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Diagnosi di morte con criteri neurologici

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Pier Paolo Donadio 39¡ã Corso Nazionale TPM Imola, 12-15 aprile 2016

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39¡ã CORSO NAZIONALE TPM LA ?MORTE ENCEFALICA? PIER PAOLO DONADIO Imola, 12 aprile 2016 PPD 2016
OBIETTIVI ?comprendere che la morte ¨¨ sempre quella dell¡¯encefalo anche quando avviene per arresto del cuore o del respiro. ?conoscere la cosiddetta ?morte cerebrale? a cuore battente ?saperne spiegare la fisiopatologia in modo chiaro anche a chi ha la terza media ?conoscere la differenza tra la morte cerebrale e tutte le altre neurolesioni PPD 2014
NEI SECOLI L¡¯UOMO HA VISTO CHE ?soggetti senza respiro e senza battito cardiaco dopo un certo tempo iniziano INVARIABILMENTE a decomporsi ?ha cos¨¬ compreso che se la funzione circolatoria e respiratoria era perduta il soggetto era diventato un CADAVERE PPD 2016
PAROLE PESANTI respiro RUAH in ebraico, ¦Ð¦Í¦Å?¦Ì¦Á in greco respiro, soffio, vento, ma anche spirito, soffio vitale ?di ampio respiro? anche oggi non ¨¨ riferito ai polmoni cuore LEV in ebraico, ¦Ê¦Á¦Ñ¦Ä?¦Á in greco sede della ragione, dell¡¯intelligenza, della conoscenza, dell¡¯anima ?mi sta a cuore? anche oggi non ¨¨ riferito al muscolo cardiaco DIVENTANO LE SEDI DELLA VITA IN TUTTE LE CULTURE PPD 2016
E IN EFFETTI¡­. Fino a quando non sono esistite le tecniche di rianimazione c¡¯¨¨ stata coincidenza tra arresto del cuore, arresto del respiro e morte. Ed anche l¡¯accertamento della morte ha avuto per secoli un interesse limitato all¡¯esclusione dei casi di morte apparente PPD 2016
MA DA TEMPO SAPPIAMO che ¨¨ il cervello l¡¯organo supremo di coordinamento di tutto l¡¯organismo il centro ricevente di tutte le esperienze sensorie, cognitive ed emotive motore centrale neuronale dell¡¯esistenza¡±. PONTIFICIA ACCADEMIA DELLE SCIENZE 2008 PPD 2016
PER DI PIU¡¯ cuori che si fermano vengono fatti ripartire cuori e polmoni si trapiantano e l¡¯identit¨¤ permane se ?io? sono ?io? lo sono nel mio cervello e in nessun altro organo o apparato PPD 2016
E DUNQUE NEL SECOLO SCORSO L¡¯ATTENZIONE SI SPOSTA DAL TORACE ALLA TESTA PPD 2016
RICHIAMO FISIOLOGICO PPD 2014
per funzionare e per vivere il cervello ha bisogno di ricevere sangue pompato dal cuore ossigenato dai polmoni PPD 2014
se il cervello non la stimola la respirazione spontanea cessa l¡¯attivit¨¤ respiratoria dipende dal cervello PPD 2014
il cuore invece non ha bisogno dell¡¯attivit¨¤ cerebrale per contrarsi: al proprio interno ha un gruppo di cellule nervose che lo stimolano, il nodo senoatriale che ¨¨ il pacemaker fisiologico. Basta che il sangue sia ossigenato e il cuore batte autonomamente PPD 2014
Il cuore ha bisogno dei polmoni Il respiro dipende dall¡¯encefalo L¡¯encefalo ha bisogno del cuore e dei polmoni ma NON dell¡¯encefalo e dal cuore PPD 2016
LA MORTE CHE CONOSCIAMO DA SEMPRE PPD 2014
Quando il cuore si ferma¡­¡­¡­. PPD 2014
il cervello smette di funzionare perch¨¦ non riceve sangue... Quando il cuore si ferma¡­¡­¡­. PPD 2014
il cervello muore perch¨¦ non riceve sangue... e il respiro cessa Quando il cuore si ferma¡­¡­¡­. PPD 2014
Quando il cuore si ferma¡­¡­¡­. il cervello muore perch¨¦ non riceve sangue... e il respiro cessa PPD 2014
