Apa dan Mengapa FMEA for WS Manrisk RSCM 2022.pptx
- 1. Apa dan Mengapa FMEA Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSCM/FKU I
- 2. Mari kita lihat... 2 Risiko Cegah Identifikasi sedini mungkin
- 3. Adakah pengalaman ini? Datang kerja terlambat karena kondisi lalu lintas/perjalanan yang tidak terduga? Mencari jalan alternatif yang ternyata. Strategi tanpa analisis risiko (kegagalan) 3
- 4. Adakah pengalaman ini? Pembelian alat canggih (mahal) dengan utilitas rendah? Pengembangan layanan dengan metode canggih tidak terlaksana Strategi tanpa analisis risiko (kegagalan) 4
- 5. Adakah pengalaman ini? Pemanfaatan IT untuk menggantikan sistem manual/konvensional? Kembali ke sistem manual/konvensional Strategi tanpa analisis risiko (kegagalan) 5
- 6. Apa itu FMEA? 6 Teknik yang berbasis tim, sistematis dan proaktif yang digunakan untuk mencegah permasalahan dari proses atau produk sebelum pemasalahan tersebut muncul/terjadi Memberikan gambaran mengenai tingkat keparahan dari akibat yang ditimbulkan
- 7. H ealthcare FMEA 7 Teknik yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi kegagalan dan penyebabnya sebelum layanan diberikan Memberikan peluang untuk meningkatkan layanan Tujuan akhir: keselamatan pasien
- 9. Tujuan FMEA? 9 Menemukan kegagalan sedini mungkin Minimalisir kesalahan/kegagalan
- 10. 10 Manfaat FMEA Mencegah kegagalan Menurunkan biaya/pengeluaran Mengembangkan sistem yang lebih kuat Memperkuat strategi prioritas Proses dievaluasi Kepuasan internal dan eksternal
- 11. FMEA 11 1 2 3
- 12. 12 Perbedaan Proaktif vs. Reaktif Proses analisis vs. kronologi kejadian Memilih topik vs. Sudah ada kasusnya Berpikir bagaimana jika vs. apa yang sudah terjadi Persamaan Aktivitas kelompok/ tim Fokus pada sistem Menitikberatkan pada tindak lanjut dan hasil Menggunakan tools yang sama untuk menganalisa penyebabnya Memiliki prioritas Perbandingan FMEA dan RCA
- 14. 14 Pasien meninggal karena kesalahan pemberian obat FMEA atau RCA
- 15. 15 Penggunaan rekam medis elektronik FMEA atau RCA
- 16. 16 Salah sisi saat tindakan operasi FMEA atau RCA
- 17. 17 Pembukaan layanan laundry untuk rumah sakit lain FMEA atau RCA
- 18. Sumber ide FMEA 18 Capaian indikator Peta risiko mitigasi Data insiden Proses tambahan meningkatkan kualitas Telusur/ audit/self assessment Produk, sistem, dan proses baru Layanan baru
- 19. 19
- 20. 20 Apakah cara mitigasi risiko hanya FMEA? TIDAK.
