Zasady bezpiecznej wentylacji mechanicznej w sali operacyjnej
1 like563 views
Zasady bezpiecznej wentylacji mechanicznej w sali operacyjnej
![Driving pressure (P)
VT, Ppl, PEEP brak korelacji ze
miertelnoci w ARDS
Korelacje wykazuje driving pressure P
P= VT / Crs (Ppl PEEP)
P > 7 cm H2O wi甜e si ze zwikszeniem miertelnoci
(ryzyko wzgldne, 1,41 95%, [CI], 1,31 - 1,51; p <0,001)
Dotyczy to r坦wnie甜 wentylowanych z "ochronnym"
cinieniem plateau i VT
Poprawa prze甜ycia gdy zmiany Ppl i VT, prowadz do
zmniejszenia P (p= 0,004 ; p = 0,001, odpowiednio)
P koreluje z wartoci energii rozproszonej 10
Amato MB, Meade MO, Slutsky AS et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress
syndrome. N Engl J Med. 2015 ;372(8):747-55](https://image.slidesharecdn.com/zasadybezpiecznejwentylacjimechanicznejwsalioperacyjnej-181003101600/85/Zasady-bezpiecznej-wentylacji-mechanicznej-w-sali-operacyjnej-10-320.jpg)
Zasady bezpiecznej wentylacji mechanicznej w sali operacyjnej
- 1. Dariusz Maciejewski Wydzia Nauk o Zdrowiu ATH w Bielsku Biaej Oddzia Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojew坦dzkiego Zasady bezpiecznej wentylacji mechanicznej w sali operacyjnej i oddziale intensywnej terapii
- 2. Deklaracja mo甜liwego konfliktu interes坦w Autor wykadu nie deklaruje konfliktu interes坦w zwizanego z treci wykadu 2
- 3. Chronologia leczenia respiratorem 3 Ujemne cinienie na cian klatki piersiowej Dodatnie cinienie w drzewie oskrzelowym Potrzeba wentylacji Respirator kabinowy Zelazne puca Pierwszy wsp坦czesny Tlenoterapia Pokoje tlenowe Pierwszy elektroniczny B.Brody 1811 r A.Jones. 1864 r Ph.Drinker i wsp 1928 r Hipokrates, L. da Vinci, A.V.Vesalius H.Drager 1902 r C.G. Engstrom 1952 r S.G.Olson1971 r P.Lord 1908 r
- 4. PS l.27 ARDS (Szp.Woj.Bielsko Biaa) Niejednorodno dystrybucji 4 Lachmann B.Open up the lung and keep the lung open. Intensive Care Med. 1992;18(6):319-21) Gattinoni L, Pesenti A. The concept of "baby lung". Intensive Care Med. 2005;31(6):776-84
- 5. Uszkodzenie puc Barotrauma uraz cinieniowy Greenfield i wsp 1968, Hernandez i wsp. 1970 Volutrauma uraz objtociowy Dreyfuss D et al. Am Rev Respir Dis 1988;137: 1159-64 Biotrauma i mechanotransdukcja Tremblay L.Valenza F.Ribeiro SP. i wsp.J.Clin.Invest.1997,99,944-952 Atelektrauma Jacob AM, Gaver DP J Appl Physiol 2012;113(9):1377-87 Dysfunkcja i atrofia przepony Hudson MB i wsp. Crit Care Med. 2012,40,1254 1260 Energytrauma Gattinoni L i wsp. Intensive Care Med. 2016; 42(10):15671575 5
- 6. Na tropach bezpiecznej wentylacji 6 Autor Brochard Stewart Brower ARDS Network Esteban* Briel Villar* Guerrin* Bellani Rok 1998 1998 1999 2000 2002 2010 2011 2013 2016 n= 58/58 60/60 100/100 387/405 231 1136/1163 255 229 2377 VT 7,1/10,3 7,0/10,7 7,3/10,2 6,2/11,8 8,7 6,2/6,3 7,2 6,1 7,6 Ppl 25,7/31 22,3/27 24.9/30 25/33 28 23/29 26 23 23 PEEP 10,7/10, 7 8,6/7,2 9,5/8,2 8,6 8,0 15/9 9,3 10 8,5 46,6/38 50/47 50/46 31/39,8 52 30,3/43 42,7 32,8 35,3 */badanie obserwacyjne lub metaanaliza / VT=VT/PBW
