際際滷

際際滷Share a Scribd company logo
yarahazzilzah

                  APNEA PADA NEONATUS
DEFINISI
 Berdasarkan American Academy of Pediatric, apnea adalah "suatu episode henti napas
  selama 20 detik atau lebih, yang berkaitan dengan kondisi bradikardi, sianosis
  (desaturasi Oksigen), pucat, dan atau hipotonia yang jelas.
        Bradikardi pada bayi preterm adalah jika HR menurun sedikitnya 30 bpm dari
           HR normal.
        Nilai saturasi lebih dari 85% merupakan kondisi yang patologis, dan kondisi ini
           paling tidak selama 5 detik.
 Atau episode henti nafas kurang dari 20 detik dan disertai dengan bradikardi (minimal <
  100x/menit), sianosis, pucat, dan hipotonia jelas.

 Bedakan dengan periodic breathing  pola pernafasan (30-45% bayi preterm), dimana
   terdapat 3/>> episode henti nafas selama >3 detik tapi < 20 detik diantara siklus
   pernafasan.  normal dan tidak butuh pengobatan.
         Periodic breathing biasanya tidak terjadi selama 2 hari setelah kelahiran.
            Periodic breathing biasanya terjadi pada saat tidur aktif, tetapi bisa juga terjadi
            saat bayi terjaga dan tidur tenang.

 Apnea of prematurity  periode pernafasan dengan apnea patologis pada bayi preterm.
 Apnea of infant  apnea yang terjadi pada neonatus yang cukup bulan

EPIDEMIOLOGI
 Paling sering pada bayi preterm 50-60% (35% central apnea, 5-10% obstructive apnea,
   15-20% mixed apnea)  apnea pada bayi preterm  apnea of prematurity

ETIOLOGI
1. Apnea of prematurity
       Berkaitan dengan imaturitas dari mekanisme yang mengontrol pernafasan.
                Imaturitas neuron-neuron dalam mengatur pernapasan
                Imaturitas dari fungsi batang otak
                Imaturitas chemoreseptor
                     Menurunnya respon central chemoreseptor terhadap level CO2
                     Tumpulnya respon peripheral chemoreseptor
                Keterlambatan aktivasi dari otot-otot pernafasan atas misalnya
                   genioglossus.
                Refleks yang abnormal atau hiperaktif pada bayi preterm.
       Kondisi ini biasanya muncul setelah 1-2 hari kehidupan dan dalam 7 hari
          pertama.
       Apnea yang muncul dalam 24 jam pertama atau > 7 hari usia bukanlah AOP.

2. Penyebab sekunder
        Temperatur : hipotermia dan hipertermia
        Neorologis
                Trauma lahir
                Obat-obatan
                Infeksi intracranial
                Perdarahan intracranial
                Asphyxia neonatal
yarahazzilzah

          Obat anastesi
   Pulmonal
          Respiratory distress syndromes (RDS)
          Pneumonia
          Chronic lung disease
          Perdarahan pulmonal
          Obstructive airway lesion
          Pneumothorax
   Cardiac
          Penyakit jantung congenital sianosis
          Hipo/hipertensi
          CHF
          PDA
   Gastrointestinal
          GERD
          Esophangitis
   Hematologi
          Polisitemia
          Anemia
   Infeksi
          Sepsis
          Necrotizing enterocolitis/distensi
   Metabolic
          Hipoglikemia
          Hipocalsemia
          Hiponatremia
          Hipernatremia
   Inborn error of metabolism
yarahazzilzah

Dianosis Apnea of prematurity adalah eksklusi dan dipertimbangkan stelah penyebab
sekunder sudah disingkirkan. Penyebab umum apnea sekunder adalah sepsis, pneumonia,
asphyxia, instabilitas temperature, dan anemia.

KLASIFIKASI
Klasifikasi apnea of prematurity:
 Central apnea (35%)
          Depresi pusat pernafasan primer (imaturitas neuron-neuron, imaturitas fungsi
             batang otak)  sinyal impuls bernafas terhadap otot-otot pernafasan (-)/tidak
             adekuat  aktivitas otot-otot pernafasan <<  apnea
          Apnea yang temui berupa tidak ada pergerakan dinding dada (usaha bernafas)
             dan aliran udara.

