�ݺ�ߣ

GERD - New Conceptual Framework 06 1
ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓAĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
TS. BS.TS. BS. QuáchQuách TrọngTrọng ĐứcĐức
PhânPhân MônMôn TiêuTiêu HóaHóa –– BộBộ MônMôn NộiNội ĐHYD TP HCMĐHYD TP HCM
Định nghĩaĐịnh nghĩa
• Tình trạng máu thoát ra khỏi lòng mạch• Tình trạng máu thoát ra khỏi lòng mạch
• Xuất phát từ các mạch máu trên đường ống
tiêu hóa.
• Thể hiện bằng 2 hình thức: ói máu / tiêu máu
• Cấp cứu tiêu hóa thường gặpCấp cứu tiêu hóa thường gặp
– Nội khoa
– Ngoại khoa

Định nghĩaĐịnh nghĩa
XHTH trên
Góc Treitz
(góc tá – hỗng tràng)
XHTH dưới
Các vấn đề cần giải quyếtCác vấn đề cần giải quyết
 Có đúng là XHTH: CĐPBg
 Trên / Dưới
 Mức độ
 Diễn tiến
 Nguyên nhân
 Bệnh lý phối hợp

MứcMức độđộ XHTHXHTH
Nhẹ (độ I) Trung Bình (độ II) Nặng (độ III)
Lượng máu mất ≤ 10%
(500ml)
< 30%
(< 1500ml)
30%
( ≥ 1500ml)(500ml) (< 1500ml) ( ≥ 1500ml)
TC toàn thân Tỉnh, hơi mệt Chóng mặt, đổ mồ
hôi, tiểu ít
Da xanh, niêm
nhợt,
Hốt hoảng, lơ
mơ, ngất
Mạch < 100 l/ph ≥ 100 – 120 l/ph ≥ 120 l/ph
HA tâm thu > 90mmHg 80 - < 90mmHg < 80mmHg
HC ≥ 30% < 20 – 30% ≤ 20%
Hct ≥ 3 triệu / mm3 2-3 triệu / mm3 ≤ 2 triệu / mm3
Đánh giá mức độ XHTHĐánh giá mức độ XHTH
• M HA là dấu hiệu chính xác nhất trong những giờM, HA là dấu hiệu chính xác nhất trong những giờ
đầu của XHTH.
• Tri giác:
– ảnh hưởng của cơ địa
• Lượng máu ói & tiêu: hiếm khi phản ánh chính• Lượng máu ói & tiêu: hiếm khi phản ánh chính
xác tình trạng mất máu
– Trừ trường hợp ói / tiêu máu tươi và chứng kiến được

Nguyên tắc điều trịNguyên tắc điều trị
• Hồi sức nội khoaộ
– Biện pháp chung
• Nằm đầu thấp
• Thở oxy
• Nhịn ăn uống
– Bồi hoàn thể tích tuần hoàn
Thuốc– Thuốc
– Nội soi chẩn đoán ± điều trị
• Xét chỉ định ngoại khoa
Bồi hoàn thể tích tuần hoàn (1)Bồi hoàn thể tích tuần hoàn (1)
• Biện pháp căn bảnBiện pháp căn bản
• Thiết lập đường truyền càng sớm càng tốt
• Dung dịch:
– Nên: sử dụng ngay dd đẳng trương có sẵn
LR, Natri Clorua 9 o/oo > > Glucose 5%, oo
– Không nên:
Dung dich ưu trương Glucose 10% - 30%
– Máu: trong trường hợp XHTH nặng

Bồi hoàn thể tích tuần hoàn (2)Bồi hoàn thể tích tuần hoàn (2)
• Tốc độ truyền dịch• Tốc độ truyền dịch
– Thay đổi tùy trường hợp
– Nhằm mục đích: giữ vững sinh hiệu
(không để mạch nhanh, huyết áp kẹp / tụt)
– Không nâng HA max lên cao quá 140mmHgKhông nâng HA max lên cao quá 140mmHg
 Xuất huyết tái diễn.
– Thận trọng ở bệnh nhân suy tim, tăng huyết
áp, suy thận mạn, thiếu máu mạn …
Ấ Ế Ê Ó ÊẤ Ế Ê Ó ÊXUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊNXUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN
DO TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬADO TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA

