ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

Otizm ve Stereotipi

•Download as PPT, PDF•
•
T
tumerturkbay

Otizm ve Basmakalıp Davranışlar ve Tedavisi

1 of 28
Downloaded 25 times
Otizm Spektrum Bozukluklarında Stereotipik Davranışlar
Stereotipi Tanımı • Görünürde işlevi olmayan • Tekrarlayıcı • Motor ve Vokal • Basmakalıp (davranış zenginliği içermiyor) • Bastırılabilir • Erken dönemlerde sağlıklı çocuklarda da gözlenebilir
STEREOTİPİLERİ DİĞER SORUNLARDAN AYIRT EDEBİLECEK ÖZELLİKLER Uykuda gözlenmezler. Kaygıyı telafi için yapılmaz, ancak kaygıyla tetiklenebilir veya artabilir. Genellikle 3 yaş altında başlar (oysa tikler daha ileri yaşlarda başlar). Zaman içinde daha az iniş çıkış gösterir (tikler zaman içinde dalgalıdır). Vücudun kısımları veya bütünüyle gerçekleşir. Tiklere göre daha ritmiktir. Stereotipiler tiklere oranla daha bastırılabilirdir (supressible). Stereotipilerin süresi tiklere oranla daha uzundur. Stereotipiler sırasında bilinç kaybı olmaz. Dikkati çeldirme veya ipucuyla aniden durabilir ve yeniden başlayabilir. Hareket öncesinde haber verici duyusal fenomen yoktur. Bazen keyif vericidir. Hareketi baskılamak ‘iç gerginlik’ yaratmaz. Aktiviteler sırasında oluşabilir.
Stereotipi Gözlenen Durumlar • Otizm Spektrum Bozukluklar • Mental Retardasyon • Çocukluğun Basmakalıp Davranış Bozukluğu • Özgül Dil Bozukluğu • Travmatik Beyin Zedelenmesi • Görme ve işitmesi olmayan çocuklarda (uyarı yoksunluğu) • Rett sendromu • Down sendromu • Frajil X sendromu • Prader-Willi sendromu (deri yolma %60) • Lesch-Nyhan sendromu (dil, parmak ve uzuv ısırma) • Cornelia De Lange Sendromu • Cri du Chat Sendromu
Otizm Spektrum Bozukluklar İletişim Basmakalıp veBasmakalıp ve TekrarlayıcıTekrarlayıcı DavranışlarDavranışlar Karşılıklı Sosyal Etkileşim
Tip Açıklama Yüz Yüz buruşturma, dudak veya dil hareketleri, ağzı açma veya gerdirme, yalanma, burnundan üfleme ve nesneleri yalama Baş ve boyun Başı yana eğme, baş sallama, saç burma, başını vurma, boyun gerdirme, saç çekme, dudak altlarını ısırma Gövde Vücuduyla öne arkaya sallanma,kendi etrafında dönme Omuzlar Omuzu geriye kıvırma, omuz silkme Kol ve bacaklar Kolları kanat gibi çırpma, ayak üzerinde zıplama, parmak ucunda yürüme El/parmak Elleri çırpma, tokatlama, parmakları burma, tırnak yeme, alkış yapma, elleri açıp-kapama, parmaklarla birlikte elleri burmak, parmak emme, ellerine hayran hayran bakma, yüzünü önünde ellerini çırpma, deri yolma, kendini cırmalama, eşyaları düzenleme Stereotipik Davranışların Farklı Tipleri - I
Tip Açıklama Nesnelerle el/parmak Elindeki nesneyi sallama, bir yere nesneyle tıklatma, vurma, nesneyi elinde çevirme, sürtme, oyuncakları dizme ve sıralama, elinde sürekli nesne dolaştırma Yürüyüş Odayı baştan başa adımlama, zıplama, sekme, koşma, etrafında dönme Kendine yönelik Kulaklarını kapama, dudak bükmek, koklama, gözlerini ovuşturma, çenesine hafifçe vurma Görsel Gözünün ucuyla nesnelere veya parmaklarına bakma gibi atipik görsel araştırıcı davranışlar, gözlerini kapama, gözlerini kısarak bakma Ses ve Konuşma Sesler çıkarma, mırıldanma, dil şaklatma, ekolalik kelimeler veya ifadeler Stereotipik Davranışların Farklı Tipleri - II
Tekrarlayıcı davranışlar “Kendi kendini uyarma” (self-stimulating) olarak adlandırılır: Bu uyarımlar duyu kaynağına göre çeşitli belirtilerle kendini gösterir: • Duyumsal uyarım (ileri-geri sallanma, kendi ekseni etrafında dönme) • Görsel uyarım (parmaklarını gözlerinin önünde hareket ettirme, parmaklarıyla havada bir takım şekiller oluşturma) • Dokunsal uyarım (elin ritmik hareketlerle kulak, diğer el gibi vücut parçalarına vurulması) • İşitsel uyarımlardır (aynı ezgiyi tekrar tekrar mırıldanma)
• Stereotipik davranışlar zeka düzeyi düşük olan otistik çocuklarda daha sık gözlenir. • Otizm klinik şiddeti ne kadar fazla ise stereotipi daha sık gözlenir. Tekrarlayıcı davranışlar
Genel Bilgiler • Genellikle 3 yaşından önce başlar. • Erkek/Kız oranı: 3/2 • Otizmli çocukların %44’ü en az bir stereotipi gösterir. • MR eşlik ederse stereotipinin sayı ve çeşitliliği artar. • Uyku azlığı stereotipik davranışları artırır. • Tekrarlayıcı davranışların varlığı otizmde hiperaktivite ile pozitifi korelasyon gösterir. • Tekrarlayıcı davranışı olanlarda ebeveynlerinde OKB belirtileri daha sıktır.
Otizm ve Stereotipi
Tedavi birincil olarak davranış müdahaleleridir. • Eğer çok şiddetli ise • Eğer kendini veya başkalarını yaralayıcı ise • Eğitimi ve sosyal ilişkileri engelliyor ve • Yoğun davranışsal yaklaşımlara yanıt yok ise Farmakoterapi TEDAVİ
Hayvan Deneyleri • Sitriatuma dopamin enjeksiyonu stereotipileri artırır (Ernst ve Simelik 1966). • İntranigral GABA agonisti stereotipileri artırır (Karler ve ark. 1997). • STN’ye 5-HT2 antogonisti enjeksiyonu stereotipileri azaltır.
