1. yarahazzilzah
APNEA PADA NEONATUS
DEFINISI
Berdasarkan American Academy of Pediatric, apnea adalah "suatu episode henti napas
selama 20 detik atau lebih, yang berkaitan dengan kondisi bradikardi, sianosis
(desaturasi Oksigen), pucat, dan atau hipotonia yang jelas.
Bradikardi pada bayi preterm adalah jika HR menurun sedikitnya 30 bpm dari
HR normal.
Nilai saturasi lebih dari 85% merupakan kondisi yang patologis, dan kondisi ini
paling tidak selama 5 detik.
Atau episode henti nafas kurang dari 20 detik dan disertai dengan bradikardi (minimal <
100x/menit), sianosis, pucat, dan hipotonia jelas.
Bedakan dengan periodic breathing pola pernafasan (30-45% bayi preterm), dimana
terdapat 3/>> episode henti nafas selama >3 detik tapi < 20 detik diantara siklus
pernafasan. normal dan tidak butuh pengobatan.
Periodic breathing biasanya tidak terjadi selama 2 hari setelah kelahiran.
Periodic breathing biasanya terjadi pada saat tidur aktif, tetapi bisa juga terjadi
saat bayi terjaga dan tidur tenang.
Apnea of prematurity periode pernafasan dengan apnea patologis pada bayi preterm.
Apnea of infant apnea yang terjadi pada neonatus yang cukup bulan
EPIDEMIOLOGI
Paling sering pada bayi preterm 50-60% (35% central apnea, 5-10% obstructive apnea,
15-20% mixed apnea) apnea pada bayi preterm apnea of prematurity
ETIOLOGI
1. Apnea of prematurity
Berkaitan dengan imaturitas dari mekanisme yang mengontrol pernafasan.
Imaturitas neuron-neuron dalam mengatur pernapasan
Imaturitas dari fungsi batang otak
Imaturitas chemoreseptor
Menurunnya respon central chemoreseptor terhadap level CO2
Tumpulnya respon peripheral chemoreseptor
Keterlambatan aktivasi dari otot-otot pernafasan atas misalnya
genioglossus.
Refleks yang abnormal atau hiperaktif pada bayi preterm.
Kondisi ini biasanya muncul setelah 1-2 hari kehidupan dan dalam 7 hari
pertama.
Apnea yang muncul dalam 24 jam pertama atau > 7 hari usia bukanlah AOP.
2. Penyebab sekunder
Temperatur : hipotermia dan hipertermia
Neorologis
Trauma lahir
Obat-obatan
Infeksi intracranial
Perdarahan intracranial
Asphyxia neonatal
3. yarahazzilzah
Dianosis Apnea of prematurity adalah eksklusi dan dipertimbangkan stelah penyebab
sekunder sudah disingkirkan. Penyebab umum apnea sekunder adalah sepsis, pneumonia,
asphyxia, instabilitas temperature, dan anemia.
KLASIFIKASI
Klasifikasi apnea of prematurity:
Central apnea (35%)
Depresi pusat pernafasan primer (imaturitas neuron-neuron, imaturitas fungsi
batang otak) sinyal impuls bernafas terhadap otot-otot pernafasan (-)/tidak
adekuat aktivitas otot-otot pernafasan << apnea
Apnea yang temui berupa tidak ada pergerakan dinding dada (usaha bernafas)
dan aliran udara.
Obstructive apnea (5-10%)
Berhentinya ventilasi alveolar akibat obstruksi dari saluran nafas atas khususnya
pada pharyx.
Bayi preterm otot2 yang bertanggung jawab untuk menjaga saluran nafas agar
tetap terbuka masih sangat lemah (genioglossus dan geniohyoid) saat inspirasi
tekanan negative mengakibatkan faring kolaps saat kollaps, mukosa yang
melekat menghambat reopening saluran nafas aat ekspirasi.
Mixed apnea (15-20%)
bisa terdapat central apnea dan obstructive apnea pada saat yang sama atau
berbeda dari proses bernapas.
