ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

טופס בקשת אישור ראשוני לקנביס רפואי

•
•
S
smile2life Israel
1 of 2
Downloaded 23 times
‫טופס בקשה לקבלת רישיון לשימוש בקנאביס רפואי‬ ‫1. המחלה )אבחנה( העיקרית בגינה נרשם‬ ‫‪U‬‬ ‫‪U‬‬ ‫הקנאביס :‬ ‫1. סרטן‬ ‫פרטי המטופל :‬ ‫2. קרוהן‬ ‫‪U‬‬ ‫‪U‬‬ ‫3. ‪HIV‬‬ ‫תאריך בקשה : ____/____/____‬ ‫4. כאב נוירופטי לא על רקע סרטן‬ ‫5. ‪) MS‬טרשת נפוצה (‬ ‫6. ‪PTSD‬‬ ‫תז: __ - __/__/__/__/__/__/__/__‬ ‫7. אחר:___________________‬ ‫8. אחר: ___________________‬ ‫שם פרטי: ________ שם משפחה : ___________‬ ‫2. הטיפול בקנאביס נדרש בשל התלונה/ות‬ ‫‪U‬‬ ‫כתובת מגורים :_________________________‬ ‫העיקרית/יות הבאה /ות:‬ ‫‪U‬‬ ‫1. כאב:‬ ‫ישוב מגורים :_________ מיקוד : ____________‬ ‫א. נוירופטי‬ ‫ב. נוסיספטיבי‬ ‫טלפון 1 : _______________________‬ ‫ג. מעורב‬ ‫מיקום הכאב _________ _______‬ ‫טלפון 2 : ______________ _________‬ ‫2. בחילה /הקאה‬ ‫3. תשישות , עייפות‬ ‫2 . נקבה‬ ‫מין: 1 . זכר‬ ‫4. חוסר תיאבון‬ ‫5. ירידה במשקל‬ ‫תאריך לידה: _______ /______/____‬ ‫6. מצב רוח רע )דיכאון (‬ ‫7. חרדה‬ ‫ארץ לידה : 1 . ישראל 2 . אחר_____________‬ ‫8. אי שקט‬ ‫9. התכווצויות‬ ‫שנת עליה : ________‬ ‫10. חוסר יכולת לישון‬ ‫קופת חולים : 1 . כללית 2 . מכבי 3 . מאוחדת 4 . לאומית‬ ‫11. אחר__________________‬ ‫5 . משהב"ט‬ ‫12. אחר__________________‬ ‫3. אבחנות רפואיות נוספות :‬ ‫מרפאה בקהילה : _______________________‬ ‫1. גלאוקומה‬ ‫2. יתר לחץ דם‬ ‫מצב משפחתי : 1 . נשוי 2 . רווק 3 . גרוש /פרוד 4 . אלמן‬ ‫3. סוכרת‬ ‫4. דיסליפידמיה‬ ‫השכלה : שנים __________________‬ ‫5. אסטמה‬ ‫6. מחלת לב איסכמית‬ ‫מעשן: 1 . כן 2 . לא‬ ‫7. פרקינסון‬ ‫8. דיכאון כעת או בעבר‬ ‫2 . לא‬ ‫ניסיון קודם בקנאביס : 1 . כן‬ ‫9. פסיכוזה כעת או בעבר‬ ‫10. הפרעה דו קוטבית‬ ‫11. אשפוז פסיכיאטרי בעבר‬ ‫12. שימוש בסמים כעת או בעבר‬ ‫13. אחר: ___________________‬ ‫1‬