MALADAPTİF DAVRANIŞLARIN FARMAKOTERAPİSİ Klinisyen tedavi planını nasıl oluşturmalıdır? TEDAVİ ÖNCESİ 1. Maladaptif davranışın klinik değerlendirilmesi 2. Davranış sorunun şiddeti ve şekli 3. Çevresel etkilerin tanımlanması 4. Binişik tıbbi hastalık varlığı veya başka ilaç kullanımı 5. Hastanın ve ailenin gereksinimlerinin belirlenmesi 6. İlaç tedavisini gerekliliği konusunda görüş birliği TEDAVİ SIRASINDA 1. Kanıta dayalı etkinliği yeterli olan ilaç kullanın 2. İlaçları minimum etkin dozda kullanın 3. Çoklu ilaç tedavisinden mümkün olduğunca kaçının 4. Bilişsel işlevlere olumsuz etkileri olan ilaçlardan kaçının 5. Yan etkiler yönünden takip ediniz 6. Düzenli kontrollere çağırınız
Otizm ve Stereotipi
Stereotipik Davranışlarda SSRI • Stereotipik davranışların OKB’ndaki kompulsiyonlara benzemesi nedeniyle acaba SSRI’lar etkili olur mu? • Fluoksetin çocuklarda (Hollander ve ark. 2005) ve yetişkinlerde (Hollander ve ark. 2011) etkin bulunmuştur. • Sitalopram (King ve ark. 2009) etki yok ve essitalopram bazı alanlarda iyileşme olmasına rağmen stereotipiler için RCT kanıt yoktur (McPheeters ve ark. 2011).
Otizm ve Stereotipi
Antipsikotik İlaçlar • Parkinson hastalarına aşırı dopamin replasmanı stereotipik davranışlar ortaya çıkarıyor (Sethi ve Morgan 2007). • Haloperidol • Risperidon • Risperidon + Pentoksifilin • Aripiprazol
Antipsikotikler • Pandina ve ark. (2007) risperidon stereotipiler üzerine etkisi olabilir fakat olağanüstü değil. En sık yan etki somnolans. • Miral ve ark. (2008) risperidon ile haloperidolu karşılaştırılmış; risperidon etkin bulunmuştur. • Risperidon + pentoksifilin kombinasyonu risperidon + plaseboya üstün bulunmuştur (Akhondzadeh ve ark. 2010). • Aripiprazol etkin bulunmuştur (Marcus ve ark. 2009, Owen ve ark. 2009).
Antiepileptikler • Mecp2, TSC1-2, ve Fmr1 aday genleri maniple ederek oluşturulan hayvan modellerin çoğunda oluşan stereotipilerde GABAerjic sinyal işlevinde sorun göze çarpıyor (Chao ve ark. 2010, Selby ve ark. 2007). • Bu durum belki otizmde epileptik eşiğin düşük olması ve epilepsi ile bazı davranışsal semptomların kötüleşmesini açıklayabilir (Rossignol 2011). • Ancak stereotipik davranışlar üzerine antiepileptiklerin etkisi gösterilmemiştir.
Naltrekson • Çift kör plasebo kontrollü çalışmalarda Naltreksonun stereotipik davranışlar üzerine etkinliği teyit edilmemiştir. • Willemsen Swinkels SH, Buitelaar JK, van Engeland H.The effects of chronic naltrexone treatment in young autistic children: a double-blind placebo-controlled crossover study. Biol Psychiatry. 1996;39(12):1023-31. • Willemsen Swinkels SH, Buitelaar JK, Nijhof GJ, et al. Failure of naltrexone hydrochloride to reduce self injurious and autistic behavior in mentally retarded adults. Double-blind placebo-controlled studies. Arch Gen Psychiatry. 1995;52(9):766-73.
Bazı Bilgiler ! • Risperidon hiperakuzi gibi bazı duyusal sorunları azaltabilir (Ghanizadeh 2009). • Stimülanlar DEHB belirtilerini düzeltebilir fakat stereotipileri artırabilirler (Malone ve ark. 2005, Quintana ve ark. 1995). • Alternatif tedavilerin (hiperbarik oksijen, şelat tedavileri vs.) yeri yoktur. • Katatoni ile seyreden vakalarda EKT denenmiştir (Dhossche ve ark. 2009).
(Ghanizadeh 2010)
Otizm ve Stereotipi
Otizm ve Stereotipi
Otizm ve Stereotipi
Kendini Yaralayıcı Stereotipilere Yaklaşım • İşlevsel değerlendirme: davranışın tanımı, en az ve en çok oluştuğu koşullar, öncülleri ve sonuçları • Pekiştirme: uygun davranış pekiştirilir, uygunsuz davranış göz ardı edilir. • Söndürme: pekiştirilmediği taktirde zamanla söner • Koruyucu gereç: duyusal girdiyi söndürmek için kullanılabilir • İşlevsel iletişim eğitimi • Ceza: mola, kısıtlama • İlaç tedavisi: atipik nöroleptikler (risperidon), SSRI’lar, klonidin, naltrekson?
SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER….

More Related Content

Otizm ve Stereotipi

  • 2. Stereotipi Tanımı • Görünürde işlevi olmayan • Tekrarlayıcı • Motor ve Vokal • Basmakalıp (davranış zenginliği içermiyor) • Bastırılabilir • Erken dönemlerde sağlıklı çocuklarda da gözlenebilir
  • 3. STEREOTİPİLERİ DİĞER SORUNLARDAN AYIRT EDEBİLECEK ÖZELLİKLER Uykuda gözlenmezler. Kaygıyı telafi için yapılmaz, ancak kaygıyla tetiklenebilir veya artabilir. Genellikle 3 yaş altında başlar (oysa tikler daha ileri yaşlarda başlar). Zaman içinde daha az iniş çıkış gösterir (tikler zaman içinde dalgalıdır). Vücudun kısımları veya bütünüyle gerçekleşir. Tiklere göre daha ritmiktir. Stereotipiler tiklere oranla daha bastırılabilirdir (supressible). Stereotipilerin süresi tiklere oranla daha uzundur. Stereotipiler sırasında bilinç kaybı olmaz. Dikkati çeldirme veya ipucuyla aniden durabilir ve yeniden başlayabilir. Hareket öncesinde haber verici duyusal fenomen yoktur. Bazen keyif vericidir. Hareketi baskılamak ‘iç gerginlik’ yaratmaz. Aktiviteler sırasında oluşabilir.
