"Soerat Keterangan"
Dengan ini menjataken, bahwasannja pada tanggal 16 Agustus 1989. Telah lahir seorang baji (mboh ganteng opo ora, pokoke baji ngonolah) dari pasangan Bapak.......dan Iboe.....pengen ngerti wae jeneng bapak iboekoe, engko bok ece meneh....Di Moeara lampoeng, lampoeng.... Dengan selamat jang pastinja....Demikian Soerat Keterangan ini kami boeat ala kadarnja,apa adanja tanpa berbaoe bid'ah (omonge wong pinter....pinter nDalil mas Dab....) dan di goenakan secoekoepnja tiga kali sehari sesudah makan, dan seperloenya. Harap makloem adanja....dari pada tak ada...yo to yo to....
Ngajogdjokarto, 26 Maret 2011
TTD