Các yếu tố nguy cơ hình thànhCác yếu tố nguy cơ hình thành
varices & xuất huyếtvarices & xuất huyết
Hình thành Varice
(HVPG > 10 mmHg ở BN ban đầu chưa có varice khi tầm soát)
Tiền triển từ Varice nhỏ thành lớn
Xơ gan mất bù (Child -PughB/C)
Xơ gan do rượu
Dấu son khi nội soi kiểm tra lần trước
Dễ Khởi phát xuất huyết
Chức năng gan kémg g
Tiếp tục uống rượu bia
Báng bụng
Trào ngược acid dịch vị
Vỡ varices
Kích thước varice (yếu tố dự đoán nguy cơ XH lần đầu quan trọng nhất
Xơ gan mất bù (Child – Pugh B/C)
Nội soi thấy có dấu đỏ
Phân Độ Dãn Tĩnh Mạch Thực Quản
Độ I < 5mm, thẳng, chỉ thấy ở đoạn TQ xa
ằ ếĐộ II 5 – 10 mm, ngoằn ngoèo, lên đến TQ đoạn giữa
Độ III > 10mm, chiếm gần hết lòng TQ
12

Phân Độ Dãn Tĩnh Mạch Dạ Dày
Độ I < 5mm, nhìn giống nếp niêm mạc dạ dày
ểĐộ II 5 – 10 mm, kể cả dạng giả polyp (polypoid) đơn độc
Độ III > 10mm, dạng giả nhiều polyp
13
ĐIỀU TRỊ XHTH DO TALTMCĐIỀU TRỊ XHTH DO TALTMC
 Đánh giá và đảm bảo ABC
 Bồi hoàn thể tích Bồi hoàn thể tích
 Điều trị cầm máu
 Điều trị bằng thuốc giảm ALTMC
 Điều trị nội soi
 Chẹn sonde
ề Điều trị khác
 Kháng sinh phòng ngừa nhiễm trùng
 Phòng ngừa hôn mê gan
 PPI sau điều trị nội soi

 Chẹn sonde
BỔI HOÀN THỂ TÍCHBỔI HOÀN THỂ TÍCH
Những điều nên thực hiệnNhững điều nên thực hiện
 Thành lập 2 đường truyền Thành lập 2 đường truyền
 Diễn tiến XHTH có thể trở nặng đột ngột
 Đường truyền máu riêng (nếu có CĐ)
 Xin máu ngay nếu LS đánh giá XHTH nặng
16
 Xin máu ngay nếu LS đánh giá XHTH nặng
(không chờ kết quả xét nghiệm)

Truyền các chế phẩm máuTruyền các chế phẩm máu
Ế Ẩ Á ề ầ ế CHỌN LỰA CHẾ PHẨM MÁU: Truyền thành phần thiếu
Ưu tiên HC lắng >>> máu toàn phần
Giữ Hct mục tiêu ≥ 20% (25% nếu lớn tuổi, bệnh tim
TMCB, bệnh phổi mạn tính …)
17
 HUYẾT TƯƠNG TƯƠI ĐÔNG LẠNH (FFP)
 Ít hiệ ả khi t ề h BN ó INR < 2
Truyền các chế phẩm máuTruyền các chế phẩm máu
 Ít hiệu quả khi truyền cho BN có INR < 2
 10 – 15ml / kg
Tốc độ truyền ở người dễ có nguy cơ quá tải (người già,
bệnh tim sẵn có): 1ml/kg/h.
18
 TIỂU CẦU
 TC < 50,000/mm3 ở bệnh nhân đang xuất huyết
 1 đơn vị TC đậm đặc tăng TC 30,000 – 50,000/mm3

BỒI HOÀN THỂ TÍCHBỒI HOÀN THỂ TÍCH
Những điều nên TRÁNHNhững điều nên TRÁNH
ề ềTruyền máu quá nhiều
 tăng ALTMC  Tăng tỉ lệ XH tái phát & tử vong
 Truyền dịch quá nhiều
 Lý do như trên
 làm tăng nguy cơ phù báng
 Điều chỉnh đông cầm máu là cần, nhưng không
nên trì hoãn thời điểm thực hiện nội soi
20
Bồi hoàn thể tích bằng dịch và máu và nâng huyết áp cao
quá mức đủ tưới máu cơ quan đích có thể gây nguy hiểm!

 Chẹn sonde
CHIẾN LƯỢC CẦM MÁU CẤP CỨUCHIẾN LƯỢC CẦM MÁU CẤP CỨU
THUỐC  ALTMC + NS CỘT THẮT TMTQ
(GOLD STANDARD)(GOLD STANDARD)
NỘI SOI CỘT THẮT TMTQ
Ộ ÍNỘI SOI CHÍCH XƠ
CHÈN BẰNG BÓNG