‫7. צורת הטיפול המבוקשת :‬ ‫4. ציין טיפול נוכחי לתלונה בגינה נדרש‬ ‫‪U‬‬ ‫‪U‬‬ ‫הקנביס )כולל מ ינונים (:‬ ‫עישון‬ ‫1.‬ ‫1. _________________________‬ ‫שמן‬ ‫2.‬ ‫בליעה‬ ‫3.‬ ‫2. _________________________‬ ‫אידוי‬ ‫4.‬ ‫3. _________________________‬ ‫4. _________________________‬ ‫8. פרטי הרופא המבקש :‬ ‫‪U‬‬ ‫‪U‬‬ ‫5. טיפולים שנוסו בעבר )תרופתי ולא תרופתי (‬ ‫בטיפול תרופתי ציין עד א יזה מינון‬ ‫שם _____________ _______ __________‬ ‫מקסימאלי:‬ ‫1. אופיואידים : __________________ _‬ ‫מרפאה : __________________________‬ ‫______________________________‬ ‫כתובת המרפאה : ____________________‬ ‫2. נוגדי דיכאון : ___________________‬ ‫___________________________‬ ‫טלפון: ____________________________‬ ‫3. נוגדי פרכוס ____________________‬ ‫דוא"ל: ____________ ________________‬ ‫____________________________‬ ‫9. מומחיות:‬ ‫4. נוגדי חרדה : ____________________‬ ‫1 . אונקולוג‬ ‫________________ _______________‬ ‫2 . רופא מ שפחה‬ ‫5. סטרואידים : ____________________‬ ‫3 . נוירולוג‬ ‫_______________________________‬ ‫4 . פסיכיאטר‬ ‫6. טיפולים פולשניים אחרים : איזה ? ______‬ ‫5 . גסטרואנטרולוג‬ ‫_____________________________‬ ‫6 . רופא ראות‬ ‫7. טיפול כירורגי : ___________________‬ ‫7 . מרפאת כאב‬ ‫_____________________________‬ ‫8 . גריאטר‬ ‫8. טיפול כימוטרפי : _________________‬ ‫9 . אחר____________‬ ‫__________ ___________________‬ ‫9. טיפול קרינתי : ___________________‬ ‫10. מספר רישיון : __________________‬ ‫_____________________________‬ ‫10. אחר: _________________________‬ ‫11. מספר רישיון מומחה : _____________‬ ‫12. חתימת הרופא )+חותמת (:‬ ‫6. הסיבה למעבר לקנאביס :‬ ‫1. היעדר יעילות או יעילות לא מספקת של‬ ‫הטיפול הקודם‬ ‫2. תופעות לוואי של הטיפול הקודם :‬ ‫הנני מסכים שצוות מחקר יצור איתי קשר‬ ‫□‬ ‫איזה? _______________________‬ ‫למעקב אחרי הטיפול שלי בקנביס רפואי‬ ‫לאיזה טיפול ? __________________‬ ‫חתימת החולה :‬ ‫3. אחר:______________________ __‬ ‫2‬