- 7. Poszukujc optymalnego PEEP Pr坦by leczenia niedodmy 1952 1971 r Element poprawy utlenowania 19671992 r Czynnik otwarcia puc 1992 r Lachmann B. Int Care Med. 1992,18,310-21 Optymalizacja wartoci 1992- 2018 r Krzywa P-V (wstpujca, zstpujca) Tabele oksygenacyjne Stress index, Vd Manometria przezprzeykowa (Ptp) Techniki obrazowe (USG, CT, EIT) PEEP spersonalizowany 2015 2018 r Chiumello D. (ed.) Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), 2017, 29 33 Nieman G. et al. Intensive Care Medicine Experimental 2017; 5:8 Wartoci sugerowane do 2017 r: agodny ARDS 5-10 cm H2O umiarkowany ARDS 10 -15 cm H2O ci甜ki ARDS 15-20 cm H2O zawsze poprzedzony manewrem skutecznej biomechanicznie rekrutacji nie traktowany jako element poprawy oksygenacji !!! Hess DR Respir Care 2015;60(11):1688 1704 c
- 8. VT 6-8 ml/kg Fuller BM, Mohr NM, Drewry AM Carpenter Ch.R Lower tidal volume at initiation of mechanical ventilation may reduce progression to acute respiratory distress syndrome - a systematic review Critical Care 2013, 17:R11 Ppl do 35 cm H2O Wallet F et al. Evaluation of Recruited Lung Volume at Inspiratory Plateau Pressure With PEEP Using Bedside Digital Chest X-ray in Patients With Acute Lung Injury/ARDS. Respir Care. 2013;58(3):416-2 PEEP 8-25-? cmH2O Petrucci N, De Feo C. Lung protective ventilation strategy for the acute respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2:CD003844 Czsto wentylacji 20-30/min Costa EL, Amato MB. Ultra-protective tidal volume: how low should we go? Crit Care 2013;17(2):127 8 Leczenie wentylacyjne 2000 2015 r . Rittayamai N,Brochard L. Recent advances in mechanical ventilation in patients with acute respiratory distress syndrome Eur Respir Rev 2015; 24: 132140
- 10. Driving pressure (P) VT, Ppl, PEEP brak korelacji ze miertelnoci w ARDS Korelacje wykazuje driving pressure P P= VT / Crs (Ppl PEEP) P > 7 cm H2O wi甜e si ze zwikszeniem miertelnoci (ryzyko wzgldne, 1,41 95%, [CI], 1,31 - 1,51; p <0,001) Dotyczy to r坦wnie甜 wentylowanych z "ochronnym" cinieniem plateau i VT Poprawa prze甜ycia gdy zmiany Ppl i VT, prowadz do zmniejszenia P (p= 0,004 ; p = 0,001, odpowiednio) P koreluje z wartoci energii rozproszonej 10 Amato MB, Meade MO, Slutsky AS et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015 ;372(8):747-55
- 11. VT 6-7 ml/kg Fuller BM, Mohr NM, Drewry AM Carpenter Ch.R Lower tidal volume at initiation of mechanical ventilation may reduce progression to acute respiratory distress syndrome - a systematic review Critical Care 2013, 17:R11 Ppl do 30 cm H2O Wallet F et al. Evaluation of Recruited Lung Volume at Inspiratory Plateau Pressure With PEEP Using Bedside Digital Chest X-ray in Patients With Acute Lung Injury/ARDS. Respir Care. 2013;58(3):416-2 Adekwatny PEEP do 12 cm H2O ? (redni) Petrucci N, De Feo C. Lung protective ventilation strategy for the acute respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2:CD003844 Driving pressure (Ppl PEEP) <14 cm H2O Amato MB, Meade MO, Slutsky AS et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015 ;372(8):747 Czsto wentylacji 20/min Costa EL, Amato MB. Ultra-protective tidal volume: how low should we go? Crit Care 2013;17(2):127 11 Leczenie wentylacyjne 2017 r . Rittayamai N,Brochard L. Recent advances in mechanical ventilation in patients with acute respiratory distress syndrome Eur Respir Rev 2015; 24: 132140