fino agli anni ¡¯50¡­ non ¨¨ servito sottolineare la centralit¨¤ del cervello nell¡¯evento morte anche se da sempre il substrato biologico della morte ¨¨ stato ed ¨¨ la morte del cervello, solitamente provocata dall¡¯arresto del cuore e/o del respiro PPD 2014
ma a fine anni ¡¯50¡­ nascono i primi reparti di rianimazione e si inizia a utilizzare la ventilazione artificiale meccanica su pazienti che non sono in grado di respirare autonomamente PPD 2014
e nei reparti di rianimazione PPD 2014
LA VENTILAZIONE ARTIFICIALE MECCANICA SI SOSTITUISCE AL CERVELLO NEL CONTROLLO E NELLA REGOLAZIONE DEL RESPIRO E LO MANTIENE ARTIFICIALMENTE PPD 2014
Tra coloro che vennero sottoposti a rianimazione vi furono anche soggetti che avevano subito una lesione cerebrale primitiva (trauma cranico, emorragia cerebrale ecc)¡­¡­.. PPD 2014
¡­.alcuni dei quali presentarono un quadro mai visto prima. Il loro cervello sembrava aver perduto qualsiasi funzione, ma il cuore non si fermava Erano ¡°al di l¨¤ del coma¡±, in una situazione diversa ed ancora pi¨´ grave. PPD 2014
1959 Mollaret P, Goulon M Le coma d¨¦pass¨¦. Rev Neurol (Paris) 1959,101: 3-15 PPD 2014
Dal 1959 al 1968 Numerose serie di soggetti studiati Mostrano segni di cessazione di TUTTE le funzioni cerebrali Tutti vengono rianimati a oltranza fino a quando il cuore non si ferma. Nessuno di essi recupera. Tutte le autopsie mostrano colliquazione del cervello, cio¨¨ disfacimento fisico PPD 2014
1968 HARVARD Ad Hoc Committe A definition of irreversible coma report af the Ad Hoc Committe of the Harvard Medical School to examine the definition of Brain Death JAMA 1968;205:337-340 PPD 2014
CRITERI DI HARVARD assenza di farmaci depressori temperatura > 32,2 ¡ãC coma areflessico assenza di movimenti spontanei o provocati apnea al distacco dal ventilatore E.E.G. isoelettrico (¡°piatto¡±) 24 ore PPD 2014
47 anni di conferme non variazioni significative in 56 anni riduzione del tempo di osservazione maggiore focalizzazione sulla causa specifiche tecniche sui test diagnostici IL CONCETTO RESTA IMMUTATO PPD 2014
COSA SUCCEDE IN QUESTI CASI? PPD 2014
LESIONE CEREBRALE PRIMITIVA PPD 2014 il paziente viene soccorso, portato in rianimazione e connesso al respiratore
EVOLUZIONE MALIGNA DELLA LESIONE CEREBRALE A causa della lesione la pressione endocranica aumenta PPD 2014
¡­.fino a diventare maggiore della pressione arteriosa P.I.C. > P.A.M. Il sangue proveniente dal cuore non riesce pi¨´ ad entrare nel cranio e l¡¯encefalo resta privo di perfusione ematica PPD 2014
e dopo un breve tempo in tale situazione l¡¯encefalo inizia a colliquare e muore PPD 2014
PPD 2014
L¡¯encefalo non ¨¨ pi¨´ perfuso¡­. ¡­.una macchina insuffla i polmoni ...il cuore continua a battere PPD 2014
in questa situazione il soggetto ¨¨ MORTO perch¨¦ non ha pi¨´ l¡¯encefalo anche se ha un respiro meccanico e di conseguenza il battito cardiaco ?MORTE ENCEFALICA? PPD 2014
MORTE accertata con criteri neurologici PPD 2014
PPD 2014
PPD 2014
LA MORTE SI IDENTIFICA CON LA CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE LE FUNZIONI DELL¡¯ENCEFALO Art.1 Legge 23/12/1993 n¡ã578 PPD 2014
Alla luce dei limiti epistemologici della medicina ¡°si identifica¡± non significa ¡°consiste in¡± ma, pi¨´ umilmente, ¡°si accerta quando¡± ¡°¨¨ avvenuta dopo che¡± PPD 2014
