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La coagulazione
ed i test di
valutazione della
funzione coagulativa

Il processo emostatico
• Risposta dell’organismo ad una offesa → interruzione di
continuità dell’endotelio.
• Uno dei più efficaci meccanismi di autoregolazione che il
nostro organismo possieda
• Evita perdite di sangue pur mantenendo nello stesso
tempo la necessaria fluidità del sangue intravascolare →
l’estensione del coagulo viene limitata alla sede della
lesione
• Porta alla lisi successiva del coagulo

��ǲ��ܱ��à Ipocoagulabilità
Normale

Trombosi Emorragie

Fattori coinvolti nell’emostasi

Vasi

Proteine della
Piastrine
coagulazione

Fibrinolisi / inibitori

Fattori coinvolti nell’emostasi

• Vasi (cellule endoteliali e subendotelio) →
vasocostrizione dei vasi danneggiati

• Piastrine → formazione del tappo piastrinico

• Complemento

• Fattori della coagulazione → formazione del tappo di
fibrina

• Fattori della fibrinolisi → risoluzione del coagulo
• sistema macrofagico-monocitario, PMN → rimozione
dei residui del coagulo

• Inibitori della coagulazione

• 3 Fasi

• fase vascolare
Emostasi primaria
• fase piastrinica

• fase plasmatica Emostasi secondaria

• Si attivano pressoché
contemporaneamente

• Sono seguite dalla fase
di lisi del coagulo →
fibrinolisi

• Processo emostatico:
Inizia quando il sangue viene a contatto con sostanze
diverse da quelle presenti sulla superficie endoteliale
delle pareti dei vasi.

• descrizione
Emostasi primaria

• rapida formazione di un tappo piastrinico a livello
della lesione

• avviene in pochi secondi

• fondamentale per arrestare la fuoriuscita di sangue
dai vasi capillari e dalle venule

• Emostasi secondaria

• attivazione del sistema della coagulazione 
formazione della fibrina  rafforza il trombo
emostatico primario

• richiede alcuni minuti 7

enzima (il fattore attivato) → agisce su un
substrato (il fattore successivo nella forma
non attiva) in presenza di un cofattore che
accelera la reazione;

Queste tre componenti fondamentali sono
assemblate sul complesso fosfolipidico
(FP3) espresso sulla superficie delle
piastrine e tenute assieme dagli ioni calcio

La cascata coagulativa è costituita da un serie di reazioni enzimatiche.
Per essere efficiente è necessario che enzima e substrato vengano a
contatto ad una concentrazione ottimale.

Fattori plasmatici della coagulazione:

Factor MW Plasma Concentration Required for Hemostasis
(µg/ml) (% of normal concentration)

Fibrinogen 330,000 3000 30
Prothrombin 72,000 100 40
Factor V 300,000 10 10-15
Factor VII 50,000 0.5 5-10
Factor VIII 300,000 0.1 10-40
Factor IX 56,000 5 10-40
Factor X 56,000 10 10-15
Factor XI 160,000 5 20-30
Factor XIII 320,000 30 1-5
Factor XII 76,000 30 0
Prekallikrein 82,000 40 0
HMWK 108,000 100 0 15

I fattori vit K dipendenti
• II, VII, IX, X
Sintetizzati nel fegato

Vit K necessaria per l’attività
della carbossilasi epatica

Υ-carbossiglutamato
indispensabile per legare il Ca++
e ancorarsi ai fosfolipidi
piastrinici carichi negativamente

Anticoagulanti endogeni
Trombomodulina
Glicoproteina esposta sulla superficie delle cellule
• Antitrombina III endoteliali

• proteina prodotta dal fegato Lega la trombina alla proteina C

• inibisce l’attività di IXa, Xa, XIa, XIIa e
della trombina Proteina C
Serina proteasi contenente Gla
• attivata dall’eparina

Degrada i fattori Va e VIIIa
• Eparina

• Polisaccaride solforilato prodotto dai Stabilizzata dalla proteina S
mastociti Proteina S
Cofattore che stabilizza la proteina C attivata
• attiva l’antitrombina III mediante modifiche
conformazionali

