際際滷

際際滷Share a Scribd company logo

Weaning

Download as PPTX, PDF
ugur koca
ugur koca

WEANING

1 of 50
Download to read offline
Prof. Dr. Uur KOCA WEANING
Weaning Ventilat旦r desteinin azalt脹larak solunum iinin hastaya geri d旦nd端r端lmesidir. Baar脹s脹zl脹k, mekanik ventilasyon uygulan脹rken gereken dakika ventilasyonunun , hasta taraf脹ndan spontan solunumda iken salanamamas脹 olarak tan脹mlan脹r. Ventilatuvar gereksinim ve ventilatuvar kapasite aras脹ndaki denge weaning s端recini belirler.
weaning s端recinde: Hastan脹n ventilatuvar destek ve havayolu gereksinimi s脹k olarak deerlendirilmelidir Ventilatuvar destek ba脹ml脹l脹脹na neden olabilecek fakt旦rler devaml脹 olarak g旦zden ge巽irilmelidir Ventilatuvar destek stratejileri, hastan脹n maksimal konforunu salarken solunum kas脹 i y端k端n端 en aza indirmelidir
Ventilatuar gereksinimi art脹ran durumlar: Ate 聴nfeksiyon artm脹 solunum 巽abas脹 metabolik asidoz karbonhidrat ile a脹r脹 beslenme karacier hastal脹klar脹 metabolik h脹z脹 art脹ran dier nedenler Ventilatuvar kapasiteyi azaltan nedenler: solunum kaslar脹n脹n g端巽s端zl端端 hipokalemi hipofosfatemi azalm脹 solunum 巽abas脹 bronkospazm sekresyon birikimi d端端k kompliyans n旦romusk端ler g端巽s端zl端k maln端trisyon k端巽端k endotrakeal t端p
Weaningin ilk aamas脹nda spontan soluk eforu balat脹l脹r Spontan soluk iki ayr脹 gereksinimi i巽erir: Ritmik inspiratuvar eforu balatabilme (beyin ve sinir sistemi) Tidal ventilasyonu salayacak olan kaslar脹n g端c端 ve dayan脹kl脹l脹脹 Spontan solunum ritmi hi巽 olmayabilir (primer post-ventilasyon apnesi) Spontan solunum vard脹r ama kabul edilebilir dakika ventilasyonu olumaz - yetersiz tidal vol端m - tetikleyebilmede yetersizlik - hasta- ventilat旦r dissenkronisi Tekrar eden apne periyotlar脹 (sekonder apne)
Primer post-ventilasyon apnesi Santral veya periferik sinir sistemi hastal脹脹 olmayan olgularda mekanik ventilasyona baland脹ktan sonra gelien apnenin en s脹k nedeni (n旦romusk端ler bloker uygulanmam脹 ise) santral sinir sistemi depresyonudur (sedatifler, opioidler veya metabolik alkaloz) Normal spontan solunum ritminin geri d旦nmesi ,sedatif ve opioid ajanlar脹n inf端zyonu kesildikten sonra baz脹 nedenlerden 旦t端r端 gecikebilir: 1. biyolojik ileri ya 2. karacier ve b旦brek yetmezlii 3. benzodiazepinlerin opioidlerin uzun s端reli inf端zyonu 4. k旦t端 n旦rolojik rezerv (demans, ansefalit) 5. hipotermi 6. Elektrolit anormallikleri ( 旦zellikle sodyum)
Asiste modlarda yetersiz tidal vol端m oluumu d端端k respiratuvar sistem kompliyans脹, asiste modda istenilen tidal hacime ulamak i巽in y端ksek inflasyon bas脹nc脹 gerektirir y端ksek inflasyon bas脹n巽lar脹 ve tepe ak脹mlar脹 ise pulmoner resept旦rleri gererek n旦ronal inspiratuvar s端renin k脹salmas脹na ve 旦ks端r端e neden olarak inspiratuvar s端re ve hacim azalt脹r yetersiz tidal hacim nedeniyle artan respiratuvar 巽aba, ekspiratuvar kas aktivitesinde art脹a neden olarak solunum sisteminin kompliyans脹n脹 daha da d端端r端r Bu durumda tepe inspiratuvar ak脹m脹n azalt脹lmas脹 gerekir: - inflasyon bas脹nc脹n脹 d端端rerek - rampa s端resinin uzatarak Yetersiz tidal hacim oluan olgularda, zorunlu tidal ventilasyonun kadameli ekilde azalt脹larak asiste modlara ge巽ilen asiste-kontrollu modlar kullan脹l脹r.
Sekonder apne Santral merkeze gelen inputlar sedasyon ve santral sinir sistemi disfonksiyonu nedeniyle etkisizleir ise apne oluur Back-up fonksiyonu olan asiste modlar, apne durumunda kontrollu veya asiste- kontrollu modlara ge巽erek ciddi hipoksiden korur (apne ventilasyonu). Tekrarlayan apneler, hastan脹n daha fazla apne ventilasyonunda kalmas脹na neden olaca脹ndan hastan脹n spontan eforlar脹n脹 s端prese eder. Sekonder apneyi azaltan manevralar: 聴nflasyon bas脹nc脹n脹n azalt脹lmas脹 Solunumu deprese eden ila巽lar脹n gece kullan脹m脹ndan ka巽脹narak ve gece solunum stim端lanlar脹n脹 kullanarak santral sinir sistemi cevap zaman脹n脹n k脹salt脹lmas脹 聴no-dilat旦rler (milrinon) ile dola脹m zaman脹n脹n k脹salt脹lmas脹
Weaningin ikinci aamas脹, normal ventilatuvar ritm saland脹ktan sonra solunum iinin ventilat旦rden hastaya transfer edilmesidir. Uzun s端reli mekanik ventilasyon uygulanm脹 olan hastalarda solunum iini art脹ran fakt旦rler ve hastan脹n bu ii tolere edip edemeyecei incelenmelidir. Soluk iinin belirleyicileri: Solunum sisteminin elastik 旦zellikleri (elastans) 聴nspiratuvar gaz ak脹m脹na kar脹 oluan rezistans Akcierler ve g旦端s kafesinin ataleti Doku deformasyonuna bal脹 s端rt端nme Tidal vol端m Solunum h脹z脹
Pistonun d脹a hareketi gaz脹 silindire doldurur (inspirasyon): Bu i zordur: Gaz脹n pistona emildii delik k端巽端k ise (rezistans ) Piston i巽indeki yaylar kat脹 ise (elastans ) Pistonun k端tlesi fazla ise (atalet ) Piston ve silindir aras脹ndaki s端rt端nme derecesi fazla ise
Pulmoner 旦dem etiyolojisi ne olursa olsun pulmoner elastans脹 (birim vol端me kar脹 oluan bas脹n巽) art脹r脹r Konservatif s脹v脹 tedavisi ve negatif s脹v脹 balans脹 mekanik ventilasyon s端resini azaltmaktad脹r Pulmoner vask端ler konjesyonun pulmoner elastans脹 art脹rd脹脹 d端端n端l端yor ise kardiyak fonksiyon d端zeltilmeli ve di端retikler kullan脹lmal脹d脹r 硫2 aganistler (salbutamol) epiteliyal bazal sodyum pompas脹n脹 up-reg端le ederek ekstravask端ler s脹v脹y脹 azalt脹r
Ar脹 Ekspiratuvar kaslar脹n ar脹 nedeniyle inspiryum s脹ras脹ndaki refleks kontraksiyonu respiratuvar sistemin elastans脹n脹 art脹r脹r Aktive olan sempatik sistem nedeniyle karbondioksit 端retimi artar Ekspiratuvar kas aktivitesi Solunum say脹s脹n脹n artmas脹 hipertansiyon Akcier elastans脹 artar Alveoler ventilasyon azal脹r PaCO2 artar Anksiyete Taikardi takipne Karbondioksit 端retimi artar PaCO2 artar Solunum ii artar
Abdominal distansiyon hallerinde ve abdominal a脹rl脹脹 fazla olan olgularda ba脹n y端kseltilmesi pulmoner mekanikleri 旦nemli 旦l巽端de d端zeltir (elastans azal脹r). Respiratuvar kompliyans脹 azaltan (elastans脹 art脹ran) alveoler kollaps, rekr端itman manevralar脹 ile d端zeltilebilir. Uyan脹k ve hafif sedatize weaning olgular脹 rekr端itman manevralar脹n脹 tolere edemezler. Bu nedenle alveoler kollapstan korunulmal脹d脹r: - Uygun bir PEEP d端zeyi kullan脹lmal脹d脹r - Sekresyonlar脹n klirensi salanmal脹d脹r - Doru post端r verilmeli ve abdominal distansiyon tedavi edilmelidir
Eylemsizlik Eylemsizlii yenmek i巽in gereken g端巽 akcierlerin a脹rl脹脹 ile orant脹l脹d脹r. A脹rl脹脹 artm脹 olan akcierlerin hareketi ve akselerasyonunun salanabilmesi i巽in y端ksek soluk h脹zlar脹 ve y端ksek inspiratuvar ak脹m h脹z脹 gerekir Normalde herbir akcier 150 gram iken, ARDS olgular脹nda 1000 gram脹 ge巽er.
