3 YDS