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Border e dp lezione
- 2. DefinizioniDefinizioni Personalit: la p. 竪 costituita da modalit perduranti di percepire, rapportarsi o pensare a s辿 stessi o allambiente. I tratti di p. sono aspetti rilevanti della p. che vengono mostrati in unampia gamma di contesti sociali e personali importanti. Solo quando sono rigidi e maladattativi e causano menomazioni funzionali significative o disagio soggettivo configurano un disturbo di personalit
- 3. I disturbi di personalit comprendono anomalie pervasive e persistenti del funzionamento generale della personalit che causano difficolt nellarea della socialit e/o distress soggettivo, ma che non sono dovute ad episodici disturbi dello stato mentale e che non sono il risultato di processi di pensiero qualitativamente disturbati
- 4. Disturbi di personalit GRUPPO A DP PARANOIDE: sfiducia, sospettosit (le motivazioni degli altri vengono interpretate come malevole, per cui 竪 pronta a contrattaccare), porta costantemente rancore (non perdona), sospetta della fedelt del partner
- 5. GRUPPO A DP SCHIZOIDE: distacco nelle relazioni sociali e gamma ristretta di espressivit emotiva, in contesti interpersonali (solitudine, empatia difficoltosa, distacco emotivo, rigidit e ostinato perseguimento di interessi speciali, ipersensibilit, paranoie occasionali, a volte ipercomunicabilit, a volte mutismo elettivo)
- 6. GRUPPO A DP SCHIZOTIPICO : tratti positivi: sospettosit, idee di riferimento, credenze bizzarre, pensiero magico, esperienze percettive insolite, linguaggio circostanziato e tangenziale, depersonalizzazione, ts tratti negativi: affettivit coartata o inappropriata, bizzarrie, povert di linguaggio, rare emozioni forti, indifferenza alle lodi o critiche, nessuna relazione intima
- 7. GRUPPO B DP ANTISOCIALE DP BORDERLINE DP ISTRIONICO DP NARCISISTICO
- 8. GRUPPO C DP EVITANTE: inibizione, sentimenti di inadeguatezza, ipersensibilit ai giudizi negativi, evitamento della scuola o delle att. Lavorative, visione di s辿 come inetto, personalmente non attraente o inferiore
- 9. GRUPPO C DP DIPENDENTE: quadro caratterizzato da comportamento sottomesso e adesivo, legato a un eccessivo bisogno di essere accudito
- 10. GRUPPO C DP OSSESSIVO COMPULSIVO: preoccupazione per lordine, perfezionismo e esigenze di controllo
- 11. Struttura di Personalit (Bergeret) 1. Relazione oggettuale 2. Meccanismi di difesa 3. Livello di angoscia 4. Meccanismi di difesa
- 12. DISTURBO BORDERLINE Criteri del DSM IV Una modalit pervasiva di instabilit delle relazioni interpersonali, dellimmagine di s辿 e dellaffettivit con impulsivit notevole, comparsa entro la prima et adulta e presente in vari contesti come indicato da almeno 5 o pi湛 dei seguenti elementi: 1) tentativi esagitati di evitare un reale o immaginario abbandono (non includere i comportamenti suicidari e automutilanti considerati in 5) 2) modalit di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dallalternanza di di iperidealizzazione e svalutazione 3) disturbo dellidentit: limmagine di s辿 o il senso di s辿 sono disturbati in maniera marcata e persistente,
- 13. DISTURBO BORDERLINE Criteri del DSM IV 4) impulsivit in almeno 2 aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto, quali spendere, sesso, uso di sostanze, guida spericolata, abbuffate (esclusi i comportamenti automutilanti considerati in 5) 5) ricorrenti minacce, gesti o comportamenti suicidari, o comportamento automutilante 6) instabilit affettiva causata da una marcata reattivit dellumore (ad esempio intensa disforia episodica, irritabilit o ansia che dura di solito poche ore e soltanto di rado supera pochi giorni) 7) sentimenti cronici di vuoto 8) rabbia immotivata e intensa o mancanza di controllo della rabbia
- 14. ICD- 10ICD- 10 Disturbo di personalit emotivamente instabile Disturbo di personalit emotivamente instabile, tipo impulsivo Disturbo di personalit emotivamente instabile, tipo borderline Il DP tende a manifestarsi nelli. o nella. Quindi 竪 improbabile che la diagnosi sia appropriata prima dei 16-17 anni
- 17. .