Solunum h脹z脹 ve tidal vol端m Alveoler ventilasyon = frekans x (tidal vol端m 旦l端 boluk hacmi) l端 boluk art脹脹, gaz deiimine kat脹lmad脹脹 i巽in solunum iini art脹r脹r. Solunum frekans脹n脹n art脹r脹lmas脹 (inspiratuvar s端re k脹sal脹r) rezistans ile ilikili solunum iini art脹r脹rken, elastans ile ilgili soluk iini azalt脹r. Rezistif ve elastif soluk ilerinin toplam脹 olan total soluk ii, normalde yetikinler i巽in dakikada 12-15 solunum frekans脹nda minimum deerindedir. Rezistans art脹脹, solunum ii y旦n端nden respiratuvar frekans脹n d端端r端lmesini gerektirir Elastans art脹脹, solunum ii y旦n端nden respiratuvar frekans脹n art脹r脹lmas脹n脹 gerektirir
Metabolik talebin artmas脹 ventilasyon ihtiyac脹n脹 art脹r脹r. - A脹r脹 beslenme - Sistemik inflamasyon - Hipertiroidi - Hiperpreksi - Katekolaminler - Baz脹 ila巽lar (teofilin) - N旦bet, mani, hiperaktif deliryum Solunum b旦l端m端 (RQ = VCO2/VO2): Kullan脹lan oksijenin mol端 ba脹na oluan karbondioksitin mol端n端 ifade eder. Karbonhidrat metabolizmas脹nda her bir mol oksijen kullan脹m脹nda 1 mol karbondioksit oluur. Karbonhidrat metabolizmas脹 i巽in RQ = 1 Yalar i巽in RQ = 0,6 Y端ksek karbonhidrat oran脹 ile beslenme salanmas脹, daha fazla karbondioksit 端retimi nedeniyle vetilasyon gereksinimini art脹r脹r
Ajitasyon ve anksiyete Younbak脹m hastalar脹nda sedasyon kesildikten sonra %83 oran脹nda ajitasyon ve deliryum geliir. Youn bak脹mda uyku d端zensizlii oluur: - normal uyku-uyan脹kl脹l脹k ritmin bozulmas脹 - melatonin 端retiminin sirkadiyen ritminin kayb脹 - REM uykusunun azalmas脹 - stresli youn bak脹m ortam脹 - uygulanan sedatif ajanlar Ajitasyon ve deliryumun komplikasyonlar脹: - weaningin uzamas脹 - daha fazla sedatife gerek duyulmas脹 - self ekst端basyon - k旦t端 kooperasyon - enerji kullan脹m脹n脹n artmas脹 Deliryum i巽in risk fakt旦rleri: 聴leri ya Kognitif durum Hastal脹脹n ciddiyeti Sedatif ve opioid uygulamas脹 聴la巽 kesilmesi (alkol, sigara, sedatif, analjezik) Dehidrasyon Duyma bozukluu Sepsis Ar脹 Hipoksi Karacier ve b旦brek yetmezlii K旦t端 glisemi kontrolu Uyku d端zensizlii
Solunum yetmezlii olan hastada solunum kaslar脹 端zerinde bas脹n巽 ve vol端m y端k端 vard脹r Vol端m y端k端 tahmin edilebilir: - hastan脹n dakika ventilasyonu gereksiniminden - 旦l端 boluk nedeniyle kaybedilen ventilasyon oran脹ndan Vd/Vt=(PaCO2 PECO2) / PaCO2 - oksijen kullan脹m脹 ve karbondioksit 端retimini (metabolik talep) kar脹lamak i巽in gereken ventilasyondan
Bas脹n巽 y端k端 vol端m y端k端nden daha 旦nemlidir ve havayolu bas脹n巽 dalga formundan tahmin edilebilir. Vol端m (hiperventilasyon) y端k端nden 巽ok y端ksek bas脹n巽 y端k端 oluan solunum tiplerinde solunum kaslar脹 daha kolay yetersizlie urar. Ventilat旦rden ay脹rmay脹 olanaks脹z k脹lan y端kler unlard脹r: 1. dakika vol端m端 > 10-15 L/dk 2. ventilatuvar kas oksijen gereksinimi > 50-100 ml/dk 3. soluk ii/dk > 10-17 joule/dk (Normal solunum ii istirahat halinde iken 0,47 J/L veya 3,9 J/dkd脹r.)
Solunum iini kar脹layabilecek kapasitenin belirleyicileri: 聴stenen tidal vol端m端 oluturacak olan solunum kaslar脹n脹n g端c端 聴stenen tidal hacimleri yeterli frekansda tekrar ettirecek olan solunum kas脹 dayan脹kl脹l脹脹 Periferik sinirler: Mekanik ventilasyona balad脹ktan sonra gelierek mekanik ventilasyon gereksinimine neden olabilen n旦ropatiler iki ana kategoride incelenir: - Fiziksel hasarlar - Kritik hastal脹k n旦ropatisi
Kritik hastal脹k n旦ropatisi (CIP) 7 g端nden uzun s端reli mekanik ventilasyon gereksinimi olan olgularda %41 oran脹nda oluur ve sepsis ve multipl organ yetmezlii vakalar脹nda bu oran daha y端ksektir Zor weaning olgular脹nda CIP oran脹 %78dir CIP oluumu kritik hastal脹脹n s端resi ve ciddiyeti ile ilikilidir CIP oluumunda, n旦romusk端ler bloker, kortikosteroid ve aminoglikozid kullan脹m脹n脹n, hipoalbumineminin ve dii cinsiyetin etkisi vard脹r S脹k脹 glikoz kontrol端 CIP oluumunu azaltmaktad脹r
Kas Fonksiyonu Mekanik ventilasyon s端recinde kas fonsiyonunu elektrolit imbalans脹, endokrin bozukluklar, ila巽lar gibi nedenler etkileyebilir Kritik hastal脹k s端recinde solunum kaslar脹n脹 etkileyen iki major olay ger巽ekleebilir: 1. Ventilat旦r端n ind端kledii diyafragmatik disfonksiyon (VIDD) 2. Kritik hastal脹k miyopatisi (CIM) VIDDdan korunmak i巽in kontrollu modlardan 巽ok tetiklemeli asiste modlar kullan脹lmal脹d脹r Sistemik inflamasyon (sepsis, pankreatit) ve hiperoksi diyafram g端c端nde belirgin azalmaya neden olur Serbest radikal temizleyicileri ile hiperoksi ve ventilat旦re bal脹 diyafram disfonksiyonunun engellenebilmesi, hasar mekanizmas脹 olarak oksidatif hasar脹 d端端nd端rmektedir
Y端ksek doz kortikosteroid kullanan olgularda akut nekrotizan miyopati g旦r端lebilir CIM terimi alt脹nda miyopatiler tan脹mlanm脹t脹r. Hepsinde gevek kas g端巽s端zl端端 vard脹r Derin tendon refleksleri normal veya azalm脹 olabilir Genelde ar脹 olmaz Plazma kreatin kinaz normal olabilir Bilin巽siz veya sedatize hastalarda ine elektromiyografisi CIP-CIM ayr脹m脹n脹 yapamaz; kas biyopsisi gerekir CIM, CIPden daha s脹k g旦r端lmektedir
Kas yorgunluu Beyinden-kasa baz脹 sorunlar nedeniyle kas fonksiyonunun yeterli d端zeyde salanamamas脹d脹r Sorun kas ile ilgili olabilir (聴ntrinsik yorgunluk) Sorun n旦romusk端ler kavak ile ilgili olabilir (n旦romusk端ler transmisyon yorgunluu) N旦ral yorgunluk: a. Spinal yorgunluk: aktive olan motor 端nite say脹s脹 ve motor n旦ron atelenme oran脹 d端端kt端r b. Santral yorgunluk: kompleks emosyonel fakt旦rlerin fonksiyonudur ve santral solunum 巽abas脹 yetersizdir
聴ntrinsik kas yorgunluu, uyar脹 frekans脹 temelinde d端端k ve y端ksek frekansl脹 olarak ikiye ayr脹l脹r Y端ksek frekansl脹 yorgunluk h脹zl脹 oluur ve h脹zl脹 geri d旦ner. T-t端b端l depolarizasyonundaki yetersizlik, sarkoplazmik retikulumdan kalsiyum sal脹m脹nda azalma ve eksitasyon-kontraksiyon 巽iftlemesindeki yetersizlie bal脹d脹r D端端k frekansl脹 yorgunluk, yava geliir ve yava geri d旦ner. 聴ntrasell端ler laktik asidoz ve inorganik fosfat konsantrasyonunun artmas脹na bal脹 olarak aktin-miyozin etkilemesinin inhibisyonuna bal脹d脹r. N-asetilsistein verilmesi ile azalt脹labilir .
