1. IL PROGETTO CREG
(Chronic Related Group)
IN REGIONE
LOMBARDIA
Carlo ZOCCHETTI
Direzione Generale Sanit Regione Lombardia
DG SANITA 1
2. CReG: Introduzione
Il SSN 竪 ospedalocentrico: pregi e difetti
La cronicit
La limitatezza delle risorse
La popolazione sta invecchiando
Allungamento della vita (tabella)
Presenza di patologie o condizioni
croniche
Nuove sfide e problemi
No ospedale: acuzie (uso inefficiente delle
risorse)
Lungo percorso di accompagnamento, governo,
monitoraggio, controllo 2
DG SANITA
3. Italia Lombardia
Maschi Femmine Maschi Femmine
Speranza di vita
0 anni
2002 77,1 83,0 76,9 83,2
2010 79,1 84,3 79,4 84,6
% Popolazione
> 65 anni
2002 15,85 21,36 14,78 21,45
2010 17,54 22,76 16,98 23,00
% Popolazione
> 75 anni
2002 6,25 10,38 5,28 10,27
2010 7,72 12,06 6,91 11,86
4. CReG: Introduzione
Il SSN 竪 ospedalocentrico: pregi e difetti
La cronicit
La limitatezza delle risorse
La popolazione sta invecchiando
Allungamento della vita
Presenza di patologie o condizioni
croniche
Nuove sfide e problemi
No ospedale: acuzie (uso inefficiente delle
risorse)
Lungo percorso di accompagnamento, governo,
monitoraggio, controllo 4
DG SANITA
11. CReG: le motivazioni
Il paziente cronico 竪 a suo agio sul
territorio
Prest. amb, farmaci, ausili, ADI,
Non risolvono il problema:
mantenere cronica la cronicit
ritardare le conseguenze negative (danno
dorgano, invalidit, disabilit)
Patologia cronica:
Prevedibilit e programmabilit percorso
Non solo clinica, ma organizzazione,
integrazione
Non serve alta specializzazione DG SANITA
11
12. CReG: le motivazioni
Levoluzione della malattia cronica:
Richiede piani di cura individualizzati
Modellati a partire da PDTA condivisi
Continuit delle cure (criticit):
Vuoto assistenziale quando ci sono molteplici
interlocutori
Conseguenze:
inefficienza e inefficacia della cura
Per il paziente
Per il sistema
Difficolt di aderire ai PDTA
Esempio
12
DG SANITA
13. Anti- Anti-
diabetici Statine ipertensivi
Pazienti
trattati Mas Fem Mas Fem Mas Fem
Sporadici 19,7 22,5 24,3 24,7 19,8 22,5
Aderenti 38,6 38,2 26,4 20,8 42,0 34,7
Non
aderenti 61,4 61,8 73,6 79,2 58,0 65,3
Persistenti 57,6 58,6 51,5 46,5 57,1 50,6
Non
persistenti 42,4 41,4 48,5 53,5 42,9 49,4
14. CReG: le motivazioni
Levoluzione della malattia cronica:
Conseguenze:
Aumento complicanze, maggiori costi
Frammentazione dei percorsi
E necessaria una continuit di sistema:
Approccio integrato
Attuazione dei LEA
Continuit delle cure
Collaborazione tra cure primarie e specialistiche
Il solo percorso ospedaliero non basta
Sono richiesti cultura, competenze,
mezzi, strumenti diversi 14
DG SANITA
15. CReG: le motivazioni
Lattuale organizzazione delle cure
territoriali (primarie) 竪 adeguata per la
cronicit?
