1. PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH LAMONGAN
JL. KOMBES POL M. DURYAT NO. 7 TELP 0322-3326616 LAMONGAN
INSTRUMEN VERIFIKASI BERKAS
PENGESAHAN KELULUSAN DAN PERMOHONAN BLANKO IJAZAH
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
JENJANG: SMK
A. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah : SMK TRISAKTI MODO
2. NPSN : 20549278
3. Status Akreditasi : Terakreditasi: A / B / C / Tidak Terakreditasi *)
4. Status Penyelenggaraan Ujian : Penyelenggara
5. Alamat : Desa Mojorejo, Kecamatan Modo
6. Kurikulum Acuan : KURIKULUM KTSP 2006
B. REKAPITULASI JUMLAH PESERTA
NO KOMPETENSI KEAHLIAN
(SMK)
STATUS
AKREDIT
ASI
JUMLAH PESERTA
UN SESUAI DNT
JUMLAH PESERTA
LULUS KET
LK PR JML LK PR JML
1 TKJ A 8 11 19 8 11 19
2 MM - 10 12 22 10 12 22
3 TPHP A 1 7 8 1 7 8
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH 19 30 49 19 30 49
C. HASIL VERIFIKASI
NO JENIS BERKAS ADA
TIDAK
ADA
KETERANGAN
1 Cover V
2 Surat Pengantar V
3 Laporan Kelulusan dan Permohonan Blanko
Ijazah
V
5 Notulen Rapat Pleno Kelulusan V
6 Daftar Hadir Peserta Rapat Pleno Kelulusan V
7 Daftar Nama Peserta Didik yang Lulus V
8 Daftar Kumpulan Nilai (DKN) V
9 Hasil Ujian Nasional
10 Kriteria Kelulusan V
11 Dibuat Rangkap 4 (empat) V
Lamongan, 2020
Pengawas SMK
Drs. MUHTADIN, M.M, M.Si
NIP.19590415 198403 1 011
IS: SAH
2. PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KABUPATEN LAMONGAN
JL. KOMBES POL M. DURYAT NO. 7 TELP 0322-3326616 LAMONGAN
REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI BERKAS
PENGESAHAN KELULUSAN DAN PERMOHONAN BLANKO IJAZAH
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
JENJANG: SMK
DI SEKOLAH BINAAN
NO NAMA SEKOLAH BINAAN
KONDISI BERKAS
KETERANGAN
LENGKAP
TIDAK
LENGKAP
1 SMK TRISAKTI MODO V
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Lamongan, 2020
Pengawas SMK
_______________________
NIP.
R: SAH