際際滷

際際滷Share a Scribd company logo

La donazione di organi da vivente

Network Trapianti
Network Trapianti

Loreto Gesualdo 40属 Corso Nazionale TPM Frascati, 24-27 ottobre 2016

1 of 61
La donazione di organi da vivente
OBIETTIVI La legge e letica L attivit di donazione da vivente in Italia Il trapianto di rene da vivente Il trapianto di fegato da vivente
Boston, 23 dicembre 1954 Primo trapianto di rene tra gemelli monozigoti
Riferimenti Internazionali e sovranazionali: - World Medical Association. Statement on human organ & tissue donation and transplantation. - World Health organization. Guiding principles on human organ transplantation. - Consiglio dEuropa. Recommendation on transplantation of kidneys form living donors that are not genetically related to the recipient (non-genetically related living kidney transplants). - Consiglio d Europa. Additional Protocol to the Convention on Human Rights and Biomedicine Concerning Transplantation of Organs and Tissues of Human Origin. - "Amsterdam forum" Ethics Committee of the Transplantation Society. The consensus statement of the Amsterdam Forum on the Care of the Live Kidney Donor. (Transplantation. 2004 Aug 27;78(4):491-2) - Council of the Transplantation Society. A Report of the Amsterdam Forum On the Care of the Live Kidney Donor: Data and Medical Guidelines. Transplantation. 2005 Mar 27;79(6 Suppl):S53-66.) - The Declaration of Istanbul International Summit on Transplant Tourism and Organ Trafficking Istanbul,April 30-May 2, 2008 Riferimenti normativi e documentali
Riferimenti normativi e documentali Riferimenti Nazionali: - Comitato Nazionale per la Bioetica. Il trapianto di rene da vivente non consanguineo. - Legge 26 giugno 1967, n. 458 (GU 27/6/1967, n. 160). Regolamentazione giuridica del trapianto di rene da vivente - Legge 16 dicembre 1999 , n. 483. Norme per consentire il trapianto parziale di fegato - Centro Nazionale Trapianti: Linee guida per il trapianto renale da donatore vivente (Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano G.U. n.144 del 21 giugno 2002) - Decreto 16 aprile 2010, n. 116. Regolamento per lo svolgimento delle attivita' di trapianto di organi da donatore vivente. (10G0137) (G.U. Serie Generale , n. 172 del 26 luglio 2010) Titolo I * *PRINCIPI GENERALI RELATIVI AL TRAPIANTO DI RENE O DI PARTI DI FEGATO* DA DONATORE VIVENTE - LEGGE 19 settembre 2012, n. 167 : Norme per consentire il trapianto parziale di polmone, pancreas e intestino tra persone viventi. (12G0184) (GU n.227 del 28-9-2012) Ordinamento giuridico italiano: impostazione personalistica, tutela dellindividuo come persona
6 Legge 458/1967 In deroga al divieto di cui allart.5 del Cod. Civile 竪 ammesso di disporre a titolo gratuito del rene al fine del trapianto fra persone, nei casi in cui sia lunica alternativa terapeutica La deroga 竪 consentita ai genitori, ai figli, ai fratelli germani e non germani del paziente che siano maggiorenni, purch辿 siano rispettate le modalit previste dalla presente legge Nel caso che il paziente non abbia consanguinei di cui al comma precedente o nessun consanguineo idoneo o disponibile la deroga pu嘆 essere consentita anche per altri parenti o per estranei. (Art.1) Le condizioni che la legge prevede per il donatore sono che sia capace di intendere e volere, a conoscenza dei limiti della terapia del trapianto del rene tra viventi e sia consapevole delle conseguenze personali che la donazione comporta. Tali condizioni sono accertate da un Magistrato del Tribunale competente per territorio.
Aspetti Etici: CONVENZIONE DI OVIEDO Consiglio dEuropa (1996) Prevede la protezione dei diritti delluomo e la dignit dellessere umano nei riguardi delle applicazioni della biologia e della medicina Essa, tra laltro, stabilisce che: il prelievo di organi o di tessuti a fini di trapianto non pu嘆 essere effettuato su un donatore vivente che nellinteresse terapeutico del ricevente e allorch辿 non si dispone di organo o di tessuto appropriati di una persona deceduta n辿 di metodo terapeutico alternativo di efficacia paragonabile; che debba essere chiesto ed ottenuto un consenso informato specifico Nessun prelievo di organo o tessuto possa essere effettuato su una persona che non ha la capacit di consentire Vieta inoltre sia lesportazione di organi e tessuti verso Stati che ne fanno libero commercio (art. 19, comma 2), sia limportazione da Stati in cui sono permessi prelievo e vendita di organi provenienti da condannati a morte (comma 4)
Le raccomandazioni relative al trapianto da vivente espresse nei documenti di cui sopra ed in altri testi istituzionali possono essere sintetizzate nei termini seguenti: Al donatore devono essere fornite informazioni adeguate per poter elaborare una decisione consapevole non soltanto sul tipo, lentit e la probabilit dei rischi, ma anche sulle possibili alternative per il ricevente (es: dialisi, lista dattesa per organi da cadavere, attesa di donazione da altro donatore vivente, ecc). Il potenziale donatore non deve subire pressioni, coercizioni, sollecitazioni, incentivazioni economiche o di alcun altro tipo. La valutazione dellaccettabilit di un soggetto come donatore deve essere effettuata da unequipe completamente indipendente sia dai pazienti coinvolti, che dai professionisti che effettuano il trapianto. Al donatore deve essere garantita la facolt di ritirare il consenso fin allultimo istante prima dellintervento chirurgico. La donazione non deve essere fonte di profitto o oggetto di commercializzazione. Il donatore vivente deve essere sottoposto a rigorosi accertamenti medici volti ad identificare ogni controindicazione di tipo fisico o psicologico. Deve essere assicurata unassistenza a lungo termine ai donatori, cos狸 come ai riceventi. Aspetti Etici: CONVENZIONE DI OVIEDO Consiglio dEuropa (1996)