• Usato in terapia ➔ inibitore della Inibitore del fattore tissutale
coagulazione rapido e potente Inibisce l’attivazione dei fattori IX e X da parte del
fattore VIIa

Sostanze ad azione anticoagulante
Al di fuori del circolo il sangue può essere mantenuto liquido
rimuovendo tutto il fibrinogeno oppure aggiungendo sostanze
anticoagulanti
Si distinguono due gruppi di sostanze ad azione anticoagulante:
1) sostanze chelanti il calcio ➔ sottraggono il calcio alla cascata
coagulativa:
-
citrato
ossalato
EDTA (acido etilendiaminico tetracetico)

2) inibitori della trombina:

eparina: esalta l’attività antitrombinica dell’antitrombina III (AT III)

Fase fibrinolitica
Il sistema fibrinolitico è fisiologicamente preposto alla
dissoluzione dei trombi e dei coaguli di fibrina

Tale compito è svolto dalla plasmina, un potente
plasmina
enzima (proteasi) che viene generata da un
precursore ematico inattivo, il plasminogeno,
attivato dal t-PA (attivatore tessutale del
plasminogeno), prodotto dalle cellule endoteliali

Test di laboratorio
• Attualmente è molto più
facile caratterizzare
laboratoristicamente i
difetti che causano
emorragia piuttosto che
quelle situazioni,
potenzialmente curabili,
che predispongono alla
trombosi

Anamnesi + Esame ﬁ sico

Esami diagnostici di base
Esame obiettivo di laboratorio

Esami diagnostici di
Esami d'urgenza
approfondimento

Decisione clinica

Esami di monitoraggio
Follow-up terrapia
farmacologica

Significato della raccolta della storia
clinica
Il più importante test di screening è la raccolta della
storia familiare e personale accurata.
E’ noto infatti che i reagenti necessari ai test di
screening non sono così sensibili a tutti i difetti
dell’emostasi.
Per questo motivo possiamo trovare delle situazioni
nelle quali, pur essendo i test nella norma, esiste una
chiara storia emorragica, per lo più in seguito a
traumi e/o estrazioni dentarie

22

Significato della raccolta della storia
clinica
Un’altra situazione nella quale una adeguata raccolta
della storia clinica può impedire erronee valutazioni
basate sui test di screening è l’errata esecuzione del
prelievo sul quale si effettuano poi i test di
laboratorio.
Può infatti accadere che durante l’esecuzione, la
raccolta e la conservazione del prelievo, l’emostasi
venga attivata e questo produrrà degli artefatti nel
test di screening, capaci a volte di mascherare un
lieve difetto emostatico, o di dare una impressione di
ipercoagulabilità inesistente.
23

La raccolta della
storia clinica va
eseguita seguendo
lo schema
orientativo
riportato nella
tabella

Considerazioni sulla raccolta della storia clinica
E’ importante stabilire:
•L’eventuale insorgenza di sintomi emorragici e la loro
incidenza familiare: la presenza di sintomi dalla nascita o
dalla prima infanzia e la loro familiarità, orientano verso
alterazioni della coagulazione, mentre i difetti della fase
vasopiastrinica ( con esclusione della malattia di von
Willebrand) sono in genere acquisiti e sporadici.
•La molteplicità delle sedi delle emorragie: è difficile che
in presenza di alterazioni dell’emostasi la sede di
emorragia sia unica

25

Alterazione dell’emostasi primaria: porpora

28

Alterazione dell’emostasi primaria: ecchimosi

29

Alterazione dell’emostasi secondaria: emorragie

30

Alterazione dell’emostasi secondaria: emorragie

31

Alterazione dell’emostasi secondaria acquisite

32

Alterazione dell’emostasi secondaria acquisite

33

Processo diagnostico del paziente con
patologie di pertinenza ematologica
Esame obiettivo
1.Cute: pallore, cianosi, ittero, petecchie, ecchimosi,
noduli, teleangectasie, lesioni da grattamento
2.Occhi: pallore o ittero delle congiuntive, emorragie
retiniche, essudati retinici, ectasia dei vasi retinici
3.Cavo orale: stomatiti, ulcerazioni necrotiche,
porpora, bolle emorragiche
4.Stazioni linfonodali: adenomegalie e loro
caratteristiche
5.Torace: versamenti pleurici, focolai infettivi, dolore
alla pressione dello sterno o delle costole
34