 Obstructive apnea (5-10%)
       Berhentinya ventilasi alveolar akibat obstruksi dari saluran nafas atas khususnya
         pada pharyx.
       Bayi preterm  otot2 yang bertanggung jawab untuk menjaga saluran nafas agar
         tetap terbuka masih sangat lemah (genioglossus dan geniohyoid)  saat inspirasi
         tekanan negative mengakibatkan faring kolaps  saat kollaps, mukosa yang
         melekat menghambat reopening saluran nafas aat ekspirasi.

 Mixed apnea (15-20%)
       bisa terdapat central apnea dan obstructive apnea pada saat yang sama atau
         berbeda dari proses bernapas.

PERUBAHAN FISIOLOGIS PADA APNEA
 Penurunan tekanan O2 arteri
 Penurunan denyut jantung
 Penurunan aliran darah perifer
 Perubahan EEG yang menunjukkan depresi CNS jika apnea berat
 Peningkatan tekanan vena
 Penurunan tonus otot

EVALUASI
1. Monitoring dan Identifikasi apnea
       Semua bayi < 34 minggu gestasi seharusnya di monitoring minimal 1 minggu
          kehidupannya atau sampai hilangnya episode apnea selama sedikitnya 7 hari.
          Bayi > 34 minggu gestasi dimonitor jika bayi sakit.

         Initial identification and assessment of apnea
                Apnea mesti dibedakan dari periodic breathing
                Tanda-tanda seperti bradikari dan sianosis harus sesuai dengan
                    ketentuan apnea (di atas).
                Perhatikan magnitudo dari penurunan HR dan waktunya.
                Perhatikan adanya central sianosis dan durasi terjadinya.
                Ukur nilai saturasi oksigen

         Riwayat
               Komplikasi perinatal dan skor APGAR
               Usia gestasi dan postnatal
               Obat-obatan yang diberikan ke ibu dan bayi
yarahazzilzah

                   Temperature bayi dan lingkungan
                   Factor risiko infeksi




         Monitoring apnea
              Monitor status cardiac, neurologic, dan respiratory
              Movement sensors  menginterpretasikan gerakan dada/abdomen
                 sebagai respirasi. Kekurangannya: gagal menginterpretasikan
                 obstructive apna dan tidak dapat membedakan gerakan tubuh dengan
                 pernafasan.
              Pulse oximeter  mendeteksi perubahan HR dan saturasi yang
                 disebabkan episode apnea. Akan tetapi, pergerakan dinding dada tidak
                 dapat dimonitor dengan alat ini.

2. Investigasi Penyebab yang Mendasari Apnea
    Pemeriksaan Laboratorium:
        CBC, kultur darah, urin, dan CSF, C-reactive protein curiga adanya infeksi
           bakteri atau jamur yang serius.
        Kadar ammonia, asam amino, dan level asam-asam organik dalam darah dan
           urin  curiga adanya kelainan metabolik. (peningkatan asam piruvat dan laktat
           di CSF penanda kelainan metabolic). Peningkatan keton urin mengindikasikan
           organic acidemia.
        Elektrolit serum, kalsium, magnesium, dan kadar glukosa digunakan untuk
           menilai adanya metabolic stress atau hipoventilasi kronik.
        Analisis tinja jika curiga adanya gangguan akibat toksin botulism yang bergejala
           apnea, konstipasi, hipotonia, kesulitan menelan, dan hilangnya gerakan mata.

    Pemeriksaan Radiologi
        Foto toraks, jika terdapat gejala-gejala gangguan lower airway (wheezing,
          repetitive regurgitasi setelah menyusui)
        Intracranial imaging studies jika curiga perdarahan intracranial, ditemukan gejala
          dismorfik wajah, kelainan neurologik.
        Barium swallow study jika terdapat kesulitan dalam menelan atau terdapat
          anomaly anatomi.
        A gastric-emptying study dan abdominal sonography jika ada gejala gangguan
          motilitas GIT atau pyloric stenosis.
yarahazzilzah

    Other Tests
    Untuk menyingkirkan penyebab apnea lainnya, dengan:
         Electroencephalography (gangguan central)
         Pengukuran pH pada esophagus (GER)
         Polisomnografik

DIAGNOSIS BANDING
 Periodic breathing
        Terdiri atas bernafas 10-15 detik, diikuti dengan episode apnea >3 detik tapi <
          20 detik (5-10detik)
        Tanpa adanya perubahan HR, dan warna
        Tidak terjadi dalam 2 hari kehidupan.