Mancano:
Premesse contrattuali
Competenze cliniche, gestionali, amministrative
Occorre pensare ad un nuovo soggetto:
Non un erogatore di prestazioni
Ma un gestore di pazienti, percorsi
Il CReG:
Percorso di cura, per cronici, di tipo territoriale
15
DG SANITA
16. CReG: le motivazioni
Il CReG:
Percorso di cura, per cronici, di tipo territoriale
Senza rinunciare alle caratteristiche del SSR
lombardo:
Libert di scelta, accreditamento, parit pubblico-
privato, separazione tra tutela ed erogazione,
Favorendo lintegrazione (MMG, ASL, erogatori)
Sono in atto esperienze da tempo:
Gruppi cure primarie, dote sanitaria, ambulatori
di patologia, reti di patologia,
Hanno puntato sul coinvolgimento del MMG
CReG fa un passo avanti: modello di
gestione extraospedaliera della cronicit
16
DG SANITA
17. CReG: le componenti
CReG: Chronic Related Group
Innovativa modalit di presa in carico di
pazienti
Corresponsione anticipata di risorse
definite (tariffa)
Garantisce servizi extraospedalieri
Ambulatoriale, farmaceutica, protesica, ADI,
Specifici per patologia
Concordati in PDTA
Assicurando i LEA
Non 竪 budget MMG
17
DG SANITA
18. CReG: le componenti
CReG: tre pilastri tecnologici
Capacit di identificare e stadiare la
malattia cronica
Percorsi diagnostico-terapeutici e linee
guida
Sistema di remunerazione (tariffa)
CReG: una piattaforma organizzativa
Individuazione pazienti
Identificazione gestori, accreditamento
Assegnazione risorse
Contratto, rendicontazione
Controllo 18
DG SANITA
19. CReG: i pilastri
1. CReG: identificare, stadiare malattia
Chi sono i soggetti cronici, quale patologia
(polipatologia), quale gravit,
Pazienti lievi e gravi: adeguata
assegnazione delle risorse
La BDA (Banca Dati Assistito) come
strumento
Dal 2004 in tutta la Regione
Tutte le attivit sanitarie ricondotte al singolo
soggetto
Banca dati esenzioni per patologia
Algoritmi concordati di classificazione 19
DG SANITA
20. RICOVERI OSPEDALIERI
FARMACI
Prestazioni AMBULATORIALI
MORTALITA
PSICHIATRIA
PROTESICA CITTADINO
SUPPORTO e
Altro
Anatomia PAOLOGICA
OFFERTA
Registri TUMORI
RSA
21. 1 2 3 4
esenzioni ricoveri farmaci ambulatoriale
if if if if
codice
ICD9-CM
codice 048*
tra ATC L01 o Radioter.
(o codice or or or
140* Chemioter. (cod. 92.24*)
0043)
e 208*
O V10*
1 2 3 4
TUMORE
22. CReG: i pilastri
1. CReG: identificare, stadiare malattia
Criticit: quale gravit? stadio?
Modificazioni da introdurre nei flussi
informativi: ricoveri
La BDA:
Attribuisce ad ogni soggetto tutte le sue
patologie croniche
A partire da un elenco definito di patologie
Vedi tabella
Ogni raggruppamento di patologie (o
pluripatologie) rappresenta potenzialmente
un CReG
22
DG SANITA
23. Identificazione della PATOLOGIA del
cittadino
Patologie croniche di interesse
Broncopneumopatie Diabete
Cardiovasculopatie Epato-Enteropatie
Neoplasie Esofago-Gastro-
Neuropatie Duodenopatie
Trapianti HIV-AIDS
Dislipidemie Insufficienza renale
Malattie endocrine Malattie autoimmuni
24. CReG: i pilastri
1. CReG: identificare, stadiare malattia
Criticit: quale gravit? stadio?