Test di uso comune per valutare la coagulazione

• Valutazione fase piastrinica
Valutazione fase fibrinica
• Emocromo  conta  PT
piastrinica  aPTT
 dosaggio fibrinogeno
• tempo di stillicidio  dosaggio At-III
 dosggio D-dimero
• Tempo necessario per la
 dosaggio fattori:
formazione del tappo
piastrinico in seguito a – Ratio attività:antigene
puntura standardizzata

• aggregazione piastrinica

• Ristocetina  Antibiotico
che induce l’aggregazione
piastrinica in presenza di vWf

Test di screening dell’emostasi
Test di primo filtro: sono test che permettono con
buona probabilità di evidenziare la maggiore e più
importante parte dei difetti emostatici
Test di secondo filtro: vanno ad indagare dei
difetti più rari, ma non per questo meno importanti

36

Caratteristiche dei test di primo filtro
•Sono test di screening e per questo devono essere :
•Semplici, perché devono essere alla portata di ogni
laboratorio non specializzato
•Sensibili, così da rilevare non solo le più grossolane
anormalità dell’emostasi, ma anche difetti minori, che
peraltro aumentano notevolmente il rischio emorragico
in seguito ad un intervento chirurgico
•Limitati di numero, in quanto il loro scopo è quello di
mettere in evidenza il più velocemente possibile
alterazioni delle fasi della coagulazione

37

Test di screening dell’emostasi
Test di primo filtro: tempo di emorragia e conta
piastrinica (esplorano la fase vasopiastrinica), il tempo di
protrombina, il tempo di tromboplastina parziale attivato
(esplorano la fase della coagulazione)
Test di secondo filtro: dosaggio del fattore XIII, dell’α
2 antiplasmina, del tPA e del PAI, del fattore
piastrinico 3, del tempo di trombina, il tempo di
Reptilase e del wWF

38

Bleeding Time

Incisione 1 mm x
5 mm
Pressione costante

Range 40 mm
2 - 10 minuti

39

Test di primo filtro: fase vasopiastrinica
• Tempo di emorragia: E’ il tempo necessario all’arresto del
sanguinamento da un piccolo taglio, di dimensioni standardizzate,
provocato sulla superficie cutanea (varia da 1 a 9 minuti)

Cosa valuta? L’interazione delle piastrine con la parete vascolare, e la
successiva formazione del tappo emostatico primario

Quando è prolungato? In tutti i casi di piastrinopenia e
piastrinopatie, in caso di carenza di alcuni fattori plasmatici (quali il
fibrinogeno e il vWF), essenziali per la normale funzione piastrinica
ed in soggetti con alterazione della parete vascolare (sindrome di
Ehelers-Danlos, telengectasia emorragica

Come si esegue? Esistono diversi metodi. Tutti sono modifiche di
due tecniche: quella di Duke, che prevede l’incisione del lobo di un
orecchio, e quella di Ivy, in cui si esegue un’incisione della cute
dell’avambraccio, mantenendo costante la pressione ematica (40 mm
Hg) mediante un manicotto 40

Condizioni che possono alterare il tempo di
sanguinamento
•Il tipo, la lunghezza la profondità dell’incisione
•L’assunzione di farmaci tra cui l’acido acetilsalicilico (è
stata descritta una sindrome di disfunzione piastrinica
caratterizzata da un tempo esageratamente allungato dopo
assunzione di acido acetilsalicilico ed un tempo di emorragia
basale normale) ed altri antinfiammatori

