4.benh cau than bài giảng năm. 2020.2.pdf
- 1. BỆNH CẦU THẬN PGS TS BS Traàn thò Bích Höông Boä moân Noäi, Ñaïi hoïc Y Döôïc Tp Hoà Chí Minh
- 2. Mục tiêu 1- Nhận biết Hội chứng chính trong bệnh cầu thận 2- Tiếp cận chẩn đoán bệnh lý cầu thận
- 3. Bệnh án 1 Bn nam 27 tuổi đến khám vì phù lần đầu. TC không bệnh thận. Khám Phù toàn thân, HA 135/80mmHg Xét nghiệm: BUN 15mg/dL, créatinine HT 0,9mg/dL Albumine máu 1,7g/dL TPTNT: Protein ++++, cặn lắng: trụ trong, thể bầu dục, không trụ hồng cầu Hỏi bn có hội chứng gì trong Thận học A- Hội chứng viêm thận cấp B- Hội chứng thận hư C- Hội chứng bất thường nước tiểu không triệu chứng D- Hội chứng bệnh lý ống thận
- 4. Bệnh án 1 Bn nam 27 tuổi đến khám vì phù lần đầu. TC không bệnh thận. Khám Phù toàn thân, HA 135/80mmHg Xét nghiệm: BUN 15mg/dL, créatinine HT 0,9mg/dL Albumine máu 1,7g/dL TPTNT: Protein ++++, cặn lắng: trụ trong, thể bầu dục, không trụ hồng cầu Hỏi bn có hội chứng gì trong Thận học A- Hội chứng viêm thận cấp B- Hội chứng thận hư C- Hội chứng bất thường nước tiểu không triệu chứng D- Hội chứng bệnh lý ống thận
- 5. Bệnh án 2 Bn nữ 16 tuổi đến khám vì phù lần đầu đột ngột kèm nước tiểu đỏ, nhập cấp cứu TC không bệnh cho đến 2 tuần trước nhập viện, bn đau họng, ho khạc đàm trong, kèm sốt, bn phải nghỉ học 3 ngày, sau đó sốt và đau họng hồi phục Khám Phù mặt, HA 150/105mmHg, họng đỏ nhẹ Xét nghiệm: BUN 32mg/dL, créatinine HT 2,1mg/dL Albumine máu 3,7g/dL TPTNT: đạm +, protein/créatinine nt 1 Hồng cầu 250/uL. cặn lắng: HC biến dạng, trụ hồng cầu, trụ hạt Tiểu đỏ của bn này do nguyên nhân gì?
- 6. Bệnh án 2 Bn nữ 16 tuổi đến khám vì tiểu máu TC không bệnh cho đến 2 tuần trước nhập viện, bn đau họng, ho khạc đàm trong, kèm sốt, bn phải nghỉ học 3 ngày, sau đó sốt và đau họng hồi phục Khám Phù mặt, HA 150/105mmHg, họng đỏ nhẹ Xét nghiệm: BUN 32mg/dL, créatinine HT 2,1mg/dL Albumine máu 3,7g/dL TPTNT: đạm +, protein/créatinine nt 1 Hồng cầu 250/uL. cặn lắng: HC biến dạng, trụ hồng cầu, trụ hạt Hỏi bn có hội chứng gì trong Thận học A- Hội chứng viêm thận cấp B- Hội chứng thận hư C- Hội chứng bất thường nước tiểu không triệu chứng D- Hội chứng bệnh lý ống thận
- 7. Bệnh án 2 Bn nam 16 tuổi đến khám vì nước tiểu đỏ TC không bệnh cho đến 2 tuần trước nhập viện, bn đau họng, ho khạc đàm trong, kèm sốt, bn phải nghỉ học 3 ngày, sau đó sốt và đau họng hồi phục Khám Phù mặt nhẹ, HA 150/105mmHg, họng đỏ nhẹ Xét nghiệm: BUN 32mg/dL, créatinine HT 2,1mg/dL Albumine máu 3,7g/dL TPTNT: đạm 100mg/dL, Hồng cầu 250/uL. cặn lắng: HC biến dạng, trụ hồng cầu, trụ hạt Hỏi bn có hội chứng gì trong Thận học A- Hội chứng viêm thận cấp B- Hội chứng thận hư C- Hội chứng bất thường nước tiểu không triệu chứng D- Hội chứng bệnh lý ống thận