- Le Linee Guida emanate dal Centro Nazionale Trapianti sul trapianto da donatore vivente prevedono che sul donatore sia effettuato un accertamento che verifichi le motivazioni alla donazione, la conoscenza dei potenziali fattori di rischio e delle reali possibilit del trapianto, in termini di sopravvivenza dellorgano e del paziente, lesistenza di un legame affettivo con il ricevente e la reale disponibilit di un consenso libero e informato - L accertamento deve essere condotto da una Parte Terza, in modo indipendente dai curanti del ricevente, al termine del percorso clinico e prima di avere lautorizzazione dellAutorit Giudiziaria - Lobiettivo di Parte Terza non 竪 pertanto quello di effettuare una valutazione clinica del donatore, tuttavia 竪 opportuno, anche se non vincolante, che essa sia una commissione costituita da varie professionalit con esperienza nelle problematiche dellarea trapiantologica individuate dal Centro Regionale Trapianti, e nominate per 3 anni rinnovabili Valutazione di parte terza
La donazione di organi da vivente
La donazione di organi da vivente
Il trapianto di rene da donatore vivente
La donazione di organi da vivente
PERCORSO INFORMATIVO Paziente con IRC avanzata SCELTA Trattamento Sostitutivo Trapianto Dialisi Don vivente Don deceduto Emodialisi Peritoneale Pre-emptive
Trapianto vs. dialisi maggior sopravvivenza migliore riabilitazione migliore qualit della vita minori costi 15
Studio francese, periodo: Gennaio 2002- Dicembre 2009 pazienti incidenti con ESRD: n= 21.079 entrati in lista trapianto: n=3.852 trapiantati di rene: n= 2.146 Scopo: mortalit nei tre gruppi rispetto alla popolazione generale Bouaoun L et al . Nephron Clin Pract 2013; 124: 99-105 Rischio di morte in lista di attesa: +45% per anno!
Il trapianto di rene riduce del 50-70% il rischio di morte rispetto alla dialisi! questo vantaggio 竪 maggiore con il trapianto da donatore vivente si conferma nel ricevente anziano (>65 anni) si conferma con reni marginali La persistenza in lista di attesa aumenta il rischio di morte! (+45% per ogni anno di attesa) Trapianto di rene vs dialisi SOPRAVVIVENZA DEL PAZIENTE conclusioni
La donazione di organi da vivente
La donazione di organi da vivente
La donazione di organi da vivente
La donazione di organi da vivente
Trapianto di rene vs dialisi MINORI COSTI conclusioni
Living Kidney Transplant P.M.P. Year 2014
Totale trapianti Attivit di trapianto di rene da vivente* - Periodo 2001-2015 *calcolato in base alla data trapianto , pu嘆 quindi differire dal n属 di richieste concluse per trapianto calcolate sulla base della data iscrizione vivente 331 316 160 143 134 115 108 107 96 93 91 86 76 74 72 68 60 57 41 37 37 35 28 28 23 21 21 20 18 17 17 13 4 2 0 50 100 150 200 250 300 350 PADOVA-AZIENDAOSPEDALIE PISA-A.O.U.PISANA PALERMO-Is.Me.T.T. MILANO-AONIGUARDACA'G MILANO-OSPEDALEMAGGIORE VERONA-OSPEDALECIVILEM TORINO-AOUCittdellaS CATANIA-A.O.UNIVERSITARI BOLOGNA-S.ORSOLA-MALPIGHI BARI-AOUCONSORZIALEP GENOVA-A.O.U.S.MARTINO ROMACAPITALE-POLICLINICOUMBER VICENZA-OSPEDALEDIVICEN PARMA-OSPEDALEMAGGIORE NOVARA-AOUMAGGIOREDELL SIENA-A.O.U.SENESE-S ROMACAPITALE-POLICLINICOUNIVE MODENA-AZIENDAOSPEDALIE MILANO-IRCCSS.RAFFAEL CAGLIARI-AZIENDAOSPEDALIE ROMACAPITALE-OSPEDALEPEDIATRI TREVISO-OSPEDALECA'FONC FIRENZE-A.O.U.CAREGGI- REGGIODICALABRIA-OSPEDALEBIANCHI BERGAMO-OSPEDALEPAPAGIO PALERMO-P.O.CIVICOEBEN ROMACAPITALE-A.O.SANCAMILLO VARESE-OSPEDALEDICIRCO UDINE-AZIENDAOSPEDALIE PAVIA-OSPEDALEPOLICLIN ROMACAPITALE-OSPEDALES.EUGEN L'AQUILA-OSPEDALECIVILES PALERMO-AZIENDAUNIVERSIT ANCONA-PRESIDIOOSPEDALI 2549
134 126 142 145 116 108 112 137 152 191 214 192 227 251 302 0 50 100 150 200 250 300 350 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015* Attivit di trapianto di rene da vivente - Periodo 2001-2015 N属 trapianti per anno
Attivit di trapianto di rene - Relazione donatore - ricevente Consanguineo n % Madre 825 32,4% Fratello/Sorella 399 15,7% Padre 339 13,3% Fratello/Sorella non germano 73 2,9% Altro 40 1,6% Figlio/a 17 0,7% Gemello/a 8 0,3% 1701 66,7% Non consanguineo Moglie/Marito 742 29,1% Affine 66 2,6% Cross-over 23 0,9% Conoscente 16 0,6% Samaritano 1 0,0% 848 33,3% 2549 100,0% 66,7% 33,3% Consanguineo Non consanguineo
Attivit di trapianto di rene - Patologia dei riceventi 50.6% 18.8% 10.6% 6.9% 4.6% 2.5% 2.4% 1.8% 1.3% 0.4% 0.1% Nefropatie glomerulari Altre patologie renali Nefropatie cistiche Nefropatie tubulari ed interstiziali Nefro- ed uropatie congenite, familiari rare e su base metabolica Nefropatia diabetica Nefrosclerosi ipertensiva Patologie da Ritrapianto - rigetto di trapianto renale Sindromi nefrovasculopatiche e nefrosclerotiche diverse Insufficienza renale acuta Neoplasie renali
Attivit di trapianto di rene - Et dei riceventi 5.2% 24.7% 35.5% 27.1% 7.4% 00-17 18-30 31-45 46-60 60->
Attivit di trapianto di rene Genere donatore/riceventi 1293 455 365 435 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 Paziente M Paziente F Donatori M Donatori F
RENE vivente 2001 - 2013 Sistema Informativo Trapianti Sopravvivenza Organo/Paziente Sopravvivenza organo: 96,9 % (sopravvivenza 1 anno) Sopravvivenza paziente : 99,0% (sopravvivenza 1 anno) RENE vivente 2001 2014* * http://www.trapianti.salute.gov.it/cnt/cnt.jsp
RENE vivente 2001 - 2013 Sistema Informativo Trapianti Sopravvivenza Organo/Paziente RENE vivente 2001 - 2014
Rischio Cardio-Cerebro-Vascolare nei pazienti sottoposti a trapianto di rene da donatore vivente Riduzione tempi di attesa Minore esposizione allo stato uremico Ridotte complicanze dei trattamenti sostitutivi (HD/PD) Tardiva epoca degli eventi cardiovascolari MIGLIORE OUTCOME PERCHE' TRAPIANTARE UN RENE DA DONATORE VIVENTE
Questo 竪 il principio che dobbiamo tenere presente sempre nella nostra pratica medica, in particolare nella gestione del donatore vivente, il quale, 竪 un paziente anomalo in quanto sano in partenza.