  • 4. Stereotipi Gözlenen Durumlar • Otizm Spektrum Bozukluklar • Mental Retardasyon • Çocukluğun Basmakalıp Davranış Bozukluğu • Özgül Dil Bozukluğu • Travmatik Beyin Zedelenmesi • Görme ve işitmesi olmayan çocuklarda (uyarı yoksunluğu) • Rett sendromu • Down sendromu • Frajil X sendromu • Prader-Willi sendromu (deri yolma %60) • Lesch-Nyhan sendromu (dil, parmak ve uzuv ısırma) • Cornelia De Lange Sendromu • Cri du Chat Sendromu
  • 5. Otizm Spektrum Bozukluklar İletişim Basmakalıp veBasmakalıp ve TekrarlayıcıTekrarlayıcı DavranışlarDavranışlar Karşılıklı Sosyal Etkileşim
  • 6. Tip Açıklama Yüz Yüz buruşturma, dudak veya dil hareketleri, ağzı açma veya gerdirme, yalanma, burnundan üfleme ve nesneleri yalama Baş ve boyun Başı yana eğme, baş sallama, saç burma, başını vurma, boyun gerdirme, saç çekme, dudak altlarını ısırma Gövde Vücuduyla öne arkaya sallanma,kendi etrafında dönme Omuzlar Omuzu geriye kıvırma, omuz silkme Kol ve bacaklar Kolları kanat gibi çırpma, ayak üzerinde zıplama, parmak ucunda yürüme El/parmak Elleri çırpma, tokatlama, parmakları burma, tırnak yeme, alkış yapma, elleri açıp-kapama, parmaklarla birlikte elleri burmak, parmak emme, ellerine hayran hayran bakma, yüzünü önünde ellerini çırpma, deri yolma, kendini cırmalama, eşyaları düzenleme Stereotipik Davranışların Farklı Tipleri - I
  • 7. Tip Açıklama Nesnelerle el/parmak Elindeki nesneyi sallama, bir yere nesneyle tıklatma, vurma, nesneyi elinde çevirme, sürtme, oyuncakları dizme ve sıralama, elinde sürekli nesne dolaştırma Yürüyüş Odayı baştan başa adımlama, zıplama, sekme, koşma, etrafında dönme Kendine yönelik Kulaklarını kapama, dudak bükmek, koklama, gözlerini ovuşturma, çenesine hafifçe vurma Görsel Gözünün ucuyla nesnelere veya parmaklarına bakma gibi atipik görsel araştırıcı davranışlar, gözlerini kapama, gözlerini kısarak bakma Ses ve Konuşma Sesler çıkarma, mırıldanma, dil şaklatma, ekolalik kelimeler veya ifadeler Stereotipik Davranışların Farklı Tipleri - II
  • 8. Tekrarlayıcı davranışlar “Kendi kendini uyarma” (self-stimulating) olarak adlandırılır: Bu uyarımlar duyu kaynağına göre çeşitli belirtilerle kendini gösterir: • Duyumsal uyarım (ileri-geri sallanma, kendi ekseni etrafında dönme) • Görsel uyarım (parmaklarını gözlerinin önünde hareket ettirme, parmaklarıyla havada bir takım şekiller oluşturma) • Dokunsal uyarım (elin ritmik hareketlerle kulak, diğer el gibi vücut parçalarına vurulması) • İşitsel uyarımlardır (aynı ezgiyi tekrar tekrar mırıldanma)
  • 9. • Stereotipik davranışlar zeka düzeyi düşük olan otistik çocuklarda daha sık gözlenir. • Otizm klinik şiddeti ne kadar fazla ise stereotipi daha sık gözlenir. Tekrarlayıcı davranışlar
  • 10. Genel Bilgiler • Genellikle 3 yaşından önce başlar. • Erkek/Kız oranı: 3/2 • Otizmli çocukların %44’ü en az bir stereotipi gösterir. • MR eşlik ederse stereotipinin sayı ve çeşitliliği artar. • Uyku azlığı stereotipik davranışları artırır. • Tekrarlayıcı davranışların varlığı otizmde hiperaktivite ile pozitifi korelasyon gösterir. • Tekrarlayıcı davranışı olanlarda ebeveynlerinde OKB belirtileri daha sıktır.
  • 12. Tedavi birincil olarak davranış müdahaleleridir. • Eğer çok şiddetli ise • Eğer kendini veya başkalarını yaralayıcı ise • Eğitimi ve sosyal ilişkileri engelliyor ve • Yoğun davranışsal yaklaşımlara yanıt yok ise Farmakoterapi TEDAVİ
  • 13. Hayvan Deneyleri • Sitriatuma dopamin enjeksiyonu stereotipileri artırır (Ernst ve Simelik 1966). • İntranigral GABA agonisti stereotipileri artırır (Karler ve ark. 1997). • STN’ye 5-HT2 antogonisti enjeksiyonu stereotipileri azaltır.