- 12. 12 Respirator generuje energi dystrybucji staego przepywu wysokie cinienie gaz坦w napdzajcych z oporem wylotowym lub wydajna pompa malejcego przepywu (staego cinienia) dziaanie staej siy na miech, worek oddechowy, iniektor przepywu p坦falistego (niestaego) pompy tokowe, poredni ucisk worka oddechowego, pompy palcowe i mimorodowe Chiumello D, et al.Airway driving pressure and lung stress in ARDS patients.Crit Care. 2016;20:276
- 13. Energia dystrybucji Odksztaca tkanki (siy elastyczne puc i klatki piersiowej) Pokonuje napicie szkieletu cznotkankowego puc Pokonuje opory przemieszczania mieszaniny oddechowej Przypiesza jej molekuy Pokonuje derekrutacj i wpywa na rekrutacj zaburzenia funkcji surfaktantu lepko pyn坦w wypeniajcych drogi oddechowe Kompensuje r坦dmi甜szowe straty energii kumulowane w fazie wydechowej histereza energetyczna 13 Serpa Neto A., Amato MBP, Schultz MJ Dissipoated Energy is a Key Mediator of VILI: Rationale for Using Low Driving Pressure, Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2016, 311 - 321
- 14. Tonetti T. et al. Driving pressure and mechanical power Ann Transl Med 2017;5(14):286 1. Elastyczna skadowa dynamiczna (energia spr甜ystoci dostarczanej przy ka甜dym oddechu) 2. Skadnik rezystancyjny 3. Drivng pressure P= PplPEEP 4. Elastyczny skadnik statyczny, tj. energi dostarczana jednorazowo (PEEP) R坦wnanie energii wentylacji: P= (Ers x V) + (F x Raw) + PEEP Rozkad energii dystrybucji 14
- 15. Tonetti T. et al. Driving pressure and mechanical power Ann Transl Med 2017;5(14):286 A key challenge for the application of mechanical power is that it needs to be adapted to account for the differences in lung size, degree of inhomogeneity and local distribution of stress and strain. In other words, the same mechanical power may produce different effects in healthy or injured lungs. Tomasso Tonetti 2017 Kluczowym wyzwaniem dla zastosowania siy mechanicznej jest to, 甜e nale甜y j dostosowa, aby uwzgldni r坦甜nice w wielkoci puc, stopniu ich niejednorodnoci oraz w miejscowym rozkadzie napr甜enia i napicia. Innymi sowy, ta sama moc mechaniczna mo甜e powodowa r坦甜ne efekty w zdrowych lub uszkodzonych pucach
- 16. Propozycja nowych zasad wentylacji Wentylacja puc zdrowych i uszkodzonych (wg kryterium wa甜noci): VT 6 ml/kg, Ppl < 30 cm H2O P<14-15 cm H2O niski/ umiarkowany PEEP RR <16/min. FiO2< 0,6 Bez rekrutacji puc (!) odksztacenie puc = uszkodzenie uszkodzenie = odczyn zapalny Pelosi P et al. ISICEM 2018 r Close the lungs and keep them rested ! Combes A, Br辿chot N, Luyt CE, Schmidt M. Extracorporeal membrane oxygenation: beyond rescue therapy for acute respiratory distress syndrome? Curr Opin Crit Care. 2017;23(1):60-65
- 17. Krytyczna niewydolno oddechowa Ci甜ka hypoksemia Ttnicza pr甜no tlenu < 60 mm Hg Wska添nik Horowitza PaO2/FiO2 < 100 Wysycenie krwi ttniczej (Sat.O2) < 88% 17
- 18. Terapia ratunkowa wobec braku reakcji na konwencjonalne leczenie respiratorem : Pozycja odwr坦cona (prone) Manewry rekrutacyjne Wentylacja oscylacyjna Inhalacyjne stosowanie tlenku azotu Wczesne stosowanie ECMO (prawdopodobnie) Restrykcja pynowa (prawdopodobnie) Kortykosteroidy (wtpliwe) Niezbdne dalsze badania i indywidualizacja doboru chorych Alessandri F, Pugliese F, Ranieri VM. The Role of Rescue Therapies in the Treatment of Severe ARDS. Respir Care. 2018;63(1):92-101