Spinal yorgunluk, spinal kordun 旦n boyunuz h端crelerince oluturulan aksiyon potansiyeli frekans脹n脹n,tam kontraksiyon yetmezliinden korunmak amac脹yla, refleks olarak azalmas脹d脹r Santral yorgunluk istem d脹脹 olarak motor 巽aban脹n azalmas脹d脹r. Uzun s端reli inspiratuvar y端k alt脹ndaki diyafram脹n g端巽 kayb脹n脹n 旦nemli bir b旦l端m端 santral mekanizmalar ile olumaktad脹r
Respiratuvar kas fonksiyonunun iyiletirilmesi: Kas脹n Fiziksel performans脹n脹 art脹ran egzersiz d脹脹 yakla脹mlar: - Kas kitlesinin art脹r脹lmas脹 (anabolik steroidler, ins端lin, ins端lin like growth fakt旦r) - Kontraktilitenin art脹r脹lmas脹 (metilksantinler, amfetaminler, beta adrenerjik agonistler) - Oksijen sunumunun art脹r脹lmas脹 (kan transf端zyonu) - Fizyolojik yakla脹mlar (m端zik ve hipnotizm ile stresin azlat脹lmas脹, motivasyon)
Ventilatuvar kas g端c端n端 deerlendirme manevralar脹 PImax: hastan脹n kapal脹 inspiratuvar valve kar脹 yapt脹脹 maksimum inspiratuvar efor s脹ras脹nda 旦l巽端len negatif bas脹n巽t脹r. Ventilat旦rden ay脹rmak i巽in en az -20-30 cm H2O olmal脹d脹r Dier bir manevra basit vital kapasite manevras脹d脹r. Vital kapasite 1 litrenin alt脹nda olmamal脹d脹r P0,1 manevras脹: kapal脹 devreye kar脹 inspiratuvar eforun 100. milisaniyesinde oluan bas脹n巽 azal脹脹d脹r. Bu 旦l巽端m 2 旦zellii yans脹t脹r: - inspiratuvar 巽aba - ventilatuvar kas g端c端
Dikey g旦lgeli alan, okl端zyondaki inspiratuar eforun ilk 100 ms lik k脹sm脹n脹 g旦steriyor Yatay g旦lgeli alan da denk gelen bas脹n巽 d端端端n端 g旦steriyor Okl端zyonun balang脹巽 an脹: ekspiratuvar ak脹m erisinin baz 巽izgiyi (s脹f脹r ak脹m) kestii yer olarak tespit edilir. Bu noktada bas脹n巽 zaman erisinde bas脹n巽 1 cmH2O olarak okunuyor. 聴kinci Paw deeri 100 ms sonra okunmal脹d脹r : bu 旦rnekte -2 cmH2O dur. P0.1 ilk ve ikinci Paw deerleri aras脹ndaki fark olarak tan脹mlan脹r, burada 3 cmH2O dur 1- (-2) PSV modunda bas脹n巽 tetiklemeli asiste mod P0.1 旦l巽端m端 i巽in, ventilat旦r taraf脹ndan uygulanm脹 ekspirasyon sonu okl端zyon manevras脹
D端端k P0,1 iki durumu yans脹tabilir: kas g端巽s端zl端端 d端端k respiratuvar 巽aba D端端k P0,1 eer hasta konforunun iyi olduunu yans脹t脹yor ise (yani hastan脹n fazla respiratuvar 巽abaya gereksinimi yok) olumlu olarak yorumlanabilir. Fakat deprese olmu solunum eforunu ve g端c端n端 yans脹t脹yor ise olumsuz olarak yorumlan脹r. Y端ksek P0,1 iki durumu yans脹tabilir: g端巽l端 kas g端巽l端 inspiratuvar 巽aba Y端ksek P0,1 eer g端巽l端 kas eforunu yans脹t脹yor ise olumlu olarak yorumlan脹r iken, hasta konforunun iyi olmad脹脹n脹 yans脹t脹yor ise (yani hastan脹n fazla respiratuvar 巽abaya gereksinimi var) olumsuz olarak yorumlan脹r.
Y端k-kapasite balans脹n脹n deerlendirilmesi: CROP indeksi (Compliance, rate, oxigenation, pressure): CROP = [dinamik kompliyans x PImax x (PaO2/PAO2)] /frekans PImax; maksimum inspiratuvar bas脹n巽 CROP > 13 ise ventilat旦rden ayr脹lma baar脹 olas脹l脹脹 y端ksektir
Y端k-kapasite balans脹n脹n deerlendirilmesi: Bas脹n巽-zaman 巽arp脹m脹 (PTP) : Bu parametre sadece uygulanan bas脹n巽 ve bu uygulaman脹n s端resi ile ilgilidir. rnein: 聴nspiratuar kaslar kapal脹 devreye kar脹 1 saniye s端ren 6 cmH2O luk bir bas脹n巽 d端mesi salad脹lar, bu durumda: PTP = 6 x 1 = 6 cm H2O.sn olacakt脹r. respiratuar kaslar脹n, vol端m deiikliinden ba脹ms脹z efor s端resi ile ilgili, mekanik performans脹n脹n 旦l巽端m端 elde edilir Bas脹n巽-zaman indeksi (PTI): Ventilatuvar kaslar脹n bas脹n巽 oluturma yetisine kar脹n ventilatuvar bas脹n巽 gereksinimini deerlendirir PTI = (PTP / repiratuvar d旦ng端 zaman脹) / PImax PTI < 0,15 :solunum kaslar脹n脹n a脹r脹 y端k端n端 ve yetersizliini g旦sterir
Baar脹l脹 weaning i巽in kriterler Ventilatuvar kapasite: Ve < 10 l/dk ve Spontan Ve= mekanik Ve Vt > 5 ml/kg Vital kapasite > 10 ml/kg Spontan solunum frekans脹 < 25/dk Maksimum negatif inspiratuvar bas脹n巽(NIP) < -25 cmH2O Maksimum istemli ventilasyon > 2x Mekanik Ve Ventilatuvar gereksinim: FiO2 < 0.5 ile PaO2 > 60 mmHg Vd/Vt < 0.5 % 100 FiO2de D(A-a)O2 >300-350 torr 聴ntrapulmoner ant oran脹(Qs/Qt) < % 20 Kombine g旦stergeler: CROP 13 ml/solunum/dk H脹zl脹 y端zeyel soluma indeksi (RSBI)= solunum say脹s脹 (/dk) / Vt (l) <100 dk/l olunca hasta ventilat旦rden ayr脹labilir 120nin 端zerinde ise halen mekanik ventilasyon gereksinimi devam ediyor
Spontan solunum denemeleri (SBT) Y端k-kapasite ilikisini deerlendirmenin en direk y旦ntemi, hastan脹n spontan solunum denemesini (SBT) 30-120 dakika s端re ile tolere edip-edemediinin belirlenmesidir Baar脹s脹z ise g端nde birden fazla SBT yapman脹n bir anlam脹 yoktur 聴lk spontan solunum denemesi baar脹s脹z olmu ise solunum iini art脹ran fakt旦rler ve n旦romusk端ler g端巽s端zl端e neden olabilecek fakt旦rler g旦zden ge巽irilmelidir 聴ki veya 3 baar脹s脹zl脹ktan sonra trakeostomi deerlendirilmelidir. G端nl端k spontan solunum denemeleri aras脹ndaki zamanda hastada kas g端巽s端zl端端 yapmayacak olan tetiklemeli modlar kullan脹lmal脹d脹r Hasta eforuna dayanarak pressure support d端zeyini otomatik olarak ayarlayan modlar (ASV, Smartcare) geleneksel doktor y旦nlendirmeli weaninge g旦re daha h脹zl脹 weaning salamaktad脹r
SBT baar脹l脹: 1. Gaz deiimi: a. SpO2 %85-90 b. PaO2 50-60 mmHg c. pH 7,32 d. PaCO2 art脹脹 < 10 mm Hg 2. Hemodinamik stabilite: a. Kalp h脹z脹 < 120-140/dk, deiim < %20 b. Sistolik kan bas脹nc脹 < 180 mmHg ve > 90 mmHg, deiim < %20 c. Vazopress旦r gerei olumad脹 3. Stabil ventilatuvar patern: a. Solunum say脹s脹 30-35/dk b. Solunum say脹s脹 deiim oran脹 < %50 SBT baar脹s脹z: Mental durumun bozulmas脹 ( somnolans, koma, ajitasyon, anksiyete) Hasta konforunun bozulmas脹 Terleme Solunum ii art脹脹 iaretleri (aksesuar kas aktivitesi, torakoabdominal paradoks)
SBTnin erken faz脹 (screening) yak脹ndan monit旦rize edilmelidir. Bu d旦nemde ciddi solunum kas脹 y端kleri oluabilir Erken faz sonras脹 SBTnin devam脹na kara verilir ise bu s端re en az 30 dk ve en fazla 120 dk olmal脹d脹r
SBTleri tolere edmeyen hastan脹n y旦netimi: - Ventilat旦r ba脹ml脹l脹脹na neden olacak fakt旦rler g旦zden ge巽irilir - Respiratuvar mekanikler d端zeltilerek solunum y端kleri azalt脹l脹r (旦demin azalt脹lmas脹, havayolu fonksiyonunun d端zeltilmesi) - Metabolik ihtiya巽 azalt脹l脹r (oksijen kullan脹m脹, karbondioksit oluumu) - Hastan脹n yetisi g端巽lendirilir (n端trisyon, s脹v脹 durumu, elektrolit balans脹, toksik ila巽lar) - Oksijen sunumu deerlendirilir (kardiyak debi, hemoglobin konsantrasyonu, oksijen sat端rasyonu). Younbak脹m hastalar脹 8 gr/dlye kadar hemoglobin konsantrasyonunu tolere edebilirler.