LA MORTE ¨¨ avvenuta quando ¨¨ avvenuta LA CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE LE FUNZIONI DELL¡¯ENCEFALO PPD 2014
PPD 2014
DIFFERENZE FONDAMENTALI STATO DI COMA ? ¨¨ una condizione patologica di VITA ? la sua irreversibilit¨¤ ¨¨ una prognosi, che pu¨° anche essere sbagliata e cambia nel tempo ? corrisponde a una alterazione funzionale ? non interessa tutto l¡¯encefalo ? pu¨° risolversi MORTE ENCEFALICA ? ¨¨ MORTE ? ¨¨ una diagnosi ? ¨¨ una diagnosi facile ? corrisponde a una realt¨¤ di disfacimento fisico del cervello ? interessa tutto l¡¯encefalo ? ¨¨ definitiva PPD 2014
I criteri di Harvard non sono stati elaborati per giustificare i prelievi di organi. ?Anche senza i trapianti sarebbe stato necessario stabilire se quei soggetti, che diventavano sempre pi¨´ numerosi e che, invariabilmente, andavano incontro all¡¯arresto cardiaco erano ancora pazienti oppure gi¨¤ cadaveri. PPD 2014
E¡¯ richiesto l¡¯accertamento della ¡°whole brain death¡±, cio¨¨ della morte sia della corteccia che del tronco PPD 2014
morte corticale: stato vegetativo Perdita irreversibile della funzionalit¨¤ PPD 2014
danno parziale del tronco: effetti variabili tra cui la locked in syndrome Perdita irreversibile della funzionalit¨¤ PPD 2014 morte del tronco:sempre seguita da morte degli emisferi
whole brain death: morte encefalica Perdita irreversibile della funzionalit¨¤ PPD 2014
Lesione cerebrale Sopravvivenza VITA MORTE Coma Morte ¡°cerebrale¡± Arresto cardiaco Lesione permanente Guarigione Una linea di confine assoluta PPD 2014
DEAD DONOR RULE Il rispetto della ?regola del donatore morto? deve essere assoluto a garanzia dei cittadini Garantisce che si tratti di cadaveri e non di moribondi, morenti, comatosi irreversibili o di qualsiasi altra cosa PPD 2014
alterazioni funzionali nella morte encefalica ?CARDIOCIRCOLATORIE ?RESPIRATORIE ?IDROELETTROLITICHE ?TERMICHE ?COAGULATIVE ?ORMONALI E METABOLICHE la morte a cuore battente ¨¨ una condizione transitoria cui segue l¡¯a.c.c. PPD 2014
UNA MORTE SOLA due modi di morire ?la morte ¨¨ sempre la morte dell¡¯encefalo ?essa pu¨° avvenire secondariamente all¡¯arresto cardiaco prolungato ed alla conseguente assenza di flusso ematico cerebrale ?oppure verificarsi per lesione cerebrale primitiva, ed in un paziente sottoposto a rianimazione non comporta necessariamente l¡¯arresto del cuore PPD 2014
ACCERTAMENTO CON CRITERI CARDIOLOGICI se la morte avviene per arresto primitivo del cuore occorre la registrazione elettrocardiografica che documenti l¡¯assenza di attivit¨¤ cardiaca per almeno 20 minuti Si tratta di un accertamento indiretto della morte cerebrale per prolungata assenza di flusso PPD 2014
ACCERTAMENTO CON CRITERI NEUROLOGICI Se la morte avviene per lesione cerebrale in soggetti sottoposti a terapia di rianimazione che li mantiene a cuore battente si utilizzano strumenti che valutano direttamente perdita irreversibile di tutte le funzioni dell¡¯encefalo PPD 2014
I CRITERI DIAGNOSTICI ?CHIARI, COMPRENSIBILI, CONDIVISI ?INFALLIBILI ?RIPRODUCIBILI NELLA REALTA¡¯ CLINICA PPD 2014
DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA CLINICA STRUMENTALE INTERO ENCEFALO TRONCO ENCEFALICO E.E.G. isoelettrico ?piatto? Assenza di tutti i riflessi dei nervi cranici + apnea CORTECCIA - EMISFERI PPD 2014
