Dokumen ini adalah surat pernyataan tanggung jawab mutlak mengenai penerimaan pembayaran tunjangan kinerja pegawai bulan Desember 2014. Penandatangan menyatakan bersedia menanggung kelebihan pembayaran atau kerugian negara dan siap untuk menyetornya ke rekening kas negara. Surat ini ditandatangani di Surabaya pada 19 Desember 2014 oleh atasan langsung.