SBT denemelerinde baar脹s脹z olan olgunun ventilatuvar y旦netimi 2 amac脹 hedefler: 1. solunum y端k端n端n normalize edilmesi 2. hasta konforunun hasta-ventilat旦r senkronizasyonunun optimize edilerek iyiletirilmesi Total solunum iinin azalt脹lmas脹 i巽in hasta-ventilat旦r senkronisinin d端zeltilmesi gerekir
Hasta ventilat旦r dissenkronisi 聴yi senkronizasyon: her soluk ve eforun ventilatuvar destek ile asiste edilmesi ventilatuvar kas y端k端n端 normal y端ke benzer ekle sokar Asiste modlarda hastan脹n ventilat旦r端 tetikleyebilmesi i巽in belirli bir negatif plevral bas脹n巽 oluturmas脹 gerekir. Ventilat旦r端n tetiklenme eii olarak belirli bir negatif havayolu bas脹nc脹 veya inspiratuvar ak脹m ayarlanabilir. Nedenleri k旦t端 tetikleme duyarl脹l脹脹 yanl脹 inspiratuvar ak脹m ve zaman ayar脹 uygunsuz tidal hacim uygunsuz mod otoPEEP
Konvansiyonel vol端m kontrollu ventilasyonda ak脹m sabit olduundan, hasta solunum eforu (Pkas) ile proksimal havayolu bas脹nc脹n脹 d端端rse de ak脹m artmaz. Bu durum en s脹k g旦r端len hasta-ventilat旦r uyumsuzluudur Bas脹n巽 kontrollu ventilasyonda, hastan脹n inspiratuvar eforunun yaratt脹脹 bas脹n巽 d端端端ne kar脹n proksimal havayolu bas脹nc脹n脹n sabit kalmas脹 i巽in ak脹m ve vol端mde art脹 olur b旦ylece hasta-ventilat旦r senkronizasyonu iyileir
Negatif plevral bas脹nc脹n oluabilmesi i巽in 聴ntrinsik PEEPin yenilmesi gerekir. 聴ntrinsik PEEP artt脹k巽a ayarlanan tetikleme duyarl脹l脹脹na ulamak i巽in gereken solunum eforu artar. Cihaz脹 tetikleyemeyen solunum eforlar脹 da solunum iini art脹r脹r. 聴ntrinsik PEEP nedeniyle tetikleme eiine ulama bas脹nc脹 artt脹脹nda, eksternal PEEP eklenmelidir Duyarl脹 ventilat旦r端 tetikleme sistemi kullan脹lmal脹 Hasta talebine cevap verecek d端zeyde inspiratuvar ak脹m h脹zlar脹 kullan脹lmal脹d脹r Hava hapsinden korunmak i巽in uygun ventilatuvar d旦ng端 zamanlar脹 kullan脹lmal脹d脹r
Hasta-ventilat旦r senkronisini d端zelten yeni bir yakla脹m : Otomatik t端p kompanzasyonu: Bu yakla脹m esas olarak endotrakeal t端p rezistans脹n脹 ortadan kald脹r脹r. Otomatik t端p kompanzasyonu ile trakeada devaml脹 stabil bir havayolu bas脹nc脹 salan脹r
Hasta ventilat旦rden ayr脹ld脹ktan sonra ak脹beti belirleyen parametreler: Hasta ventilat旦rde iken yap脹lan 旦l巽端mlerin eik deerleri: - Dakika vol端m端 (l/dk) 10-15 - PImax (cm H2O) -20,-30 - P0,1/NIF (cm H2O) 0,3 - CROP 13 Hasta spontan solunuma al脹nd脹ktan 1-2 dakika sonra yap脹lan 旦l巽端mlerin eik deerleri: - Solunum frekans脹(/dk) 30-38 - Tidal hacim (ml) 325-408 (4-6 ml/dk) - Frekans/tidal hacim (soluk/L) 60-105
Hasta SBT lar脹 tolere ettikten sonra dikkat hastan脹n ekst端basyonu tolere edip edemeyecei 端zerine younla脹r Hastan脹n 旦ks端r端端 yeterli mi? Aspirasyun gerei ne kadard脹r? N旦romusk端ler ve spinal hasar脹 olmayan olgularda peak 旦ks端r端k ak脹m脹 > 160 L/dk olmal脹d脹r Hastan脹n aspirasyon ihtiyac脹 aspirasyon 2 saat olmal脹d脹r
IMV: Aral脹kl脹 zorunlu solunum Hastan脹n spontan frekans脹 artt脹k巽a ventilat旦r frekans脹 azalt脹l脹r. PaCO2< 45 mmHg ve solunum say脹s脹< 30 olarak kald脹脹 s端rece, zorunlu mekanik ventilat旦r frekans脹 1-2/dk olarak d端端l端r IMV frekans脹 1-2/dkya d端端nce kan gaz脹 deerleri de hala yeterli ise olgu cihazdan ayr脹labilir. PSV (pressure support ventilation) SIMV +PSV (synchronized intermittent mandatory ventilation +PSV) VS (volume support): minimal tidal vol端m端n garanti edildii PSV. Klinisyenin set ettii tidal vol端me ula脹lmas脹 i巽in PS d端zeyi otomatik olarak ayarlan脹r. VAPS (PA) (Volume assured pressure support) minimal tidal vol端m端n garanti edildii PSV. Klinisyenin set ettii tidal vol端me ulamak i巽in gerekirse ispiryum sonunda ak脹m eklenir. MMV (mandatory minute ventilation) Dakika ventilasyonunun garanti edildii SIMV. Klinisyenin set ettii dakika vol端m端ne g旦re gerekirse ek zorunlu makine soluklar脹 eklenir. APRV (airway pressure release ventilation) ASV (adaptive support ventilation)
PRESSURE SUPPORT VENTILATION (PSV): Ventilat旦r端n, hekim taraf脹ndan ayarlanm脹 olan pozitif bas脹n巽 deeri ile gaz ak脹m脹n脹 salad脹脹 mekanik ventilasyon modudur. Net bas脹n巽= PSV bas脹nc脹- alveolar bas脹n巽 inspiratuvar ak脹m devam ettik巽e alveolde artan bas脹n巽 Net Bas脹nc脹n d端mesine neden olur. azalan net bas脹n巽 inspiryum ilerledik巽e inspiratuvar ak脹m脹n azalmas脹na neden olur.聴nspiratuvar ak脹m balang脹巽 deerinin 村端ne d端t端端nde inspiratuvar ak脹m kesilir.
PRESSURE SUPPORT VENTILATION (PSV): Yeni ventilat旦rler hasta i巽in uygun olan inspiryumun sonlanaca脹 ak脹m脹 ayarlama ve rise-time脹 ayarlama olana脹 verirler. Rise-time, inspiryumun balang脹c脹nda ayarlanan pressure support d端zeyine ulama zaman脹d脹r. Bu modda hekim sadece gaz ak脹m脹 i巽in gerekli olan inspiratuvar bas脹nc脹 belirler. Hasta fizyolojik mekanizmalar脹 ve ventilasyon gereksinimi ve g端c端 ile inspiratuvar ak脹m h脹z脹n脹, inspiryum s端resini ve frekans脹 belirler. Tidal vol端m, Net bas脹n巽 ve hastan脹n belirledii inspiratuvar zaman脹n bir fonksiyonudur.
PRESSURE SUPPORT VENTILATION (PSV) 聴nspiratuvar bas脹n巽 ayar脹nda , kompliyans, rezistans, hastan脹n solunum eforunun g端c端, ula脹lmak istenen tidal vol端m ve dakika ventilasyonu dikkate al脹n脹r Genelde 20-25 cm H2O bas脹n巽 ile balan脹r veya tidal vol端m端 5-7 ml/kg deerine ulat脹racak olan bas脹n巽 ayar脹 yap脹l脹r. Uygun solunum paterni oluana ve solunum say脹s脹 20/dkn脹n alt脹nda olana dek bas脹n巽 ayarlamalar脹 yap脹l脹r. Daha d端端k peak hava yolu bas脹nc脹 ile daha fazla tidal vol端mler elde edilmesi (rezistans d端端k, kompliyans y端ksek), akcier mekaniklerinin iyilemekte olduunu yans脹t脹r
PRESSURE SUPPORT VENTILATION (PSV) Bronkospazm, sekresyon birikimi gibi hava yolu bas脹nc脹n脹 art脹ran ve anksiyete ve kas g端巽s端zl端端 gibi solunum paternini bozan durumlar, ayn脹 bas脹n巽 ile ula脹lan tidal vol端m端 azaltaca脹ndan dikkatli olunmal脹d脹r
PRESSURE SUPPORT VENTILATION (PSV) ile weaning Pratikte kan gaz脹 kontrolu ve klinik durum ile deerlendirerek 2 cm H2Oluk bas脹n巽 d端端leri uygulan脹r. 5-10 cm H2Oluk inspiratuvar bas脹n巽lar ile uygun kan gaz脹 deeri, uygun solunum say脹s脹 (<20/dk) ve uygun dakika ventilasyonu (10 l/dk) elde edilmesi ventilat旦rden ayr脹labileceini yans脹tmaktad脹r Avantajlar脹: - Hasta ve cihaz aras脹nda iyi senkronizasyona olanak verdii i巽in hasta konforu iyidir. spontan solunumu desteklemesi solunum iini azaltmas脹..............efektif bir weaning modudur.