Modificazioni da introdurre nei flussi
informativi: ricoveri
La BDA:
Attribuisce ad ogni soggetto tutte le sue
patologie croniche
A partire da un elenco definito di patologie
Vedi tabella
Ogni raggruppamento di patologie (o
pluripatologie) rappresenta potenzialmente
un CReG
24
DG SANITA
25. CReG: i pilastri
1. CReG: identificare, stadiare malattia
Sbagliare classificazione porta a:
Mancata erogazione di servizi necessari
Spreco di attivit ritenute non indispensabili
Numero di CReG non eccessivamente
elevato
Problemi tecnico-organizzativi e gestionali
Gruppi sufficientemente omogenei al loro
interno. Evitare:
Opportunismi
Selezione pazienti (cream skimming con DRG)
25
DG SANITA
26. CReG: i pilastri
2. CReG: processi diagnostico-
terapeutici di cura
Identificano i fabbisogni di cura di ogni
cronicit
Esistono diverse proposte di PDTA:
Concordare a livello regionale
Definizione delle attivit attese
Valutazione, a posteriori, se il percorso di cura 竪
stato erogato
Valutazione se la proposta tariffaria 竪 conforme
ad un consumo tipico
I PDTA permettono standardizzazione dei
percorsi (ridurre variabilit) 26
DG SANITA
27. CReG: i pilastri
3. CReG: la remunerazione del servizio
Un insieme predefinito di risorse (tariffa)
Omnicomprensivo: ambulatoriale,
farmaceutica, protesica, presidi, ADI,
Escluso: attivit ospedaliere, quote MMG
Logica: simile al DRG
Comprende attivit non sanitarie:
Compilazione PDTA, debito informativo,
trasporto dializzati,
Come stabilire la tariffa, come gestire
organizzativamente gli aspetti finanziari
27
DG SANITA
28. CReG: i pilastri
3. CReG: la remunerazione del servizio
La tariffa assegnata al soggetto gestore
Con modalit anticipatorie
Come quota parte dellintero valore
Dalla quota vengono di volta in volta
sottratte le attivit erogate
Attraverso i flussi informativi
Instaurazione di specifici flussi informativi
per il CReG
Tariffazione
28
DG SANITA
29. CReG: (i pilastri) la tariffazione
(3. CReG: remunerazione del servizio) la
tariffazione
Metodologia: utilizzo dellesperienza di RL
per la tariffazione delle attivit sanitarie
(DRG, ambulatoriale, protesi, )
Separazione tra:
Definizione del costo: legata alle tariffe (farmaci,
ambulatoriale, )
Definizione politica tariffaria: non solo costi
Definizione costi:
Non sono costi ma tariffe: i costi reali sono pi湛
alti (non c竪 alternativa alle tariffe: mitigare)
Sei problemi: DG SANITA
29
30. CReG: (i pilastri) la tariffazione
(3. CReG: remunerazione del servizio) la tariffazione
Definizione costi:
Sei problemi:
Classificazione dei pazienti e definizione dei singoli
CReG
Calcolo del costo pro-capite e sua distribuzione di
frequenza per ogni CReG
Propriet statistiche della distribuzione
Motivi allorigine delle distribuzioni e azioni riparatrici
Individuazione dei costi tipici
Confronto con il costo teorico (PDT)
Caso di studio:
Cittadini lombardi, anno 2009, dati BDA
30
DG SANITA
31. CReG: (i pilastri) la tariffazione
(3. CReG: remunerazione del servizio) la tariffazione
Classificazione dei pazienti e definizione
dei singoli CReG:
Obiettivo: definizione di categorie omogenee
per bisogno sanitario e necessit di servizi
Costi paragonabili
Partenza: classi BDA (esenzioni e consumi)
Superamento della lettura epidemiologica della BDA
損 Classi patologiche troppo grandi
損 Coesistenza di pazienti con diversa gravit e
diversi consumi/servizi
Affinamento e revisione dei criteri di
classificazione BDA
Pi湛 pertinenti alle fasi e necessit di cura, e gravit
(esperienza Dote Sanitaria) 31
DG SANITA
33. CReG: (i pilastri) la tariffazione
(3. CReG: remunerazione del servizio) la tariffazione
Presenza di polipatologie:
Diverse migliaia di raggruppamenti
損 Molto eterogenei dal punto di vista numerico
