ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

Yoğun bakım prensipleri dr. emrah oguz

•Download as PPT, PDF•
•
U
uvcd
1 of 37
Doç. Dr. Emrah Oğuz Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp-Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İzmir Yoğun Bakım Prensipleri
Yoğun bakım prensipleri dr. emrah oguz
Yoğun Bakımda Bakımda Takip Edilen Parametreler •EKG (ritm, ST değişiklikleri) •Arteriyel kan basıncı •Santral venöz basınç •Sol atrium veya pulmoner arter basıncı •Kardiyak output •Kan gazları, elektrolitler •Htc, kan şekeri •Oksijen satürasyonu •İdrar outputu •Vücut ısısı •Mediastinal drenaj
Yoğun bakım prensipleri dr. emrah oguz
Yoğun bakım prensipleri dr. emrah oguz
Yoğun Bakım Monitorizasyonu •Mekanik ventilatörler -Volüm cycled, en sık kullanılan -Pressure cycled, çocuklarda •PaO2 90 mmHg nin üzerinde olacak şekilde •Pulse oksimetri – Kan oksijen saturasyonunun sürekli ve noninvaziv biçimde izlenmesi
•Arteriyel basınç monitorizasyonu -Radiyal arter -Femoral arter -Sol atrial -Pulmoner arter •Swan-ganz monitorizasyonu -Sağ ve sol ventrikül doluş basınçları -Mixed venöz O2 saturasyonu -Kardiyak output -Atrial, ventriküler pacing Yoğun Bakım Monitorizasyonu
Hemodinamik Değerlendirme •Birincil amaç – Hemodinaminin optimizasyonu •Unutulmaması gereken – İntraoperatif olayların etkisi
Minimum değerler •Mix venöz oksijen satürasyonu  %60 •Ortalama arteriyel basınç  65 mmHg •Kardiyak indeks  2 lt/m2 /dk
Hemodinamik değerlendirme Büyük resime bak, ayrıntıda boğulma Sıcak, iyi perfüze olan ekstremiteler Normal mental durum Yeterli diürez Reaktif müdahale yerine erken önlem al YAKIN VE BİLİNÇLİ TAKİP
Yeterli kardiyak debi için •Volüm durumu (ön yük) •Periferik vasküler tonüs (ard yük) •Kardiyak kontraktilite •Kalp hızı ve ritmi •Kanın oksijen taşıma kapasitesi
• Santral venöz basınç (CVP)  çok düşük olmadıkça LVEDV’ün çok güvenilir olmayan göstergesi •Yükseldiği durumlar: – Volüm fazlası – Sağ kalp yetmezliği – Triküspid ve mitral yetmezliği – Pulmoner hipertansiyon – Tamponad – Tansiyon pnömotoraks – Pulmoner emboli Hemodinamik parametreler
• Sol kalp dolum basıncı – PCWP (veya LAP)  iyi bir gösterge • Ampirik değer  10 -15 mmHg Hemodinamik parametreler
Volüm durumu • Postop erken dönemde genellikle volüm yükü vardır – Ancak sıklıkla ekstravasküler alanda birikim – İntravasküler sıvı kaybı • CPB  SIRS  vazopleji • Fazla idrar çıkışı • Kanama
Postoperatif hipotermi •Gecikmiş ekstübasyon •Titreme •Artmış oksijen tüketimi •Hemodinamik instabilite •Ventriküler aritmi •Artmış SVR •Koagülopati
Volüm durumu • Hipotermi  vazokonstrüksiyon – Hasta ısındıkça periferik vasküler tonüs azalır  labil hemodinami  en iyi tedavi volüm replasmanı
Volüm durumu • Artmış ard yük – Medikasyonlar – Hipotermi – Sempatik deşarj • Ağrı • Anksiyete – Hipovolemi / pompa yetersizliğine sekonder