- 8. Bệnh án 3 Bn nam 32 tuổi đến khám vì mệt • TC không bệnh, Scre 1mg/dL 2 tháng trước NV • Khám:HA 150/105mmHg, không phù Xét nghiệm: • BUN 32mg/dL, créatinine HT 1,8mg/dL • Albumine máu 3,7g/dL • TPTNT: Protein 500mg/dL, Hồng cầu 250/uL. • Protein niệu 24h 3g Scre -2 tháng D1 D7 D14 1 1,8 2,2 2,8
- 9. Bệnh án 3 Bn nam 32 tuổi đến khám vì mệt • TC không bệnh, Scre 1mg/dL 2 tháng trước NV • Khám : HA 150/105mmHg, không phù Xét nghiệm: • BUN 32mg/dL, créatinine HT 1,8mg/dL • Albumine máu 3,7g/dL • TPTNT: Protein 500mg/dL, Hồng cầu 250/uL. • Protein niệu 24h 3g ( V=1500mL) Scre -2 tháng D1 D7 D14 1 1,8 2,2 2,8
- 10. CẤU TRÚC CẦU THẬN BÌNH THƯỜNG
- 11. Tế bào nội mô mao mạch cầu thận
- 12. MAØNG LOÏC CAÀU THAÄN 70-100nm 25-60nm 20-40nm
- 13. Định nghĩa Beänh caàu thaän (Glomerulopathy) hoaëc Vieâm caàu thaän (VCT) (Glomerulonephritis) laø dang beänh lyù coù toån thöông chuû yeáu taïi caàu thaän, VCT: toån thöông CT do vieâm BCT nguyeân phaùt hoaëc voâ caên (primary glomerulopathy) khi toån thöông chæ ôû caàu thaän, nhöõng toån thöông cô quan khaùc laø haäu quaû cuûa roái loaïn chöùc naêng thaän. BCT thöù phaùt (secondary glomerupathy) laø beänh caàu thaän vôùi toån thöông thaän laø moät boä phaän cuûa toån thöông ña cô quan.
- 14. Phân biệt Bệnh cầu thận và bệnh ống thận mô kẽ Bệnh cầu thận Bệnh ống thận mô kẽ Tần suất Thường gặp Ít gặp Tổn thương mô học Cầu thận là chủ yếu Ống thận, mô kẽ thứ yếu Ống thận và không có tổn thương cầu thận Lâm sàng Tiểu máu do cầu thận Tiểu protein mức HCTH Phù nhiều toàn thân, THA Tiểu máu không do CT Tiểu nhiều, không phù Rối loạn điện giải Protein niệu Chủ yếu albumin Không có albumin, Protein TLPT thấp Albumin niệu Dương tính Âm tính Biến chứng suy thận AKI, CKD AKI, CKD Nguyên nhân Nguyên phát Thứ phát Nguyên phát, bẩm sinh Thứ phát: thuốc
- 15. Phân biệt bệnh cầu thận nguyên phát và thứ phát BCT nguyên phát BCT thứ phát Tần suất 80-90% 10-20% Bệnh căn nguyên Tai thận Ngoài thận Chẩn đoán Loại trừ Bệnh sử, khám LS, Xét nghiệm tầm soát Tổn thương mô bệnh học Đa dạng Đặc trưng cho từng nguyên nhân Điều trị Ức chế miễn dịch Điều trị bệnh căn nguyên
- 16. Phaân loïai theo dieãn tieán cuûa beänh caàu thaän 1- CAÁP TÍNH (ACUTE) khi xaûy ra trong vaøi ngaøy ñeán vaøi tuaàn. 2- MAÏN TÍNH (chronic) khi dieãn tieán trong nhieàu thaùng ñeán nhieàu naêm 3- TIEÁN TRIEÅN NHANH (rapid progressive) hoaëc baùn caáp (subacute), khi dieãn ra trong vaøi tuaàn ñeán vaì thaùng.