- 19. Pozycja odwr坦cona FiO2 > 0,6, PEEP > 10 cm H2O, PaO2/FiO2 < 150-100 Brak poprawy przy zwikszaniu PEEP i FiO2 Zaburzenia biomechaniczne (krytyczny spadek podatnoci) Narastajcy obrzk r坦dmi甜szowy Czas ?: 8-16 h / 3-5 d 19 Gu辿rin C, Beuret P, Constantin JM et al. A prospective international observational prevalence study on prone positioning of ARDS patients: the APRONET (ARDS Prone Position Network) study. Intensive Care Med. 2018 ;44(1):22-37
- 20. Manewr rekrutacji Celowy proces dynamicznego rozpr甜enia puc otwierajcy poprzednio zapadnite i nie biorce udziau w wymianie gazowej jednostki puc przez zwikszenie cinienia przezpucnego i zachodzcy wzdu甜 krzywej cinienie objto Pierwotnie opisywany w znieczuleniu og坦lnym Zale甜ny od jednego lub kilku czynnik坦w wentylacji bdcych funkcj: cinienia, czasu, objtoci, lokalizacji zmian niedodmowych elastancji ciany klatki piersiowej, spontanicznego oddechu, pozycji ciaa Keenan JC, Formenti P, Marini JJ. Lung recruitment in acute respiratory distress syndrome: what is the best strategy? Curr Opin Crit Care. 2014;20(1):63-8
- 21. Manewry rekrutacyjne Westchnienia Pelosi P et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:872880 Ciga inflacja Arnal J-M et al Intensive Care Med 2011; 37:15881594. Krokowy wzrost cinienia Spieth PM, de Abreu MG Crit Care 2012;16:12 Ewaluacja procesu rekrutacji (CT, EIT, USG) Borges JB, Okamoto VN, Matos GF et al. Reversibility of lung collapse and hypoxemia in early acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2006, 174:268-278. Hodgson C, Goligher EC, Young ME et al. Recruitment manoeuvres for adults with acute respiratory distress syndrome receiving mechanical ventilation. Cochrane Database Syst Rev. 2016;11:CD006667
- 22. Blokada nerwowo - miniowa Cis-atrakurium z wyboru- czas poda甜y do 48 h Ci甜ki przebieg n.o. : FiO2/PaO2 <120-150 Potencjalne cechy przeciwzapalne cis- atrakurium Forel J-M et al. Crit Care Med 2006;34:27492757 38% (25-80%) chorych otrzymuje NMBA (bez zrozumienia intencji terapeutycznych) Bellani G et al. JAMA 2016,315,788 Papazian L, Forel J-M, Gacouin A et al. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2010;363(12):11071116
- 23. Wentylacja mechaniczna w OIT 23 Chiumello D, Brioni M. Severe hypoxemia: which strategy to choose. Crit Care. 2016;20(1):132
- 24. ECMO- wskazania zrewidowane Rest-lung therapy PaO2/FIO2 <70-80 mm Hg (<150 mm Hg) PEEP 10 cm H2O pH <7,2 PaCO2 >80 mm Hg (60 mmHg) Cst < 0,5 ml kg-1 cm H20-1 (???) Ppl >30 cm H2O, przy VT 6 mL kg-1 OI >60 mm Hg (30 min) lub >35 mm Hg 6 h P (driving pressure) 15 cm Rtg puc : zacienienia w co najmniej dw坦ch kwadrantach pucnych (LIS >3,0) Ocena SOFA, BMI <40 24 Beurtheret S, Mastroianni C, Pozzi M, et al Extracorporeal membrane oxygenation for 2009 influenza A (H1N1) acute respiratory distress syndrome: single-centre experience with 1-year follow-up. Eur J Cardiothorac Surg. 2012;41(3):691-5
- 25. Catalonia Predictive Score 25 Malbouisson LMS, Oliveira RAG. Intraoperative protective mechanical ventilation: what is new? Rev Bras Ter Intensiva. 2017;29(4):404-407
- 26. Respirator operacyjny 26Malbouisson LMS, Oliveira RAG. Intraoperative protective mechanical ventilation: what is new? Rev Bras Ter Intensiva. 2017;29(4):404-407 ???? ????