41

Test di primo filtro: fase vasopiastrinica
2.Conta delle piastrine. Il conteggio delle piastrine
Non è strettamente indispensabile per una prima valutazione
dell’emostasi purchè venga eseguito il tempo di emorragia.
Generalmente esiste una correlazione inversa fra il numero di piastrine
al di sotto di 100.000/υl e il tempo di emorragia
Il conteggio delle piastrine diventa obbligatorio quando il tempo di
emorragia è prolungato per stabilire se si tratta di piastrinopenia o
di piastrinopatia.
E’ importante ricordare che si possono avere piastrinopenie spurie (o
pseudopiastrinopenie) causate dall’EDTA, l’anticoagulante in cui
vengono generalmente raccolti i campioni di sangue per la conta
piastrinica. Ciò probabilmente è dovuto ad immunoglobuline che
agglutinano le piastrine quando il Ca è chelato.

42

indagini di laboratorio per la
valutazione della funzionalità piastrinica e
relativi valori di riferimento
- tempo di sanguinamento: ≤ 10 minuti (nei
soggetti normali tra 3-6 minuti)
- conteggio delle piastrine: 150.000 –
400.000 per μL
- test di adesività piastrinica: > 70%
- test di aggregazione piastrinica:
confronto dei tracciati di trasmittanza con
quelli ottenuti su piastrine normali
43

tempo di sanguinamento
Il tempo di sanguinamento (o di emorragia) viene determinato
effettuando una piccola incisione superficiale sulla rete capillare
della faccia volare dell’avambraccio, in una zona pulita, esente da
malattie della pelle e lontano dalle vene superficiali, mantenendo
una pressione venosa costante di 40 mmHg con uno
sfigmomanometro e cronometrando la durata della fuoriuscita del
sangue dalla ferita

Il test viene eseguito in maniera accuratamente standardizzata
provocando una incisione di profondità e lunghezza costante con
una lama calibrata o con un bisturi automatico: i pazienti con un
tempo di sanguinamento superiore ai 10 minuti presentano un
rischio emorragico aumentato

44

conteggio delle piastrine
150.000 - 400.000 / μL: valori normali
> 100.000 / μL: i pazienti sono asintomatici e il
tempo di sanguinamento rimane nella norma
50.000 - 100.000 / μL: il tempo di
sanguinamento è lievemente allungato, ma senza
alcuna sintomatologia emorragica
< 50.000 / μL: si osservano porpore cutanee dopo
traumi minimi e sanguinamenti a livello mucoso in
seguito a piccoli interventi chirurgici
< 20.000 / μL: notevole rischio di sanguinamenti
spontanei intracranici e in altri sede interne
45

Le piastrine

valori nel sangue: 150 - 450 x 10 /L.

circa 2/3 circolano, mentre 1/3 risiede nella milza o sedi extravascolari;

46

Megacariocita

• ciascun megacariocita durante la sua vita genera circa 4,000 piastrine
• le piastrine vivono mediamente da 9-12 giorni
• ogni giorno sono prodotte 30.000-40.000 piastrine per mmc;
• in caso di necessita’, la produzione di piastrine puo’ aumentare 8 volte;

47

test di adesività piatrinica
Il test di adesività piastrinica misura la
capacità delle piastrine di aderire ad una
superficie estranea

Viene effettuato facendo passare, in condizioni
controllate, il sangue attraverso un tubicino di plastica
contenente microsfere di vetro e determinando il numero
di piastrine trattenute rispetto a quelle presenti nel
sangue dello stesso paziente non trattato

Il risultato viene espresso in percentuale di
piastrine trattenute; i valori normali sono tra
70 e 98% 48

Platelet Aggregation

Platelet
Rich Aggregating Aggregate
Plasma
(PRP)
+ Reagent Clumping

Baseline Light Increased Light
Transmission Transmission 49

Pattern bifasico
Platelet Rich Platelet Poor
Plasma Plasma

100
90 Secondary Response
80
70 (Release)
60
50
40
30 Primary Response
20
10
0 Lag