- 21. 21 Risiko 1: penumpukan pasien di poli yang menunggu pemeriksaan Penambahan poli dan SDM yang melakukan pemeriksaan Mengembangkan sistem pembagian layanan menjadi 3 shift secara online
- 22. 22 Risiko 2: kurangnya pasokan darah di rumah sakit Mengembangkan MoU dengan Bank Darah di seluruh wilayah Jakarta Mengembangkan UTD di RS
- 23. 23 Risiko 3: sulitnya mencari parkir di RS Memperluas lahan parkir Menggunakan pihak ke tiga untuk pengelolaan parkir
- 24. Mari kita lihat... Risiko masih ada dan belum mencapai harapan 24
- 25. FMEA/Failure Mode & Effect Analysis Mengecek tiap butir dalam alur proses Memertimbangkan potensi kegagalan pada tiap butir dalam sistem Failure Mode Menetapkan bagaimana dampak kegagalan tersebut akan memengaruhi sistem Effect Menetapkan prioritas potensi kegagalan yang harus diatasi 25
- 26. Langkah-langkah Pembuatan FMEA 1. Pilih sebuah proses berisiko tinggi 2. Pembentukan tim 3. Penyusunan alur 4. FMEA Brainstorming (modus kegagalan dan dampak) 5. Perhitungan Tingkat Risiko dan Keberhasilan Mitigasi 6. Redesain proses/ desain kontrol 7. Analisis dan uji proses baru tersebut - FMEA 2 8. Implementasikan & monitor proses redesain
- 27. Langkah 1: Pilih sebuah proses Berisiko Tinggi 27 Karakteristik Contoh Variabel input - Penempatan tenaga perawat yang belum efektif Kompleksitas - Sistem pendaftaran rawat jalan pendaftaran online - Waktu tunggu rawat jalan - Sistem pengelolaan perbekalan farmasi Kurangnya standarisasi - Pengelolaan risiko jatuh pasien rawat jalan - Pengelolaan pasien psikiatri Proses yang berlangsung ketat/cepat: kegagalan pada satu langkah cascade of failures - Tatalaksana pasien yang dilakukan ekstraksi gigi - Manajemen patient flow Ketergantungan terhadap manusia - Penulisan resep - Peracikan obat di bagian farmasi
- 28. Langkah 1: Pilih sebuah proses Berisiko Tinggi 28 Karakteristik Contoh Batas waktu yang singkat/lama - Pelayanan code blue - Pelaporan hasil kritis Rangkaian proses risiko rendah yang berdampak cedera mayor - Transfer pasien untuk pemeriksaan penunjang non cito Proses yang jarang terjadi dampak kegagalan sangat besar - Penanganan kebakaran - Penanganan gempa bumi Pelayanan/ peralatan baru - Penggunaan sistem IT electronic health record Design gedung baru - Membangun gedung baru Tantangan yang ditemukan: 1. sulit menemukan topik 2. topik tidak bisa untuk dibuat FMEA 3. topik berubah pasca diskusi dengan para PIC
- 29. Langkah 2: Pembentukan Tim The most critical steps in the FMEA process 29 Peran dalam Tim: Pemimpin yang paham FMEA Fasilitator: objektif, mampu membuat tim terus berjalan maju, menjamin bahwa setiap langkah lengkap dan hasil FMEA tercatat. Notulis Pakar proses termasuk mempunyai kompetensi tertentu Komposisi Tim: Orang yang paling dekat/mengerti dengan masalah yang dipilih Orang yang akan menerapkan perubahan Pimpinan dengan pengetahuan luas yang disegani dan dapat dipercaya Pengambil keputusan Orang-orang dengan latar belakang pengetahuan berbeda. Tantangan yang ditemukan: 1. tidak semua yang terlibat proses masuk dalam tim 2. anggota tim berubah-ubah 3. belum semua anggota tim memahami cara pembuatan FMEA dan manfaatnya
- 30. Contoh: Orang yang mengerti: Unit Admisi Orang yang menerapkan: Unit Admisi petugas Pimpinan dan pengambil keputusan: Direktur Medik Orang dengan pengetahuan berbeda: Unit IT, Humas, Tim Mutu, Keamanan, dll 30
- 31. Langkah 3: Penyusunan alur 31 Tantangan yang ditemukan: 1. alur berubah-ubah 2. sulit menetapkan awal dan akhir proses