PRESUPPOSTI DI SICUREZZA ?ETIOLOGIA CERTA ?imaging coerente ?andamento clinico coerente ?ASSENZA DI FATTORI INTERFERENTI ?ipotermia ?farmaci che alterano l¡¯esame obiettivo neurologico o l¡¯E.E.G. ?alterazioni endocrino-metaboliche gravi ?instabilit¨¤ emodinamica con ipoperfusione cerebrale PPD 2014
la documentazione diretta dell¡¯arresto del flusso cerebrale se vi sono fattori interferenti ¨¨ necessaria PPD 2014
PPD 2014 VIVO MORTO
Angio-TC a 48 h dall¡¯esordio: Fase arteriosa a 30¡± Assenza del circolo carotido-vertebrale Angio-TC: Fase venosa a 60¡± Assenza dei grossi seni venosi Fase arteriosa a 30¡± Perviet¨¤ delle a. temporali in assenza del Circolo arterioso intracranico Angio-3D con a. temporali pervie PPD 2014
Per gentile concessione del dott. Paolo Vaudano ANGIOTC
1 2 3 4 doppler trans cranico T.C.D. PPD 2014
L¡¯ACCERTAMENTO E¡¯: COLLEGIALE: CLINICO STRUMENTALE RIPETUTO NEL TEMPO: ¨¨ assolutamente SICURO 1 rianimatore 1 medico legale 1 neurologo UNANIMI eseguito per 2 volte nell¡¯arco di 6 ORE Oculocefalico OculovestibolareCorneale Fotomotore FaringeoTracheale Elettroencefalogramma Evidenza di assenza di flusso ematico cerebrale + test di apnea PPD 2014
TAKE HOME MESSAGES ?La morte ¨¨ sempre quella dell¡¯encefalo ed ¨¨ sempre causata dall¡¯assenza di flusso cerebrale ?Nel neuroleso ventilato meccanicamente si pu¨° avere la cessazione del flusso cerebrale con mantenimento del battito cardiaco quando la pressione endocranica supera quella arteriosa ?Tale condizione deve interessare l¡¯intero encefalo, perdurare nel tempo ed essere accertata con criteri infallibili ?In tal caso, anche se il cuore batte e gli organi sono perfusi, si ¨¨ di fronte a un CADAVERE ?Non sono i trapianti ad aver ?inventato? la morte cerebrale, ma la rianimazione; la morte cerebrale ha reso possibili i trapianti PPD 2016
PPD 2014

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  • 27. 1968 HARVARD Ad Hoc Committe A definition of irreversible coma report af the Ad Hoc Committe of the Harvard Medical School to examine the definition of Brain Death JAMA 1968;205:337-340 PPD 2014
  • 28. CRITERI DI HARVARD assenza di farmaci depressori temperatura > 32,2 ¡ãC coma areflessico assenza di movimenti spontanei o provocati apnea al distacco dal ventilatore E.E.G. isoelettrico (¡°piatto¡±) 24 ore PPD 2014
  • 29. 47 anni di conferme non variazioni significative in 56 anni riduzione del tempo di osservazione maggiore focalizzazione sulla causa specifiche tecniche sui test diagnostici IL CONCETTO RESTA IMMUTATO PPD 2014
  • 30. COSA SUCCEDE IN QUESTI CASI? PPD 2014
  • 31. LESIONE CEREBRALE PRIMITIVA PPD 2014 il paziente viene soccorso, portato in rianimazione e connesso al respiratore
  • 32. EVOLUZIONE MALIGNA DELLA LESIONE CEREBRALE A causa della lesione la pressione endocranica aumenta PPD 2014
  • 33. ¡­.fino a diventare maggiore della pressione arteriosa P.I.C. > P.A.M. Il sangue proveniente dal cuore non riesce pi¨´ ad entrare nel cranio e l¡¯encefalo resta privo di perfusione ematica PPD 2014
  • 34. e dopo un breve tempo in tale situazione l¡¯encefalo inizia a colliquare e muore PPD 2014
  • 36. L¡¯encefalo non ¨¨ pi¨´ perfuso¡­. ¡­.una macchina insuffla i polmoni ...il cuore continua a battere PPD 2014