Come garantire la sicurezza ? Selezione severa Studio approfondito e meticoloso del donatore Approvazione solo in presenza di condizioni pressoch竪 perfette Consolidata esperienza di ottima prognosi per il donatore Vincolo etico al rispetto delle regole
Et inferiore a 18 anni. Incapacit di esprimere il proprio consenso alla donazione Evidenza di coercizione Abuso di droghe Evidenza di neoplasia maligna Gravidanza Complicanze maggiori respiratorie o cardiovascolari Diabete mellito Malattie renali Malattie sistemiche con interessamento renale Trombofilia Obesit, con BMI superiore a 35 Infezioni attive Infezioni da epatite B, epatite C e HIV Ipertensione arteriosa in trattamento con danno dorgano Sulla base delle linee guida dellAmsterdam Forum del 2005, le principali controindicazioni alla donazione di rene da vivente a scopo di trapianto, sono le seguenti:
CONTROINDICAZIONI RELATIVE ALLA DONAZIONE Problemi psichiatrici Obesit (BMI tra 30 e 35) Tabagismo Anamnesi positiva per episodi di trombosi venosa profonda o embolia polmonare Anomalie e/o patologie vascolari Patologie delle vie escretrici urinarie Nefrolitiasi (anamnesi positiva per calcolosi renale) Anomalie urinarie (proteinuria, microematuria) Pregresse neoplasie Fattori di rischio per diabete mellito tipo II
PROGRAMMA DI STUDIO STANDARD DEL DONATORE DI RENE VALUTAZIONE INIZIALE: Accurata raccolta dellanamnesi (familiarit per insufficienza renale e/o nefropatie; precedenti trasfusioni e/o gravidanze e vaccinazioni, precedenti patologie, eventuali interventi chirurgici, neoplasie e malattie infettive) Stato nutrizionale ESAMI CLINICI E LABORATORISTICI: Gruppo sanguigno , Esame emocromo con formula, Azotemia, Sodio, potassio, calcio, cloro, Creatininemia, clearance della creatinina, Glicemia; Transaminasi GOT e GPT, gammaGT, Fosfatasi alcalina, LDH, Bilirubina totale e frazionata, Colesterolo HDL e non HDL, Trigliceridi; Esame delle urine (ripetuto almeno tre volte) , proteinuria delle 24/h, Protidemia , PSA totale con elettroforesi; PT, PTT, Fibrinogeno; ricerca sangue occulto nelle feci MICROBIOLOGIA ED INFETTIVOLOGIA: Urinocoltura (2 controlli) ; Markers Epatite B: HBsAg, HBsAb, HBcAb, HBeAg, HbeAb ; Biologia molecolare per HCV e HIV; Sierologia per: CMV (IgG - IgM) , Toxoplasma, Epstein Barr, HTLV I-II; Screening sifilide (VDRL, TPHA) ; MANTOUX FASE DI STUDIO IMMUNOLOGICO : Tipizzazione HLA; Cross Match donatore/ricevente ESAMI STRUMENTALI E VISITE SPECIALISTICHE: ECG, ecocardio e visita cardiologica; Rx Torace; Ecografia Addominale; Valutazione psicologica, Scintigrafia renale morfo-funzionale sequenziale con radionefrogramma ; Angio-TAC in 3D con ricostruzione vasi renali Donna: visita ginecologica con PAP test ; RX Mammografia ed Ecografia Mammaria: per le donne > 40 anni Uomo: visita urologica e PSA ; PROCEDURE MEDICO-LEGALI: Valutazione psicologica Accettazione dei soggetti coinvolti, mediante firma autografa del consenso informato; Riunione della commissione medica, con valutazione clinica conclusiva di fattibilit della donazione e stesura del verbale; Valutazione di parte terza riguardo la libera, informata e consapevole volont di donazione; Invio della coppia e trasmissione degli atti al giudice competente per territorio per le formalit di legge; Determinazione della data del trapianto; Interventi chirurgici di prelievo e trapianto
Online risk tool incorporates multiple baseline demographic and health characteristics to project a donor candidates 15-year risk of ESRD in the absence of kidney donation and may be useful in the evaluation and counsel of living kidney-donor candidates. Future estimates may be improved by the incorporation of data from cohorts with longer follow-up time and from other countries and by the addition of the risk of donation according to multiple predonation health characteristics.
La donazione di organi da vivente
Incompatibilit di gruppo sanguigno Positivit del cross match non sono pi湛 controindicazioni
In caso di: CROSS MATCH POSITIVO INCOMPATIBILIT畉 DI GRUPPO SANGUIGNO 竪 necessario informare gli interessati di tutte le possibilit operative DESENSIBILIZZAZIONE PREVENTIVA DEL RICEVENTE
modalit CROSS-OVER Incompatibilit di gruppo sanguigno Cross-match positivo Montgomery RA et al; JAMA 2005 Oct 5;294(13):1655-63.