- 17. Bn nam 32 tuổi, khám vì phù toàn thân 1 tháng Không tiền căn bệnh thận, chưa từng khám bệnh Khám: Phù toàn thân, huyết áp 150/90, da xanh, niêm nhợt, thể tích nước tiểu 400mL/24g BUN 110mg/dL, Creatinine 9mg/dL, K 6.6mM/L Hb 8g/dL, BC 7G/L, Tiểu cầu 200G/L TPTNT: Protein 500mg/dL, Blood 250/uL, leukocyte (-) Chẩn đoán nào sau đây là thích hợp nhất với bn A- Bệnh thận mạn giai đoạn 5 (Suy thận mạn giai đoạn cuối) B- Tổn thương thận cấp giai đoạn 3 C- Tổn thương thận cấp/ bệnh thận mạn D- Suy thận tiến triển nhanh E- Suy thận nặng, chưa thể xếp loại
- 18. Bn nam 32 tuổi, khám vì phù toàn thân 1 tháng Không tiền căn bệnh thận, chưa từng khám bệnh Khám: Phù toàn thân, huyết áp 150/90, da xanh, niêm nhợt, thể tích nước tiểu 400mL/24g BUN 110mg/dL, Creatinine 9mg/dL, K 6.6mM/L Hb 8g/dL, BC 7G/L, Tiểu cầu 200G/L TPTNT: Protein 500mg/dL, Blood 250/uL, leukocyte (-) Xét nghiệm gì cần làm thêm để chẩn đoán loại suy thận A. Sinh thiết thận B. Soi cặn lắng nước tiểu C. Đo PTH máu D. Soi đáy mắt E. Xét nghiệm khác
- 19. Tieáp caän bn beänh caàu thaän Hoäi chöùng laâm saøng 1- Hoäi chöùng thaän hö 2- Vieâm caàu thaän caáp 3- Vieâm caàu thaän tieán trieån nhanh 4- Vieâm caàu thaän maïn 5- Hoäi chöùng baát thöôøng nöôùc tieåu khoâng trieäu chöùng Chaån ñoùan döïa vaøo: LS, TPTNT, XN CN thaän, Sieâu aâm thaän,XN tìm nguyeân nhaân
- 20. Hoäi chöùng thaän hö ( nephrotic syndrome) Vieâm maõn tính cuûa caàu thaän bao goàm - tieåu ñaïm 3,5g/ 1,73 m2 da/24giôø - Giaûm protein maùu <6g% - Giaûm albumine maùu <3g%, phuø - Taêng lipid maùu, tieåu ra lipid vaø taêng ñoâng maùu.
- 21. Hoäi chöùng vieâm thaän caáp (acute nephritic syndrome) Vieâm caáp tính cuûa caàu thaän Vôùi caën laéng "kieåu vieâm thaän" ("nephritic urinary sediment") vôùi - hoàng caàu, baïch caàu trong nöôùc tieåu - Protein niệu < 3,5g/24h keøm theo coù giaûm ñoä loïc caàu thaän vaø taêng giöõ muoái nöôùc gaây suy thaän caáp, thieåu nieäu, phuø, cao huyeát aùp. Toån thöông beänh hoïc cuûa vieâm caàu thaän caáp laø vieâm caàu thaän taêng sinh (lan toaû hoaëc khu truù)
- 22. Nephritis or nephrotic syndrome HC Viêm thận cấp hoặc HC thận hư Bệnh án 1: hội chứng thận hư Bn nam 27 tuổi đến khám vì phù lần đầu. TC không bệnh. Khám Phù tòan thân, HA 135/80mmHg Xét nghiệm: BUN 15mg/dL, créatinine HT 0,9mg/dL Albumine máu 1,7g/dL TPTNT: đạm ++++, cặn lắng: trụ trong, thể bầu dục, không trụ hồng cầu Bệnh án 2: HC viêm cầu thận cấp Bn nữ 16 tuổi đến khám vì phù lần đầu đột ngột kèm nước tiểu đỏ, nhập cấp cứu TC không bệnh cho đến 2 tuần trước nhập viện, bn đau họng, ho khạc đàm trong, kèm sốt, bn phải nghỉ học 3 ngày, sau đó sốt và đau học hồi phục Khám Phù mặt, HA 150/105mmHg, họng đỏ nhẹ Xét nghiệm: BUN 32mg/dL, créatinine HT 2,1mg/dL Albumine máu 3,7g/dL TPTNT: đạm +, protein/créatinine nt 1 Hồng cầu 250/uL. cặn lắng: HC biến dạng, trụ hồng cầu, trụ hạt