- 18. E sufficiente un solo paziente con una grave patologia borderline per distruggere lequilibrio della vita del terapeuta a causa delle sue continue richieste di trattamenti speciali, disponibilit assoluta, contatto fisico e talvolta sessuale, perfetta sintonia e sforzi eroici per prevenire autolesioni o suicidio; daltra parte, tutti gli sforzi del terapeuta vengono ripagati solo con disprezzo, rimproveri, ostilit e, talvolta, attacchi fisici diretti Fonagy, Attaccamento S辿 Riflessivo e D. Borderline. In Attaccamento e Funzione Riflessiva. 2001
- 19. Et desordio: infanzia adolescenza (entro la prima et adulta) Prevalenza: 2% popolazione generale 10% dei pazienti psichiatrici ambulatoriali 20% dei pazienti psichiatrici ricoverati
- 20. Etiopatogenesi: trauma disturbo nel processo di separazione individuazione attaccamento disorganizzato abuso fisico o sessuale (75%) Disturbo da Deficit Attentivo con Iperattivit
- 21. Sintomatologia: sintomi molto diversi, ma soprattutto: (aggressioni, gesti impulsivi, tentativi di suicidio, abuso di sostanze psicoattive, furti)
- 22. ORGANIZZAZIONE BORDERLINE SECONDO KERNBERG 1. Manifestazioni non specifiche di debolezza dellIo 2. Predominanza di difese psicologiche meno mature, quali scissione, proiezione, e identificazione proiettiva, che portano a: 3. unidentit diffusa e una connessa specifica patologia delle relazioni con gli oggetti interni, in cui le rappresentazioni degli altri sono frammentate e fortemente connotate positivamente o negativamente. E inclusa una ampia gamma di disturbi di personalit tra cui: d. antisociale, d. narcisistico, p. come se, d. schizoide
- 23. Ciclotimia PD istrionico PD narcisistico Sadomasochistico BPDBPD PD paranoide Narcisismo maligno PD antisociale PD schizoide Introverso Estroverso Problemi di intimit Parziale aggressivit Aggressivit Organizzazione Borderline di PersonalitOrganizzazione Borderline di Personalit
- 24. DISTURBO BORDERLINE Criteri del DSM IV Una modalit pervasiva di instabilit delle relazioni interpersonali, dellimmagine di s辿 e dellaffettivit con impulsivit notevole, comparsa entro la prima et adulta e presente in vari contesti come indicato da almeno 5 o pi湛 dei seguenti elementi: 1) tentativi esagitati di evitare un reale o immaginario abbandono (non includere i comportamenti suicidari e automutilanti considerati in 5) 2) modalit di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dallalternanza di di iperidealizzazione e svalutazione 3) disturbo dellidentit: limmagine di s辿 o il3) disturbo dellidentit: limmagine di s辿 o il senso di s辿 sono disturbati in manierasenso di s辿 sono disturbati in maniera marcata e persistente, o instabilemarcata e persistente, o instabile
- 25. Diffusione di Identit Mancanza di un concetto integrato di s辿 e degli altri significativi (evidente nelle descrizioni non riflessive, contraddittorie o caotiche di s辿 e degli altri, e nellincapacit di integrare o persino di divenire consapevole di queste contraddizioni) Clarkin, Yeomas, Kernberg Psicoterapia della personalit Borderline, 1999
- 26. IDENTIT DIFFUSA disturbo dellidentit: limmagine di s辿 o il senso di s辿 sono disturbati in maniera marcata e persistente, o instabile disturbo dellidentit: limmagine di s辿 o il senso di s辿 sono disturbati in maniera marcata e persistente, o instabile Concezioni di BergeretConcezioni M Linehan