Volüm idamesi Sıvı replasman tercihi • Kolloid vs. kristaloid •Daha az kolloid ile aynı hemodinamik etki •Kanama diyatezi, böbrek yetmezliği  kolloid verirken dikkat •Böbrek yetmezliği / volüm yükü  ultrafiltrasyon, hemodiyaliz •Hızlı diürez  elektrolit dengesizliği
Kardiyovasküler sorunlar (Düşük kardiyak debi) •Geçici sol ventrikül disfonksiyonu – sistemik inflamatuar yanıt – serbest oksijen radikal salınımı •Düşük kardiyak debi – azalmış sol ventrikül preload’u • hipovolemi (kanama) • vazodilatasyon (ısınma, vazodilatörler) • kardiyak tamponad • sağ ventrikül yetmezliği •Diyastolik disfonksiyon
Kardiyovasküler sorunlar (Düşük kardiyak debi) •İntraoperatif veya postoperatif iskemi/infarktüs – Yetersiz intraoperatif miyokard korunması – Koroner arter spazmı – Koroner embolizm – Uzamış hipotansiyon – İleri anemi (düşük svr) •Aritmi (diyastolik doluş süresi kısalır) •Sepsis •Anafilaktik şok
Kardiyovasküler sorunlar (Düşük kardiyak debi-Tedavi) •Yeterli kardiyak performans için – Kardiyak indeks > 2.2 L/dak/m2 – Kardiyak ön yük volüm replasmanı ile optimize edilmeli – Ritm bozukluğu giderilmeli – İnotropik – Vazopressör – Vazodilatör
Kardiyovasküler sorunlar (Düşük kardiyak debi-Tedavi) •İntraaortik balon – Perioperatif iskemi – Akut Mİ komplikasyonları •Femoral arter yoluyla yerleştirilir •Diastolde şişer sistolde iner •Ardyük’ü azaltır, miyokardın oksijen ihtiyacı azalır •Koroner kan akımını arttırır
Kardiyovasküler sorunlar (Hipertansiyon) •Erken dönemde tehlikeli •Artmış arterioler rezistans(Hipotermi) •Artmış katekolamin düzeyi •Plazma renin veya angiotensin 2 düzeyinde artış
Kardiyovasküler sorunlar (Hipertansiyon-Tedavi) •Na Nitroprussid- Hızlı etki, arteryel ve venöz dilatatör •Nitrogliserin- venöz dilatatör •Nicardipin- Sistemik ve koroner vazodilatatör •Hidralazin- Arteriyel vazodilatatör •B bloker (Metoprolol, esmolol) •Ca kanal blokeri (Diltiazem, verapamil)
Kardiyovasküler sorunlar (Ritm bozuklukları) •Bradikardi- pacing •Taşikardi- – Isınma-Vazodilatasyon – Myokardiyal depresyon – Anksiyete-uyanma – Sempatomimetik ilaçlar – Anemi – Ateş – Hipovolemi
•%10-30 olguda görülür •Yaşlı hastalarda •Hipoksik ,organik beyin sendromluı hastalarda •Tedavi – Kardiyoversiyon – Amiodoron – B bloker – Diltizem – Atrial pacing Kardiyovasküler sorunlar (Ritm bozuklukları-supraventriküler)
Pulmoner Komplikasyonlar •Sternotomi ağrısı •Batın distansiyonu, diyafragma elevasyonu •Phrenik sinir hasarı, diyafragma paralizisi •Atelektazi ( %70) – LİMA preparasyonu – Surfaktan azlığı – Sekresyon birikimi
Pulmoner Komplikasyonlar •Bronkokonstriksiyon – C5a anaflatoksin – pulmoner ödem – sekresyon – B bloker kullanımı – protein reaksiyonu •B agonist-Terbutalin •Inhaled kolinerjik ajanlar-Ipratropium bromid •IV aminofilin •IV steroid