- 23. Phân biệt HC Viêm thận cấp và HC thận hư HC viêm thận cấp HC Thận hư Triệu chứng quan trọng nhất có giá trị chẩn đoán Tiểu máu do cầu thận Tiểu protein nhiều >3,5g/1,73m2/24g Đặc trưng của phù Phù nhẹ albumin máu BT Phù nhiều, toàn thân Alb, protein máu Bất thường nước tiểu đi kèm Tiểu protein nhẹ đến trung bình Tiểu máu vi thể Biến chứng suy thận Tổn thương thận cấp Tổn thương thận cấp do dùng lợi tiểu, do tăng đông Bệnh thận mạn
- 24. Phân biệt HC Viêm thận cấp và HC thận hư HC viêm thận cấp HC Thận hư Biến chứng đặc hiệu AKI Tăng huyết áp Phù phổi cấp Nhiễm trùng Viêm phúc mạc nguyên phát Tăng đông tắc mạch Chỉ định sinh thiết thận Hiếm Chỉ định mọi bn HCTH nguyên phát Tổn thương mô bệnh học VCT tăng sinh lan tỏa •Không tăng sinh: MCD, FSGS, MN •Tăng sinh: IgAN, MPGN Diễn tiến bệnh Tự hồi phục Hiếm tự hồi phục MN 30% tự hồi phục CLS theo dõi hồi phục Bổ thể C3, Protein niệu 24h, PCR Điều trị Điều trị triệu chứng Hiếm khi dùng Steroid •HCTH thứ phát: Điều trị nguyên nhân •HCTH Nguyên phát: Ức chế miễn dịch
- 25. Lieân quan giöõa toån thöông beänh hoïc vaø bieåu hieän laâm saøng cuûa beänh caàu thaän Hoäi chöùng thaän hö Hoäi chöùng vieâm thaän
- 26. Hội chứng viêm thận cấp (Nephritic syndrome) 1- 1- Tiểu máu do bệnh cầu thận - Là đặc trưng cơ bản nhất của HC viêm thận cấp - Tiểu máu kèm tiểu đạm, - Trụ hồng cầu trong nước tiểu - Hình dạng hồng cầu biến dạng, đa hình dạng, đa kích thước, nhược sắc - Phản ánh: tình trạng viêm cầu thận và sự phá hủy màng đáy cầu thận
- 27. Tiểu máu do nguyên nhân cầu thận Glomerular hematuria Tiểu máu do nguyên nhân không cầu thận NonGlomerular hematuria
- 28. Bệnh học của HC VCT cấp 1- Thay đổi cấu trúc Cơ chế bệnh sinh Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa Bắt giữ phức hợp kháng nguyên- kháng thể lưu thông và thành lập phức hợp kháng nguyên kháng thể tại lớp dưới nội mô của màng đáy cầu thận và tại tế bào trung mô Viêm cầu thận tăng sinh màng
- 29. Viêm cầu thận cấp Cầu thận bình thường
- 30. Diffuse endocapillary proliferative (exudative) GN
- 31. Fibrinoid necrosis and cellular crescents
- 34. Dieãn tieán Beänh dieãn tieán thuaän lôïi sau 4-7 ngaøy, giaûm tieåu maùu, giaûm phuø, huyeát aùp veà bình thöôøng Tieåu maùu vi theå vaãn coøn keùo daøi 6 thaùng Beänh dieån tieán sang vieâm caàu thaän maïn, vôùi tieåu ñaïm, tieåu maùu keùo daøi, suy thaän maïn Beänh dieãn tieán sang hoäi chöùng thaän hö vôùi tieåu ñaïm nhieàu
- 35. Điều trị viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng • Không có chỉ định sinh thiết thận ở mọi bn • Điều trị kháng sinh nếu nhiễm trùng vẫn còn đang tiếp diễn • Điều trị bảo tồn viêm cầu thận: lợi tiểu, ăn lạt, nghĩ ngơi, kiểm sóat huyết áp • Bệnh tự hồi phục trong 2 tuần • Tiểu đạm kéo dài ( <0,5g/24h) tiểu máu vi thể có thể kéo dài 1 năm • Phòng ngừa bằng tích cực điều trị viêm họng, nhiễm trùng da