 Subtle seizures
        Apnea merupakan manifestasi yang jarang pada kejang neonatus
        Terdapat perubahan tiba-tiba dari tonus otot, gerakan twitching, tatapan yang
           kosong, up rolling of the eyes
        Takikardi mengawali/menyertai serangan apnea mengindikasikan kejang.

PENATALAKSANAAN
Protokol penatalaksanaan apnea:
1. Diagnosis dan obati penyebab yang mendasari apnea
         respiratory diseases
         hypotension
         sepsis
         anemia
         hypoglycemia
2. Memulai rangsangan taktil
3. Memulai pemberian oksigen
4. Memulai pemberian continuous positive airway pressure (CPAP)
5. Memulai terapi methylxanthine
6. Memulai terapi ventilasi mekanik

Secara umum penatalaksanaan terdiri atas:
1. General Therapy
         Airway, breathing & circulation (ABC)
                Posisikan kepala bayi dengan sedikit ekstensi
                Bersihkan jalan nafas
                Rangsangan taktil

         Pemberian Oksigen
          Jika bayi tetap apnea dan tidak respon terhadap rangsangan taktil  lakukan
          pemberian ventilasi bag & mask dengan oksigen 100%.

         Terapi Farmakologi : Methylxantin
               Caffeine (1,3,7-trimethylxanthine)
                   Loading Dose - 20 mg/kg/dose of caffeine citrate IV/po
                   Maintenance Dose - 5 mg/kg/day of caffeine citrate given QD
                   Plasma Half Life - 37-231 hrs
                   Therapeutic Level - 8-20 ug/ml
yarahazzilzah

                      Toxic Level - >30 ug/ml
                   Theophylline (1,3-dimethylxanthine)
                      Loading Dose - 6 mg/kg/dose IV/po
                      Maintenance Dose - 6 mg/kg/day divided Q6H/Q8H/Q12H IV/po
                      Plasma Half Life - 12-64 hrs
                      Therapeutic Level - 6-12 ug/ml
                      Toxic Level - >20 ug/ml
                      Administration - ALWAYS INFUSE SLOWLY over a minimum
                         of 20 minutes. Rapid IV pushes have been associated with
                         SUDDEN DEATH from CARDIAC ARRHYTHMIAS
                   Mekanisme kerja : metilxantin memblok reseptor adenosine yang
                    menghambat respirasi.
                   ESO utama - tachycardia, vomiting, feeding intolerance, jitteriness and
                    seizures.
                   Pemberian medikasi di atas dihentikan setelah neonatus memasuki
                    apnea-free interval selama 2-10 hari. Lama minimum untuk apnea-free
                    ini masih diperdebatkan.

         CPAP (continuous positif airway pressure)
              Diberikan pada kasus-kasus apnea pada bayi preterm dan diindikasikan
                 pada bayi yang tetap mengalami apnea meski metilsantin telah
                 mencapai level therapeutik.
              CPAP diberikan bersama nasal mask atau face mask dengan 3-6 cm
                 H2O.
              CPAP efektif pada apnea obstruktif dan campuran, tetapi efeknya
                 sangat kecil pada apnea central.

         Ventilasi Mekanik
               Dilakukan jika bayi tetap            apnea   walaupun    sudah     diberikan
                   farmakoterapi dan CPAP.

         Transfuse PRC jika hematokrit <30%

2. Specific Therapy
   Penatalaksaanaan penyebab yang mendasari apnea:
        Sepsis
        Hipoglikemia
        Anemia
        Ketidakseimbangan elektrolit, dll

Home Monitoring
Pasien dengan apnea yang menetap meski telah diberikan methylxanthine harus dilakukan
home monitoring. Adapun indikasi home monitoring:
    Pernah mengalami ALTE ( apparent life-threatening event)
    Pasien mengalami apnea dengan GER
    Ada saudara atau kembaran pasien yang meninggal akibat SIDS
yarahazzilzah




PROGNOSIS
Kebanyakan apnea menurun atau menghilang selama satu bulan pertama kehidupan, tetapi
pada beberapa kasus, apnea menetap hingga usia ke 44 minggu.