- 27. DISTURBO BORDERLINE Criteri del DSM IV Una modalit pervasiva di instabilit delle relazioni interpersonali, dellimmagine di s辿 e dellaffettivit con impulsivit notevole, comparsa entro la prima et adulta e presente in vari contesti come indicato da almeno 5 o pi湛 dei seguenti elementi: 1) tentativi esagitati di evitare un reale o immaginario abbandono (non includere i comportamenti suicidari e automutilanti considerati in 5) 2) modalit di relazioni interpersonali instabili e2) modalit di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dallalternanza di diintense, caratterizzate dallalternanza di di iperidealizzazione e svalutazioneiperidealizzazione e svalutazione 3) disturbo dellidentit: limmagine di s辿 o il senso di s辿 sono disturbati in maniera marcata e persistente, o instabile
- 28. Difese primitiveDifese primitive Scissione o dissociazione primitivaScissione o dissociazione primitivaSDOPPIAMENTOSDOPPIAMENTO DELLE IMAGODELLE IMAGO Identificazione proiettiva Onnipotenza controllo onnipotente idealizzazione primitiva svalutazione negazione Clarkin, Yeomas, Kernberg Psicoterapia della personalit Borderline, 1999
- 29. DISTURBO BORDERLINE Criteri del DSM IV 4) impulsivit in almeno 2 aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto, quali spendere, sesso, uso di sostanze, guida spericolata, abbuffate (esclusi i comportamenti automutilanti considerati in 5) 5) ricorrenti minacce, gesti o comportamenti suicidari, o comportamento automutilante 6) instabilit affettiva causata da una marcata reattivit dellumore (ad esempio intensa disforia episodica, irritabilit o ansia che dura di solito poche ore e soltanto di rado supera pochi giorni) 7) sentimenti cronici di vuoto 8) rabbia immotivata e intensa o mancanza di controllo della rabbia 9) gravi sintomi dissociativi o transitoria9) gravi sintomi dissociativi o transitoria ideazione paranoide correlata a eventiideazione paranoide correlata a eventi stressantistressanti
- 30. . INTEGRO ma: Comportamento irragionevole, impulsivo, caotico, affettivamente fluttuante (comportamento razionalizzato e accettato dal pz.) Sotto stress regressione a posizioni paranoidee
- 31. La diagnosi strutturale in et evolutiva F. Palacio Espasa e J. Manzano Disturbi gravi (organizzazione borderline) Sindrome ipomaniacale Sindrome Depressivo-Schizoide borderline Disturbo didentit (Disturbo narcisistico grave) Disturbi di personalit lievi (organizzazioni paranevrotiche) Disturbi intermedi (organizzazioni paradepressive)
- 32. Caratteristiche del DBP nel bambino vs psicosi e nevrosi (Verhulst 1984) Angosce di annichilimento processi di pensiero primario livelli di funzionamento dellIo mutevoli disturbo dellidentit meccanismi di difesa primitivi stati micropsicotici funzionamento superegoico inefficace stranezze del comportamento motorio - marcata attivit di fantasia discrepanze tra interessi e talenti e funzionamento effettivo fluttuazioni tra ritiro e richiestivit, adesivit, legami imprevedibili
- 33. Caratteristiche del DBP nel bambino vs psicosi e nevrosi (Verhulst 1984) Disturbo dellidentit: item singolo che differenzia meglio dai nevrotici Fluttuazioni della relazione, meccanismi di difesa, livelli mutevoli di funzionamento dellIo, stati micropsicotici e sentimenti di solitudine : differenze principali dai bambini psicotici
- 34. . Bambini psicotici: ritiro e comportamento solitario, relazioni finalizzate al soddisfacimento dei bisogni, peculiarit nel linguaggio, interessi speciali o talento in ununica area, resistenza al cambiamento nellambiente
- 35. Condizioni in Asse I associate o in diagnosi differenziale DDAI Disturbo della condotta iposocializzato e aggressivo- ipo. e non aggressivo - socializzato e aggressivo Ansia di separazione Disturbi iperansiosi Mutismo elettivo Problemi didentit Disturbi dissociativi Disturbi alimentari (a.n. e b.n.)
