Askep
Download as docx, pdf0 likes804 views
Dokumen ini berisi pengkajian kesehatan seorang klien berusia 16 tahun yang mengalami nyeri pada ketiak kanan serta memiliki riwayat kesehatan yang mencakup cedera kepala dan alergi makanan. Pemeriksaan fisik menunjukkan klien dalam keadaan lemah dengan kulit yang tampak kusam dan kotor, serta beberapa masalah dalam kebersihan pribadi. Rencana keperawatan mencakup intervensi untuk meningkatkan kebersihan diri dan meringankan keluhan yang dialami klien.
Askep
- 1. PENGKAJIAN I. IDENTITAS 1. Identitas Klien Nama : Nn. N Umur : 16 Tahun Alamat : Bonto Kopeng,Bosowa Maros Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Status : Anak Suku : Bugis Pekerjaan : Pelajar 2. Identitas Penanggung Jawab : Ny M Nama Pendidikan Terakhir : SD Pekerjaan Alamat : Bonto Kopeng,Bosowa Maros Suku : Bugis Jenis kelamin : Perempuan Agama II. : Ibu Rumah Tangga : Islam RIWAYAT KESEHATAN 1) Riwayat Kesehatan Sekarang a. Keluhan Utama : Nyeri pada kelipatan ketiak sebelah kanan dan kadang sampai membuat sesak. 1. P Faktor yang memperberat : Apabila klien berusaha menggerakan sendi peluru yang ada dibahunya. Faktor yang meringankan : Apabila klien terbaring dan tidak banyak bergerak. 2. Q Nyeri biasa dirasakan seperti tertekan.
- 2. 3. R Nyeri berada disebelah kiri ketiak tepat disamping mammae. 4. S Nyeri dirasakan sangat berat tetapi masih bisa ditahan. 5. T Nyeri terjadi apabila klien ingin menggerakkkan lengan atasnya. 2) Riwayat Kesehatan Masa Lalu 1. Pada tahun 2008 Klien pernah dirawat di RS Ternate karena mengalami cedera kepala. 2. Klien alergi pada beberapa makan,seperti : Mie instant dan telur. III. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
- 3. Keterangan gambar : Laki- laki meninggal Garisketurunan Perempuan meninggal Klien Garisperkawinan ---------- Garis serumah Perempuan Laki-laki Generasi 1 : Kakek dan nenek klien dari ayah,sudah meninggal karena sakit.Kakek klien dari ibu meninggal karena kecelakaan dan nenek klien dari ibu masih hidup. Generasi 2 : Ayah dan ibu klien masih hidup. Generasi 3 : Klien adalah anak ke delapan dari delapan bersaudara.
- 4. IV. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tingkat Kesadaran Komposmentis 2. Keadaan Umum Klien terbaring lemah dan terkadang merengek pada ibunya. 3. Tanda-tanda Vital TD =110/70 mmHg P = 24x/menit N = 60x/menit S = 36,5C 4. Kepala Inspeksi : - Penyebaran rambut merata - Rambut berwarna hitam - Kulit kepala tampak kotor dan berminyak - Rambut tampak acak-acakan Palpasi - Tidak terdapat massa dan benjolan - Tidak ada nyeri tekan 5. Mata Inspeksi : - Tidak terpasang alat bantu penglihatan - Gerakan bola mata terkadang melihat kesatu arah - Penglihatan jelas Palpasi - Tidak terdapat nyeri tekan dan massa 6. Telinga Inspeksi : - Tidak menggunakan alat bantu pendengaran - Fungsi pendengaran masih normal - Simetris kiri dan kanan Palpasi - Tidak terdapat massa dan nyeri tekan
- 5. 7. Hidung Inspeksi : - Lubang hidung simetris kiri dan kanan - Tidak terdapat secret - Fungsi penciuman masih normal Palpasi - Tidak terdapat massa dan nyeri tekan 8. Mulut dan Tenggorokan Inspeksi : - Lidah terlihat berwarna merah muda - Jumlah gigi belum ada yang lepas - Bibir sedikit agak kering - Gusi berwarna merah muda 9. Leher Inspeksi : - Tidak ada pembekakan pada kelenjer Palpasi : - Tidak ada nyeri tekan dan pembengkakan 10. Dada dan paru Inspeksi : - Simetris kiri dan kanan Palpasi - Tidak ada nyeri tekan Perkusi - Suara nafas vesikuler 11. Jantung Auskultasi : - Denyut jantung murni dan irregular