More Related Content

טופס בקשת אישור ראשוני לקנביס רפואי

  • 1. ‫טופס בקשה לקבלת רישיון לשימוש בקנאביס רפואי‬ ‫1. המחלה )אבחנה( העיקרית בגינה נרשם‬ ‫‪U‬‬ ‫‪U‬‬ ‫הקנאביס :‬ ‫1. סרטן‬ ‫פרטי המטופל :‬ ‫2. קרוהן‬ ‫‪U‬‬ ‫‪U‬‬ ‫3. ‪HIV‬‬ ‫תאריך בקשה : ____/____/____‬ ‫4. כאב נוירופטי לא על רקע סרטן‬ ‫5. ‪) MS‬טרשת נפוצה (‬ ‫6. ‪PTSD‬‬ ‫תז: __ - __/__/__/__/__/__/__/__‬ ‫7. אחר:___________________‬ ‫8. אחר: ___________________‬ ‫שם פרטי: ________ שם משפחה : ___________‬ ‫2. הטיפול בקנאביס נדרש בשל התלונה/ות‬ ‫‪U‬‬ ‫כתובת מגורים :_________________________‬ ‫העיקרית/יות הבאה /ות:‬ ‫‪U‬‬ ‫1. כאב:‬ ‫ישוב מגורים :_________ מיקוד : ____________‬ ‫א. נוירופטי‬ ‫ב. נוסיספטיבי‬ ‫טלפון 1 : _______________________‬ ‫ג. מעורב‬ ‫מיקום הכאב _________ _______‬ ‫טלפון 2 : ______________ _________‬ ‫2. בחילה /הקאה‬ ‫3. תשישות , עייפות‬ ‫2 . נקבה‬ ‫מין: 1 . זכר‬ ‫4. חוסר תיאבון‬ ‫5. ירידה במשקל‬ ‫תאריך לידה: _______ /______/____‬ ‫6. מצב רוח רע )דיכאון (‬ ‫7. חרדה‬ ‫ארץ לידה : 1 . ישראל 2 . אחר_____________‬ ‫8. אי שקט‬ ‫9. התכווצויות‬ ‫שנת עליה : ________‬ ‫10. חוסר יכולת לישון‬ ‫קופת חולים : 1 . כללית 2 . מכבי 3 . מאוחדת 4 . לאומית‬ ‫11. אחר__________________‬ ‫5 . משהב"ט‬ ‫12. אחר__________________‬ ‫3. אבחנות רפואיות נוספות :‬ ‫מרפאה בקהילה : _______________________‬ ‫1. גלאוקומה‬ ‫2. יתר לחץ דם‬ ‫מצב משפחתי : 1 . נשוי 2 . רווק 3 . גרוש /פרוד 4 . אלמן‬ ‫3. סוכרת‬ ‫4. דיסליפידמיה‬ ‫השכלה : שנים __________________‬ ‫5. אסטמה‬ ‫6. מחלת לב איסכמית‬ ‫מעשן: 1 . כן 2 . לא‬ ‫7. פרקינסון‬ ‫8. דיכאון כעת או בעבר‬ ‫2 . לא‬ ‫ניסיון קודם בקנאביס : 1 . כן‬ ‫9. פסיכוזה כעת או בעבר‬ ‫10. הפרעה דו קוטבית‬ ‫11. אשפוז פסיכיאטרי בעבר‬ ‫12. שימוש בסמים כעת או בעבר‬ ‫13. אחר: ___________________‬ ‫1‬
  • 2. ‫7. צורת הטיפול המבוקשת :‬ ‫4. ציין טיפול נוכחי לתלונה בגינה נדרש‬ ‫‪U‬‬ ‫‪U‬‬ ‫הקנביס )כולל מ ינונים (:‬ ‫עישון‬ ‫1.‬ ‫1. _________________________‬ ‫שמן‬ ‫2.‬ ‫בליעה‬ ‫3.‬ ‫2. _________________________‬ ‫אידוי‬ ‫4.‬ ‫3. _________________________‬ ‫4. _________________________‬ ‫8. פרטי הרופא המבקש :‬ ‫‪U‬‬ ‫‪U‬‬ ‫5. טיפולים שנוסו בעבר )תרופתי ולא תרופתי (‬ ‫בטיפול תרופתי ציין עד א יזה מינון‬ ‫שם _____________ _______ __________‬ ‫מקסימאלי:‬ ‫1. אופיואידים : __________________ _‬ ‫מרפאה : __________________________‬ ‫______________________________‬ ‫כתובת המרפאה : ____________________‬ ‫2. נוגדי דיכאון : ___________________‬ ‫___________________________‬ ‫טלפון: ____________________________‬ ‫3. נוגדי פרכוס ____________________‬ ‫דוא"ל: ____________ ________________‬ ‫____________________________‬ ‫9. מומחיות:‬ ‫4. נוגדי חרדה : ____________________‬ ‫1 . אונקולוג‬ ‫________________ _______________‬ ‫2 . רופא מ שפחה‬ ‫5. סטרואידים : ____________________‬ ‫3 . נוירולוג‬ ‫_______________________________‬ ‫4 . פסיכיאטר‬ ‫6. טיפולים פולשניים אחרים : איזה ? ______‬ ‫5 . גסטרואנטרולוג‬ ‫_____________________________‬ ‫6 . רופא ראות‬ ‫7. טיפול כירורגי : ___________________‬ ‫7 . מרפאת כאב‬ ‫_____________________________‬ ‫8 . גריאטר‬ ‫8. טיפול כימוטרפי : _________________‬ ‫9 . אחר____________‬ ‫__________ ___________________‬ ‫9. טיפול קרינתי : ___________________‬ ‫10. מספר רישיון : __________________‬ ‫_____________________________‬ ‫10. אחר: _________________________‬ ‫11. מספר רישיון מומחה : _____________‬ ‫12. חתימת הרופא )+חותמת (:‬ ‫6. הסיבה למעבר לקנאביס :‬ ‫1. היעדר יעילות או יעילות לא מספקת של‬ ‫הטיפול הקודם‬ ‫2. תופעות לוואי של הטיפול הקודם :‬ ‫הנני מסכים שצוות מחקר יצור איתי קשר‬ ‫□‬ ‫איזה? _______________________‬ ‫למעקב אחרי הטיפול שלי בקנביס רפואי‬ ‫לאיזה טיפול ? __________________‬ ‫חתימת החולה :‬ ‫3. אחר:______________________ __‬ ‫2‬