  • 37. in questa situazione il soggetto ¨¨ MORTO perch¨¦ non ha pi¨´ l¡¯encefalo anche se ha un respiro meccanico e di conseguenza il battito cardiaco ?MORTE ENCEFALICA? PPD 2014
  • 41. LA MORTE SI IDENTIFICA CON LA CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE LE FUNZIONI DELL¡¯ENCEFALO Art.1 Legge 23/12/1993 n¡ã578 PPD 2014
  • 42. Alla luce dei limiti epistemologici della medicina ¡°si identifica¡± non significa ¡°consiste in¡± ma, pi¨´ umilmente, ¡°si accerta quando¡± ¡°¨¨ avvenuta dopo che¡± PPD 2014
  • 43. LA MORTE ¨¨ avvenuta quando ¨¨ avvenuta LA CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE LE FUNZIONI DELL¡¯ENCEFALO PPD 2014
  • 45. DIFFERENZE FONDAMENTALI STATO DI COMA ? ¨¨ una condizione patologica di VITA ? la sua irreversibilit¨¤ ¨¨ una prognosi, che pu¨° anche essere sbagliata e cambia nel tempo ? corrisponde a una alterazione funzionale ? non interessa tutto l¡¯encefalo ? pu¨° risolversi MORTE ENCEFALICA ? ¨¨ MORTE ? ¨¨ una diagnosi ? ¨¨ una diagnosi facile ? corrisponde a una realt¨¤ di disfacimento fisico del cervello ? interessa tutto l¡¯encefalo ? ¨¨ definitiva PPD 2014
  • 46. I criteri di Harvard non sono stati elaborati per giustificare i prelievi di organi. ?Anche senza i trapianti sarebbe stato necessario stabilire se quei soggetti, che diventavano sempre pi¨´ numerosi e che, invariabilmente, andavano incontro all¡¯arresto cardiaco erano ancora pazienti oppure gi¨¤ cadaveri. PPD 2014
  • 47. E¡¯ richiesto l¡¯accertamento della ¡°whole brain death¡±, cio¨¨ della morte sia della corteccia che del tronco PPD 2014
  • 49. danno parziale del tronco: effetti variabili tra cui la locked in syndrome Perdita irreversibile della funzionalit¨¤ PPD 2014 morte del tronco:sempre seguita da morte degli emisferi
  • 50. whole brain death: morte encefalica Perdita irreversibile della funzionalit¨¤ PPD 2014
  • 52. DEAD DONOR RULE Il rispetto della ?regola del donatore morto? deve essere assoluto a garanzia dei cittadini Garantisce che si tratti di cadaveri e non di moribondi, morenti, comatosi irreversibili o di qualsiasi altra cosa PPD 2014
  • 53. alterazioni funzionali nella morte encefalica ?CARDIOCIRCOLATORIE ?RESPIRATORIE ?IDROELETTROLITICHE ?TERMICHE ?COAGULATIVE ?ORMONALI E METABOLICHE la morte a cuore battente ¨¨ una condizione transitoria cui segue l¡¯a.c.c. PPD 2014
  • 54. UNA MORTE SOLA due modi di morire ?la morte ¨¨ sempre la morte dell¡¯encefalo ?essa pu¨° avvenire secondariamente all¡¯arresto cardiaco prolungato ed alla conseguente assenza di flusso ematico cerebrale ?oppure verificarsi per lesione cerebrale primitiva, ed in un paziente sottoposto a rianimazione non comporta necessariamente l¡¯arresto del cuore PPD 2014
  • 55. ACCERTAMENTO CON CRITERI CARDIOLOGICI se la morte avviene per arresto primitivo del cuore occorre la registrazione elettrocardiografica che documenti l¡¯assenza di attivit¨¤ cardiaca per almeno 20 minuti Si tratta di un accertamento indiretto della morte cerebrale per prolungata assenza di flusso PPD 2014
  • 56. ACCERTAMENTO CON CRITERI NEUROLOGICI Se la morte avviene per lesione cerebrale in soggetti sottoposti a terapia di rianimazione che li mantiene a cuore battente si utilizzano strumenti che valutano direttamente perdita irreversibile di tutte le funzioni dell¡¯encefalo PPD 2014