CÁC THUỐC GIẢM ÁP LỰC TMCCÁC THUỐC GIẢM ÁP LỰC TMC
 Cơ chế: làm co mạch tạng
  lưu lượng máu qua TMC   ALTMC  lưu lượng máu qua TMC   ALTMC
 Biện pháp đầu tay để giảm ALTMC,
 kiểm soát xuất huyết và tránh tái phát
 Dùng ngay khi nghi ngờ XHTH do tăng ALTMC Dùng ngay khi nghi ngờ XHTH do tăng ALTMC
 Hiệu quả cầm máu tạm thời 80%
 Dùng kéo dài 3 – 5 ngày sau khi đã có CĐ (+)
CÁC THUỐC GIẢM ÁP LỰC TMCCÁC THUỐC GIẢM ÁP LỰC TMC
Terlipressin: 2mg TM/ 4h, có thể giảm còn 1mg/4h
sau khi kiểm soát được xuất huyếtsau khi kiểm soát được xuất huyết.
Somatostatin: 250mg bolus TM, truyền 250mg/h
Ocreotide: 50mcg bolus TM, truyền 50mcg/h
Octreotide:
- Có hiện tượng giảm đáp ứng nhanh (tachyphylaxis)
24
- Có hiện tượng giảm đáp ứng nhanh (tachyphylaxis),
hiệu quả thoáng qua hơn Terlipressine, Somatostatine
- Tuy nhiên là phụ trợ có hiệu quả nếu đã điều trị cầm
máu bằng nội soi

ĐiỀU TRỊ NỘI SOI CẦM MÁUĐiỀU TRỊ NỘI SOI CẦM MÁU
 Trong vòng < 12 giờ
 Càng sớm càng tốtg g
 Ngay khi ổn định huyết động
(tốt nhất: đã nhận được máu)
 Không chờ đợi chỉnh đông máu
 Bằng chứng chảy máu Bằng chứng chảy máu
 Thấy máu đang chảy từ varices
 Thấy cục máu đông bám trên thành TM
Thấy dấu hiệu “nipple” (núm trắng do cục
TC bám trên thành mạch)
ĐiỀU TRỊ NỘI SOI CẦM MÁUĐiỀU TRỊ NỘI SOI CẦM MÁU
 Varices thực quản: EVL >>> chích xơ
 Varices dạ dày: Chích keo Cyanoacrylate Varices dạ dày: Chích keo Cyanoacrylate
Riêng GEV1: keo > EVL

27

CHIẾN LƯỢC CẦM MÁU CẤP CỨUCHIẾN LƯỢC CẦM MÁU CẤP CỨU
THUỐC  ALTMC + NS CỘT THẮT TMTQ
(GOLD STANDARD)(GOLD STANDARD)
NỘI SOI CỘT THẮT TMTQ
Ộ ÍNỘI SOI CHÍCH XƠ
CHÈN BẰNG BÓNG
CHẸN SONDE CẦM MÁUCHẸN SONDE CẦM MÁU
 Hiệu quả: cầm máu tạm thời > 80% trường hợp
 Nhiều biến chứng: hít sặc, di lệch, vỡ thực quản, tử 20%
 Chỉ nên dùng trong các trường hợp xuất huyết ồ ạt, nhằm
cầm máu tạm thời trong khi chờ biện pháp điều trị triệt đểạ g ệ p p ị ệ
(không nên lưu quá 24h)

Linton – Nachlas sondeBlakemore sonde

Nonselective shuntsNonselective shunts
 Chẹn sonde

Điều trị khácKháng sinh phòng ngừa trong 7 ngày
Norfloxacine uống 400mg x 2
Ciprofloxacine TM 400mg x 2
Ceftriaxone TM 1g (nếu Child-Pugh B/C)
Điều trị khácĐiều trị khác
Ngừa hôn mê gan
PPI sau khi cầm máu nội soi …
Ấ Ế Ê Ó ÊẤ Ế Ê Ó ÊXUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊNXUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN
KHÔNG DO TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬAKHÔNG DO TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA

 Bồi hoàn thể tích
 Điều trị bằng thuốc
 Điều trị nội soi Điều trị nội soi

Ảnh hưởng của pH trên sự kết tập tiểu cầuẢnh hưởng của pH trên sự kết tập tiểu cầu
0 pH 5.9
A

pH 7.4
ựkếttập(%)
20
40
60
80
100
pH 6.8
ADP
S
Thời gian (phút)
0 1 2 3 4 5
Green FW et al. Gastroenterology 1978; 74: 38–43
Time point A: buffer or HCl added;
ADP: adenosine diphosphate added
Tác động của dịch vị trên sự tiêu hủyTác động của dịch vị trên sự tiêu hủy
cục máucục máu đôđôngng
Tình trạng tiêu cục máu đông dưới tác động của dịch vị
máumáuđôđôngng(%)(%)
100
80
60
40
HCIHCI
Dịch tiêu hoáDịch tiêu hoá
ạ g ụ g ộ g ị ị
Berstad A. Scand J Gastroenterol 1997; 32: 396–8
TiêucụcmTiêucụcm
Thời gian (phút)
20
0
0 50 100 150 200