  • 14. MALADAPTİF DAVRANIŞLARIN FARMAKOTERAPİSİ Klinisyen tedavi planını nasıl oluşturmalıdır? TEDAVİ ÖNCESİ 1. Maladaptif davranışın klinik değerlendirilmesi 2. Davranış sorunun şiddeti ve şekli 3. Çevresel etkilerin tanımlanması 4. Binişik tıbbi hastalık varlığı veya başka ilaç kullanımı 5. Hastanın ve ailenin gereksinimlerinin belirlenmesi 6. İlaç tedavisini gerekliliği konusunda görüş birliği TEDAVİ SIRASINDA 1. Kanıta dayalı etkinliği yeterli olan ilaç kullanın 2. İlaçları minimum etkin dozda kullanın 3. Çoklu ilaç tedavisinden mümkün olduğunca kaçının 4. Bilişsel işlevlere olumsuz etkileri olan ilaçlardan kaçının 5. Yan etkiler yönünden takip ediniz 6. Düzenli kontrollere çağırınız
  • 16. Stereotipik Davranışlarda SSRI • Stereotipik davranışların OKB’ndaki kompulsiyonlara benzemesi nedeniyle acaba SSRI’lar etkili olur mu? • Fluoksetin çocuklarda (Hollander ve ark. 2005) ve yetişkinlerde (Hollander ve ark. 2011) etkin bulunmuştur. • Sitalopram (King ve ark. 2009) etki yok ve essitalopram bazı alanlarda iyileşme olmasına rağmen stereotipiler için RCT kanıt yoktur (McPheeters ve ark. 2011).
  • 18. Antipsikotik İlaçlar • Parkinson hastalarına aşırı dopamin replasmanı stereotipik davranışlar ortaya çıkarıyor (Sethi ve Morgan 2007). • Haloperidol • Risperidon • Risperidon + Pentoksifilin • Aripiprazol
  • 19. Antipsikotikler • Pandina ve ark. (2007) risperidon stereotipiler üzerine etkisi olabilir fakat olağanüstü değil. En sık yan etki somnolans. • Miral ve ark. (2008) risperidon ile haloperidolu karşılaştırılmış; risperidon etkin bulunmuştur. • Risperidon + pentoksifilin kombinasyonu risperidon + plaseboya üstün bulunmuştur (Akhondzadeh ve ark. 2010). • Aripiprazol etkin bulunmuştur (Marcus ve ark. 2009, Owen ve ark. 2009).
  • 20. Antiepileptikler • Mecp2, TSC1-2, ve Fmr1 aday genleri maniple ederek oluşturulan hayvan modellerin çoğunda oluşan stereotipilerde GABAerjic sinyal işlevinde sorun göze çarpıyor (Chao ve ark. 2010, Selby ve ark. 2007). • Bu durum belki otizmde epileptik eşiğin düşük olması ve epilepsi ile bazı davranışsal semptomların kötüleşmesini açıklayabilir (Rossignol 2011). • Ancak stereotipik davranışlar üzerine antiepileptiklerin etkisi gösterilmemiştir.
  • 21. Naltrekson • Çift kör plasebo kontrollü çalışmalarda Naltreksonun stereotipik davranışlar üzerine etkinliği teyit edilmemiştir. • Willemsen Swinkels SH, Buitelaar JK, van Engeland H.The effects of chronic naltrexone treatment in young autistic children: a double-blind placebo-controlled crossover study. Biol Psychiatry. 1996;39(12):1023-31. • Willemsen Swinkels SH, Buitelaar JK, Nijhof GJ, et al. Failure of naltrexone hydrochloride to reduce self injurious and autistic behavior in mentally retarded adults. Double-blind placebo-controlled studies. Arch Gen Psychiatry. 1995;52(9):766-73.
  • 22. Bazı Bilgiler ! • Risperidon hiperakuzi gibi bazı duyusal sorunları azaltabilir (Ghanizadeh 2009). • Stimülanlar DEHB belirtilerini düzeltebilir fakat stereotipileri artırabilirler (Malone ve ark. 2005, Quintana ve ark. 1995). • Alternatif tedavilerin (hiperbarik oksijen, şelat tedavileri vs.) yeri yoktur. • Katatoni ile seyreden vakalarda EKT denenmiştir (Dhossche ve ark. 2009).
  • 27. Kendini Yaralayıcı Stereotipilere Yaklaşım • İşlevsel değerlendirme: davranışın tanımı, en az ve en çok oluştuğu koşullar, öncülleri ve sonuçları • Pekiştirme: uygun davranış pekiştirilir, uygunsuz davranış göz ardı edilir. • Söndürme: pekiştirilmediği taktirde zamanla söner • Koruyucu gereç: duyusal girdiyi söndürmek için kullanılabilir • İşlevsel iletişim eğitimi • Ceza: mola, kısıtlama • İlaç tedavisi: atipik nöroleptikler (risperidon), SSRI’lar, klonidin, naltrekson?

Editor's Notes

  • #3: -Görünürde amaçsız -Normal sağlıklı çocuklarda gelişimin erken dönemlerinde stereotipiler gözlenebilir, ancak şiddeti ve sıklığı daha azdır, yaşla birlikte sıklığı azalır ve kaybolur (özellikle coşkulu olduklarında). Florence D. DiGennaro Reed *, Jason M. Hirst, Sarah R. Hyman. Assessment and treatment of stereotypic behavior in children with autism and other developmental disabilities: A thirty year review. Research in Autism Spectrum Disorders 6 (2012) 422–430 -Ritmisite gözlenmesine rağmen, şart değildir. -Bazı uzmanlar tekrarlayıcı davranışları iki farklı gruba ayırırlar: «düşük düzey» ve «yüksek düzey» Gelişimsel gecikmesi (MR gibi) olanlarda genellikle düşük düzey, otizmde ise yüksek düzey tekrarlayıcı davranışlar gözlenir. -
  • #4: -Epileptik nöbetler uykuda da gözlenebilir. Oysa kompulsiyonlar telafi edici davranışlardır. -supressible-durdurulabilir -İngilizce: operant conditioning Türkçe: işlemsel şartlandırma (edimsel koşullanma) Açıklama: B. F. Skinner'in şartlanma modelinde, bir davranışın aynı veya benzer koşullarda tekrar ortaya çıkma sıklığını değiştirmek amacıyla ayırdedici uyarıcı ile işlemsel davranış ve pekiştirici arasındaki olumsal ilişkilerinin kontrol edildiği bir davranış değiştirme yöntemi. Bu yöntemde istenen davranışlar pekiştirilerek (ödüllendirilerek), istenmeyen davranışlar da cezalandırılarak veya ödüllendirilmeyerek) davranış değişikliği sağlanır. Sıklıkla araçsal şartlandırma ile eşanlamlı olarak kullanılsa da, aslında birbirinden farklı iki yöntemdir.