Injection Point

50

Test di primo filtro: Fase coagulativa

•Tutti i test di coagulazione dipendono in modo
fondamentale dalla quantità di campione di plasma
ottenuto
•Si richiede una puntura venosa
•Il citrato è l’anticoagulante utilizzato routinariamente
•Il plasma citrato essenzialmente privo di piastrine
viene preparato per centrifugazione standard

51

PT e aPTT

aPTT  fosfolipidi, PT 
Ca++ ,silice. tromboplastina (PL
Normale: 31-55 sec + TF), Ca++.
Normale: 10-16 sec
52

Tempo di protrombina
(PT)
• Identifica i deficit acquisiti o congeniti dei
fattori VII, X, V, protrombina (II)
• e fibrinogeno (I).
• Monitoraggio della terapia anticoagulante orale
con dicumarolici (INR) 
• inibiscono l’attivita’ dei fattori VII, IX, X e della
protrombina
• PT corto  privo di significato patologico
• PT lungo 
• epatopatia.
• deficit vitamina K
• CID
• sindrome nefrosica
• Farmaci  dicumarolici
53

tempo di protrombina (PT)
o tempo di Quick
Questo test valuta l’efficacia della via estrinseca e
comune della coagulazione (fattori I, II, V, VII e X)

Si esegue aggiungendo al plasma-citrato del paziente
tromboplastina tessutale e ioni calcio, e cronometrando il
calcio
tempo necessario alla formazione del coagulo

I valori sono normalmente espressi in secondi (v.n. tra 11 e
13 secondi) o come rapporto (ratio) tra il tempo del plasma
in esame e quello di un campione di plasma normale di
controllo
54

INR = PT Standardisation

ISI
Patient’s PT in Seconds
INR = Mean Normal PT in Seconds

INR = International Normalized Ratio
ISI = International Sensitivity Index

55

How Different Thromboplastins
Influence the PT Ratio and INR

Thromboplastin Patient’s Mean
reagent PT Normal INR
(Seconds) (Seconds)

A 16 12 1.3 3.2 2.6

B 18 12 1.5 2.4 2.6

C 21 13 1.6 2.0 2.6

D 24 11 2.2 1.2 2.6
E 38 14.5 2.6 1.0 2.6
56

Tempo di
tromboplastina parziale
attivato (aPTT)
• Identifica i deficit acquisiti o
congeniti dei fattori IX, VIII, e XI
• Monitoraggio della terapia con
eparina
• Test di screening per LAC
• Identifica con minor sensibilita’ del
PT deficit dei fattori X, V,
protrombina (II)
• e fibrinogeno (I)
• aPTT corto privo di significato
patologico
•• aPTT lungo
deficit di fattori
• presenza di inibitori (anti-fattore VIII,
LAC)
• terapia con eparina

57

aPTT si allunga per livelli di fattore

• VIII < 50%

• XI < 50%

• IX < 30%

• XII < 30%

• Fibrinogeno < 100 mg/dL

• Livelli di eparina 0.15-0.2 U/mL
58

aPTT si allunga per livelli di fattore

Cause di errore

Policitemia

Prelievo difficile

Provetta non riempita correttamente

Contaminazione eparina

Latenza fra prelievo ed esecuzione test > 2 ore

59

Terapia con eparina: esalta l’attività anticoagulante dell’AT III, inibisce II,
X e delle proteasi in genere

Malattie epatiche: quadro complesso spesso si osserva un aumento del fattore
VIII (è sintetizzato dal sistema reticoloendoteliale epatico) e del vWF
60

tempo di tromboplastina parziale
attivata (aPTT)

Questo test valuta l’efficacia della via intrinseca e comune della
coagulazione (fattori I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII)

Si esegue aggiungendo al plasma-citrato del paziente agenti
attivanti (caolino), una emulsione di fosfolipidi (sostituti
piastrinici) e ioni calcio, e cronometrando il tempo necessario alla
calcio
formazione del coagulo

I valori sono normalmente espressi in secondi (v.n. tra 28 e 40
secondi) o come rapporto (ratio) tra il tempo del plasma in
secondi
esame e quello di un campione di plasma normale di controllo
61

�ݺ�ߣ

4 coagulazione2011

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