- 36. Bệnh án 3 Bn nam 32 tuổi đến khám vì mệt • TC không bệnh, Scre 1,2mg/dL 2 tháng trước NV • Khám:HA 150/105mmHg, không phù Xét nghiệm: • BUN 32mg/dL, créatinine HT 1,8mg/dL • Albumine máu 3,7g/dL • TPTNT: Protein 500mg/dL, Hồng cầu 250/uL. • Protein niệu 24h 3g Scre -2 tháng D1 D7 D14 1,2 1,8 2,2 2,8 Hội chứng suy thận tiến triển nhanh (rapid progressive renal failure) Bệnh thận cấp (Acute kidney disease) bao gồm AKI + RPRF
- 37. Hội chứng suy thận tiến triển nhanh ( Rapid Progressive Renal Failure) Đặc điểm Suy thận diễn tiến nhanh trong vài tuần Tiểu protein: tùy bệnh nguyên nhân Tiểu máu: Tùy bệnh nguyên nhân Do nhiều nguyên nhân: Cầu thận, ống thận, mô kẽ, mạch máu thận Viêm cầu thận tiến triển nhanh (Rapid progressive glomerulonephritis) đặc trưng bằng tổn thương liềm có ở >50% cầu thận Nếu chẩn đoán sớm và tích cực điều trị nguyên nhân, có thể hồi phục chức năng thận
- 38. Comprehensive clinical nephrology. 2018
- 39. Tổn thương liềm tế bào trong viêm cầu thận tiến triển nhanh
- 40. Tổn thương liềm tế bào trong viêm cầu thận tiến triển nhanh
- 41. Tieáp caän chaån ñoaùn HCTH & VCT tieán trieån nhanh
- 42. Hoäi chöùng vieâm caàu thaän maïn laø hoäi chöùng vieâm maõn tính caàu thaän bao goàm tieåu ñaïm vaø/hoaëc tieåu maùu vaø suy thaän tieán trieån chaäm trong nhieàu naêm. Chaån ñoaùn trong caùc tình huoáng sau - Phaùt hieän tình côø khi xeùt nghieäm nöôùc tieåu. - Phaùt hieän tình côø coù thieáu maùu vaø taêng BUN, creatinine maùu. - Phaùt hieän hai thaän teo treân sieâu aâm hoaëc X quang. - Phaùt hieän tình côø khi tìm nguyeân nhaân cuûa cao huyeát aùp. - Ñôït buøng phaùt cuûa vieâm vi caàu thaän sau vieâm hoïng, vieâm da.
- 43. Xơ hóa cầu thận trong viêm cầu thận mạn
- 44. Hoäi chöùng baát thöôøng nöôùc tieåu khoâng trieäu chöùng Tieåu maùu khoâng trieäu chöùng ( asymptomatic hematuria) Tieåu protein ñôn ñoäc ( isolated proteinuria)
- 45. Vieâm caàu thaân maïn* Hoäi chöùng thaän hö Tieåu ñaïm hoaëc tieåu maùu khoâng trieäu chöùng Vieâm caàu thaän caáp Vieâm caàu thaän tieán trieån nhanh Sang thöông toái thieåu Xô chai caàu thaän khu truù töøng vuøng Beänh caàu thaän maøng Beänh caàu thaän do IgA Vieâm caàu thaän taêng sinh lan toaû Vieâm caàu thaän lieàm Vieâm caàu thaän taêng sinh maøng Do NSAID HIV Voâ caên Voâ caên K,SLE,VGSVB… Voâ caên VGSVC,SLE,… Voâ caên Henoch Schonlein Voâ caên Sau NT,SLE Voâ caên Goodpasture Voâ caên SLE,vasculitis Brenner B.M, 2000
- 46. CÔ CHEÁ TOÅN THÖÔNG BEÄNH CAÀU THAÄN CÔ CHEÁ TOÅN THÖÔNG BEÄNH CAÀU THAÄN Mieãn dòch BCT do Phöùc hôïp mieãn dòch BCT do khaùng theå khaùng maøng ñaùy caàu thaän BCT do pauci immune disease Bieán döôõng BCT do ÑTÑ Huyeát ñoäng BCT do THA Ñoäc chaát BCT do NSAID Nhieãm truøng VCT haäïu nhieãm BCT do nhieãm HIV Laéng ñoïng Amyloidosis
- 47. SINH THIEÁT THAÄN Cầu thận Khaûo saùt -Kính hieån vi quang hoïc -Mieãn dòch huyønh quang - Kính hieån vi ñieän töû
- 48. Kết luận • Cần nhận biết hội chứng đặc trưng do bệnh cầu thận là nền tảng của bệnh thận • Phân biệt bệnh cầu thận với bệnh ống thận mô kẽ • Cần Chẩn đoán BCT nguyên phát qua loại trừ các nguyên nhân thứ phát ở mọi bn BCT