Insurans lampiran_A2015.pdf
- 1. KERAJAAN MALAYSIA LAMPIRAN A BORANG PERMOHONAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN INSURANS KESIHATAN KE LUAR NEGARA/NEGARA KETIGA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN PEKELILING PERKHIDMATAN BILANGAN 6 TAHUN 2015
- 2. LAMPIRAN A Borang Permohonan Perlindungan Insurans Kesihatan ke Luar Negara/Negara Ketiga PP 6/2015 BORANG PERMOHONAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN INSURANS KESIHATAN KE LUAR NEGARA/NEGARA KETIGAATAS URUSAN PERSENDIRIAN DI BAWAH PEKELILING PERKHIDMATAN BILANGAN 6 TAHUN 2015 Arahan: Maklumat hendaklah dilengkapkan dengan jelas dan menggunakan huruf besar BAHAGIAN I : BUTIRAN DIRI PEGAWAI 1. Nama Penuh : 2. Jawatan/Gred Hakiki : 3. No. Kad Pengenalan : 4. No. Pasport Antarabangsa : 5. Alamat Jabatan dan No. Telefon : 6. Alamat Rumah dan No. Telefon : 7. E-mel : BAHAGIAN II : BUTIRAN LAWATAN 8. Negara dilawati : 9. Tujuan lawatan : 10. Tarikh lawatan : mulai (tarikh bertolak dari Malaysia/negara pegawai berkhidmat) : sehingga (tarikh tiba di Malaysia/negara pegawai berkhidmat) : jumlah hari lawatan : hari BAHAGIAN III : BUTIRAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN INSURANS KESIHATAN (jika pegawai belum menggunakan kemudahan insurans kesihatan dalam tahun ini) 11. Butir Diri Waris : (i) Nama waris : (ii) No. Kad Pengenalan : (iii) Hubungan dengan pegawai : (iv) Alamat rumah : (v) No. Telefon : (vi) E-mel : 12. Sila kemukakan tuntutan bayaran premium insurans kesihatan kepada alamat di bawah : 2
- 3. LAMPIRAN A Borang Permohonan Perlindungan Insurans Kesihatan ke Luar Negara/Negara Ketiga PP 6/2015 BAHAGIAN V : PENGESAHAN DAN KEPUTUSAN KETUA JABATAN/KETUA PERWAKILAN 13. Saya dengan ini mengesahkan bahawa maklumat sebagaimana yang dinyatakan di Bahagian I, II dan III adalah benar dan memohon kelulusan kemudahan perlindungan insurans kesihatan ke luar negara/negara ketiga atas urusan persendirian mulai .............................. sehingga .................................... Tandatangan : Nama penuh : Tarikh : KEGUNAAN PEJABAT 14. Permohonan ke luar negara/negara ketiga bagi pegawai adalah DILULUSKAN/ TIDAK DILULUSKAN*. Saya dengan ini mengesahkan bahawa permohonan kemudahan perlindungan insurans kesihatan ke luar negara/negara ketiga atas urusan persendirian pegawai MEMATUHI/TIDAK MEMATUHI* peraturan sebagaimana ditetapkan dalam Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 6 Tahun 2015. Tandatangan : Jawatan : Tarikh : Nama dan cap rasmi : * potong mana yang tidak berkenaan 3