IL PROGRAMMA CROSS-OVER In caso di incompatibilit di gruppo sanguigno, o in caso di positivit del cross match, alla coppia donatore-ricevente pu嘆 venire proposto di entrare nel protocollo nazionale cosiddetto crossover. Secondo tale modalit, diverse coppie, provenienti da tutta Italia, per le quali non sia possibile procedere con il trapianto da vivente per una incompatibilit immunologica, possono entrare in un circuito al fine di trovare una coppia di scambio, in cui il donatore della prima coppia doner al ricevente della seconda coppia, mentre il donatore della seconda coppia doner al ricevente della prima coppia. Tale procedura viene effettuata nel completo rispetto dellanonimato, e gli interventi chirurgici vengono eseguiti nel Centro in cui sono iscritti i candidati al trapianto. Potrebbe pertanto avvenire che il donatore ed il ricevente vengano operati da 辿quipe diverse in Centri diversi, seppure in contemporaneit.
Samaritano 竪 il donatore vivente di rene che offre il proprio organo alla collettivit e non ad uno specifico ricevente, senza alcun tipo di remunerazione e contraccambio. DONAZIONE SAMARITANA
7 Aprile 9 Aprile 2015: primo trapianto cross-over da donazione samaritana: Eseguiti sei trapianti di rene, a 5 riceventi di altrettante coppie ed un trapianto su ricevente iscritto nella lista cadavere
La donazione di organi da vivente
Dallanalisi della letteratura e sulla base della nostra esperienza si pu嘆 affermare che: - il trapianto renale da donatore vivente 竪 giustificato dagli ottimi risultati raggiunti; - la donazione di rene 竪 una procedura gravata da un basso grado di mortalit e morbilit (con screening approfondito)
Video fratelli Santoiemma
Il trapianto di fegato da donatore vivente
La donazione di organi da vivente
Living Liver Transplant P.M.P. Year 2015
Segnalazioni Trapianto da Vivente NOTA: 竪 possibile che il numero di segnalazioni concluse con trapianto effettuato non corrisponda ai trapianti da vivente effettivamente eseguiti nel periodo di riferimento poich辿 la scheda di esecuzione del trapianto 竪 inviata al CNT solo successivamente alla dimissione del donatore e del ricevente. FEGATO vivente 2001 2015 Fase donazione vivente Numero Segnalazioni Percentuale CONCLUSA CON TRAPIANTO EFFETTUATO 336 65,4 % ANNULLATA 107 20,8 % IN ATTESA DI AUTORIZZAZIONE 69 13,4 % CONCLUSA SENZA TRAPIANTO 2 0,4 % Totale 514 100,0 %
32 34 31 20 28 33 28 19 14 13 15 15 22 10 23 0 5 10 15 20 25 30 35 40 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015* Attivit di trapianto N属 trapianti per anno FEGATO vivente 2001 2015
116 90 36 32 16 15 9 9 4 4 3 2 1 0 20 40 60 80 100 120 140 PALERMO-Is.Me.T.T. MILANO-AONIGUARDACA'G MODENA-AZIENDAOSPEDALIE ROMACAPITALE-OSPEDALEPEDIATRI PADOVA-AZIENDAOSPEDALIE TORINO-AOUCittdellaS NAPOLI-AZIENDAOSPEDALIE ROMACAPITALE-POLICLINICOUMBER BOLOGNA-S.ORSOLA-MALPIGHI UDINE-POLICLINICOUNIVE MILANO-ISTITUTONAZ.LEP BERGAMO-OSPEDALEPAPAGIO MILANO-OSPEDALEMAGGIORE Attivit di trapianto * FEGATO vivente 2001 - 2015 N属 trapianti per centro trapianti Totale trapianti 337
FEGATO vivente 2001 - 2015 Relazione donatore - ricevente 86,6% 13,4% Consanguineo Non consanguineo Consanguineo n % Figlio/a 171 50,7% Fratello/Sorella 44 13,1% Madre 33 9,8% Padre 26 7,7% Fratello/Sorella non germano 10 3,0% Altro 6 1,8% Gemello/a 2 0,6% 292 86,6% Non consanguineo Moglie/Marito 30 8,9% Conoscente 6 1,8% TX Domino 3 0,9% Affine 3 0,9% Convivente 2 0,6% TRAPIANTO DOMINO 1 0,3% 45 13,4%
Sistema Informativo Trapianti Patologia dei riceventi FEGATO vivente 2001 - 2013 42% 26% 13% 9% 8% 2% 0% 0% Cirrosi non colestatiche Neoplasie maligne Altre epatopatie Epatopatie da atresia delle vie biliari Cirrosi colestatiche ed altre epatopatie colestatiche Malattie metaboliche Necrosi epatiche acute Ritrapianto/rigetto di trapianto epatico
Sistema Informativo Trapianti Et dei riceventi FEGATO vivente 2001 - 2013 16% 6% 12% 49% 17% 00-17 18-30 31-45 46-60 60->
30 34 29 20 28 32 28 17 12 11 10 8 8 6 10 2 0 2 0 0 1 0 2 2 2 5 7 14 4 13 0 5 10 15 20 25 30 35 40 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015* pediatrico adulto Attivit adulto/ pediatrica Attivit di trapianto * Tx pediatrici: dellattivit totale FEGATO vivente 2001 2015* 16,0%
Sopravvivenza Organo/Paziente Sopravvivenza organo: 79.0 % (sopravvivenza 1 anno) Sopravvivenza paziente : 79.0% (sopravvivenza 1 anno) FEGATO vivente 2001 2014 * http://www.trapianti.salute.gov.it/cnt/cnt.jsp
Sopravvivenza Organo/Paziente FEGATO vivente 2001 - 2014
- Il trapianto da donatore vivente rappresenta una valida opzione terapeutica con buone potenzialit di espansione - Permette di aumentare il numero di trapianti ed in particolare i trapianti pre-emptive - Porta a riduzione dei tempi medi di attesa in lista trapianto

More Related Content

La donazione di organi da vivente

  • 2. OBIETTIVI La legge e letica L attivit di donazione da vivente in Italia Il trapianto di rene da vivente Il trapianto di fegato da vivente
  • 3. Boston, 23 dicembre 1954 Primo trapianto di rene tra gemelli monozigoti
  • 4. Riferimenti Internazionali e sovranazionali: - World Medical Association. Statement on human organ & tissue donation and transplantation. - World Health organization. Guiding principles on human organ transplantation. - Consiglio dEuropa. Recommendation on transplantation of kidneys form living donors that are not genetically related to the recipient (non-genetically related living kidney transplants). - Consiglio d Europa. Additional Protocol to the Convention on Human Rights and Biomedicine Concerning Transplantation of Organs and Tissues of Human Origin. - "Amsterdam forum" Ethics Committee of the Transplantation Society. The consensus statement of the Amsterdam Forum on the Care of the Live Kidney Donor. (Transplantation. 2004 Aug 27;78(4):491-2) - Council of the Transplantation Society. A Report of the Amsterdam Forum On the Care of the Live Kidney Donor: Data and Medical Guidelines. Transplantation. 2005 Mar 27;79(6 Suppl):S53-66.) - The Declaration of Istanbul International Summit on Transplant Tourism and Organ Trafficking Istanbul,April 30-May 2, 2008 Riferimenti normativi e documentali
