More Related Content
Similar to Колено 2.0 - пр. занятие .pptx (20)
Колено 2.0 - пр. занятие .pptx
- 6. Обследование – осмотр Кожные покровы • рубцы, нарушение целостности. • цвет – гиперемия, признаки гематомы • отек
- 7. Обследование – осмотр • Мышечная атрофия • Деформации, асимметрия • Походка – хромота, длина шага, установка стопы
- 8. Обследование – осмотр • Форма конечности в положении стоя – нейтральная, варусная, вальгусная
- 9. Обследование – пальпация • Боль в проекции суставной щели • Боль в проекции мягкотканных структур • анзериновый бурсит
- 10. Обследование – пальпация • Наличие жидкости в суставе – баллотирование надколенника
- 11. Обследование – объем движений Активный и пассивный объем движений Нормальная амплитуда сгибания и разгибания • 10° разгибания (рекурвация) to 130° сгибания Амплитуда ротации голени изменяется в зависимости от сгибания • при полном разгибании – минимальный объем ротации голени • при 90° сгибания, 45° наружной and 30° внутренней ротации Отведение/приведение • При полном разгибании 0° • при 30° сгибания– до нескольких градусов
- 12. Обследование – стресс-тесты Тест МакМюрея
- 13. Обследование – стресс-тесты Симптом переднего выдвижного ящика
- 14. Обследование – стресс-тесты Симптом заднего выдвижного ящика
- 17. Определение Остеоартроз (остеоартрит) - гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.
- 19. Остеоартроз - симптомы • боль, ограничение функции • уменьшение дистанции ходьбы • боль ночью или в покое • отек, усиливающийся после физической нагрузки • снижение амплитуды движений • нестабильность, щелчки, блокады
- 20. Предрасполагающие факторы Модифицируемые • травма • род деятельности, повышенная нагрузка на суставы • мышечная слабость • большая масса тела • метаболический синдром - центральное (абдоминальное) ожирение, дислипидемия (высокий уровень триглицеридов и липопротеинов низкой плотности), высокое артериальное давление и повышенный уровень глюкозы натощак. Не модифицируемые • пол - женщины >мужчины • Увеличение продолжительности жизни • Генетическая предрасположенность • Этническая предрасположенность
- 21. Классификация Классификация Kellgren и Lawrence • 0 стадия - изменений нет • 1 стадия (сомнительный) – сомнительные рентгенологические признаки • 2 стадия (мягкий) • единичные остеофиты, • небольшое сужение суставной щели • 3 стадия (умеренный) • выраженные остеофиты • умеренное сужение суставной щели • субхондральный склероз • деформация поверхностей • 4 стадия (тяжелый) • грубые остеофиты • субхондральный склероз • выраженное сужение суставной щели • выраженная деформация поверхностей
- 22. Классификация Н.С. Косинской (клинико- рентгенологическая) – 3 стадии I стадия Клинические признаки: • Боль при значительных нагрузках • Функциональные ограничения движений на фоне боли Рентгенологические признаки: • Незначительное сужение суставной щели • Легкий субхондральный склероз
- 23. Классификация Н.С. Косинской (клинико-рентгенологическая) – 3 стадии II стадия Клинические признаки: • Боль при нагрузках и «стартовая» • Обратимые контрактуры (миогенные) Рентгенологические признаки: • Сужение суставной щели в 2-3 раза > нормы • Выраженный субхондральный склероз • Костно-хрящевые разрастания по краям суставных поверхностей и в местах прикрепления связок • Единичные кисты в эпифизах • Начальная деформация суставных поверхностей
- 24. Классификация Н.С. Косинской (клинико-рентгенологическая) – 3 стадии III стадия Клинические признаки: • Боли постоянного характера • Необратимые контрактуры (артрогенные) • Деформация и укорочение конечности • Хромота, необходимость использования дополнительных средств опоры Рентгенологические признаки: • Суставная щель резко сужена и неравномерна • Значительная деформация и склерозирование суставных поверхностей, с участками субхондрального некроза и локального остеопороза, кистозная перестройка эпифизов • Обширные костно-хрящевые разрастания и свободные внутрисуставные тела
- 25. Инструментальные методы обследования – X-ray Стандартная рентгенограмма • Положение стоя – под осевой нагрузкой • 45 градусов сгибания в прямой проекции (Розенберга) лучше визуализация задних отделов.