  • #5: Stereotipi sadece otizme özgü değildir. Otizmde mental retardasyona göre daha sık gözlenir (Carcani-Rathwell ve ark.2006). Carcani‐Rathwell I, Rabe‐Hasketh S, Santosh PJ. Repetitive and stereotyped behaviours in pervasive developmental disorders. J Child Psychol Psychiatry. 2006;47(6):573‐81.
  • #6: Otizmde çekirdek semptomlar içinde yer alır. Kendini yaralama davranışı, saldırganlık, aşırı hareketlilik ve tekrarlayıcı davranışlar gibi maladaptif davranışlar (uyumcul olmayan davranışlar) bütün alanlardaki işlevselliği önemli derecede olumsuz etkiler. Ayrıca özel eğitim almasını, davranış müdahalelerini almasını engeller. Örneğin tekrarlayıcı davranışları yoğun olan çocuğa oturtup kavram eğitimi vermek zordur, sosyal iletişime çekmek zordur. -Özellikle sosyal alanlarda stereotipilerin sergilenmesi etiketlenmeye neden olduğundan aileleri rahatsız eder. -Yoğun stereotipilerin olması basit ayırt etme görevlerini (hangisi büyük, hangisi kırmızı….) öğrenmede olumsuzluk yaratır
  • #8: Nonverbal stereotipilerin fazlalığı tedaviye yanıt için olumsuz kabul edilirken, verbal stereotipilerin fazlalığı tedavi yanıtı için olumlu göstergeç olarak düşünülmekte ve öğrenme üzerine kolaylaştırıcı etkisi olduğu ileri sürülmektedir, Bu etki ekolalik çocuklarda gösterilmiştir (Charlop 1983). -Kanımca ekolali interaktif olmalı
  • #9: Kaçma-kaçınma, dikkat çekme, ses gibi çeşitli çevresel durumlardan kaçma şeklindeki farklı nedenlerden sergilenmekle beraber (Cunningham ve Schreibmen, 2008) daha çok duyusal uyaran elde etmek amacıyla yapılan otomatik pekiştirmeyle sonuçlanan kendini uyarıcı davranışlardır (Hanley, Iwata ve McCord, 2003).
  • #10: -Stereotipiler; heyecan, stres, yorgunluk, duyusal izolasyon veya sosyal zorlama yapıldığında ve sıkılma durumlarında artar. Her çocuğun kendine göre repertuarı vardır, zamanla değişiklik gösterir. -En sık ellerini kanat gibi çırpma, elleri burma, ellerini yüzünün önünde çırpma, kolları sallama, öne-arkaya sallanma, kafa sallama şeklindedir. Bu durum sağlıklı çocuklarda uyarma veya dikkatini çeldirme ile söndürülebilir. Çoğu hasta yaptığının farkında olmaz, ancak aileler bazı aileler yaparken çocuğun keyif aldıklarını belirtir. Stereotipiler dışarıda iken sosyal etiketlemeye neden olduğundan, ailede büyük rahatsızlığa neden olur. -Stereotipiler gibi hareket bozuklukları otizm belirtilerinin şiddetine ve daha ileriki yaşlarda pragmatik yeterliliğe işaret eder (Michelotti ve ark. 2002) Michelotti J, Charman T, Slonims V, et al. Follow‐up of children with language delay and features of autism from preschool years to middle childhood. Dev Med Child Neurol. 2002;44(12):812‐9.
  • #11: Otizmli çocukların %44’ü en az bir stereotipi gösterir (Goldman S, Wang C, Salgado MW, et al. Motor stereotypies in children with autism and other developmental disorders. Dev Med Child Neurol. 2009;51(1):30‐8.) Uyku azlığı stereotipik davranışları artırır (Schreck KA, Mulick JA, Smith AF. Sleep problems as possible predictors of intensified symptoms of autism. Res Dev Disabil. 2004; 25(1):57‐66.) Tekrarlayıcı davranışların varlığı otizmde hiperaktivite ile pozitifi korelasyon gösterir (Gabriels RL, Cuccaro ML, Hill DE, Ivers BJ, Goldson E. Repetitive behaviors in autism: relationships with associated clinical features. Res Dev Disabil. 2005;26(2):169‐81.) Tekrarlayıcı davranışı olanlarda ebeveynlerinde OKB belirtileri daha sık (Abramson RK, Ravan SA, Wright HH, et al. The relationship between restrictive and repetitive behaviors in individuals with autism and obsessive compulsive symptoms in parents. Child Psychiatry Hum Dev. 2005;36(2):155‐65.) Uykunun iyileştirilmesi stereotipik davranışları azaltır.
  • #12: Tekrarlayıcı davranışların ifadesinin nöral aracılığı; korteksin seçici bölgelerinden gelen uyarılar sitriatuma projekte olan yolaklara, daha sonra diğer bazal ganglion çekirdeklerine (globus pallidus, substantia nigra) aktarılır, daha sonra da talamusa uğrayıp tekrar kortekse geri döner (Fig. 2). Bu kortiko-striato-talamo-kortikal devre; işlevsel ve yapısal olarak farklı birbirine paralel looplardan devrelerden oluşmuştur (Alexander et al. 1986; Langen et al. 2011). Kortikal hedeflere dayalı olarak 5 loop ileri sürülmektedir: motor, okülomotor, dorsolateral prefrontal, lateral orbitofrontal ve anterior singulat looplar. İşlevsel bakış açısıyla bakıldığında; bu devrelerden üçü; sensorimotor (motor ve okülomotor), asosiyatif (dorsolateral prefrontal) ve limbik (lateral orbitofrontal ve anterior singulat) looplardır. Bu looplar sırasıyla motor, bilişsel ve duygusal işlevlere aracılık eder. Tekrarlayıcı motor davranışların düzenlenmesinde en çok çalışılan ve en iyi aday motor devredir. Kortikal-bazal ganglion devrelerini herbiri iki farklı bazal ganglion yolağını kullanır; Bu yolaklar ya sitriatumdan veya kaudat-putamenden orijin alır. Sitriatal nöronların yaklaşık yarısı nöropeptid dinorfin, D1 dopamin reseptörleri ve A1 adenozin reseptörleriyle ifade edilir ve direkt yolak nöronlarını oluştururlar. Bu nöronlar sitriatumdan globus pallidusun internal segmentine (GPi) vesubstantia nigra pars reticulataya (SNpr) projeksiyonlar gönderirler. Striatal nöronların inidrekt yolu ise enkefalin, D2 dopamin reseptörleri ve A2 adenozin reseptörleriyle ifade bulur. İnidrekt yol ise GPi ve SNpr’e projekte olmadan önce globus pallidusun eksternal segmentine ve sonrasında subtalamik nukleusa (STN) projekte olurlar. GPi/SNpr çıktısı talamusa oradan da kortekse giderek devreyi tamamlar (Olanow ve ark. 2000). Klasik görüşe göre; direkt yolak glutamerjik talamo-kortikal ateşlemeyi dizinhibe ederek hareketi kolaylaştırır; indirekt yol ise talamo-kortikal afferentleri inhibe etmek yoluyla devam eden hareketi durdurur. (Gerfen ve ark. 1990).