  • 5. Riferimenti normativi e documentali Riferimenti Nazionali: - Comitato Nazionale per la Bioetica. Il trapianto di rene da vivente non consanguineo. - Legge 26 giugno 1967, n. 458 (GU 27/6/1967, n. 160). Regolamentazione giuridica del trapianto di rene da vivente - Legge 16 dicembre 1999 , n. 483. Norme per consentire il trapianto parziale di fegato - Centro Nazionale Trapianti: Linee guida per il trapianto renale da donatore vivente (Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano G.U. n.144 del 21 giugno 2002) - Decreto 16 aprile 2010, n. 116. Regolamento per lo svolgimento delle attivita' di trapianto di organi da donatore vivente. (10G0137) (G.U. Serie Generale , n. 172 del 26 luglio 2010) Titolo I * *PRINCIPI GENERALI RELATIVI AL TRAPIANTO DI RENE O DI PARTI DI FEGATO* DA DONATORE VIVENTE - LEGGE 19 settembre 2012, n. 167 : Norme per consentire il trapianto parziale di polmone, pancreas e intestino tra persone viventi. (12G0184) (GU n.227 del 28-9-2012) Ordinamento giuridico italiano: impostazione personalistica, tutela dellindividuo come persona
  • 6. 6 Legge 458/1967 In deroga al divieto di cui allart.5 del Cod. Civile 竪 ammesso di disporre a titolo gratuito del rene al fine del trapianto fra persone, nei casi in cui sia lunica alternativa terapeutica La deroga 竪 consentita ai genitori, ai figli, ai fratelli germani e non germani del paziente che siano maggiorenni, purch辿 siano rispettate le modalit previste dalla presente legge Nel caso che il paziente non abbia consanguinei di cui al comma precedente o nessun consanguineo idoneo o disponibile la deroga pu嘆 essere consentita anche per altri parenti o per estranei. (Art.1) Le condizioni che la legge prevede per il donatore sono che sia capace di intendere e volere, a conoscenza dei limiti della terapia del trapianto del rene tra viventi e sia consapevole delle conseguenze personali che la donazione comporta. Tali condizioni sono accertate da un Magistrato del Tribunale competente per territorio.
  • 7. Aspetti Etici: CONVENZIONE DI OVIEDO Consiglio dEuropa (1996) Prevede la protezione dei diritti delluomo e la dignit dellessere umano nei riguardi delle applicazioni della biologia e della medicina Essa, tra laltro, stabilisce che: il prelievo di organi o di tessuti a fini di trapianto non pu嘆 essere effettuato su un donatore vivente che nellinteresse terapeutico del ricevente e allorch辿 non si dispone di organo o di tessuto appropriati di una persona deceduta n辿 di metodo terapeutico alternativo di efficacia paragonabile; che debba essere chiesto ed ottenuto un consenso informato specifico Nessun prelievo di organo o tessuto possa essere effettuato su una persona che non ha la capacit di consentire Vieta inoltre sia lesportazione di organi e tessuti verso Stati che ne fanno libero commercio (art. 19, comma 2), sia limportazione da Stati in cui sono permessi prelievo e vendita di organi provenienti da condannati a morte (comma 4)
  • 8. Le raccomandazioni relative al trapianto da vivente espresse nei documenti di cui sopra ed in altri testi istituzionali possono essere sintetizzate nei termini seguenti: Al donatore devono essere fornite informazioni adeguate per poter elaborare una decisione consapevole non soltanto sul tipo, lentit e la probabilit dei rischi, ma anche sulle possibili alternative per il ricevente (es: dialisi, lista dattesa per organi da cadavere, attesa di donazione da altro donatore vivente, ecc). Il potenziale donatore non deve subire pressioni, coercizioni, sollecitazioni, incentivazioni economiche o di alcun altro tipo. La valutazione dellaccettabilit di un soggetto come donatore deve essere effettuata da unequipe completamente indipendente sia dai pazienti coinvolti, che dai professionisti che effettuano il trapianto. Al donatore deve essere garantita la facolt di ritirare il consenso fin allultimo istante prima dellintervento chirurgico. La donazione non deve essere fonte di profitto o oggetto di commercializzazione. Il donatore vivente deve essere sottoposto a rigorosi accertamenti medici volti ad identificare ogni controindicazione di tipo fisico o psicologico. Deve essere assicurata unassistenza a lungo termine ai donatori, cos狸 come ai riceventi. Aspetti Etici: CONVENZIONE DI OVIEDO Consiglio dEuropa (1996)
  • 9. - Le Linee Guida emanate dal Centro Nazionale Trapianti sul trapianto da donatore vivente prevedono che sul donatore sia effettuato un accertamento che verifichi le motivazioni alla donazione, la conoscenza dei potenziali fattori di rischio e delle reali possibilit del trapianto, in termini di sopravvivenza dellorgano e del paziente, lesistenza di un legame affettivo con il ricevente e la reale disponibilit di un consenso libero e informato - L accertamento deve essere condotto da una Parte Terza, in modo indipendente dai curanti del ricevente, al termine del percorso clinico e prima di avere lautorizzazione dellAutorit Giudiziaria - Lobiettivo di Parte Terza non 竪 pertanto quello di effettuare una valutazione clinica del donatore, tuttavia 竪 opportuno, anche se non vincolante, che essa sia una commissione costituita da varie professionalit con esperienza nelle problematiche dellarea trapiantologica individuate dal Centro Regionale Trapianti, e nominate per 3 anni rinnovabili Valutazione di parte terza
  • 12. Il trapianto di rene da donatore vivente
  • 14. PERCORSO INFORMATIVO Paziente con IRC avanzata SCELTA Trattamento Sostitutivo Trapianto Dialisi Don vivente Don deceduto Emodialisi Peritoneale Pre-emptive
  • 15. Trapianto vs. dialisi maggior sopravvivenza migliore riabilitazione migliore qualit della vita minori costi 15
  • 16. Studio francese, periodo: Gennaio 2002- Dicembre 2009 pazienti incidenti con ESRD: n= 21.079 entrati in lista trapianto: n=3.852 trapiantati di rene: n= 2.146 Scopo: mortalit nei tre gruppi rispetto alla popolazione generale Bouaoun L et al . Nephron Clin Pract 2013; 124: 99-105 Rischio di morte in lista di attesa: +45% per anno!