KOMPLIKASI
  - Gagal napas
  - Hipoksia
  - Kematian
yarahazzilzah

Patofisiologi


                   prematuritas



                   Imaturitas     Respon
      stimuli
                   neuron         inadekuat
                                                    Gangguan
                                                    reseptor
                                                    dopaminergic
                                  usaha
   Etiologi lain     obstruksi
                                  bernapas


                                    O2 CO2        kemoreseptor


         HR          apnea
                                    Desaturasi O2   Lambat
                                                    deteksi
                                                    hiperkapnia
      bradikardi       sianosis

More Related Content

Apnea pada neonatus

  • 1. yarahazzilzah APNEA PADA NEONATUS DEFINISI Berdasarkan American Academy of Pediatric, apnea adalah "suatu episode henti napas selama 20 detik atau lebih, yang berkaitan dengan kondisi bradikardi, sianosis (desaturasi Oksigen), pucat, dan atau hipotonia yang jelas. Bradikardi pada bayi preterm adalah jika HR menurun sedikitnya 30 bpm dari HR normal. Nilai saturasi lebih dari 85% merupakan kondisi yang patologis, dan kondisi ini paling tidak selama 5 detik. Atau episode henti nafas kurang dari 20 detik dan disertai dengan bradikardi (minimal < 100x/menit), sianosis, pucat, dan hipotonia jelas. Bedakan dengan periodic breathing pola pernafasan (30-45% bayi preterm), dimana terdapat 3/>> episode henti nafas selama >3 detik tapi < 20 detik diantara siklus pernafasan. normal dan tidak butuh pengobatan. Periodic breathing biasanya tidak terjadi selama 2 hari setelah kelahiran. Periodic breathing biasanya terjadi pada saat tidur aktif, tetapi bisa juga terjadi saat bayi terjaga dan tidur tenang. Apnea of prematurity periode pernafasan dengan apnea patologis pada bayi preterm. Apnea of infant apnea yang terjadi pada neonatus yang cukup bulan EPIDEMIOLOGI Paling sering pada bayi preterm 50-60% (35% central apnea, 5-10% obstructive apnea, 15-20% mixed apnea) apnea pada bayi preterm apnea of prematurity ETIOLOGI 1. Apnea of prematurity Berkaitan dengan imaturitas dari mekanisme yang mengontrol pernafasan. Imaturitas neuron-neuron dalam mengatur pernapasan Imaturitas dari fungsi batang otak Imaturitas chemoreseptor Menurunnya respon central chemoreseptor terhadap level CO2 Tumpulnya respon peripheral chemoreseptor Keterlambatan aktivasi dari otot-otot pernafasan atas misalnya genioglossus. Refleks yang abnormal atau hiperaktif pada bayi preterm. Kondisi ini biasanya muncul setelah 1-2 hari kehidupan dan dalam 7 hari pertama. Apnea yang muncul dalam 24 jam pertama atau > 7 hari usia bukanlah AOP. 2. Penyebab sekunder Temperatur : hipotermia dan hipertermia Neorologis Trauma lahir Obat-obatan Infeksi intracranial Perdarahan intracranial Asphyxia neonatal
  • 2. yarahazzilzah Obat anastesi Pulmonal Respiratory distress syndromes (RDS) Pneumonia Chronic lung disease Perdarahan pulmonal Obstructive airway lesion Pneumothorax Cardiac Penyakit jantung congenital sianosis Hipo/hipertensi CHF PDA Gastrointestinal GERD Esophangitis Hematologi Polisitemia Anemia Infeksi Sepsis Necrotizing enterocolitis/distensi Metabolic Hipoglikemia Hipocalsemia Hiponatremia Hipernatremia Inborn error of metabolism