損 Problemi di stima del costo tipico (instabilit)
Assegnamento alle patologie di una rilevanza
economica
損 Ordinamento per rilevanza
損 Isolamento delle prime due patologie
損 Indicazione delle patologie aggiuntive (oltre le
due)
Esempio: insufficienza renale, ipertensione, quattro
損 Tutti i soggetti che hanno Insufficienza renale,
sono ipertesi, e presentano due ulteriori patologie
croniche (qualsiasi)
33
DG SANITA
34. CReG: (i pilastri) la tariffazione
(3. CReG: remunerazione del servizio) la tariffazione
Ciclo (classificazione ibrida):
Definizione classe (inclusione, esclusione)
Categorizzazione
Valorizzazione e valutazione consumi
Omogeneit intra classe
Risultato:
Oltre 150 classi (CReG)
Esempi
Distribuzione di frequenza dei costi
Consumo annuale, 2009
Distribuzione di frequenza per ogni CReG
Tenere conto delle code troppo lunghe (trim)
Trasformazioni di scala (maggiore simmetria)
34
DG SANITA
36. CReG: (i pilastri) la tariffazione
(3. CReG: remunerazione del servizio) la tariffazione
Ciclo (classificazione ibrida):
Definizione classe (inclusione, esclusione)
Categorizzazione
Valorizzazione e valutazione consumi
Omogeneit intra classe
Risultato:
Oltre 150 classi (CReG)
Esempi
Distribuzione di frequenza dei costi
Consumo annuale, 2009
Distribuzione di frequenza per ogni CReG
Tenere conto delle code troppo lunghe (trim)
Trasformazioni di scala (maggiore simmetria)
36
DG SANITA
37. CReG: (i pilastri) la tariffazione
(3. CReG: remunerazione del servizio) la tariffazione
Distribuzione di frequenza dei costi
Code di distribuzione
Consumi bassi/alti (non tipici)
Code di sinistra: ipoconsumatori
損 Pi湛 risorse
損 Pi湛 complicanze
損 Inadeguato considerarli per il calcolo tariffario
Code di destra: iperconsumatori
損 Comportamenti inappropriati
損 Pazienti pi湛 gravi/complicati
損 Fondamentale distinguere
Spreco
Integrazione tariffaria
Plurimodalit (pi湛 mode) 37
DG SANITA
42. CReG: (i pilastri) la tariffazione
(3. CReG: remunerazione del servizio) la tariffazione
Distribuzione di frequenza dei costi
Risultato atteso:
Unimodalit della distribuzione
Valore modale accentuato
Asimmetria a destra
Risultati tipici
Approccio orientato alla pratica (trial & error)
Mix di caratteristiche patologiche ed elementi di costo
Pericolo: stretta dipendenza dai dati
Altri dati: altri CReG, altre tariffe?
Dipendenza dalla relazione domanda-offerta?
Garanzia: storia di dati, analisi temporali
(stabilit)
42
DG SANITA
46. CReG: (i pilastri) la tariffazione
(3. CReG: remunerazione del servizio) la tariffazione
Distribuzione di frequenza dei costi
Risultato atteso:
Unimodalit della distribuzione
Valore modale accentuato
Asimmetria a destra
Risultati tipici
Approccio orientato alla pratica (trial & error)
Mix di caratteristiche patologiche ed elementi di costo
Pericolo: stretta dipendenza dai dati
Altri dati: altri CReG, altre tariffe?
Dipendenza dalla relazione domanda-offerta?
Garanzia: storia di dati, analisi temporali
(stabilit)
46
DG SANITA
47. CReG: (i pilastri) la tariffazione
(3. CReG: remunerazione del servizio) la tariffazione
Identificazione dei costi tipici
Identificazione di una strategia:
La popolazione reale pi湛 vicina ad una popolazione
tipica (corrispondenza con il PDTA)
Una strategia di analisi per determinare il costo tipico
Popolazione tipica:
Determinanti: esenzioni, consumo DDD
Costo tipico:
Costo medio
Media del 90% di consumi attorno alla moda
損 Valore modale ed il suo intorno rappresentano il
consumatore tipico
Esempio
47
DG SANITA
49. CReG: (i pilastri) la tariffazione
(3. CReG: remunerazione del servizio) la tariffazione
Identificazione dei costi tipici
Confronto con il profilo teorico (PDTA)
Facile per monopatologie, pi湛 complesso per
polipatologie
Ricerca di anomalie: ripensare al processo?