Ekstübasyon Preop pulmoner yetmezlik Dekompanze kalp yetersizliği, pulmoner ödem Ağır pulmoner hipertansiyon Kardiyojenik şok, İABP Persistan hipotermi (< 35 0 C) Persistan hipoksi Persistan asidoz (pH < 7.30) Persistan mediastinal kanama Serebrovasküler olay Bozuk mental durum
Gastrointestinal Komplikasyonlar •Splanknik dolaşıma olumsuz etki •Opioid •GIS kanaması •Mezenter iskemi •Pankreatit
Hematolojik Komplikasyonlar •Fibrinolizis •Koagulasyon faktör eksiklikleri •Trombositopeni •Anemi
Nörolojik Komplikasyonlar •Yaşlı hastalar •Delirium %30 •Stroke %1-3 •Karotis darlığı •Metabolik sebepler •CPB süresi •Hipotansiyon
Nörolojik Komplikasyonlar (Spinal kord iskemisi) •Torakoabdominal aort anevrizmaları •Nadiren abdominal aort anevrizmaları •Sıklıkla parapleji •T7-L1 segmental arter iskemisi
• Torakoabdominal aort cerrahisi sırasında klemp uygulaması sonucu sol ventrikül yüklenmesi BOS basıncının artması • Distal hipotansiyon sonucu visseral organların iskemisi spinal kord iskemisi Spinal kord perfüzyon basıncı Ortalama arteriyel basınç – BOS basıncı Nörolojik Komplikasyonlar (Spinal kord iskemisi)
Distal Aort Perfüzyonu • Proksimal aort klempajı sonucu proksimal hipertansiyon distal hipotansiyon sol ventrikül yüklenmesi BOS basıncının artması Nörolojik Komplikasyonlar (Spinal kord iskemisi)
İnfeksiyon Komplikasyonları •Atelektazi - Erken dönem ateşin önemli sebebi •Yara yeri enfeksiyonu – Uzamış ventilasyon – Trakeostomi – Acil operasyon – Obesite – DM – Bilateral İMA kullanımı
շÜ鳢

More Related Content

Yoğun bakım prensipleri dr. emrah oguz

  • 1. Doç. Dr. Emrah Oğuz Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp-Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İzmir Yoğun Bakım Prensipleri
  • 3. Yoğun Bakımda Bakımda Takip Edilen Parametreler •EKG (ritm, ST değişiklikleri) •Arteriyel kan basıncı •Santral venöz basınç •Sol atrium veya pulmoner arter basıncı •Kardiyak output •Kan gazları, elektrolitler •Htc, kan şekeri •Oksijen satürasyonu •İdrar outputu •Vücut ısısı •Mediastinal drenaj
  • 6. Yoğun Bakım Monitorizasyonu •Mekanik ventilatörler -Volüm cycled, en sık kullanılan -Pressure cycled, çocuklarda •PaO2 90 mmHg nin üzerinde olacak şekilde •Pulse oksimetri – Kan oksijen saturasyonunun sürekli ve noninvaziv biçimde izlenmesi
  • 7. •Arteriyel basınç monitorizasyonu -Radiyal arter -Femoral arter -Sol atrial -Pulmoner arter •Swan-ganz monitorizasyonu -Sağ ve sol ventrikül doluş basınçları -Mixed venöz O2 saturasyonu -Kardiyak output -Atrial, ventriküler pacing Yoğun Bakım Monitorizasyonu
  • 8. Hemodinamik Değerlendirme •Birincil amaç – Hemodinaminin optimizasyonu •Unutulmaması gereken – İntraoperatif olayların etkisi
  • 9. Minimum değerler •Mix venöz oksijen satürasyonu  %60 •Ortalama arteriyel basınç  65 mmHg •Kardiyak indeks  2 lt/m2 /dk