  • 17. Il trapianto di rene riduce del 50-70% il rischio di morte rispetto alla dialisi! questo vantaggio 竪 maggiore con il trapianto da donatore vivente si conferma nel ricevente anziano (>65 anni) si conferma con reni marginali La persistenza in lista di attesa aumenta il rischio di morte! (+45% per ogni anno di attesa) Trapianto di rene vs dialisi SOPRAVVIVENZA DEL PAZIENTE conclusioni
  • 22. Trapianto di rene vs dialisi MINORI COSTI conclusioni
  • 23. Living Kidney Transplant P.M.P. Year 2014
  • 24. Totale trapianti Attivit di trapianto di rene da vivente* - Periodo 2001-2015 *calcolato in base alla data trapianto , pu嘆 quindi differire dal n属 di richieste concluse per trapianto calcolate sulla base della data iscrizione vivente 331 316 160 143 134 115 108 107 96 93 91 86 76 74 72 68 60 57 41 37 37 35 28 28 23 21 21 20 18 17 17 13 4 2 0 50 100 150 200 250 300 350 PADOVA-AZIENDAOSPEDALIE PISA-A.O.U.PISANA PALERMO-Is.Me.T.T. MILANO-AONIGUARDACA'G MILANO-OSPEDALEMAGGIORE VERONA-OSPEDALECIVILEM TORINO-AOUCittdellaS CATANIA-A.O.UNIVERSITARI BOLOGNA-S.ORSOLA-MALPIGHI BARI-AOUCONSORZIALEP GENOVA-A.O.U.S.MARTINO ROMACAPITALE-POLICLINICOUMBER VICENZA-OSPEDALEDIVICEN PARMA-OSPEDALEMAGGIORE NOVARA-AOUMAGGIOREDELL SIENA-A.O.U.SENESE-S ROMACAPITALE-POLICLINICOUNIVE MODENA-AZIENDAOSPEDALIE MILANO-IRCCSS.RAFFAEL CAGLIARI-AZIENDAOSPEDALIE ROMACAPITALE-OSPEDALEPEDIATRI TREVISO-OSPEDALECA'FONC FIRENZE-A.O.U.CAREGGI- REGGIODICALABRIA-OSPEDALEBIANCHI BERGAMO-OSPEDALEPAPAGIO PALERMO-P.O.CIVICOEBEN ROMACAPITALE-A.O.SANCAMILLO VARESE-OSPEDALEDICIRCO UDINE-AZIENDAOSPEDALIE PAVIA-OSPEDALEPOLICLIN ROMACAPITALE-OSPEDALES.EUGEN L'AQUILA-OSPEDALECIVILES PALERMO-AZIENDAUNIVERSIT ANCONA-PRESIDIOOSPEDALI 2549
  • 25. 134 126 142 145 116 108 112 137 152 191 214 192 227 251 302 0 50 100 150 200 250 300 350 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015* Attivit di trapianto di rene da vivente - Periodo 2001-2015 N属 trapianti per anno
  • 26. Attivit di trapianto di rene - Relazione donatore - ricevente Consanguineo n % Madre 825 32,4% Fratello/Sorella 399 15,7% Padre 339 13,3% Fratello/Sorella non germano 73 2,9% Altro 40 1,6% Figlio/a 17 0,7% Gemello/a 8 0,3% 1701 66,7% Non consanguineo Moglie/Marito 742 29,1% Affine 66 2,6% Cross-over 23 0,9% Conoscente 16 0,6% Samaritano 1 0,0% 848 33,3% 2549 100,0% 66,7% 33,3% Consanguineo Non consanguineo
  • 27. Attivit di trapianto di rene - Patologia dei riceventi 50.6% 18.8% 10.6% 6.9% 4.6% 2.5% 2.4% 1.8% 1.3% 0.4% 0.1% Nefropatie glomerulari Altre patologie renali Nefropatie cistiche Nefropatie tubulari ed interstiziali Nefro- ed uropatie congenite, familiari rare e su base metabolica Nefropatia diabetica Nefrosclerosi ipertensiva Patologie da Ritrapianto - rigetto di trapianto renale Sindromi nefrovasculopatiche e nefrosclerotiche diverse Insufficienza renale acuta Neoplasie renali
  • 28. Attivit di trapianto di rene - Et dei riceventi 5.2% 24.7% 35.5% 27.1% 7.4% 00-17 18-30 31-45 46-60 60->
  • 29. Attivit di trapianto di rene Genere donatore/riceventi 1293 455 365 435 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 Paziente M Paziente F Donatori M Donatori F
  • 30. RENE vivente 2001 - 2013 Sistema Informativo Trapianti Sopravvivenza Organo/Paziente Sopravvivenza organo: 96,9 % (sopravvivenza 1 anno) Sopravvivenza paziente : 99,0% (sopravvivenza 1 anno) RENE vivente 2001 2014* * http://www.trapianti.salute.gov.it/cnt/cnt.jsp
  • 31. RENE vivente 2001 - 2013 Sistema Informativo Trapianti Sopravvivenza Organo/Paziente RENE vivente 2001 - 2014
  • 32. Rischio Cardio-Cerebro-Vascolare nei pazienti sottoposti a trapianto di rene da donatore vivente Riduzione tempi di attesa Minore esposizione allo stato uremico Ridotte complicanze dei trattamenti sostitutivi (HD/PD) Tardiva epoca degli eventi cardiovascolari MIGLIORE OUTCOME PERCHE' TRAPIANTARE UN RENE DA DONATORE VIVENTE
  • 33. Questo 竪 il principio che dobbiamo tenere presente sempre nella nostra pratica medica, in particolare nella gestione del donatore vivente, il quale, 竪 un paziente anomalo in quanto sano in partenza.