Confronto con esperti
CReG fondato su coppie di patologie: come
considerare le patologie aggiuntive?
Un po di statistica + qualche coincidenza
Marcata linearit del costo medio al crescere delle
patologie (oltre la coppia), specifico per CReG
Idea: una tariffa di base, pi湛 un incremento
proporzionale alle patologie aggiuntive
Esempi e risultati
49
DG SANITA
53. CReG: la piattaforma organizzativa
4. CReG: la piattaforma organizzativa
Vera innovazione del progetto: Ente
Gestore
Garantisce la presa in carico di un gruppo di
pazienti
Interagisce con gli attori del processo di cura
Assicura competenze amministrative,
organizzative, gestionali
Chi 竪 il Gestore?
Un gruppo di MMG
Associazioni di pazienti/operatori
Qualunque tipo di erogatore (privato o pubblico)
53
DG SANITA
54. CReG: la piattaforma organizzativa
4. CReG: la piattaforma organizzativa
Obiettivo: garantire la continuit della cura
Non sono erogatori
Garantiscono che sia erogato il PDTA
Senza vincoli per la libert di scelta del cittadino
Viene mantenuto lattuale MMG
Possedere alcuni requisiti
Di tipo organizzativo e funzionale
Attributi di accreditamento
Gestore unico
Centro servizi aperto 12h / 365 gg
Garantisce first e second opinion
E dotato di sistemi di gestione 54
DG SANITA
55. CReG: la piattaforma organizzativa
4. CReG: la piattaforma organizzativa
Possedere alcuni requisiti
Attributi di accreditamento
Personale sia tecnico che sanitario
Un responsabile del governo clinico (coordinatore
medico, case manager)
Altre attivit minori (strumenti a domicilio,
personalizzazione del farmaco, formazione, )
EPR (Electronic Patient Record)
Sistema informativo (debito informativo)
Valutazione della qualit del servizio
Disponibilit di protocolli di intesa con altri
Ruolo della ASL:
Governo, monitoraggio, valutazione, controllo
55
DG SANITA
56. CReG: la piattaforma organizzativa
4. CReG: la piattaforma organizzativa
Ruolo della ASL:
Governo, monitoraggio, valutazione, controllo
Stipula contratto
Elenco assistiti (numero significativo: evita selezione)
Patologie in sperimentazione: BPCO, Scompenso
cardiaco, Diabete, Ipertensione e cardiopatia
ischemica,
Valutazione iniziale dei bisogni dellassistito
Criteri che portano ad uscire dal percorso di cura
損 Insuff. Renale con necessit di dialisi
損 Patologia oncologica con necessit di chemio
Percorsi di cura: accettazione dei PDTA
Obiettivi valutativi di processo e di esito: con
valutazione periodica 56
DG SANITA
57. CReG: la piattaforma organizzativa
4. CReG: la piattaforma organizzativa
Ruolo della ASL:
Stipula contratto
Gli aspetti amministrativi e gestionali che devono
essere garantiti
損 Informazioni da raccogliere e conservare, da
trasmettere, da rendere disponibili al cittadino
損 Formulari, questionari,
損 Elenco assistiti (numero significativo: evita
selezione)
Le modalit di remunerazione delle prestazioni (DG
San rivede le tariffe periodicamente)
I flussi finanziari: modalit anticipatorie, con
integrazione progressiva (la ASL paga gli erogatori e
detrae dalle quote)
Definizione dei Controlli 57
DG SANITA
58. cosa succeder a breve
Prossimi mesi:
Una applicazione sperimentale del CReG
In cinque ASL:
Bergamo, Como, Lecco, Melegnano, Milano
Per alcune patologie:
BPCO, Scompenso cardiaco, Diabete,
Ipertensione e cardiopatia ischemica,
Con alcuni obiettivi:
Affinare aspetti dellapproccio CReG
Soprattutto: organizzativi, gestionali,
amministrativi
58
DG SANITA
59. DG. SANITA
Carlo Zocchetti
Grazie
per
lattenzione
e la
pazienza
Marc Chagall: The Violinist