  • 10. Hemodinamik değerlendirme Büyük resime bak, ayrıntıda boğulma Sıcak, iyi perfüze olan ekstremiteler Normal mental durum Yeterli diürez Reaktif müdahale yerine erken önlem al YAKIN VE BİLİNÇLİ TAKİP
  • 11. Yeterli kardiyak debi için •Volüm durumu (ön yük) •Periferik vasküler tonüs (ard yük) •Kardiyak kontraktilite •Kalp hızı ve ritmi •Kanın oksijen taşıma kapasitesi
  • 12. • Santral venöz basınç (CVP)  çok düşük olmadıkça LVEDV’ün çok güvenilir olmayan göstergesi •Yükseldiği durumlar: – Volüm fazlası – Sağ kalp yetmezliği – Triküspid ve mitral yetmezliği – Pulmoner hipertansiyon – Tamponad – Tansiyon pnömotoraks – Pulmoner emboli Hemodinamik parametreler
  • 13. • Sol kalp dolum basıncı – PCWP (veya LAP)  iyi bir gösterge • Ampirik değer  10 -15 mmHg Hemodinamik parametreler
  • 14. Volüm durumu • Postop erken dönemde genellikle volüm yükü vardır – Ancak sıklıkla ekstravasküler alanda birikim – İntravasküler sıvı kaybı • CPB  SIRS  vazopleji • Fazla idrar çıkışı • Kanama
  • 15. Postoperatif hipotermi •Gecikmiş ekstübasyon •Titreme •Artmış oksijen tüketimi •Hemodinamik instabilite •Ventriküler aritmi •Artmış SVR •Koagülopati
  • 16. Volüm durumu • Hipotermi  vazokonstrüksiyon – Hasta ısındıkça periferik vasküler tonüs azalır  labil hemodinami  en iyi tedavi volüm replasmanı
  • 17. Volüm durumu • Artmış ard yük – Medikasyonlar – Hipotermi – Sempatik deşarj • Ağrı • Anksiyete – Hipovolemi / pompa yetersizliğine sekonder
  • 18. Volüm idamesi Sıvı replasman tercihi • Kolloid vs. kristaloid •Daha az kolloid ile aynı hemodinamik etki •Kanama diyatezi, böbrek yetmezliği  kolloid verirken dikkat •Böbrek yetmezliği / volüm yükü  ultrafiltrasyon, hemodiyaliz •Hızlı diürez  elektrolit dengesizliği
  • 19. Kardiyovasküler sorunlar (Düşük kardiyak debi) •Geçici sol ventrikül disfonksiyonu – sistemik inflamatuar yanıt – serbest oksijen radikal salınımı •Düşük kardiyak debi – azalmış sol ventrikül preload’u • hipovolemi (kanama) • vazodilatasyon (ısınma, vazodilatörler) • kardiyak tamponad • sağ ventrikül yetmezliği •Diyastolik disfonksiyon
  • 20. Kardiyovasküler sorunlar (Düşük kardiyak debi) •İntraoperatif veya postoperatif iskemi/infarktüs – Yetersiz intraoperatif miyokard korunması – Koroner arter spazmı – Koroner embolizm – Uzamış hipotansiyon – İleri anemi (düşük svr) •Aritmi (diyastolik doluş süresi kısalır) •Sepsis •Anafilaktik şok
  • 21. Kardiyovasküler sorunlar (Düşük kardiyak debi-Tedavi) •Yeterli kardiyak performans için – Kardiyak indeks > 2.2 L/dak/m2 – Kardiyak ön yük volüm replasmanı ile optimize edilmeli – Ritm bozukluğu giderilmeli – İnotropik – Vazopressör – Vazodilatör
  • 22. Kardiyovasküler sorunlar (Düşük kardiyak debi-Tedavi) •İntraaortik balon – Perioperatif iskemi – Akut Mİ komplikasyonları •Femoral arter yoluyla yerleştirilir •Diastolde şişer sistolde iner •Ardyük’ü azaltır, miyokardın oksijen ihtiyacı azalır •Koroner kan akımını arttırır