- 26. Инструментальные методы обследования – МРТ
- 27. Инструментальные методы обследования – МРТ
- 28. Инструментальные методы обследования – МРТ
- 29. Инструментальные методы обследования – УЗИ • скопление жидкости • утолщение синовиальной оболочки и неоваскуляризация • пункция сустава • мягкотканные повреждения
- 34. С современных позиций мениски рассматривают как очень важные в анатомо-функциональном отношении структуры коленного сустава человека. • Суть современного сберегательно-восстановительного направления в системе органосохраняющего лечения патологии коленного сустава: • 1.Точный топический диагноз разрыва мениска в контексте сопутствующих повреждений других внутренних элементов и в целом степени дегенеративно- дистрофических изменений сустава с целью планирования лечебной тактики. • 2.Приоритет в планировании органосохраняющих операций восстановления менисков над их резекцией. • 3.Минимизация объема резецируемой ткани мениска(парциальная резекция лучше, чем субтотальная; всячески избегать тотальных резекций – менискэктомий). • 4.Минимальная инвазивность вмешательства в целом (избегать ятрогенных повреждений прежде всего гиалинового хряща мыщелков бедренной кости). Артроскопия коленного сустава
- 36. Современная рабочая классификация разрывов менисков. • По исходному состоянию ткани мениска: травматические, дегенеративно-дистрофические. • По степени нарушения биомеханики сустава: нестабильные, стабильные. • По локализации разрыва: в области заднего рога мениска, в области тела мениска, в области переднего рога мениска; разрыв в паракапсуллярной васкуляризированной области (≤ 3мм от переходной складки) в переходной (>3<5мм) или в бессосудистой области его свободного края (≥5мм). • По форме разрыва: продольно-вертикальные, радиальные, продольно-горизонтальные, лоскутные и комплексные. • По способности к восстановлению целости мениска: способные к самостоятельному восстановлению без хирургического вмешательства, способные к восстановлению с помощью хирургического вмешательства, принципиально неспособные к восстановлению (функционально малозначимые и значимые) .
- 37. Orth J Sp Med 2019,7,7
- 38. Типичная парциальная моделирующая резекция медиального мениска
- 39. Варианты современных схем прецизионного восстановления различных разрывов менисков по методике «inside-out»
- 41. Вариант трансплантации менисков с «центральным костным мостиком».
- 42. Хирургические методы лечения – корригирующие остеотомии
- 43. Эндопротезирование коленного сустава – замещение разрушенных суставных концов бедренной, большеберцовой костей, а так же надколенника искусственными компонентами.
- 45. ЗАДАЧИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ - Купирование боли - Восстановление подвижности сустава - Коррекция деформации сустава - Восстановление баланса мягких тканей и увеличение стабильности сустава
- 46. - Возраст - Физическая активность - Состояние коленного сустава (клиническоерентгенологическое) - Общее состояние (сопутствующие заболевания) - Лабораторная диагностика - Анестезиологическая диагностика КРИТЕРИИ ВЫБОРА ПАЦИЕНТА ДЛЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
- 47. ПОКАЗАНИЯ К ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЮ КОЛЕННОГО СУСТАВА 1. Возраст >50 лет 2. Значимое снижение качества жизни: - ежедневный выраженный болевой синдром - деформация коленного сустава (варусная/вальгусная) - тугоподвижность коленного сустава - контрактура коленного сустава (сгибательная/разгибательная/ комбинированная) - синовиит - крепитация в суставе при движении 3. Неэффективность комплексной консервативной терапии 4. Характерная рентгенологическая картина разрушения коленного сустава
- 48. Дегенеративно- дистрофические заболевания коленного сустава: ПОКАЗАНИЯ К ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЮ КОЛЕННОГО СУСТАВА - Идиопатический деформирующий артроз - Вторичный деформирующий артроз - Асептический некроз мыщелков бедренной и большеберцовой костей - Анкилоз (в порочном положении)
- 49. ПОКАЗАНИЯ К ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЮ КОЛЕННОГО СУСТАВА Ревматоидная патология: - Ревматоидный артрит - Системная красная волчанка - Подагра Посттравматический артроз:
- 50. АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЮ КОЛЕННОГО СУСТАВА - Активный или латентный (1 год) сепсис - Очаги хронической инфекции - Остеомиелит мыщелков бедренной или большеберцовой костей, а также гнойный артрит в анамнезе - Несостоятельность разгибательного аппарата бедра (повреждения сухожилия четырёхглавой мышцы бедра, несросшиеся переломы надколенника, повреждения связки надколенника, выраженная дисфункция мышц бедра и голени и др.)