- 6. 12. Abdomen Inspeksi : - Gerakan perut mengikuti gerakan nafas Palpasi : - Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen 13. Genetalia Tidak melakukan pemeriksaan pada daerah genitalia klien 14. Kulit Inspeksi : - Kulit tampak kusam - Warna kulit kuning langsat Palpasi : - Kulit tampak kering - Tidak terdapat pembengkakan 15. Ekstremitas Ekstremitas atas : - Terjadi pembengkakan pada tangan kiri klien post-up infuse - Terpasang infuse Nacl pada tangan kanan Ekstremitas bawah : - Kaki simetris kiri dan kanan - Tidak terdepat udema
- 7. V. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI NO SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT Jenis makanan Nasi,lauk,pauk Bubur,lauk,pauk Pola makan 3x sehari 2x sehari frekuensi 1. JENIS KEGIATAN Dihabiskan Tidak NUTRISI dihabiskan 2. ELIMINASI 1. BAB Warna Kuning Kuning Frekuensi 1x sehari 1x sehari Eksestensi Lunak Lunak Warna Kuning Kuning Frekuensi Lancar Tidak lancar Bau Amoniak Amoniak Jenis cairan Air putih,teh Air putih Jumlah cairan Sekitar 8gelas Jika haus saja 2. BAK 3. CAIRAN sehari 4. ISTIRAHAT TIDUR Tidur malam 13.00-15.00 Tidak teratur Mandi 2x/hari Tidak pernah Gosok gigi 3x/hari 1x/hari Cuci rambut 6. Tidak teratur Tidur siang 5. 22.00-06.00 3x/hari Tidak pernah Dilakukan sendiri Dibantu PERSONAL HYGINE AKTIVITAS keeluarga
- 8. VI. KLASIFIKASI DATA DS : 1. Klien mengatakan tidak pernah mandi sejak dirawat dir s 2. Klien mengatakan gerah 3. Klien merasakan gatal pada bagian badan tertentu seperti dilpatan leher DO : 1. Klien Nampak lemah 2. Kulit tubuh klien Nampak kusam 3. Kulit kepala klien Nampak kotor 4. Klien terkadang menggaruk area yang gatal 5. Rambut klien tampak kusut/acak-acakan
- 9. VII. ANALISA DATA DATA ETIOLOGI MASALAH DS : Nyeri pada Gangguan daerah kebutuhan tidak pernah mandi sekitar personal sejak dirawat dir s mammae hygine. 1. Klien mengatakan 2. Klien mengatakan gerah 3. Klien merasakan gatal Kelemahan fisik pada bagian badan tertentu seperti Ketidak dilpatan leher mampuan DO : merawat 1. Klien Nampak lemah diri 2. Kulit tubuh klien Nampak kusam Gangguan 3. Kulit kepala klien kebutuhan Nampak kotor 4. Klien terkadang menggaruk area yang gatal 5. Rambut klien tampak kusut/acak-acakan personal Hygine
- 10. VIII. RENCANA KEPERAWATAN DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL Gangguan Kebutuhan personal 1.Kaji tingkat 1. Sebagai pemenuhan hygine terpenuhi dengan kebersihan indicator dalam kebutuhan personal kriteria: klien melakukan hygine,berhubungan 1. Klien tidak dengan : lagi merasa DS : intervensi gerah Klien mengatakan selanjutnya 2. Klien tampak segar 2.Libatkan 2.Memberi kan keluarga klien rasa nyaman dan tidak pernah 3. Kulit klien mandi sejak bersih dan untuk kesegaran serta dirawat di rs tidak kusam memenuhi mencegah Klien lagi kebutuhan terjadinya personal integritas kulit mengatakan gerah Klien 4. Kulit kepala bersih hygine 5. Rambut rapi merasakan 3.Jelaskan 3. Agar klien gatal pada pada klien dapatmengetahui bagian tentang pentingnya badan pentingnya merawat tertentu merawat kebersihan diri seperti kebersihan dilpatan diri (personal leher hygine) DO : Klien Nampak lemah
- 11. Kulit tubuh klien Nampak kusam Kulit kepala klien Nampak kotor Klien terkadang menggaruk area yang gatal Rambut klien tampak kusut/acakacakan