- 32. Formulir FMEA 1 Identifikasi modus kegagalan dan dampaknya Menyusun prioritas Analisis penyebab dan identifikasi aksi
- 33. Mengisi Formulir FMEA 1
- 34. Tantangan yang ditemukan: 1. ada proses yang tidak masuk ke dalam tabel 2. memasukkan proses pada alur sulit ketika bentuknya flowchart
- 35. Langkah 4: FMEA Brainstorming (modus kegagalan dan dampak) 35 FMEA mencari titik potensi kegagalan dalam proses yang kita terapkan FMEA adalah proyek curah pendapat yang sangat besar Menilai dampak (langsung) yang dapat terjadi dari setiap modus kegagalan grading Modus Kegagalan Sesuatu (komponen, produk, proses) dapat gagal mencapai fungsi yang diinginkan Bisa saja merupakan hasil dari proses yang sebelumnya a. Dapat berasal dari INTERNAL: Kinerja staf Proses pelayanan, dll b. Dapat berasal dari EKSTERNAL: Lokasi supplier Konsumer
- 36. Formulir FMEA 1
- 37. Formulir FMEA 1: Tantangan yang ditemukan: 1. modus kegagalan bukan penyebab/akar masalah 2. modus kegagalan bukan dampak
- 38. Formulir FMEA 1
- 39. Formulir FMEA 1: Tantangan yang ditemukan: 1. Dampak sama dengan angka berbeda 2. Menghitung frekuensi dampak bukan modus kegagalan 3. Menghitung kemampuan deteksi dampak bukan modus kegagalan
- 40. Langkah 5: Perhitungan Tingkat Risiko dan Keberhasilan Mitigasi 40 Formulir 1: penentuan risk priority number (RPN) Gunakan skor yang dibuat untuk menentukan Angka Prioritas Risiko (RPN) Gunakan RPN untuk menentukan peringkat RPN = Keparahan x Frekuensi Kejadian x Deteksi
- 41. Formulir FMEA 1
- 42. Formulir FMEA 1: Tantangan yang ditemukan: 1. perhitungan RPN yang salah 2. penetapan rangking yang berbeda-beda dengan angka sama
- 43. Langkah 6: Redesain proses/ desain kontrol 43 Brainstorming cara yang dapat mengatasi modus kegagalan Angka Prioritas Risiko (RPN) tertinggi atau sesuai kebutuhan unit kerja. Menghilangkan risiko jika mungkin. Meminimalisir/ mengurangi risiko jika tidak mungkin dihilangkan.
- 44. Formulir FMEA 1
- 45. Formulir FMEA 1: Tantangan yang ditemukan: 1. akar masalah yang masih bisa digali 2. rencana kegiatan belum menutup akar masalah
- 46. Langkah 7: Analisis dan uji proses baru tersebut - FMEA 2 46 Setelah proses baru dikembangkan lakukan FMEA yang lain dan periksa potensi risiko Apakah memang efektif untuk mitigasi risiko? Masuk ke Formulir 2
- 47. Formulir FMEA 2 Menilai risiko dari aksi Menyusun prioritas Evaluasi aksi 鐃 Menggali potensi/modus kegagalan yang mungkin terjadi 鐃 Menggali dampak yang mungkin terjadi dari masing-masing modus kegagalan skoring dampak 鐃 Skoring frekuensi dari modus kegagalan 鐃 Skoring deteksi dari modus kegagalan 鐃 H itung RP N baru
- 48. Formulir FMEA 2:
- 49. Formulir FMEA 2 鐃 H itung RP N B aru Dampak x F rekuensi x Deteksi 鐃 H itung % penurunan RP N : (RPN lama RP N baru) x 100% RP N lama
- 50. Formulir FMEA 2: Tantangan yang ditemukan: 1. salah RPN awal 2. ingin menaikkan RPN baru
- 51. Langkah 8: Implementasi dan pemantauan proses baru Tantangan yang ditemukan: 1. PIC tanpa jabatan 2. deadline yang terlalu lama 3. laporan singkat tidak ada
- 52. 52 Apakah FMEA selalu berhasil membantu? TIDAK.
- 53. Kapan FMEA Tidak Berhasil ? Hanya dikerjakan oleh SATU orang (tidak melibatkan para ahli) Dihitung dengan data asumsi Kurang kapasitas untuk membuat FMEA Sangat detil dan kehilangan tujuan utama pembuatan FMEA Kebutuhan administrasi Terburu-buru 53
- 54. J adi FMEA bukan semata syarat administrasi (akreditasi maupun audit) 54
- 55. Mari kita terus belajar untuk lebih proaktif