More Related Content
Similar to Contoh (20)
Recently uploaded (8)
Contoh
- 1. LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE * (V) Persyaratan pengajuan STR Online Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2 Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners, dan Kesmas) *Bagi pemohon baru Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing Fotocopy STR lama bagi pemohon yang melakukan Perpanjangan STR Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan foto hasil kamera dari foto yang sudah ada. Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan STR) *Check list berkas yang telah dilengkapi
- 2. FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN Nomor Pendaftaran : OL364905 1. Nama Lengkap : IRMAWATI JAMALUDIN (tanpa gelar) Bukti Identitas Diri 2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 8204054110960002 3. Tempat Lahir : AMBON Kota/Kabupaten : Provinsi : 4. Tanggal Lahir : 27-10-1996 5. Jenis Kelamin : Perempuan 6. Alamat Rumah : DESA MANO RT. RW. Kelurahan : MANO Kecamatan : OBI SELATAN Kabupaten / Kota : HALMAHERA SELATAN Provinsi : MALUKU UTARA Kode Pos : 97792 7. Alamat Korespondensi : DESA MANO RT. RW. Kelurahan : MANO Kecamatan : OBI SELATAN Kabupaten / Kota : HALMAHERA SELATAN Provinsi : MALUKU UTARA Kode Pos : 97792 8. Alamat Tempat Bekerja : Kabupaten / Kota : Provinsi : 9. Status Kepegawaian : 10. Tempat Bekerja : Nomor Telepon/Fax/E-mail 11. Telpon Rumah : - Telpon Kantor : - (Ext.) Nomor HP : 082346166961 Nomor Faximil : - E-mail (E-mail Pribadi) : irmhawaty1996@gmail.com
- 3. 12. Universitas : Poltekkes Kemenkes Maluku No Ijazah : 405029.01434 Tanggal Ijazah : 2017-07-28 Negara : Indonesia Biaya Registrasi 12. Pembayaran biaya registrasi dibayarkan dengan menggunakan sistem Kode Billing Simponi Nama : IRMAWATI JAMALUDIN Kode Billing : 820180221684977 Tanggal Billing : 2018-02-21 08:52:34 Tanggal Expired : 2018-02-28 01:53:09 Tanggal Bayar : 2018-02-21 09:23:31 NTB : 000000627635 NTPN : 52F2D85N9L3V5SMP Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya. Halmahera selatan, 21 February 2018 Yang membuat pernyataan (IRMAWATI JAMALUDIN ) Catatan : Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
- 4. SURAT PERNYATAAN (Bagi pendaftar baru) Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama : IRMAWATI JAMALUDIN TTL : AMBON, 27-10-1996 Profesi : Perawat Nomor HP : 082346166961 Alamat : DESA MANO RT. RW. Kecamatan. OBI SELATAN Kelurahan. MANO Halmahera selatan, Maluku Utara 97792 Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun telah memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Tanggal : 21 February 2018 Yang membuat pernyataan Materai 6000 ( IRMAWATI JAMALUDIN )
- 5. BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE Nomor Pendaftaran : OL364905 Nama : IRMAWATI JAMALUDIN Profesi : Perawat Alamat Korespondensi : DESA MANO RT. RW. Kecamatan. OBI SELATAN Kelurahan. MANO Halmahera selatan, Maluku Utara 97792 Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Halmahera selatan, 21 February 2018 *Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - OL364905 SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi MALUKU DINAS KESEHATAN PROV. MALUKU JL. DEWI SARTIKA KARANG PANJANG AMBON ______________________________________________________________________________________ Nomor Pendaftaran : OL364905 Dikirim Ke: MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI MALUKU DINAS KESEHATAN PROV. MALUKU JL. DEWI SARTIKA KARANG PANJANG AMBON Pengirim: Irmawati Jamaludin DESA MANO RT. RW. Kecamatan. OBI SELATAN Kelurahan. MANO Halmahera selatan, Maluku Utara 97792 *Gunting dan tempel bagian ini pada amplop Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)