More Related Content

Weaning

  • 1. Prof. Dr. Uur KOCA WEANING
  • 2. Weaning Ventilat旦r desteinin azalt脹larak solunum iinin hastaya geri d旦nd端r端lmesidir. Baar脹s脹zl脹k, mekanik ventilasyon uygulan脹rken gereken dakika ventilasyonunun , hasta taraf脹ndan spontan solunumda iken salanamamas脹 olarak tan脹mlan脹r. Ventilatuvar gereksinim ve ventilatuvar kapasite aras脹ndaki denge weaning s端recini belirler.
  • 3. weaning s端recinde: Hastan脹n ventilatuvar destek ve havayolu gereksinimi s脹k olarak deerlendirilmelidir Ventilatuvar destek ba脹ml脹l脹脹na neden olabilecek fakt旦rler devaml脹 olarak g旦zden ge巽irilmelidir Ventilatuvar destek stratejileri, hastan脹n maksimal konforunu salarken solunum kas脹 i y端k端n端 en aza indirmelidir
  • 4. Ventilatuar gereksinimi art脹ran durumlar: Ate 聴nfeksiyon artm脹 solunum 巽abas脹 metabolik asidoz karbonhidrat ile a脹r脹 beslenme karacier hastal脹klar脹 metabolik h脹z脹 art脹ran dier nedenler Ventilatuvar kapasiteyi azaltan nedenler: solunum kaslar脹n脹n g端巽s端zl端端 hipokalemi hipofosfatemi azalm脹 solunum 巽abas脹 bronkospazm sekresyon birikimi d端端k kompliyans n旦romusk端ler g端巽s端zl端k maln端trisyon k端巽端k endotrakeal t端p
  • 5. Weaningin ilk aamas脹nda spontan soluk eforu balat脹l脹r Spontan soluk iki ayr脹 gereksinimi i巽erir: Ritmik inspiratuvar eforu balatabilme (beyin ve sinir sistemi) Tidal ventilasyonu salayacak olan kaslar脹n g端c端 ve dayan脹kl脹l脹脹 Spontan solunum ritmi hi巽 olmayabilir (primer post-ventilasyon apnesi) Spontan solunum vard脹r ama kabul edilebilir dakika ventilasyonu olumaz - yetersiz tidal vol端m - tetikleyebilmede yetersizlik - hasta- ventilat旦r dissenkronisi Tekrar eden apne periyotlar脹 (sekonder apne)
  • 6. Primer post-ventilasyon apnesi Santral veya periferik sinir sistemi hastal脹脹 olmayan olgularda mekanik ventilasyona baland脹ktan sonra gelien apnenin en s脹k nedeni (n旦romusk端ler bloker uygulanmam脹 ise) santral sinir sistemi depresyonudur (sedatifler, opioidler veya metabolik alkaloz) Normal spontan solunum ritminin geri d旦nmesi ,sedatif ve opioid ajanlar脹n inf端zyonu kesildikten sonra baz脹 nedenlerden 旦t端r端 gecikebilir: 1. biyolojik ileri ya 2. karacier ve b旦brek yetmezlii 3. benzodiazepinlerin opioidlerin uzun s端reli inf端zyonu 4. k旦t端 n旦rolojik rezerv (demans, ansefalit) 5. hipotermi 6. Elektrolit anormallikleri ( 旦zellikle sodyum)
  • 7. Asiste modlarda yetersiz tidal vol端m oluumu d端端k respiratuvar sistem kompliyans脹, asiste modda istenilen tidal hacime ulamak i巽in y端ksek inflasyon bas脹nc脹 gerektirir y端ksek inflasyon bas脹n巽lar脹 ve tepe ak脹mlar脹 ise pulmoner resept旦rleri gererek n旦ronal inspiratuvar s端renin k脹salmas脹na ve 旦ks端r端e neden olarak inspiratuvar s端re ve hacim azalt脹r yetersiz tidal hacim nedeniyle artan respiratuvar 巽aba, ekspiratuvar kas aktivitesinde art脹a neden olarak solunum sisteminin kompliyans脹n脹 daha da d端端r端r Bu durumda tepe inspiratuvar ak脹m脹n azalt脹lmas脹 gerekir: - inflasyon bas脹nc脹n脹 d端端rerek - rampa s端resinin uzatarak Yetersiz tidal hacim oluan olgularda, zorunlu tidal ventilasyonun kadameli ekilde azalt脹larak asiste modlara ge巽ilen asiste-kontrollu modlar kullan脹l脹r.
  • 8. Sekonder apne Santral merkeze gelen inputlar sedasyon ve santral sinir sistemi disfonksiyonu nedeniyle etkisizleir ise apne oluur Back-up fonksiyonu olan asiste modlar, apne durumunda kontrollu veya asiste- kontrollu modlara ge巽erek ciddi hipoksiden korur (apne ventilasyonu). Tekrarlayan apneler, hastan脹n daha fazla apne ventilasyonunda kalmas脹na neden olaca脹ndan hastan脹n spontan eforlar脹n脹 s端prese eder. Sekonder apneyi azaltan manevralar: 聴nflasyon bas脹nc脹n脹n azalt脹lmas脹 Solunumu deprese eden ila巽lar脹n gece kullan脹m脹ndan ka巽脹narak ve gece solunum stim端lanlar脹n脹 kullanarak santral sinir sistemi cevap zaman脹n脹n k脹salt脹lmas脹 聴no-dilat旦rler (milrinon) ile dola脹m zaman脹n脹n k脹salt脹lmas脹
  • 9. Weaningin ikinci aamas脹, normal ventilatuvar ritm saland脹ktan sonra solunum iinin ventilat旦rden hastaya transfer edilmesidir. Uzun s端reli mekanik ventilasyon uygulanm脹 olan hastalarda solunum iini art脹ran fakt旦rler ve hastan脹n bu ii tolere edip edemeyecei incelenmelidir. Soluk iinin belirleyicileri: Solunum sisteminin elastik 旦zellikleri (elastans) 聴nspiratuvar gaz ak脹m脹na kar脹 oluan rezistans Akcierler ve g旦端s kafesinin ataleti Doku deformasyonuna bal脹 s端rt端nme Tidal vol端m Solunum h脹z脹
  • 10. Pistonun d脹a hareketi gaz脹 silindire doldurur (inspirasyon): Bu i zordur: Gaz脹n pistona emildii delik k端巽端k ise (rezistans ) Piston i巽indeki yaylar kat脹 ise (elastans ) Pistonun k端tlesi fazla ise (atalet ) Piston ve silindir aras脹ndaki s端rt端nme derecesi fazla ise
  • 11. Pulmoner 旦dem etiyolojisi ne olursa olsun pulmoner elastans脹 (birim vol端me kar脹 oluan bas脹n巽) art脹r脹r Konservatif s脹v脹 tedavisi ve negatif s脹v脹 balans脹 mekanik ventilasyon s端resini azaltmaktad脹r Pulmoner vask端ler konjesyonun pulmoner elastans脹 art脹rd脹脹 d端端n端l端yor ise kardiyak fonksiyon d端zeltilmeli ve di端retikler kullan脹lmal脹d脹r 硫2 aganistler (salbutamol) epiteliyal bazal sodyum pompas脹n脹 up-reg端le ederek ekstravask端ler s脹v脹y脹 azalt脹r
  • 12. Ar脹 Ekspiratuvar kaslar脹n ar脹 nedeniyle inspiryum s脹ras脹ndaki refleks kontraksiyonu respiratuvar sistemin elastans脹n脹 art脹r脹r Aktive olan sempatik sistem nedeniyle karbondioksit 端retimi artar Ekspiratuvar kas aktivitesi Solunum say脹s脹n脹n artmas脹 hipertansiyon Akcier elastans脹 artar Alveoler ventilasyon azal脹r PaCO2 artar Anksiyete Taikardi takipne Karbondioksit 端retimi artar PaCO2 artar Solunum ii artar
  • 13. Abdominal distansiyon hallerinde ve abdominal a脹rl脹脹 fazla olan olgularda ba脹n y端kseltilmesi pulmoner mekanikleri 旦nemli 旦l巽端de d端zeltir (elastans azal脹r). Respiratuvar kompliyans脹 azaltan (elastans脹 art脹ran) alveoler kollaps, rekr端itman manevralar脹 ile d端zeltilebilir. Uyan脹k ve hafif sedatize weaning olgular脹 rekr端itman manevralar脹n脹 tolere edemezler. Bu nedenle alveoler kollapstan korunulmal脹d脹r: - Uygun bir PEEP d端zeyi kullan脹lmal脹d脹r - Sekresyonlar脹n klirensi salanmal脹d脹r - Doru post端r verilmeli ve abdominal distansiyon tedavi edilmelidir
  • 14. Eylemsizlik Eylemsizlii yenmek i巽in gereken g端巽 akcierlerin a脹rl脹脹 ile orant脹l脹d脹r. A脹rl脹脹 artm脹 olan akcierlerin hareketi ve akselerasyonunun salanabilmesi i巽in y端ksek soluk h脹zlar脹 ve y端ksek inspiratuvar ak脹m h脹z脹 gerekir Normalde herbir akcier 150 gram iken, ARDS olgular脹nda 1000 gram脹 ge巽er.