PERUBAHAN FISIOLOGIS PADA APNEA
Penurunan tekanan O2 arteri
Penurunan denyut jantung
Penurunan aliran darah perifer
Perubahan EEG yang menunjukkan depresi CNS jika apnea berat
Peningkatan tekanan vena
Penurunan tonus otot
EVALUASI
1. Monitoring dan Identifikasi apnea
Semua bayi < 34 minggu gestasi seharusnya di monitoring minimal 1 minggu
kehidupannya atau sampai hilangnya episode apnea selama sedikitnya 7 hari.
Bayi > 34 minggu gestasi dimonitor jika bayi sakit.
Initial identification and assessment of apnea
Apnea mesti dibedakan dari periodic breathing
Tanda-tanda seperti bradikari dan sianosis harus sesuai dengan
ketentuan apnea (di atas).
Perhatikan magnitudo dari penurunan HR dan waktunya.
Perhatikan adanya central sianosis dan durasi terjadinya.
Ukur nilai saturasi oksigen
Riwayat
Komplikasi perinatal dan skor APGAR
Usia gestasi dan postnatal
Obat-obatan yang diberikan ke ibu dan bayi
4. yarahazzilzah
Temperature bayi dan lingkungan
Factor risiko infeksi
Monitoring apnea
Monitor status cardiac, neurologic, dan respiratory
Movement sensors menginterpretasikan gerakan dada/abdomen
sebagai respirasi. Kekurangannya: gagal menginterpretasikan
obstructive apna dan tidak dapat membedakan gerakan tubuh dengan
pernafasan.
Pulse oximeter mendeteksi perubahan HR dan saturasi yang
disebabkan episode apnea. Akan tetapi, pergerakan dinding dada tidak
dapat dimonitor dengan alat ini.
2. Investigasi Penyebab yang Mendasari Apnea
Pemeriksaan Laboratorium:
CBC, kultur darah, urin, dan CSF, C-reactive protein curiga adanya infeksi
bakteri atau jamur yang serius.
Kadar ammonia, asam amino, dan level asam-asam organik dalam darah dan
urin curiga adanya kelainan metabolik. (peningkatan asam piruvat dan laktat
di CSF penanda kelainan metabolic). Peningkatan keton urin mengindikasikan
organic acidemia.
Elektrolit serum, kalsium, magnesium, dan kadar glukosa digunakan untuk
menilai adanya metabolic stress atau hipoventilasi kronik.
Analisis tinja jika curiga adanya gangguan akibat toksin botulism yang bergejala
apnea, konstipasi, hipotonia, kesulitan menelan, dan hilangnya gerakan mata.
Pemeriksaan Radiologi
Foto toraks, jika terdapat gejala-gejala gangguan lower airway (wheezing,
repetitive regurgitasi setelah menyusui)
Intracranial imaging studies jika curiga perdarahan intracranial, ditemukan gejala
dismorfik wajah, kelainan neurologik.
Barium swallow study jika terdapat kesulitan dalam menelan atau terdapat
anomaly anatomi.
A gastric-emptying study dan abdominal sonography jika ada gejala gangguan
motilitas GIT atau pyloric stenosis.
5. yarahazzilzah
Other Tests
Untuk menyingkirkan penyebab apnea lainnya, dengan:
Electroencephalography (gangguan central)
Pengukuran pH pada esophagus (GER)
Polisomnografik
DIAGNOSIS BANDING
Periodic breathing
Terdiri atas bernafas 10-15 detik, diikuti dengan episode apnea >3 detik tapi <
20 detik (5-10detik)
Tanpa adanya perubahan HR, dan warna
Tidak terjadi dalam 2 hari kehidupan.
Subtle seizures
Apnea merupakan manifestasi yang jarang pada kejang neonatus
Terdapat perubahan tiba-tiba dari tonus otot, gerakan twitching, tatapan yang
kosong, up rolling of the eyes
Takikardi mengawali/menyertai serangan apnea mengindikasikan kejang.