  • 23. Kardiyovasküler sorunlar (Hipertansiyon) •Erken dönemde tehlikeli •Artmış arterioler rezistans(Hipotermi) •Artmış katekolamin düzeyi •Plazma renin veya angiotensin 2 düzeyinde artış
  • 24. Kardiyovasküler sorunlar (Hipertansiyon-Tedavi) •Na Nitroprussid- Hızlı etki, arteryel ve venöz dilatatör •Nitrogliserin- venöz dilatatör •Nicardipin- Sistemik ve koroner vazodilatatör •Hidralazin- Arteriyel vazodilatatör •B bloker (Metoprolol, esmolol) •Ca kanal blokeri (Diltiazem, verapamil)
  • 25. Kardiyovasküler sorunlar (Ritm bozuklukları) •Bradikardi- pacing •Taşikardi- – Isınma-Vazodilatasyon – Myokardiyal depresyon – Anksiyete-uyanma – Sempatomimetik ilaçlar – Anemi – Ateş – Hipovolemi
  • 26. •%10-30 olguda görülür •Yaşlı hastalarda •Hipoksik ,organik beyin sendromluı hastalarda •Tedavi – Kardiyoversiyon – Amiodoron – B bloker – Diltizem – Atrial pacing Kardiyovasküler sorunlar (Ritm bozuklukları-supraventriküler)
  • 27. Pulmoner Komplikasyonlar •Sternotomi ağrısı •Batın distansiyonu, diyafragma elevasyonu •Phrenik sinir hasarı, diyafragma paralizisi •Atelektazi ( %70) – LİMA preparasyonu – Surfaktan azlığı – Sekresyon birikimi
  • 28. Pulmoner Komplikasyonlar •Bronkokonstriksiyon – C5a anaflatoksin – pulmoner ödem – sekresyon – B bloker kullanımı – protein reaksiyonu •B agonist-Terbutalin •Inhaled kolinerjik ajanlar-Ipratropium bromid •IV aminofilin •IV steroid
  • 29. Ekstübasyon Preop pulmoner yetmezlik Dekompanze kalp yetersizliği, pulmoner ödem Ağır pulmoner hipertansiyon Kardiyojenik şok, İABP Persistan hipotermi (< 35 0 C) Persistan hipoksi Persistan asidoz (pH < 7.30) Persistan mediastinal kanama Serebrovasküler olay Bozuk mental durum
  • 30. Gastrointestinal Komplikasyonlar •Splanknik dolaşıma olumsuz etki •Opioid •GIS kanaması •Mezenter iskemi •Pankreatit
  • 32. Nörolojik Komplikasyonlar •Yaşlı hastalar •Delirium %30 •Stroke %1-3 •Karotis darlığı •Metabolik sebepler •CPB süresi •Hipotansiyon
  • 33. Nörolojik Komplikasyonlar (Spinal kord iskemisi) •Torakoabdominal aort anevrizmaları •Nadiren abdominal aort anevrizmaları •Sıklıkla parapleji •T7-L1 segmental arter iskemisi
  • 34. • Torakoabdominal aort cerrahisi sırasında klemp uygulaması sonucu sol ventrikül yüklenmesi BOS basıncının artması • Distal hipotansiyon sonucu visseral organların iskemisi spinal kord iskemisi Spinal kord perfüzyon basıncı Ortalama arteriyel basınç – BOS basıncı Nörolojik Komplikasyonlar (Spinal kord iskemisi)
  • 35. Distal Aort Perfüzyonu • Proksimal aort klempajı sonucu proksimal hipertansiyon distal hipotansiyon sol ventrikül yüklenmesi BOS basıncının artması Nörolojik Komplikasyonlar (Spinal kord iskemisi)
  • 36. İnfeksiyon Komplikasyonları •Atelektazi - Erken dönem ateşin önemli sebebi •Yara yeri enfeksiyonu – Uzamış ventilasyon – Trakeostomi – Acil operasyon – Obesite – DM – Bilateral İMA kullanımı