  • 15. Solunum h脹z脹 ve tidal vol端m Alveoler ventilasyon = frekans x (tidal vol端m 旦l端 boluk hacmi) l端 boluk art脹脹, gaz deiimine kat脹lmad脹脹 i巽in solunum iini art脹r脹r. Solunum frekans脹n脹n art脹r脹lmas脹 (inspiratuvar s端re k脹sal脹r) rezistans ile ilikili solunum iini art脹r脹rken, elastans ile ilgili soluk iini azalt脹r. Rezistif ve elastif soluk ilerinin toplam脹 olan total soluk ii, normalde yetikinler i巽in dakikada 12-15 solunum frekans脹nda minimum deerindedir. Rezistans art脹脹, solunum ii y旦n端nden respiratuvar frekans脹n d端端r端lmesini gerektirir Elastans art脹脹, solunum ii y旦n端nden respiratuvar frekans脹n art脹r脹lmas脹n脹 gerektirir
  • 16. Metabolik talebin artmas脹 ventilasyon ihtiyac脹n脹 art脹r脹r. - A脹r脹 beslenme - Sistemik inflamasyon - Hipertiroidi - Hiperpreksi - Katekolaminler - Baz脹 ila巽lar (teofilin) - N旦bet, mani, hiperaktif deliryum Solunum b旦l端m端 (RQ = VCO2/VO2): Kullan脹lan oksijenin mol端 ba脹na oluan karbondioksitin mol端n端 ifade eder. Karbonhidrat metabolizmas脹nda her bir mol oksijen kullan脹m脹nda 1 mol karbondioksit oluur. Karbonhidrat metabolizmas脹 i巽in RQ = 1 Yalar i巽in RQ = 0,6 Y端ksek karbonhidrat oran脹 ile beslenme salanmas脹, daha fazla karbondioksit 端retimi nedeniyle vetilasyon gereksinimini art脹r脹r
  • 17. Ajitasyon ve anksiyete Younbak脹m hastalar脹nda sedasyon kesildikten sonra %83 oran脹nda ajitasyon ve deliryum geliir. Youn bak脹mda uyku d端zensizlii oluur: - normal uyku-uyan脹kl脹l脹k ritmin bozulmas脹 - melatonin 端retiminin sirkadiyen ritminin kayb脹 - REM uykusunun azalmas脹 - stresli youn bak脹m ortam脹 - uygulanan sedatif ajanlar Ajitasyon ve deliryumun komplikasyonlar脹: - weaningin uzamas脹 - daha fazla sedatife gerek duyulmas脹 - self ekst端basyon - k旦t端 kooperasyon - enerji kullan脹m脹n脹n artmas脹 Deliryum i巽in risk fakt旦rleri: 聴leri ya Kognitif durum Hastal脹脹n ciddiyeti Sedatif ve opioid uygulamas脹 聴la巽 kesilmesi (alkol, sigara, sedatif, analjezik) Dehidrasyon Duyma bozukluu Sepsis Ar脹 Hipoksi Karacier ve b旦brek yetmezlii K旦t端 glisemi kontrolu Uyku d端zensizlii
  • 18. Solunum yetmezlii olan hastada solunum kaslar脹 端zerinde bas脹n巽 ve vol端m y端k端 vard脹r Vol端m y端k端 tahmin edilebilir: - hastan脹n dakika ventilasyonu gereksiniminden - 旦l端 boluk nedeniyle kaybedilen ventilasyon oran脹ndan Vd/Vt=(PaCO2 PECO2) / PaCO2 - oksijen kullan脹m脹 ve karbondioksit 端retimini (metabolik talep) kar脹lamak i巽in gereken ventilasyondan
  • 19. Bas脹n巽 y端k端 vol端m y端k端nden daha 旦nemlidir ve havayolu bas脹n巽 dalga formundan tahmin edilebilir. Vol端m (hiperventilasyon) y端k端nden 巽ok y端ksek bas脹n巽 y端k端 oluan solunum tiplerinde solunum kaslar脹 daha kolay yetersizlie urar. Ventilat旦rden ay脹rmay脹 olanaks脹z k脹lan y端kler unlard脹r: 1. dakika vol端m端 > 10-15 L/dk 2. ventilatuvar kas oksijen gereksinimi > 50-100 ml/dk 3. soluk ii/dk > 10-17 joule/dk (Normal solunum ii istirahat halinde iken 0,47 J/L veya 3,9 J/dkd脹r.)
  • 20. Solunum iini kar脹layabilecek kapasitenin belirleyicileri: 聴stenen tidal vol端m端 oluturacak olan solunum kaslar脹n脹n g端c端 聴stenen tidal hacimleri yeterli frekansda tekrar ettirecek olan solunum kas脹 dayan脹kl脹l脹脹 Periferik sinirler: Mekanik ventilasyona balad脹ktan sonra gelierek mekanik ventilasyon gereksinimine neden olabilen n旦ropatiler iki ana kategoride incelenir: - Fiziksel hasarlar - Kritik hastal脹k n旦ropatisi
  • 21. Kritik hastal脹k n旦ropatisi (CIP) 7 g端nden uzun s端reli mekanik ventilasyon gereksinimi olan olgularda %41 oran脹nda oluur ve sepsis ve multipl organ yetmezlii vakalar脹nda bu oran daha y端ksektir Zor weaning olgular脹nda CIP oran脹 %78dir CIP oluumu kritik hastal脹脹n s端resi ve ciddiyeti ile ilikilidir CIP oluumunda, n旦romusk端ler bloker, kortikosteroid ve aminoglikozid kullan脹m脹n脹n, hipoalbumineminin ve dii cinsiyetin etkisi vard脹r S脹k脹 glikoz kontrol端 CIP oluumunu azaltmaktad脹r
  • 22. Kas Fonksiyonu Mekanik ventilasyon s端recinde kas fonsiyonunu elektrolit imbalans脹, endokrin bozukluklar, ila巽lar gibi nedenler etkileyebilir Kritik hastal脹k s端recinde solunum kaslar脹n脹 etkileyen iki major olay ger巽ekleebilir: 1. Ventilat旦r端n ind端kledii diyafragmatik disfonksiyon (VIDD) 2. Kritik hastal脹k miyopatisi (CIM) VIDDdan korunmak i巽in kontrollu modlardan 巽ok tetiklemeli asiste modlar kullan脹lmal脹d脹r Sistemik inflamasyon (sepsis, pankreatit) ve hiperoksi diyafram g端c端nde belirgin azalmaya neden olur Serbest radikal temizleyicileri ile hiperoksi ve ventilat旦re bal脹 diyafram disfonksiyonunun engellenebilmesi, hasar mekanizmas脹 olarak oksidatif hasar脹 d端端nd端rmektedir
  • 23. Y端ksek doz kortikosteroid kullanan olgularda akut nekrotizan miyopati g旦r端lebilir CIM terimi alt脹nda miyopatiler tan脹mlanm脹t脹r. Hepsinde gevek kas g端巽s端zl端端 vard脹r Derin tendon refleksleri normal veya azalm脹 olabilir Genelde ar脹 olmaz Plazma kreatin kinaz normal olabilir Bilin巽siz veya sedatize hastalarda ine elektromiyografisi CIP-CIM ayr脹m脹n脹 yapamaz; kas biyopsisi gerekir CIM, CIPden daha s脹k g旦r端lmektedir
  • 24. Kas yorgunluu Beyinden-kasa baz脹 sorunlar nedeniyle kas fonksiyonunun yeterli d端zeyde salanamamas脹d脹r Sorun kas ile ilgili olabilir (聴ntrinsik yorgunluk) Sorun n旦romusk端ler kavak ile ilgili olabilir (n旦romusk端ler transmisyon yorgunluu) N旦ral yorgunluk: a. Spinal yorgunluk: aktive olan motor 端nite say脹s脹 ve motor n旦ron atelenme oran脹 d端端kt端r b. Santral yorgunluk: kompleks emosyonel fakt旦rlerin fonksiyonudur ve santral solunum 巽abas脹 yetersizdir
  • 25. 聴ntrinsik kas yorgunluu, uyar脹 frekans脹 temelinde d端端k ve y端ksek frekansl脹 olarak ikiye ayr脹l脹r Y端ksek frekansl脹 yorgunluk h脹zl脹 oluur ve h脹zl脹 geri d旦ner. T-t端b端l depolarizasyonundaki yetersizlik, sarkoplazmik retikulumdan kalsiyum sal脹m脹nda azalma ve eksitasyon-kontraksiyon 巽iftlemesindeki yetersizlie bal脹d脹r D端端k frekansl脹 yorgunluk, yava geliir ve yava geri d旦ner. 聴ntrasell端ler laktik asidoz ve inorganik fosfat konsantrasyonunun artmas脹na bal脹 olarak aktin-miyozin etkilemesinin inhibisyonuna bal脹d脹r. N-asetilsistein verilmesi ile azalt脹labilir .