- 27. 27
- 28. In this randomised controlled trial at 30 centres in Europe and North and South America, we recruited 900 patients at risk for postoperative pulmonary complications who were planned for open abdominal surgery under general anaesthesia and ventilation at tidal volumes of 8 mL/kg. We randomly allocated patients to either a high PEEP (12 cm H2O) with recruitment manoeuvres (higher PEEP group) or a low level PEEP (2 cm H2O) without recruitment manoeuvres 447 patients were randomly allocated to the higher PEEP and 453 to the lower PEEP group. PEEP=12 cm H2O in the higher PEEP group and 2 cm H2O (0-2) in the lower PEEP group. Postoperative pulmonary complications were reported in 174 (40%) of 445 patients in the higher PEEP group versus 172 (39%) of 449 patients in the lower PEEP group (p=0揃86) A strategy with a high level of PEEP and recruitment manoeuvres during open abdominal surgery does not protect against postoperative pulmonary complications. An intraoperative protective ventilation strategy should include a low tidal volume and low positive end-expiratory pressure, without recruitment manoeuvres. 28
- 29. 29 We included data from 17 randomised controlled trials, including 2250 patients. Multivariate analysis suggested that driving pressure was associated with the development of postoperative pulmonary complications (p<0揃0001), whereas we detected no association for tidal volume (p=0揃179). PEEP did not have a large enough effect in univariate analysis to warrant inclusion in the multivariate analysis. In a mediator analysis, driving pressure was the only significant mediator of the effects of protective ventilation on development of pulmonary complications (p=0揃027). In two studies that compared low with high PEEP during low tidal volume ventilation, an increase in the level of PEEP that resulted in an increase in driving pressure was associated with more postoperative pulmonary complications (OR 3揃11, 95% CI 1揃396揃96; p=0揃006). In patients having surgery, intraoperative high driving pressure and changes in the level of PEEP that result in an increase of driving pressure are associated with more postoperative pulmonary complications. However, a randomised controlled trial comparing ventilation based on driving pressure with usual care is needed to confirm these findings
- 30. r坦doperacyjna wentylacja mechaniczna 30 Guldner A.,KissT.,Serpa NetoA et al. Anesthesiology 2015,123 (3(:692-713
- 31. Koniec kopot坦w z wentylacj ? ??? wg spotu f-my Novartis
- 32. Dzikuj ! 32
- 33. 33 a teraz kilka pyta sprawdzajcych prac wykadowcy
- 34. Przez jaki okres czasu mo甜na stosowa cis-atrakurium podczas leczenia wentylacyjnego ARDS A. 12 godzin B. 24 godziny C. 36 godzin D. 48 godzin E. 72 godziny 34
- 35. Warto PEEP podczas wentylacji mechanicznej znieczulonego chorego ASA I (ze zdrowymi pucami) powinna wynosi: A. 0 cm H2O B. 3-5 cm H2O C. 6-8 cm H2O D. 8-10 cm H2O E. 10-12 cm H2O 35
- 36. Wg aktualnych wytycznych pozycj odwr坦con (prone) mo甜na rozwa甜y gdy wystpuje brak poprawy po zwikszeniu FiO2 , PEEP, spadek podatnoci oraz: A. PaO2/FiO2 < 300 B. PaO2/FiO2 > 300 C. PaO2/FiO2 < 150 D. PaO2/FiO2 < 200 E. PaO2/FiO2 < 80 36
- 37. Optymalnym, ratunkowym manewrem rekrutacji puc w krytycznym niedotlenieniu jest: A. Stosowanie westchnie B. 40 sekundowa inflacja C. Wzrost PEEP do 25 cm H2O D. Krokowy wzrost cinienia E. 2-3 minutowy wzrost cinienia i PEEP z zachowaniem P
- 38. Optymalna warto driving pressure (Ppl-PEEP) jako czynnika bezpieczestwa wentylacji mechanicznej powinno wynosi A. < 5 cm H2O B. <14 cm H2O C. > 14 cm H2O D. > 20 cm H2O E. < 30 cm H2O 38
- 39. Aktualne tendencje leczenia wentylacyjnego sugeruj: A. Otwarcie puca za pomoc wzrostu cinienia szczytowego wdechu B. Stosowanie wysokich wartoci PEEP i manewr坦w rekrutacyjnych C. Redukcj parametr坦w wentylacji z powodu zmniejszenia objtoci uszkodzonych puc D. Stosowanie wentylacji oszczdzajcej z wyznaczonym PEEP E. Unikanie manewr坦w rekrutacyjnych i wysokiego PEEP 39