  • 3. yarahazzilzah Dianosis Apnea of prematurity adalah eksklusi dan dipertimbangkan stelah penyebab sekunder sudah disingkirkan. Penyebab umum apnea sekunder adalah sepsis, pneumonia, asphyxia, instabilitas temperature, dan anemia. KLASIFIKASI Klasifikasi apnea of prematurity: Central apnea (35%) Depresi pusat pernafasan primer (imaturitas neuron-neuron, imaturitas fungsi batang otak) sinyal impuls bernafas terhadap otot-otot pernafasan (-)/tidak adekuat aktivitas otot-otot pernafasan << apnea Apnea yang temui berupa tidak ada pergerakan dinding dada (usaha bernafas) dan aliran udara. Obstructive apnea (5-10%) Berhentinya ventilasi alveolar akibat obstruksi dari saluran nafas atas khususnya pada pharyx. Bayi preterm otot2 yang bertanggung jawab untuk menjaga saluran nafas agar tetap terbuka masih sangat lemah (genioglossus dan geniohyoid) saat inspirasi tekanan negative mengakibatkan faring kolaps saat kollaps, mukosa yang melekat menghambat reopening saluran nafas aat ekspirasi. Mixed apnea (15-20%) bisa terdapat central apnea dan obstructive apnea pada saat yang sama atau berbeda dari proses bernapas. PERUBAHAN FISIOLOGIS PADA APNEA Penurunan tekanan O2 arteri Penurunan denyut jantung Penurunan aliran darah perifer Perubahan EEG yang menunjukkan depresi CNS jika apnea berat Peningkatan tekanan vena Penurunan tonus otot EVALUASI 1. Monitoring dan Identifikasi apnea Semua bayi < 34 minggu gestasi seharusnya di monitoring minimal 1 minggu kehidupannya atau sampai hilangnya episode apnea selama sedikitnya 7 hari. Bayi > 34 minggu gestasi dimonitor jika bayi sakit. Initial identification and assessment of apnea Apnea mesti dibedakan dari periodic breathing Tanda-tanda seperti bradikari dan sianosis harus sesuai dengan ketentuan apnea (di atas). Perhatikan magnitudo dari penurunan HR dan waktunya. Perhatikan adanya central sianosis dan durasi terjadinya. Ukur nilai saturasi oksigen Riwayat Komplikasi perinatal dan skor APGAR Usia gestasi dan postnatal Obat-obatan yang diberikan ke ibu dan bayi
  • 4. yarahazzilzah Temperature bayi dan lingkungan Factor risiko infeksi Monitoring apnea Monitor status cardiac, neurologic, dan respiratory Movement sensors menginterpretasikan gerakan dada/abdomen sebagai respirasi. Kekurangannya: gagal menginterpretasikan obstructive apna dan tidak dapat membedakan gerakan tubuh dengan pernafasan. Pulse oximeter mendeteksi perubahan HR dan saturasi yang disebabkan episode apnea. Akan tetapi, pergerakan dinding dada tidak dapat dimonitor dengan alat ini. 2. Investigasi Penyebab yang Mendasari Apnea Pemeriksaan Laboratorium: CBC, kultur darah, urin, dan CSF, C-reactive protein curiga adanya infeksi bakteri atau jamur yang serius. Kadar ammonia, asam amino, dan level asam-asam organik dalam darah dan urin curiga adanya kelainan metabolik. (peningkatan asam piruvat dan laktat di CSF penanda kelainan metabolic). Peningkatan keton urin mengindikasikan organic acidemia. Elektrolit serum, kalsium, magnesium, dan kadar glukosa digunakan untuk menilai adanya metabolic stress atau hipoventilasi kronik. Analisis tinja jika curiga adanya gangguan akibat toksin botulism yang bergejala apnea, konstipasi, hipotonia, kesulitan menelan, dan hilangnya gerakan mata. Pemeriksaan Radiologi Foto toraks, jika terdapat gejala-gejala gangguan lower airway (wheezing, repetitive regurgitasi setelah menyusui) Intracranial imaging studies jika curiga perdarahan intracranial, ditemukan gejala dismorfik wajah, kelainan neurologik. Barium swallow study jika terdapat kesulitan dalam menelan atau terdapat anomaly anatomi. A gastric-emptying study dan abdominal sonography jika ada gejala gangguan motilitas GIT atau pyloric stenosis.