- 36. Psicopatologia dello sviluppo Elementi legati allo sviluppo Borderline in et prescolare: non possono sopportare la separazione dalla madre, non hanno standard stabiliti per definire ci嘆 che 竪 buono e ci嘆 che 竪 cattivo, mostrano incapacit a esprimere unampia e modulata variet di sentimenti e sono incerti riguardo alle distinzioni sessuali
- 37. Psicopatologia dello sviluppo Elementi legati allo sviluppo Borderline in et scolare: non mantengono senso di identit di ruolo nel gioco o nella fantasia, il controllo degli impulsi rimane povero, con stai imprevedibili, non mostrano piacere nelle interazioni coi pari n辿 un incremento dellindipendenza dai genitori n辿 un senso di appartenenza ad una comunit estesa, non hanno risolto il complesso edipico attraverso i canali sublimatori, la rimozione e il raggiungimento della costanza del s辿 e delloggetto
- 38. Psicopatologia dello sviluppo Elementi legati allo sviluppo B. preadolescenti e adolescenti: senso di identit non acquisito, pensiero astratto non adeguato allet, mancata lotta per lautonomizzazione dalla famiglia, percezione della famiglia non realistica, identit di ruolo sessuale non stabilita, fantasie masturbatorie pregenitali
- 39. I DPB IN ET EVOLUTIVA SONO STABILI ? Bernstein 96: i DP non persistono nel 43% degli adolescenti Perry 93: adulti B dopo 10 anni : 52% manteneva la diagnosi
- 40. Sintomi border come Strategie difensive per disattivare la capacit di mentalizzazione (Fonagy, Attaccamento, stati border e teoria della mente, modificato) Molti aspetti del DBP possono essere spiegati alla luce della difficolt di riflessione del S辿 1. Dipendenza = difficolt a mantenere una rappresentazione delloggetto (e del terapeuta) come figura di riferimento pensante 2. Assenza di interesse per laltro, crudelt = mancanza di una adeguata rappresentazione della sofferenza dellaltro 3. Identit diffusa = fallimento nel rappresentare i propri sentimenti con chiarezza Angoscia dabbandono di Bergeret Relazione ogg anaclitica e Depressione anaclitica
- 41. 4. Difficolt a seguire le associazioni come manifestazione esterna della difficolt a rappresentare lo stato mentale dellaltro 5. Difficolt nel comunicare le esperienze emotive 6. Frequente assenza della natura come se del transfert
- 42. Evitare i farmaci? Considerando che sintomi psichiatrici (depressione, ideazione suicidaria, ansia o pseudoallucinazioni) e somatici, sono spesso il risultato di conflitti interni, Kernberg suggerisce di affrontarli, e risolverli attraverso linterpretazione piuttosto che biologicamente, considerato che il farmaco spesso distrae il pz dal materiale altamente investito
- 43. Psicofarmacoterapia Non c竪 farmaco che non sia stato utilizzato (Kernberg), ma: Utilizzare farmaci solo se esistono sintomi bersaglio
- 44. Psicofarmacoterapia Sintomi Psicotici Aloperidolo (Soloff, 89; Teicher, 89) in realt : solo i sintomi pi湛 gravi rispondono: schizotipici, ideazione paranoide, sospettosit, ostilit (relazioni interpersonali instabili e perturbate sono predittive di scarsa risposta). Usare dosaggi bassi (e in adolescenti) (1-2 mg)
- 45. Diniego psicotico (Racamier) Freud: Modalit di difesa nei confronti delle pretese della realt esterna. Diniego maniacale Racamier (86): 竪 la difesa principale dellagonie psychotique 1) diniego di frammenti dellEs illuminandone altri per mascherare il buco conseguente al d. (psic. che segnala sentimenti incestuosi per la m. per denegare il suo desiderio di separarsi da lei)
- 46. Diniego psicotico (Racamier) 2) in una scala di gravit a: diniego di senso e significato (diniego dellesistenza esterna delloggetto) b: diniego di autonomia e individualit delloggetto (utilizzato come un feticcio che assicura continue conferme)