  • #14: İlk yapılan çalışmalarda sıçanlarda sitriatum içine dopamin veya dopamin agonisti enjeksiyonu stereotipi davranışlarını artırır (Ernst ve Smelik 1966). Daha sonraki çalışmalarda sıçanlarda intranigrial GABA agonisti verilmesi yoğun stereotipiye yol açar (Karler ve ark. 1997) ve STN içine serotonerjik (5-HT2) antogonist enjeksiyonu stereotipiyi azaltır. Bu manüplasyonlar talamo-kortikal iletici nöronların üzerine direkt veya indirekt olarak GABAerjik tonusu değiştirerek etki eder yani talamo-kortilkal projeksiyonları dizinhibe ederek stereotipileri oluşturur; aksi şekilde eğer talamustaki inhibitör tonus artarsa stereotipiler azalır. Grabli ve arkadaşları (2004) maymunlarda GPe’nin limbik kısmına (indirekt yolun kısmı) GABA antagonist bicuculline mikroenjeksiyonu yaptılar ve stereotipik davranışları (parmak yalama ve ısırma) artırdığını bildirdiler. Bir takip çalışmasında da (Baup ve ark. 2008), STN’ye derin beyin stimülasyonu yaptılar ve ilacın indüklediği stereotipileri dramatik olarak azalttı.
  • #15: Stereotipiler az ve işlevselliği etkilemeyecek düzeyde ise veya davranış terapileri ile aşılabiliyorsa ilaç tercih etmeyin.
  • #17: Bir vakada anafranil kullandım; başlangıçta iyi geldi fakat sonra ajitasyon ve irritabilite yaptı. -Hollander E, Phillips A, Chaplin W, Zagursky K, Novotny S,Wasserman S, et al. A placebo controlled crossover trial of liquid fluoxetine on repetitive behaviors in childhood and adolescent autism. Neuropsychopharmacology 2005;30:582–9. Ortalama 10 mg/gün dozla 8 hafta sonraki ölçüm (yani düşük dozlarda etkin) - Hollander E, Soorya L, Chaplin W, Anagnostou E, Taylor BP,Ferretti CJ, et al. A double-blind placebo-controlled trial of fluoxetine for repetitive behaviors and global severity in adult autism spectrum disorders. Am J Psychiatry 2011. http:// dx.doi.org/10.1176/appi.ajp. 2011.10050764. (plasebo kontrollü 10 mg ile 80 mg aralığındaki dozlarla 12 hafta) -Citalopram için stereotipik davranışlarda etki bulunmamış (King BH, Hollander E, Sikich L, McCracken JT, Scahill L, Bregman JD, et al. Lack of efficacy of citalopram in children with autism spectrum disorders and high levels of repetitive behavior: citalopram ineffective in children with autism. Arch Gen Psychiatry 2009;66:583–90.) -Essitalopram için bazı alanlarda iyileşme gözlenmesine karşın (Owley T, Walton L, Salt J, Guter S, Winnega M, Leventhal B, et al. An open-label trial of escitalopram in pervasive developmental disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44:343–8. [63] Owley T, Brune CW, Salt J, Walton L, Guter S, Ayuyao N, et al. A pharmacogenetic study of escitalopram in autism spectrum disorders. Autism Res 2010;3:1–7.), RCT kanıt yok (McPheeters ML, Warren Z, Sathe N, Bruzek JL, Krishnaswami S, Jerome RN, et al. A systematic review of medical treatments for children with autism spectrum disorders. Pediatrics 2011;127:e1312–21.) Essitalopram irritabilite ve hareketlilikte artış yapmış. -Fluvoksamin ile yan etki fazla -Sertralin ile iyi yanıt var, fakat iyi desenli çalışmalar değil.
  • #18: Omega 3- yag asitlerinin de etkisi bulunmamış.
  • #19: Parkinson hastalarına aşırı dopamin replasmanı yapıldığında stereotipik davranışları artırıyor (Sethi K, Morgan J: Drug-induced movement disorders, in Jankovic J, Tolosa E (eds): Parkinson’s Disease and Movement Disorders. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2007, pp 394-408) Bu nedenle dopamin antagonisti antipsikotikler yararlı olabilir mi? -
  • #20: -Jesner OS, Aref-Adib M, Coren E: Risperidone for autism spectrum disorder. Cochrane Database Syst Rev 1:CD005040, 2007 - Pandina GJ, Bossie CA, Youssef E, et al: Risperidone improves behavioral symptoms in children with autism in a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Autism Dev Disord 37:367-373, 2007. (plasebo kontrollü 1.5-2.5 mg arası dozlar kullanılmış) - Miral S, Gencer O, Baykara B, et al: Risperidone versus haloperidol in children and adolescents with AD: A randomized, controlled, doubleblind trial. Eur Child Adolesc Psychiatry 17:1-8, 2008 (doz 0.01-0.08 mg/kg/day. 0.01-0.08 mg/kg/day. Bu çalışmaların 2’sinde ABC (Aberrant Behavior Checklist) 1’inde ise Nisonger-Child Behavior Rating Form; Self injury-Stereotyped subscale stereotipileri değerlendirmek için kullanılmış) -Pentoksifilin (Pentox, Trental) kronik tıkatıcı arterial hastalıklarında platalet agresyonunu ve trombus formasyonunu azaltmak için kullanılıyor. Risperidon 2 mgr, gerektiğinde artırılmış, Pentoksifilin 400 mg ile başlanmış gerekirse 600 mg verilmiş. -Akhondzadeh S, Fallah J, Mohammadi M, et al: Double-blind placebocontrolled trial of pentoxifylline added to risperidone: Effects on aberrant behavior in children with autism. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 34:32-36, 2010 -Aripiprazol doz aralıkları 2-15 mg arasında değişiyor, plasebo kontrollü. Aripirazolün 6 yaş üzeri endikasyonu var. Marcus RN, Owen R, Kame L, et al: A placebo-controlled, fixed-dose study of aripiprazole in children and adolescents with irritability associated with autistic disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 48:1110-1119, 2009 Owen R, Sikich L, Marcus RN, et al: Aripiprazole in the treatment of irritability in children and adolescents with autistic disorder. Pediatrics 124:1533-1540, 2009.