PENATALAKSANAAN
Protokol penatalaksanaan apnea:
1. Diagnosis dan obati penyebab yang mendasari apnea
respiratory diseases
hypotension
sepsis
anemia
hypoglycemia
2. Memulai rangsangan taktil
3. Memulai pemberian oksigen
4. Memulai pemberian continuous positive airway pressure (CPAP)
5. Memulai terapi methylxanthine
6. Memulai terapi ventilasi mekanik
Secara umum penatalaksanaan terdiri atas:
1. General Therapy
Airway, breathing & circulation (ABC)
Posisikan kepala bayi dengan sedikit ekstensi
Bersihkan jalan nafas
Rangsangan taktil
Pemberian Oksigen
Jika bayi tetap apnea dan tidak respon terhadap rangsangan taktil lakukan
pemberian ventilasi bag & mask dengan oksigen 100%.
Terapi Farmakologi : Methylxantin
Caffeine (1,3,7-trimethylxanthine)
Loading Dose - 20 mg/kg/dose of caffeine citrate IV/po
Maintenance Dose - 5 mg/kg/day of caffeine citrate given QD
Plasma Half Life - 37-231 hrs
Therapeutic Level - 8-20 ug/ml
6. yarahazzilzah
Toxic Level - >30 ug/ml
Theophylline (1,3-dimethylxanthine)
Loading Dose - 6 mg/kg/dose IV/po
Maintenance Dose - 6 mg/kg/day divided Q6H/Q8H/Q12H IV/po
Plasma Half Life - 12-64 hrs
Therapeutic Level - 6-12 ug/ml
Toxic Level - >20 ug/ml
Administration - ALWAYS INFUSE SLOWLY over a minimum
of 20 minutes. Rapid IV pushes have been associated with
SUDDEN DEATH from CARDIAC ARRHYTHMIAS
Mekanisme kerja : metilxantin memblok reseptor adenosine yang
menghambat respirasi.
ESO utama - tachycardia, vomiting, feeding intolerance, jitteriness and
seizures.
Pemberian medikasi di atas dihentikan setelah neonatus memasuki
apnea-free interval selama 2-10 hari. Lama minimum untuk apnea-free
ini masih diperdebatkan.
CPAP (continuous positif airway pressure)
Diberikan pada kasus-kasus apnea pada bayi preterm dan diindikasikan
pada bayi yang tetap mengalami apnea meski metilsantin telah
mencapai level therapeutik.
CPAP diberikan bersama nasal mask atau face mask dengan 3-6 cm
H2O.
CPAP efektif pada apnea obstruktif dan campuran, tetapi efeknya
sangat kecil pada apnea central.
Ventilasi Mekanik
Dilakukan jika bayi tetap apnea walaupun sudah diberikan
farmakoterapi dan CPAP.
Transfuse PRC jika hematokrit <30%
2. Specific Therapy
Penatalaksaanaan penyebab yang mendasari apnea:
Sepsis
Hipoglikemia
Anemia
Ketidakseimbangan elektrolit, dll
Home Monitoring
Pasien dengan apnea yang menetap meski telah diberikan methylxanthine harus dilakukan
home monitoring. Adapun indikasi home monitoring:
Pernah mengalami ALTE ( apparent life-threatening event)
Pasien mengalami apnea dengan GER
Ada saudara atau kembaran pasien yang meninggal akibat SIDS
7. yarahazzilzah
PROGNOSIS
Kebanyakan apnea menurun atau menghilang selama satu bulan pertama kehidupan, tetapi
pada beberapa kasus, apnea menetap hingga usia ke 44 minggu.
KOMPLIKASI
- Gagal napas
- Hipoksia
- Kematian
8. yarahazzilzah
Patofisiologi
prematuritas
Imaturitas Respon
stimuli
neuron inadekuat
Gangguan
reseptor
dopaminergic
usaha
Etiologi lain obstruksi
bernapas
O2 CO2 kemoreseptor
HR apnea
Desaturasi O2 Lambat
deteksi
hiperkapnia
bradikardi sianosis