- 47. Identificazione Proiettiva (O. Kernberg) Meccanismo di difesa primitivo, che consiste : 1. nel proiettare gli aspetti intollerabili dellesperienza intrapsichica su un oggetto 2. Nel mantenere lempatia con gli aspetti proiettati 3. Nel cercare di controllare loggetto, come proseguimento dellesperienza intrapsichica intollerabile 4. Nellintrodurre nella vita inconscia delloggetto gli aspetti proiettati nel corso della reale interazione con esso
- 48. Proiezione La Proiezione consiste: 1. Nella rimozione di unesperienza intrapsichica inaccettabile 2. Nella proiezione di quella esperienza su un oggetto 3. Nella mancanza di empatia con ci嘆 che 竪 proiettato 4. Nellallontanamento ed estraniamento dalloggetto come efficace completamento del tentativo di difesa Non si ha n辿 empatia con ci嘆 che 竪 proiettato, n辿
- 49. Criteri DSM IV Disturbo istrionico di personalit Una modalit pervasiva di emotivit eccessiva e di ricerca di attenzione, che compare entro la prima et adulta ed 竪 presente in una variet di contesti, come indicato da almeno 5 dei seguenti elementi: 1. a disagio nelle situazioni in cui non 竪 al centro dellattenzione 2. Linterazione con gli altri 竪 spesso caratterizzata da un comportamento sessualmente seduttivo o provocatorio ma inappropriato 3. Esprime emozioni in modo mutevole e superficiale 4. Utilizza molto lapparenza fisica per attirare lattenzione
- 50. Disturbo istrionico di personalit Criteri DSM IV (2) 5. lo stile delleloquio 竪 eccessivamente impressionistico e carente di dettagli 6. Presenta drammatizzazione, teatralit e una eccessiva espressivit delle emozioni 7. Presenta suggestionabilit, ad esempio 竪 facilmente influenzabile dagli altri o dalle ciscostanze 8. considera le relazioni pi湛 intime di quanto in realt non lo siano
- 51. Dx.differenziale tra Dist. Isterico e Dist. Istrionico di Personalit (Gabbard: Psichiatria Psicodinamica. Cortina 95. Modificato) D. ISTERICO 1. Emotivit ristretta e circoscritta 2. Esibizionismo sessuale e bisogno di essere amati 3. Buon controllo degli impulsi 4. Seduttivit sottilmente attraente (inconscia) 5. Ambizione e competitivit 6. Mature relazioni doggetto triangolari 7. Le separazioni dagli oggetti damore possono essere tollerate 8. Super-Io rigido e alcune difese ossessive 9. I desideri sessuali nel trasfert si sviluppano gradualmente e sono considerati irrealistici D. ISTRIONICO 1. Emotivit florida e generalizzata 2. Esibizionismo avido con un aspetto esigente, orale che 竪 freddo e meno partecipe 3. Impulsivit generalizzata 4. Seduttivit cruda inadeguata e distanziante 5. Afinalismo e impotenza 6. Primitive diadiche relazioni doggetto caratterizzate da adesivit, masochismo e paranoia 7. Unansia di separazione travolgente si verifica se abbandonati dagli oggetti damore 8. Super-io superficiale con predominanza di difese primitive 9. Desideri transferali sex
- 52. Criteri diagnostici Bulimia DSM IV A. Ricorrenti abbuffate. Abbuffata: 1) mangiare in un definito periodo di tempo una quantit di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili. 2) sensazione di perdere il controllo durante lepisodio
- 53. Criteri diagnostici DSM IV (2) B Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatiorie per prevenire laumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi o altro, diuretici, digiuno o esercizio fisico eccessivo C Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno 2 volte la settimana, per 3 mesi. D I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei. E Lalterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di a.n.
- 54. Criteri diagnostici DSM IV Specificare il sottotipo: con Condotte di Eliminazione: nellepisodio attuale di b.n. il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o altre pratiche senza Condotte di Eliminazione: nellepisodio attuale il soggetto ha presentato altri comportamenti compensatori inadeguati, quali il digiuno o lesercizio fisico eccessivo, ma senza condotte di eliminazione