  • #21: -Chao HT, Chen H, Samaco RC, Xue M, Chahrour M, Yoo J, et al. Dysfunction in GABA signalling mediates autism-like stereotypies and Rett syndrome phenotypes. Nature 2010;468:263–9. -Selby L, Zhang C, Sun QQ. Major defects in neocortical GABAergic inhibitory circuits in mice lacking the fragile X mental retardation protein. Neurosci Lett 2007;412:227–32. -Rossignol E. Genetics and function of neocortical GABAergic interneurons in neurodevelopmental disorders. Neural Plast 2011:649325 -Nöbeti olmayanlarda antiepileptik kullanımı tabloyu kötüleştirebiliyor.
  • #23: -Ghanizadeh A. Does risperidone improve hyperacusia in children with autism? Psychopharmacol Bull. 2009;42(1):108‐10. -Malone RP, Gratz SS, Delaney MA, et al. Advances in drug treatments for children and adolescents with autism and other pervasive developmental disorders. CNS Drugs. 2005;19(11):923‐34. -Quintana H, Birmaher B, Stedge D, et al. Use of methylphenidate in the treatment of children with autistic disorder. J Autism Dev Disord. 1995;25(3):283‐94. -Dhossche DM, Reti IM, Wachtel LE. Catatonia and autism: a historical review, with implications for electroconvulsive therapy. J ECT. 2009;25(1):19‐22.
  • #24: LeBlanc, Patel ve Carr, 2000), geçmişten beri üzerinde çalışılan bir konu olmuştur ve 70’li yıllara bakıldığında şok (Baumeister ve Forehand, 1972), hata düzeltmesi (Foxx ve Azrin, 1973), mola (Sachs, 1973), fiziksel egzersiz (Kern, Koegel ve Dunlap, 1984) gibi cezalandırmaya dayalı yöntemlerin, stereotipik davranışları azaltmak amacıyla kullanıldığı görülmektedir. Bunun yanında diğer davranışların ayrımlı pekiştirmesi gibi (Harris ve Wolchick, 1979) pekiştirmeye dayalı yöntemlerde kullanılmıştır. -Yukarıda belirtilen davranışsal yaklaşımlarla belirli yararlar elde edilmektedir. -Vibroakustik müzik otizmli bireylerde stereotipik davranışları azaltabilmektedir. -Arkadaş yardımlı müdahaleler ve sosyal meşguliyet (social engamement) ve sosyal iletişimi artırma stereotipileri azaltmaktadır. -anne-çocuk arasında sıcak ilişkilerin olması stereotipileri azaltır. -Eğitsel yönlendirmeler (instructional prompts) stereotipilerle geçen süreyi azaltır. İngilizce: contingency Türkçe: olumsallık Açıklama: Mantıkta, bir ifadenin veya düşüncenin doğruluğunun veya yanlışlığının duruma bağlı olma özelliği; mantıksal açıdan imkansız veya zorunlu olmayan şey. İki olay arasında, birinin diğerini izlemesi şeklindeki bir ilişki; mekansal veya zamansal ilişki. İki davranış yapısının, bir uyarıcı ile bir davranış yapısının, ya da bir davranış yapısı ile bir pekiştirme düzeninin, aralarında kalıcı bir ilişki kurulacak şekilde birleştirilmesi. Bu ilişki sıklıkla nedensel bir ilişki olarak değerlendirilir. Bu anlamıyla terim, öğrenme paradigmalarında belli bir tepki ile çevredeki bir değişiklik (yani, bir uyarıcı veya pekiştirme ile davranış) arasındaki ilişki için kullanılır. Örneğin sadece belli bir davranışın ortaya çıkması halinde pekiştireç verilmesi, olumsal pekiştirme olarak adlandırılır.