- 51. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЮ КОЛЕННОГО СУСТАВА - Проблемы покровных тканей (грубые, обширные рубцы, спаянные с подлежащей костью в области коленного сустава, псориаз) - Первичный анкилоз коленного сустава в функционально-выгодном положении (при отсутствии болевого синдрома) - Общесоматические и психические заболевания в стадии декомпенсации (деменция, болезнь Паркинсона, диабет, алкоголизм) - Выраженные сосудистые заболевания конечности (тромбофлебит, тромбоз и т.д.) - Выраженные неврологические расстройства конечности (нейропатия, парез, плегия) ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЮ КОЛЕННОГО СУСТАВА
- 52. ОЖИРЕНИЕ – ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ К ТОТАЛЬНОМУ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЮ КОЛЕННОГО СУСТАВА ? Индекс массы тела (BMI): вес (кг)/рост²(м) • Норма: 18,5-24,9 • Лишний вес: 25-29,9 • Ожирение: > 30 •У 38% пациентов после первичного ТЭКС развивается хотя бы одно осложнение •Около 50% из развивающихся осложнений можно отнести к категории тяжёлых (Lewallen, 2009, AAOS Annual Meeting) Если ИНДЕКС МАССЫ ТЕЛА > 30
- 53. ОЖИДАЕМЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ • Затруднение анестезии • Развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности • Повышение кровопотери • Нарушение заживления раны • Хирургическая инфекция • Тромбоз глубоких вен нижних конечностей • Проблемы в реабилитационном периоде
- 54. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ НА КОСТЯХ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА I. Удаление костно-хрящевых разрастаний (остеофитов) и восстановление анатомической формы мыщелков и надколенника Периферический край надколенника, мыщелков бедренной и большеберцовой костей Межмыщелковая вырезка бедренной кости Задние отделы мыщелков бедренной и большеберцовой костей
- 55. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ НА КОСТЯХ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА IIа. Дистальный опил мыщелков бедренной кости Вскрытие канала бедренной кости (1 см выше проксимального прикрепления ЗКС) Восстановление механической оси бедренной кости (5-7° от анатомической оси бедренной кости) Экстрамедуллярный контроль механической оси (2-3 поперечника пальца кнутри от spina iliaca anerior superior)
- 56. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ НА КОСТЯХ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА IIа. Дистальный опил мыщелков бедренной кости Проверка плоскости опила лекалом и дистальный опил бедренной кости Контроль опила и сглаживание неровностей рашпилем
- 57. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ НА КОСТЯХ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА IIб. Опил плато большеберцовой кости Центр плато большеберцовой кости Центр таранной кости Соответствует механической оси большеберцовой кости • В сагитальной плоскости наклон опила кзади – 0-7º Уровень опила – 2 мм глубже зоны дефекта, но не более 12 мм соседнего мыщелка
- 58. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ НА КОСТЯХ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА IIб. Опил плато большеберцовой кости Определение размера большеберцового компонента Максимальное покрытие опила (компонент должен опираться на кортикальную кость) Недопустимо нависание компонентов (- внутренний край медиального мыщелка, - задне-наружный край латерального мыщелка большеберцовой кости)
- 59. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ НА КОСТЯХ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА III. Обработка надколенника Показания к сохранению • Интактный суставной хрящ • Отсутствие выраженной деформации •Тонкий/маленький надколенник Этапы обработки • Резекция мягких тканей в месте прикрепления к сухожилию четырехглавой мышцы бедра • Удаление периферических остеофитов • Придание надколеннику куполообразной формы •Перифирическая денервация
- 60. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ НА КОСТЯХ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА IV. Окончательная обработка мыщелков бедренной кости (- определение размера и ротационного положения бедренного компонента. - выполнение передних, задних и косых опилов) Бедренный компонент • д.б. максимально приближен к анатомии, особенно в сагитальной плоскости, • правильная ротация - симметричноть сгибательного промежутка - правильное скольжение надколенника Резекционный блок для выполнения переднего, заднего и косых опилов бедренной кости 1.- Задние отделы мыщелков бедренной кости 2. Линия надколенниково й борозды (Whiteside) 3. Надмыщелковая линия 4. Опила плато б.берцовой кости 1 2 3 4
- 61. ПОДГОТОВКА К УСТАНОВКЕ КОМПОНЕНТОВ ЭНДОПРТЕЗА Проверка разгибательного и сгибательного промежутков (сгибательный м.б. на 1-2 мм больше разгибательного) Установка пробных компонентов эндопротеза • Амплитуда движений • Стабильность эндопротеза • Скольжение надколенника
- 62. ПОДГОТОВКА К УСТАНОВКЕ КОМПОНЕНТОВ ЭНДОПРТЕЗА Подготовка цемента Нанесение цемента и установка большеберцового компонента Нанесение цемента и установка бедренного компонента Установка вкладыша Пресуризая в положении полного разгибания коленного сустава После застывания цемента – проверка пассивных движений
- 64. Области зон истинного прикрепления ПКС
- 66. Расчет длины трансплантата центральной трети связки надколенника (В-Т-В) при классической реконструкции ПКС
- 67. Схема применения счетверенного трансплантата сухожилия полусухожильной мышцы для реконструкции ПКС (ST)
- 69. Традиционные подходы к реабилитации Периоды восстановительн ого лечения Двигательный режим Срок после операции Характеристика периода Ранний послеопера ционный щадящий С 1-2 по 5-7 дня Острое послеоперационное реактивное воспаление тонизирующий С 5-7 до 15 дня Заживление послеоперационной раны Поздний послеопера ционный Ранний восстановительны й С 15 дня до 6-8 недель Преобладание процессов резорбции разрушенных костных структур Поздний восстановительны й С 6-8 до 10 недель Преобладание процессов регенерации костной ткани адаптационный С 10-12 недель Ремоделирование костной ткани
- 70. Задачи реабилитации снижение болевого синдрома уменьшение отека нижней конечности (вследствие лимфостаза), а соответственно и ТЭО восстановление функции оперированной конечности улучшение качества жизни и социальной адаптации снижение сроков стационарного лечения (экономический эффект) снижение уровня инвалидизации