  • 26. Spinal yorgunluk, spinal kordun 旦n boyunuz h端crelerince oluturulan aksiyon potansiyeli frekans脹n脹n,tam kontraksiyon yetmezliinden korunmak amac脹yla, refleks olarak azalmas脹d脹r Santral yorgunluk istem d脹脹 olarak motor 巽aban脹n azalmas脹d脹r. Uzun s端reli inspiratuvar y端k alt脹ndaki diyafram脹n g端巽 kayb脹n脹n 旦nemli bir b旦l端m端 santral mekanizmalar ile olumaktad脹r
  • 27. Respiratuvar kas fonksiyonunun iyiletirilmesi: Kas脹n Fiziksel performans脹n脹 art脹ran egzersiz d脹脹 yakla脹mlar: - Kas kitlesinin art脹r脹lmas脹 (anabolik steroidler, ins端lin, ins端lin like growth fakt旦r) - Kontraktilitenin art脹r脹lmas脹 (metilksantinler, amfetaminler, beta adrenerjik agonistler) - Oksijen sunumunun art脹r脹lmas脹 (kan transf端zyonu) - Fizyolojik yakla脹mlar (m端zik ve hipnotizm ile stresin azlat脹lmas脹, motivasyon)
  • 28. Ventilatuvar kas g端c端n端 deerlendirme manevralar脹 PImax: hastan脹n kapal脹 inspiratuvar valve kar脹 yapt脹脹 maksimum inspiratuvar efor s脹ras脹nda 旦l巽端len negatif bas脹n巽t脹r. Ventilat旦rden ay脹rmak i巽in en az -20-30 cm H2O olmal脹d脹r Dier bir manevra basit vital kapasite manevras脹d脹r. Vital kapasite 1 litrenin alt脹nda olmamal脹d脹r P0,1 manevras脹: kapal脹 devreye kar脹 inspiratuvar eforun 100. milisaniyesinde oluan bas脹n巽 azal脹脹d脹r. Bu 旦l巽端m 2 旦zellii yans脹t脹r: - inspiratuvar 巽aba - ventilatuvar kas g端c端
  • 29. Dikey g旦lgeli alan, okl端zyondaki inspiratuar eforun ilk 100 ms lik k脹sm脹n脹 g旦steriyor Yatay g旦lgeli alan da denk gelen bas脹n巽 d端端端n端 g旦steriyor Okl端zyonun balang脹巽 an脹: ekspiratuvar ak脹m erisinin baz 巽izgiyi (s脹f脹r ak脹m) kestii yer olarak tespit edilir. Bu noktada bas脹n巽 zaman erisinde bas脹n巽 1 cmH2O olarak okunuyor. 聴kinci Paw deeri 100 ms sonra okunmal脹d脹r : bu 旦rnekte -2 cmH2O dur. P0.1 ilk ve ikinci Paw deerleri aras脹ndaki fark olarak tan脹mlan脹r, burada 3 cmH2O dur 1- (-2) PSV modunda bas脹n巽 tetiklemeli asiste mod P0.1 旦l巽端m端 i巽in, ventilat旦r taraf脹ndan uygulanm脹 ekspirasyon sonu okl端zyon manevras脹
  • 30. D端端k P0,1 iki durumu yans脹tabilir: kas g端巽s端zl端端 d端端k respiratuvar 巽aba D端端k P0,1 eer hasta konforunun iyi olduunu yans脹t脹yor ise (yani hastan脹n fazla respiratuvar 巽abaya gereksinimi yok) olumlu olarak yorumlanabilir. Fakat deprese olmu solunum eforunu ve g端c端n端 yans脹t脹yor ise olumsuz olarak yorumlan脹r. Y端ksek P0,1 iki durumu yans脹tabilir: g端巽l端 kas g端巽l端 inspiratuvar 巽aba Y端ksek P0,1 eer g端巽l端 kas eforunu yans脹t脹yor ise olumlu olarak yorumlan脹r iken, hasta konforunun iyi olmad脹脹n脹 yans脹t脹yor ise (yani hastan脹n fazla respiratuvar 巽abaya gereksinimi var) olumsuz olarak yorumlan脹r.
  • 31. Y端k-kapasite balans脹n脹n deerlendirilmesi: CROP indeksi (Compliance, rate, oxigenation, pressure): CROP = [dinamik kompliyans x PImax x (PaO2/PAO2)] /frekans PImax; maksimum inspiratuvar bas脹n巽 CROP > 13 ise ventilat旦rden ayr脹lma baar脹 olas脹l脹脹 y端ksektir
  • 32. Y端k-kapasite balans脹n脹n deerlendirilmesi: Bas脹n巽-zaman 巽arp脹m脹 (PTP) : Bu parametre sadece uygulanan bas脹n巽 ve bu uygulaman脹n s端resi ile ilgilidir. rnein: 聴nspiratuar kaslar kapal脹 devreye kar脹 1 saniye s端ren 6 cmH2O luk bir bas脹n巽 d端mesi salad脹lar, bu durumda: PTP = 6 x 1 = 6 cm H2O.sn olacakt脹r. respiratuar kaslar脹n, vol端m deiikliinden ba脹ms脹z efor s端resi ile ilgili, mekanik performans脹n脹n 旦l巽端m端 elde edilir Bas脹n巽-zaman indeksi (PTI): Ventilatuvar kaslar脹n bas脹n巽 oluturma yetisine kar脹n ventilatuvar bas脹n巽 gereksinimini deerlendirir PTI = (PTP / repiratuvar d旦ng端 zaman脹) / PImax PTI < 0,15 :solunum kaslar脹n脹n a脹r脹 y端k端n端 ve yetersizliini g旦sterir
  • 33. Baar脹l脹 weaning i巽in kriterler Ventilatuvar kapasite: Ve < 10 l/dk ve Spontan Ve= mekanik Ve Vt > 5 ml/kg Vital kapasite > 10 ml/kg Spontan solunum frekans脹 < 25/dk Maksimum negatif inspiratuvar bas脹n巽(NIP) < -25 cmH2O Maksimum istemli ventilasyon > 2x Mekanik Ve Ventilatuvar gereksinim: FiO2 < 0.5 ile PaO2 > 60 mmHg Vd/Vt < 0.5 % 100 FiO2de D(A-a)O2 >300-350 torr 聴ntrapulmoner ant oran脹(Qs/Qt) < % 20 Kombine g旦stergeler: CROP 13 ml/solunum/dk H脹zl脹 y端zeyel soluma indeksi (RSBI)= solunum say脹s脹 (/dk) / Vt (l) <100 dk/l olunca hasta ventilat旦rden ayr脹labilir 120nin 端zerinde ise halen mekanik ventilasyon gereksinimi devam ediyor
  • 34. Spontan solunum denemeleri (SBT) Y端k-kapasite ilikisini deerlendirmenin en direk y旦ntemi, hastan脹n spontan solunum denemesini (SBT) 30-120 dakika s端re ile tolere edip-edemediinin belirlenmesidir Baar脹s脹z ise g端nde birden fazla SBT yapman脹n bir anlam脹 yoktur 聴lk spontan solunum denemesi baar脹s脹z olmu ise solunum iini art脹ran fakt旦rler ve n旦romusk端ler g端巽s端zl端e neden olabilecek fakt旦rler g旦zden ge巽irilmelidir 聴ki veya 3 baar脹s脹zl脹ktan sonra trakeostomi deerlendirilmelidir. G端nl端k spontan solunum denemeleri aras脹ndaki zamanda hastada kas g端巽s端zl端端 yapmayacak olan tetiklemeli modlar kullan脹lmal脹d脹r Hasta eforuna dayanarak pressure support d端zeyini otomatik olarak ayarlayan modlar (ASV, Smartcare) geleneksel doktor y旦nlendirmeli weaninge g旦re daha h脹zl脹 weaning salamaktad脹r
  • 35. SBT baar脹l脹: 1. Gaz deiimi: a. SpO2 %85-90 b. PaO2 50-60 mmHg c. pH 7,32 d. PaCO2 art脹脹 < 10 mm Hg 2. Hemodinamik stabilite: a. Kalp h脹z脹 < 120-140/dk, deiim < %20 b. Sistolik kan bas脹nc脹 < 180 mmHg ve > 90 mmHg, deiim < %20 c. Vazopress旦r gerei olumad脹 3. Stabil ventilatuvar patern: a. Solunum say脹s脹 30-35/dk b. Solunum say脹s脹 deiim oran脹 < %50 SBT baar脹s脹z: Mental durumun bozulmas脹 ( somnolans, koma, ajitasyon, anksiyete) Hasta konforunun bozulmas脹 Terleme Solunum ii art脹脹 iaretleri (aksesuar kas aktivitesi, torakoabdominal paradoks)
  • 36. SBTnin erken faz脹 (screening) yak脹ndan monit旦rize edilmelidir. Bu d旦nemde ciddi solunum kas脹 y端kleri oluabilir Erken faz sonras脹 SBTnin devam脹na kara verilir ise bu s端re en az 30 dk ve en fazla 120 dk olmal脹d脹r
  • 37. SBTleri tolere edmeyen hastan脹n y旦netimi: - Ventilat旦r ba脹ml脹l脹脹na neden olacak fakt旦rler g旦zden ge巽irilir - Respiratuvar mekanikler d端zeltilerek solunum y端kleri azalt脹l脹r (旦demin azalt脹lmas脹, havayolu fonksiyonunun d端zeltilmesi) - Metabolik ihtiya巽 azalt脹l脹r (oksijen kullan脹m脹, karbondioksit oluumu) - Hastan脹n yetisi g端巽lendirilir (n端trisyon, s脹v脹 durumu, elektrolit balans脹, toksik ila巽lar) - Oksijen sunumu deerlendirilir (kardiyak debi, hemoglobin konsantrasyonu, oksijen sat端rasyonu). Younbak脹m hastalar脹 8 gr/dlye kadar hemoglobin konsantrasyonunu tolere edebilirler.