  • 34. Come garantire la sicurezza ? Selezione severa Studio approfondito e meticoloso del donatore Approvazione solo in presenza di condizioni pressoch竪 perfette Consolidata esperienza di ottima prognosi per il donatore Vincolo etico al rispetto delle regole
  • 35. Et inferiore a 18 anni. Incapacit di esprimere il proprio consenso alla donazione Evidenza di coercizione Abuso di droghe Evidenza di neoplasia maligna Gravidanza Complicanze maggiori respiratorie o cardiovascolari Diabete mellito Malattie renali Malattie sistemiche con interessamento renale Trombofilia Obesit, con BMI superiore a 35 Infezioni attive Infezioni da epatite B, epatite C e HIV Ipertensione arteriosa in trattamento con danno dorgano Sulla base delle linee guida dellAmsterdam Forum del 2005, le principali controindicazioni alla donazione di rene da vivente a scopo di trapianto, sono le seguenti:
  • 36. CONTROINDICAZIONI RELATIVE ALLA DONAZIONE Problemi psichiatrici Obesit (BMI tra 30 e 35) Tabagismo Anamnesi positiva per episodi di trombosi venosa profonda o embolia polmonare Anomalie e/o patologie vascolari Patologie delle vie escretrici urinarie Nefrolitiasi (anamnesi positiva per calcolosi renale) Anomalie urinarie (proteinuria, microematuria) Pregresse neoplasie Fattori di rischio per diabete mellito tipo II
  • 37. PROGRAMMA DI STUDIO STANDARD DEL DONATORE DI RENE VALUTAZIONE INIZIALE: Accurata raccolta dellanamnesi (familiarit per insufficienza renale e/o nefropatie; precedenti trasfusioni e/o gravidanze e vaccinazioni, precedenti patologie, eventuali interventi chirurgici, neoplasie e malattie infettive) Stato nutrizionale ESAMI CLINICI E LABORATORISTICI: Gruppo sanguigno , Esame emocromo con formula, Azotemia, Sodio, potassio, calcio, cloro, Creatininemia, clearance della creatinina, Glicemia; Transaminasi GOT e GPT, gammaGT, Fosfatasi alcalina, LDH, Bilirubina totale e frazionata, Colesterolo HDL e non HDL, Trigliceridi; Esame delle urine (ripetuto almeno tre volte) , proteinuria delle 24/h, Protidemia , PSA totale con elettroforesi; PT, PTT, Fibrinogeno; ricerca sangue occulto nelle feci MICROBIOLOGIA ED INFETTIVOLOGIA: Urinocoltura (2 controlli) ; Markers Epatite B: HBsAg, HBsAb, HBcAb, HBeAg, HbeAb ; Biologia molecolare per HCV e HIV; Sierologia per: CMV (IgG - IgM) , Toxoplasma, Epstein Barr, HTLV I-II; Screening sifilide (VDRL, TPHA) ; MANTOUX FASE DI STUDIO IMMUNOLOGICO : Tipizzazione HLA; Cross Match donatore/ricevente ESAMI STRUMENTALI E VISITE SPECIALISTICHE: ECG, ecocardio e visita cardiologica; Rx Torace; Ecografia Addominale; Valutazione psicologica, Scintigrafia renale morfo-funzionale sequenziale con radionefrogramma ; Angio-TAC in 3D con ricostruzione vasi renali Donna: visita ginecologica con PAP test ; RX Mammografia ed Ecografia Mammaria: per le donne > 40 anni Uomo: visita urologica e PSA ; PROCEDURE MEDICO-LEGALI: Valutazione psicologica Accettazione dei soggetti coinvolti, mediante firma autografa del consenso informato; Riunione della commissione medica, con valutazione clinica conclusiva di fattibilit della donazione e stesura del verbale; Valutazione di parte terza riguardo la libera, informata e consapevole volont di donazione; Invio della coppia e trasmissione degli atti al giudice competente per territorio per le formalit di legge; Determinazione della data del trapianto; Interventi chirurgici di prelievo e trapianto
  • 38. Online risk tool incorporates multiple baseline demographic and health characteristics to project a donor candidates 15-year risk of ESRD in the absence of kidney donation and may be useful in the evaluation and counsel of living kidney-donor candidates. Future estimates may be improved by the incorporation of data from cohorts with longer follow-up time and from other countries and by the addition of the risk of donation according to multiple predonation health characteristics.