Can thiệp bằng thuốc:Can thiệp bằng thuốc: cơ sở khoa họccơ sở khoa học
VaiVai tròtrò củacủa acidacid trongtrong cầmcầm máumáu
•• CảnCản trởtrở quáquá trìnhtrình hìnhhình thànhthành cụccục máumáu đôngđông
•• ThúcThúc đẩyđẩy quáquá trìnhtrình tiêutiêu hủyhủy cụccục máumáu đôđôngng
•• CóCó thểthể làmlàm suysuy yếuyếu hànghàng ràorào bảobảo vệvệ
chấtchất nhầynhầy// ràorào chắnchắn bicarbonatebicarbonate
Berstad A. Scand J Gastroenterol 1997; 32: 396–8
SửSử dụngdụng thuốcthuốc ứcức chếchế tiếttiết acidacid
((trướctrước khikhi nộinội soisoi))
•• LoạiLoại ứcức chếchế tiếttiết: PPI >> AntiH2: PPI >> AntiH2LoạiLoại ứcức chếchế tiếttiết: PPI >> AntiH2: PPI >> AntiH2
•• ThờiThời điểmđiểm:: dùngdùng ngayngay lúclúc nhậpnhập việnviện NẾU:NẾU: KhôngKhông thểthể nộinội
soisoi trongtrong vòngvòng 24h24h
•• LoạiLoại PPI TMPPI TM:: EsomeprazoleEsomeprazole,, PantoprazolePantoprazole,, OmeprazoleOmeprazole
Đ ờĐ ờ dùdù PPI TMPPI TM liềliề (b l(b l bb t ềt ề ))•• ĐườngĐường dùngdùng: PPI TM: PPI TM liềuliều caocao (bolus +(bolus + bơmbơm truyềntruyền) >>) >>
PPI TMPPI TM liềuliều thấpthấp (TM(TM ngắtngắt quãngquãng) >> PPI) >> PPI uốnguống
•• LiềuLiều: Bolus 80mg: Bolus 80mg  duyduy trìtrì 8mg/h8mg/h trongtrong 72h72h kếkế..

Nguy cơ tái xuất huyết: Phân loại Forrest
55
22
10 5
lla llbla, lb llc lll
Laine et al. N Engl J Med 1994;331:717–27
Lau JY et al. Endoscopy 1998;30(6):513–8
100
Nguy cơ tái xuất huyết: Phân loại Forrest
0
20
40
60
80
100
55
43
22 10 5
0
Forrest l Forrest lla Forrest llb Forrest llc Forrest lll
Laine et al. N Engl J Med 1994;331:717–27
Lau JY et al. Endoscopy 1998;30(6):513–8

SửSử dụngdụng thuốcthuốc ứcức chếchế tiếttiết acidacid
((sausau khikhi nộinội soisoi))
ChiếnChiến lượclược điềuđiều trịtrị dựadựa trêntrên đánhđánh giágiá ForrestForrest
•• IaIa,, IbIb,, IIaIIa,, IibIib: ĐT: ĐT nộinội soisoi  PPIPPI liềuliều caocao TMTM trongtrong 72h72h
•• IIc,IIIIIc,III  KhôngKhông ĐTĐT nộinội soisoi  PPIPPI uốnguống

Can thiệp nội soi: Thời điểm
NS trong vòng 12 - 24 giờ
 2 ngoại lệ:
 BN ói máu lượng nhiều / huyết động không ổn định:
NS càng sớm càng tốt sa khi ổn định h ết độngNS càng sớm càng tốt sau khi ổn định huyết động.
 Có bệnh lý tim mạch / hô hấp nặng: có thể trì hoãn
đến khi ổn định M, HA và SaO2
Can thiệp nội soi: chỉ định
lla llbl llc lll
Rữa trôi cụcRữa trôi cục
máu đôngmáu đôngmáu đôngmáu đông
Nội soi Rx
Cân nhắc:
xuất viện sớm *
Barkun A et al, Ann Intern Med. 2010

• Chích cầm máu
Chè é t i hỗ Ad li h l ã
Can thiệp nội soi: kỹ thuật
• Chèn ép tại chỗ: Adrenaline pha loãng,
• Gây xơ, tạo huyết khối: Polidocanol, Ethanolamine
• “keo” dán mô: Cyanoacrylate, Thrombine, Fibrin
• Nhiệt:
• Heat probe, APC, Laser ...
• Cơ học:
• Clip, vòng thắt
ASGE guideline, Gastrointest Endosc 2004; 60(4): 497 – 504.
Barkun A et al, Ann Intern Med. 2003;139:843-857.
Chích cầm máu đơn thuần không đạt kết quả cầm máu tối ưu, nêu
sử dụng kèm phương pháp cầm máu cơ học hoặc nhiệt.

�ݺ�ߣ

Xuất huyết tiêu hóa

More Related Content

Xuất huyết tiêu hóa