  • 38. SBT denemelerinde baar脹s脹z olan olgunun ventilatuvar y旦netimi 2 amac脹 hedefler: 1. solunum y端k端n端n normalize edilmesi 2. hasta konforunun hasta-ventilat旦r senkronizasyonunun optimize edilerek iyiletirilmesi Total solunum iinin azalt脹lmas脹 i巽in hasta-ventilat旦r senkronisinin d端zeltilmesi gerekir
  • 39. Hasta ventilat旦r dissenkronisi 聴yi senkronizasyon: her soluk ve eforun ventilatuvar destek ile asiste edilmesi ventilatuvar kas y端k端n端 normal y端ke benzer ekle sokar Asiste modlarda hastan脹n ventilat旦r端 tetikleyebilmesi i巽in belirli bir negatif plevral bas脹n巽 oluturmas脹 gerekir. Ventilat旦r端n tetiklenme eii olarak belirli bir negatif havayolu bas脹nc脹 veya inspiratuvar ak脹m ayarlanabilir. Nedenleri k旦t端 tetikleme duyarl脹l脹脹 yanl脹 inspiratuvar ak脹m ve zaman ayar脹 uygunsuz tidal hacim uygunsuz mod otoPEEP
  • 40. Konvansiyonel vol端m kontrollu ventilasyonda ak脹m sabit olduundan, hasta solunum eforu (Pkas) ile proksimal havayolu bas脹nc脹n脹 d端端rse de ak脹m artmaz. Bu durum en s脹k g旦r端len hasta-ventilat旦r uyumsuzluudur Bas脹n巽 kontrollu ventilasyonda, hastan脹n inspiratuvar eforunun yaratt脹脹 bas脹n巽 d端端端ne kar脹n proksimal havayolu bas脹nc脹n脹n sabit kalmas脹 i巽in ak脹m ve vol端mde art脹 olur b旦ylece hasta-ventilat旦r senkronizasyonu iyileir
  • 41. Negatif plevral bas脹nc脹n oluabilmesi i巽in 聴ntrinsik PEEPin yenilmesi gerekir. 聴ntrinsik PEEP artt脹k巽a ayarlanan tetikleme duyarl脹l脹脹na ulamak i巽in gereken solunum eforu artar. Cihaz脹 tetikleyemeyen solunum eforlar脹 da solunum iini art脹r脹r. 聴ntrinsik PEEP nedeniyle tetikleme eiine ulama bas脹nc脹 artt脹脹nda, eksternal PEEP eklenmelidir Duyarl脹 ventilat旦r端 tetikleme sistemi kullan脹lmal脹 Hasta talebine cevap verecek d端zeyde inspiratuvar ak脹m h脹zlar脹 kullan脹lmal脹d脹r Hava hapsinden korunmak i巽in uygun ventilatuvar d旦ng端 zamanlar脹 kullan脹lmal脹d脹r
  • 42. Hasta-ventilat旦r senkronisini d端zelten yeni bir yakla脹m : Otomatik t端p kompanzasyonu: Bu yakla脹m esas olarak endotrakeal t端p rezistans脹n脹 ortadan kald脹r脹r. Otomatik t端p kompanzasyonu ile trakeada devaml脹 stabil bir havayolu bas脹nc脹 salan脹r
  • 43. Hasta ventilat旦rden ayr脹ld脹ktan sonra ak脹beti belirleyen parametreler: Hasta ventilat旦rde iken yap脹lan 旦l巽端mlerin eik deerleri: - Dakika vol端m端 (l/dk) 10-15 - PImax (cm H2O) -20,-30 - P0,1/NIF (cm H2O) 0,3 - CROP 13 Hasta spontan solunuma al脹nd脹ktan 1-2 dakika sonra yap脹lan 旦l巽端mlerin eik deerleri: - Solunum frekans脹(/dk) 30-38 - Tidal hacim (ml) 325-408 (4-6 ml/dk) - Frekans/tidal hacim (soluk/L) 60-105
  • 44. Hasta SBT lar脹 tolere ettikten sonra dikkat hastan脹n ekst端basyonu tolere edip edemeyecei 端zerine younla脹r Hastan脹n 旦ks端r端端 yeterli mi? Aspirasyun gerei ne kadard脹r? N旦romusk端ler ve spinal hasar脹 olmayan olgularda peak 旦ks端r端k ak脹m脹 > 160 L/dk olmal脹d脹r Hastan脹n aspirasyon ihtiyac脹 aspirasyon 2 saat olmal脹d脹r
  • 45. IMV: Aral脹kl脹 zorunlu solunum Hastan脹n spontan frekans脹 artt脹k巽a ventilat旦r frekans脹 azalt脹l脹r. PaCO2< 45 mmHg ve solunum say脹s脹< 30 olarak kald脹脹 s端rece, zorunlu mekanik ventilat旦r frekans脹 1-2/dk olarak d端端l端r IMV frekans脹 1-2/dkya d端端nce kan gaz脹 deerleri de hala yeterli ise olgu cihazdan ayr脹labilir. PSV (pressure support ventilation) SIMV +PSV (synchronized intermittent mandatory ventilation +PSV) VS (volume support): minimal tidal vol端m端n garanti edildii PSV. Klinisyenin set ettii tidal vol端me ula脹lmas脹 i巽in PS d端zeyi otomatik olarak ayarlan脹r. VAPS (PA) (Volume assured pressure support) minimal tidal vol端m端n garanti edildii PSV. Klinisyenin set ettii tidal vol端me ulamak i巽in gerekirse ispiryum sonunda ak脹m eklenir. MMV (mandatory minute ventilation) Dakika ventilasyonunun garanti edildii SIMV. Klinisyenin set ettii dakika vol端m端ne g旦re gerekirse ek zorunlu makine soluklar脹 eklenir. APRV (airway pressure release ventilation) ASV (adaptive support ventilation)
  • 46. PRESSURE SUPPORT VENTILATION (PSV): Ventilat旦r端n, hekim taraf脹ndan ayarlanm脹 olan pozitif bas脹n巽 deeri ile gaz ak脹m脹n脹 salad脹脹 mekanik ventilasyon modudur. Net bas脹n巽= PSV bas脹nc脹- alveolar bas脹n巽 inspiratuvar ak脹m devam ettik巽e alveolde artan bas脹n巽 Net Bas脹nc脹n d端mesine neden olur. azalan net bas脹n巽 inspiryum ilerledik巽e inspiratuvar ak脹m脹n azalmas脹na neden olur.聴nspiratuvar ak脹m balang脹巽 deerinin 村端ne d端t端端nde inspiratuvar ak脹m kesilir.
  • 47. PRESSURE SUPPORT VENTILATION (PSV): Yeni ventilat旦rler hasta i巽in uygun olan inspiryumun sonlanaca脹 ak脹m脹 ayarlama ve rise-time脹 ayarlama olana脹 verirler. Rise-time, inspiryumun balang脹c脹nda ayarlanan pressure support d端zeyine ulama zaman脹d脹r. Bu modda hekim sadece gaz ak脹m脹 i巽in gerekli olan inspiratuvar bas脹nc脹 belirler. Hasta fizyolojik mekanizmalar脹 ve ventilasyon gereksinimi ve g端c端 ile inspiratuvar ak脹m h脹z脹n脹, inspiryum s端resini ve frekans脹 belirler. Tidal vol端m, Net bas脹n巽 ve hastan脹n belirledii inspiratuvar zaman脹n bir fonksiyonudur.
  • 48. PRESSURE SUPPORT VENTILATION (PSV) 聴nspiratuvar bas脹n巽 ayar脹nda , kompliyans, rezistans, hastan脹n solunum eforunun g端c端, ula脹lmak istenen tidal vol端m ve dakika ventilasyonu dikkate al脹n脹r Genelde 20-25 cm H2O bas脹n巽 ile balan脹r veya tidal vol端m端 5-7 ml/kg deerine ulat脹racak olan bas脹n巽 ayar脹 yap脹l脹r. Uygun solunum paterni oluana ve solunum say脹s脹 20/dkn脹n alt脹nda olana dek bas脹n巽 ayarlamalar脹 yap脹l脹r. Daha d端端k peak hava yolu bas脹nc脹 ile daha fazla tidal vol端mler elde edilmesi (rezistans d端端k, kompliyans y端ksek), akcier mekaniklerinin iyilemekte olduunu yans脹t脹r
  • 49. PRESSURE SUPPORT VENTILATION (PSV) Bronkospazm, sekresyon birikimi gibi hava yolu bas脹nc脹n脹 art脹ran ve anksiyete ve kas g端巽s端zl端端 gibi solunum paternini bozan durumlar, ayn脹 bas脹n巽 ile ula脹lan tidal vol端m端 azaltaca脹ndan dikkatli olunmal脹d脹r
  • 50. PRESSURE SUPPORT VENTILATION (PSV) ile weaning Pratikte kan gaz脹 kontrolu ve klinik durum ile deerlendirerek 2 cm H2Oluk bas脹n巽 d端端leri uygulan脹r. 5-10 cm H2Oluk inspiratuvar bas脹n巽lar ile uygun kan gaz脹 deeri, uygun solunum say脹s脹 (<20/dk) ve uygun dakika ventilasyonu (10 l/dk) elde edilmesi ventilat旦rden ayr脹labileceini yans脹tmaktad脹r Avantajlar脹: - Hasta ve cihaz aras脹nda iyi senkronizasyona olanak verdii i巽in hasta konforu iyidir. spontan solunumu desteklemesi solunum iini azaltmas脹..............efektif bir weaning modudur.