  • 40. Incompatibilit di gruppo sanguigno Positivit del cross match non sono pi湛 controindicazioni
  • 41. In caso di: CROSS MATCH POSITIVO INCOMPATIBILIT畉 DI GRUPPO SANGUIGNO 竪 necessario informare gli interessati di tutte le possibilit operative DESENSIBILIZZAZIONE PREVENTIVA DEL RICEVENTE
  • 42. modalit CROSS-OVER Incompatibilit di gruppo sanguigno Cross-match positivo Montgomery RA et al; JAMA 2005 Oct 5;294(13):1655-63.
  • 43. IL PROGRAMMA CROSS-OVER In caso di incompatibilit di gruppo sanguigno, o in caso di positivit del cross match, alla coppia donatore-ricevente pu嘆 venire proposto di entrare nel protocollo nazionale cosiddetto crossover. Secondo tale modalit, diverse coppie, provenienti da tutta Italia, per le quali non sia possibile procedere con il trapianto da vivente per una incompatibilit immunologica, possono entrare in un circuito al fine di trovare una coppia di scambio, in cui il donatore della prima coppia doner al ricevente della seconda coppia, mentre il donatore della seconda coppia doner al ricevente della prima coppia. Tale procedura viene effettuata nel completo rispetto dellanonimato, e gli interventi chirurgici vengono eseguiti nel Centro in cui sono iscritti i candidati al trapianto. Potrebbe pertanto avvenire che il donatore ed il ricevente vengano operati da 辿quipe diverse in Centri diversi, seppure in contemporaneit.
  • 44. Samaritano 竪 il donatore vivente di rene che offre il proprio organo alla collettivit e non ad uno specifico ricevente, senza alcun tipo di remunerazione e contraccambio. DONAZIONE SAMARITANA
  • 45. 7 Aprile 9 Aprile 2015: primo trapianto cross-over da donazione samaritana: Eseguiti sei trapianti di rene, a 5 riceventi di altrettante coppie ed un trapianto su ricevente iscritto nella lista cadavere
  • 47. Dallanalisi della letteratura e sulla base della nostra esperienza si pu嘆 affermare che: - il trapianto renale da donatore vivente 竪 giustificato dagli ottimi risultati raggiunti; - la donazione di rene 竪 una procedura gravata da un basso grado di mortalit e morbilit (con screening approfondito)
  • 49. Il trapianto di fegato da donatore vivente
  • 51. Living Liver Transplant P.M.P. Year 2015
  • 52. Segnalazioni Trapianto da Vivente NOTA: 竪 possibile che il numero di segnalazioni concluse con trapianto effettuato non corrisponda ai trapianti da vivente effettivamente eseguiti nel periodo di riferimento poich辿 la scheda di esecuzione del trapianto 竪 inviata al CNT solo successivamente alla dimissione del donatore e del ricevente. FEGATO vivente 2001 2015 Fase donazione vivente Numero Segnalazioni Percentuale CONCLUSA CON TRAPIANTO EFFETTUATO 336 65,4 % ANNULLATA 107 20,8 % IN ATTESA DI AUTORIZZAZIONE 69 13,4 % CONCLUSA SENZA TRAPIANTO 2 0,4 % Totale 514 100,0 %
  • 54. 116 90 36 32 16 15 9 9 4 4 3 2 1 0 20 40 60 80 100 120 140 PALERMO-Is.Me.T.T. MILANO-AONIGUARDACA'G MODENA-AZIENDAOSPEDALIE ROMACAPITALE-OSPEDALEPEDIATRI PADOVA-AZIENDAOSPEDALIE TORINO-AOUCittdellaS NAPOLI-AZIENDAOSPEDALIE ROMACAPITALE-POLICLINICOUMBER BOLOGNA-S.ORSOLA-MALPIGHI UDINE-POLICLINICOUNIVE MILANO-ISTITUTONAZ.LEP BERGAMO-OSPEDALEPAPAGIO MILANO-OSPEDALEMAGGIORE Attivit di trapianto * FEGATO vivente 2001 - 2015 N属 trapianti per centro trapianti Totale trapianti 337
  • 55. FEGATO vivente 2001 - 2015 Relazione donatore - ricevente 86,6% 13,4% Consanguineo Non consanguineo Consanguineo n % Figlio/a 171 50,7% Fratello/Sorella 44 13,1% Madre 33 9,8% Padre 26 7,7% Fratello/Sorella non germano 10 3,0% Altro 6 1,8% Gemello/a 2 0,6% 292 86,6% Non consanguineo Moglie/Marito 30 8,9% Conoscente 6 1,8% TX Domino 3 0,9% Affine 3 0,9% Convivente 2 0,6% TRAPIANTO DOMINO 1 0,3% 45 13,4%
  • 56. Sistema Informativo Trapianti Patologia dei riceventi FEGATO vivente 2001 - 2013 42% 26% 13% 9% 8% 2% 0% 0% Cirrosi non colestatiche Neoplasie maligne Altre epatopatie Epatopatie da atresia delle vie biliari Cirrosi colestatiche ed altre epatopatie colestatiche Malattie metaboliche Necrosi epatiche acute Ritrapianto/rigetto di trapianto epatico
  • 57. Sistema Informativo Trapianti Et dei riceventi FEGATO vivente 2001 - 2013 16% 6% 12% 49% 17% 00-17 18-30 31-45 46-60 60->
  • 58. 30 34 29 20 28 32 28 17 12 11 10 8 8 6 10 2 0 2 0 0 1 0 2 2 2 5 7 14 4 13 0 5 10 15 20 25 30 35 40 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015* pediatrico adulto Attivit adulto/ pediatrica Attivit di trapianto * Tx pediatrici: dellattivit totale FEGATO vivente 2001 2015* 16,0%
  • 59. Sopravvivenza Organo/Paziente Sopravvivenza organo: 79.0 % (sopravvivenza 1 anno) Sopravvivenza paziente : 79.0% (sopravvivenza 1 anno) FEGATO vivente 2001 2014 * http://www.trapianti.salute.gov.it/cnt/cnt.jsp
  • 61. - Il trapianto da donatore vivente rappresenta una valida opzione terapeutica con buone potenzialit di espansione - Permette di aumentare il numero di trapianti ed in particolare i trapianti pre-emptive - Porta a riduzione dei tempi medi di attesa in lista trapianto