  • 57. I CRITERI DIAGNOSTICI ?CHIARI, COMPRENSIBILI, CONDIVISI ?INFALLIBILI ?RIPRODUCIBILI NELLA REALTA¡¯ CLINICA PPD 2014
  • 58. DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA CLINICA STRUMENTALE INTERO ENCEFALO TRONCO ENCEFALICO E.E.G. isoelettrico ?piatto? Assenza di tutti i riflessi dei nervi cranici + apnea CORTECCIA - EMISFERI PPD 2014
  • 59. PRESUPPOSTI DI SICUREZZA ?ETIOLOGIA CERTA ?imaging coerente ?andamento clinico coerente ?ASSENZA DI FATTORI INTERFERENTI ?ipotermia ?farmaci che alterano l¡¯esame obiettivo neurologico o l¡¯E.E.G. ?alterazioni endocrino-metaboliche gravi ?instabilit¨¤ emodinamica con ipoperfusione cerebrale PPD 2014
  • 60. la documentazione diretta dell¡¯arresto del flusso cerebrale se vi sono fattori interferenti ¨¨ necessaria PPD 2014
  • 62. Angio-TC a 48 h dall¡¯esordio: Fase arteriosa a 30¡± Assenza del circolo carotido-vertebrale Angio-TC: Fase venosa a 60¡± Assenza dei grossi seni venosi Fase arteriosa a 30¡± Perviet¨¤ delle a. temporali in assenza del Circolo arterioso intracranico Angio-3D con a. temporali pervie PPD 2014
  • 63. Per gentile concessione del dott. Paolo Vaudano ANGIOTC
  • 64. 1 2 3 4 doppler trans cranico T.C.D. PPD 2014
  • 65. L¡¯ACCERTAMENTO E¡¯: COLLEGIALE: CLINICO STRUMENTALE RIPETUTO NEL TEMPO: ¨¨ assolutamente SICURO 1 rianimatore 1 medico legale 1 neurologo UNANIMI eseguito per 2 volte nell¡¯arco di 6 ORE Oculocefalico OculovestibolareCorneale Fotomotore FaringeoTracheale Elettroencefalogramma Evidenza di assenza di flusso ematico cerebrale + test di apnea PPD 2014
  • 66. TAKE HOME MESSAGES ?La morte ¨¨ sempre quella dell¡¯encefalo ed ¨¨ sempre causata dall¡¯assenza di flusso cerebrale ?Nel neuroleso ventilato meccanicamente si pu¨° avere la cessazione del flusso cerebrale con mantenimento del battito cardiaco quando la pressione endocranica supera quella arteriosa ?Tale condizione deve interessare l¡¯intero encefalo, perdurare nel tempo ed essere accertata con criteri infallibili ?In tal caso, anche se il cuore batte e gli organi sono perfusi, si ¨¨ di fronte a un CADAVERE ?Non sono i trapianti ad aver ?inventato? la morte cerebrale, ma la rianimazione; la morte cerebrale ha reso possibili i trapianti PPD 2016

Editor's Notes

  • #2: PIRIPACCHIO PIRIPICCHIO
  • #59: In base a queste leggi la diagnosi di morte encefalica si fonda innanzitutto sulla certezza eziopatogenetica, cio¨¨ sulla sicurezza delle cause che hanno portato alla morte e comprende poi una componente clinica costituita dalla valutazione dei riflessi del tronco cerebrale e dall¡¯apnea e una componente strumentale costituita dall¡¯eeg; la prima ci consente sostanzialmente di diagnosticare la morte del tronco cerebrale, la seconda la morte degli emisferi: tutte e due insieme quella dell¡¯intero encefalo. Facendo riferimento al titolo della relazione, si potrebbe proporre di eliminare l¡¯eeg e di limitare la diagnosi alla morte del tronco encefalico; questo del resto ¨¨ quanto avviene gi¨¤ in vari Paesi come l¡¯Inghilterra e la Spagna ed ¨¨ dal punto di vista scientifico assolutamente corretto in quanto alla morte del tronco cerebrale fa sempre seguito, a distanza di solito di qualche ora, la morte anche degli emisferi.