  • #25: 1996-2010 arasındaki araştırmaları incelemiş; motor ve vokal tiklerin azaltılması Kullanılan Davranışsal müdahaleler: Tepkiyi yarıda kesme ve yönlendirme, tepkiyi bloke etme +yarışan uyaran, olumlu ceza ile uyaran kontrolü, diğer davranışların ayrımlı pekiştirilmesi, ayrık denemelerle öğretim, uyaran eşleştirmesi -Tepkiyi yarıda kesme ve yönlendirme (response interruption and redirection-RIRD) hem vokal hem motor stereotipilerin azaltılmasında kullanılmıştır: Vokal stereotipiler için; bu tür terapiye alınabilmesi için çocuk en az 15 tek aşamalı komutu anlayabilmeli (örn. başına dokun, ayağa kalk, gözlerime bak, etrafında dön) ve bu yönergeleri eğitici gösterdiğinde %100 doğrulukla taklit edebilmeli. Her hafta 5 gün 3 ayrı yerde yapılır. Denek vokal stereotipiyi yaptığında; eğitici deneğin ismini seslenerek göz kontağını sağlayacak şekilde dikkatini üzerine çeker; vokal yanıt beklemeksizin ona tek-aşamalı komut verir (örneğin başına dokun). Eğer yönergeye 5sn içinde uymazsa ona yaparak model olur, model olmasına rağmen 5 sn içinde tekrar etmezse tedrici kılavuzluk ile hafifiçe el yardımı ile yaptırır (gentle manual prompting). Eğer yaparsa davranışa yönelik övgü ile ödüllendirme yapılır. Vokal stereotipi olmaksızın 3 kez arda arda yardımlı ve yardımsız yapınca başarılı kabul edilir. Tedavi 10 farklı komut için yapılarak sürdürülür. Öğrenilmişliğin genelleşebilmesi için iki farklı odada, iki farklı terapistle devam edilir. Tepkiyi bloke etme (Response blocking) ve yarışan uyaran (competing stimuli): örneğin parmaklarını ısıran veya yüzüne eliyle vuran veya başıyla zemine vuran çocuğa ilk önce terapist eliyle yüzü arasına kendi elini veya kolunu koyarak engel olur, başını vuruyorsa yere yastık koyar (response blok), sonrasında diğer objeler vererek elinde tutmasını sağlar (yarışan uyaran) ve tuttukça ödüllenendirerek pekiştirir. Differential reinforcement (DR): diğer davranışın ayrımlı pekiştirilmesi: sorun davranışla ilgilenmez yerine konulacak davranışı yerleştirmek için pekiştirir. Ayrık Denemelerle Öğretim Lovaas yöntemi olarak da bilinen ayrık denemelerle öğretim (DTT: Discrete Trial Teaching), bire bir öğretim oturumunda art arda pek çok öğretim sunumu yapılmasıdır. Bu sunumlarda çocuğa bir soru, komut ya da araç yöneltilir; karşılığında çocuktan bir tepki beklenir; doğru tepkiler ödüllendirilir; yanlış tepkiler ise düzeltilir. Bu sistemle otizmli çocuklara tüm gelişim alanlarından beceriler kazandırılabilir. Ayrık denemelerle öğretimin daha sistematik biçimi olan yanlışsız öğretimde ise öğretim sırasında çeşitli ipuçları kullanılır. Böylece, çocuğun yanlış yapma olasılığı en aza indirilir. Çocuk ipuçları yardımıyla belli davranışları yapar hale geldikten sonra bu ipuçları yavaş yavaş ortadan kaldırılır. Ayrık denemelerle öğretimin otizmli çocuklar için kritik beceri alanları olan taklit, eşleme ve sınıflama, alıcı dil, oyun, özbakım vb. becerilerin kazandırılmasındaki etkililiği çeşitli deneysel araştırmalarla gösterilmiştir.
  • #26: Başlangıçta etkili gibi, sonra etki devam etmiyor. Uyaranın söndürülmesi seansları: (sensory extinction phases) stereotipinin verdiği özel duyumsal hissi ortadan kaldırmak için ilave bir uyaran sunulur. Örneğin tabak çevirirken başını yana yaslayarak çıkardığı sesi dinleyerek işitsel geri bildirim alan bir çocuk için, zemine halı sererek o sesi engellersek uyaran sönmesi sağlayabiliriz. -Elini ağzına götüren çocuğa “öyle yama!” kararlı ses tonu ile söyleyip sosyal pozitif pekişterici kullanma işe yarayabilir. Bazen bu tür müdahaleler çocuğun ajitasyonunu ve agresyonunu artırabilir. pekiştireci Stereotipi yaptığında kırmızı kart, yapmadığında ödül; ancak zekası normal basmakalıp davranış bozukluğunda işe yarayabilir. Habit reversal training de normal zekalılarda işe yarar. Çünkü hareketin farkında olacak ve öncüllerini sezecek.te ay Uygulamalı davranış analizi Uygulamalı davranış analizi (ABA: Applied BehaviorAnalysis), davranışsal yöntem olarak da bilinmektedir. Bu yöntem, birey davranışlarını ve bu davranışlarla ilişkili çevresel özellikleri objektif olarak analiz etmeye dayalıdır. Pek çok davranışın çevre tarafından bir şekilde ödüllendirildiği ya da cezalandırıldığı düşünülmektedir. Dolayısıyla, çeşitli ödül mekanizmaları ve çok gerektiğinde bazı caydırıcı mekanizmalar kullanılarak (örneğin, çocuk puan kaybeder)  uygun davranışlar artırılmaya, uygun olmayan davranışlar ise azaltılmaya çalışılmaktadır. Otizmli bireylerde artırılması hedeflenen davranışlara örnek olarak taklit becerileri, oyun becerileri, sosyal beceriler, iletişim becerileri ve özbakım becerileri; azaltılması hedeflenen davranışlara örnek olarak ise öfke nöbetleri ve kendini uyarıcı (sterotipik) davranışlar verilebilir. Uygulamalı davranış analizinde bireye kazandırılmak istenen ya da bireyde azaltılmak istenen davranışlar sistemli bir gözlem ve kayıt tutmayla belirlenir. Daha sonra bu davranışlara müdahalede bulunulur ve aynı gözlem ve kayıt tutma yöntemleriyle müdahalenin etkililiği değerlendirilir. Normal gelişim gösteren çocuklar öğrendikleri bir davranışı birden fazla ortamda uygulayabilirken (genellerken), otizmli çocuklara bu becerileri genelleyebilme; bir başka deyişle, farklı ortamlarda kullanabilme becerileri de öğretilir. Uygulamalı davranış analizinde, otizmli çocuklarda görülen problem davranışların azaltılması ile ilgili özel programlar hazırlanır. Bu yöntemde, davranışın nedeni kişilerde değil, kişinin çevreyle etkileşiminde görülür. Bu nedenle, problem davranış azaltılmaya çalışılırken öncelikli olarak davranış öncesi, davranış ve davranış sonrası durumların ya da olayların gözlenmesi gerekir. Daha sonra ise davranışa zemin hazırlayan durumlar ortadan kaldırılır, azaltılmak istenen davranış ortaya çıktığında görmezden gelinir ya da caydırılır (örneğin, çocuk puan kaybeder) ve problem davranışa alternatif olarak artırılmak istenen davranışlar etkili şekilde ödüllendirilir.
  • #28: Ayrık Denemelerle Öğretim (diffrential reinforcement, Discrete trials Training) Güçlendirilecek davranış, uygun davranış sunulup pekiştirilir.