  • 5. yarahazzilzah Other Tests Untuk menyingkirkan penyebab apnea lainnya, dengan: Electroencephalography (gangguan central) Pengukuran pH pada esophagus (GER) Polisomnografik DIAGNOSIS BANDING Periodic breathing Terdiri atas bernafas 10-15 detik, diikuti dengan episode apnea >3 detik tapi < 20 detik (5-10detik) Tanpa adanya perubahan HR, dan warna Tidak terjadi dalam 2 hari kehidupan. Subtle seizures Apnea merupakan manifestasi yang jarang pada kejang neonatus Terdapat perubahan tiba-tiba dari tonus otot, gerakan twitching, tatapan yang kosong, up rolling of the eyes Takikardi mengawali/menyertai serangan apnea mengindikasikan kejang. PENATALAKSANAAN Protokol penatalaksanaan apnea: 1. Diagnosis dan obati penyebab yang mendasari apnea respiratory diseases hypotension sepsis anemia hypoglycemia 2. Memulai rangsangan taktil 3. Memulai pemberian oksigen 4. Memulai pemberian continuous positive airway pressure (CPAP) 5. Memulai terapi methylxanthine 6. Memulai terapi ventilasi mekanik Secara umum penatalaksanaan terdiri atas: 1. General Therapy Airway, breathing & circulation (ABC) Posisikan kepala bayi dengan sedikit ekstensi Bersihkan jalan nafas Rangsangan taktil Pemberian Oksigen Jika bayi tetap apnea dan tidak respon terhadap rangsangan taktil lakukan pemberian ventilasi bag & mask dengan oksigen 100%. Terapi Farmakologi : Methylxantin Caffeine (1,3,7-trimethylxanthine) Loading Dose - 20 mg/kg/dose of caffeine citrate IV/po Maintenance Dose - 5 mg/kg/day of caffeine citrate given QD Plasma Half Life - 37-231 hrs Therapeutic Level - 8-20 ug/ml
  • 6. yarahazzilzah Toxic Level - >30 ug/ml Theophylline (1,3-dimethylxanthine) Loading Dose - 6 mg/kg/dose IV/po Maintenance Dose - 6 mg/kg/day divided Q6H/Q8H/Q12H IV/po Plasma Half Life - 12-64 hrs Therapeutic Level - 6-12 ug/ml Toxic Level - >20 ug/ml Administration - ALWAYS INFUSE SLOWLY over a minimum of 20 minutes. Rapid IV pushes have been associated with SUDDEN DEATH from CARDIAC ARRHYTHMIAS Mekanisme kerja : metilxantin memblok reseptor adenosine yang menghambat respirasi. ESO utama - tachycardia, vomiting, feeding intolerance, jitteriness and seizures. Pemberian medikasi di atas dihentikan setelah neonatus memasuki apnea-free interval selama 2-10 hari. Lama minimum untuk apnea-free ini masih diperdebatkan. CPAP (continuous positif airway pressure) Diberikan pada kasus-kasus apnea pada bayi preterm dan diindikasikan pada bayi yang tetap mengalami apnea meski metilsantin telah mencapai level therapeutik. CPAP diberikan bersama nasal mask atau face mask dengan 3-6 cm H2O. CPAP efektif pada apnea obstruktif dan campuran, tetapi efeknya sangat kecil pada apnea central. Ventilasi Mekanik Dilakukan jika bayi tetap apnea walaupun sudah diberikan farmakoterapi dan CPAP. Transfuse PRC jika hematokrit <30% 2. Specific Therapy Penatalaksaanaan penyebab yang mendasari apnea: Sepsis Hipoglikemia Anemia Ketidakseimbangan elektrolit, dll Home Monitoring Pasien dengan apnea yang menetap meski telah diberikan methylxanthine harus dilakukan home monitoring. Adapun indikasi home monitoring: Pernah mengalami ALTE ( apparent life-threatening event) Pasien mengalami apnea dengan GER Ada saudara atau kembaran pasien yang meninggal akibat SIDS
  • 7. yarahazzilzah PROGNOSIS Kebanyakan apnea menurun atau menghilang selama satu bulan pertama kehidupan, tetapi pada beberapa kasus, apnea menetap hingga usia ke 44 minggu. KOMPLIKASI - Gagal napas - Hipoksia - Kematian
  • 8. yarahazzilzah Patofisiologi prematuritas Imaturitas Respon stimuli neuron inadekuat Gangguan reseptor dopaminergic usaha Etiologi lain obstruksi bernapas O2 CO2 kemoreseptor HR apnea Desaturasi O2 Lambat deteksi hiperkapnia bradikardi sianosis