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De tanti-lib
- 1. Aspetti prognostici riferiti alle probabilit di Aspetti prognostici riferiti alle probabilit di risveglio dei pazienti; aspettative di recupero risveglio dei pazienti; aspettative di recupero a priori e definizione di una aspettativa in a priori e definizione di una aspettativa in relazione allandamento temporale. relazione allandamento temporale. Definire il potenziale riabilitativo Definire il potenziale riabilitativo Ai confini della coscienza: Ai confini della coscienza: alla ricerca del contatto alla ricerca del contatto Reggio Emilia 23-25 marzo 2006 Reggio Emilia 23-25 marzo 2006 Dott Antonio De Tanti Dott Antonio De Tanti Centro Cardinal Ferrari Centro Cardinal Ferrari Fontanellato (PR) Fontanellato (PR)
- 2. COMA: COMA: Condizione clinica caratterizzata da: Condizione clinica caratterizzata da: assenza di apertura degli occhi, assenza di apertura degli occhi, assenza di contenuti dimostrabili di coscienza assenza di contenuti dimostrabili di coscienza assenza di produzione verbale comprensibile assenza di produzione verbale comprensibile (G.C.S. <8) (Jennett, 1991) (G.C.S. <8) (Jennett, 1991) ≒La sopravvivenza > 1 mese 竪 eccezionale La sopravvivenza > 1 mese 竪 eccezionale nel coma non traumatico (Levy 1981), nel coma non traumatico (Levy 1981), pi湛 frequente nel coma post traumatico pi湛 frequente nel coma post traumatico
- 3. STATO VEGETATIVO STATO VEGETATIVO Condizione clinica caratterizzata da: Condizione clinica caratterizzata da: assenza di contenuti dimostrabili di coscienza assenza di contenuti dimostrabili di coscienza di s辿 e dellambiente circostante, ma di s辿 e dellambiente circostante, ma conservazione di funzioni autonomiche conservazione di funzioni autonomiche (apertura degli occhi e ritmo sonno-veglia) (apertura degli occhi e ritmo sonno-veglia) (Jennett, 1997) (Jennett, 1997)
- 4. MINIMALLY CONSCIOUS STATE: MINIMALLY CONSCIOUS STATE: Condizione clinica caratterizzata da severa Condizione clinica caratterizzata da severa alterazione della coscienza in cui siano alterazione della coscienza in cui siano evidenziabili minimi ma definiti comportamenti evidenziabili minimi ma definiti comportamenti che dimostrino coscienza di s辿 e dellambiente che dimostrino coscienza di s辿 e dellambiente circostante (Giacino 2002) circostante .. (Giacino 2002)
- 5. FATTORI PROGNOSTICI: II FATTORI PROGNOSTICI: SOPRAVVIVENZA, RISVEGLIO, RECUPERO SOPRAVVIVENZA, RISVEGLIO, RECUPERO per offrire alla famiglia una corretta informazione ≒per offrire alla famiglia una corretta informazione circa le possibilit di risveglio circa le possibilit di risveglio per programmare lallocazione delle risorse ≒ per programmare lallocazione delle risorse necessarie a sostenere tutto il percorso di necessarie a sostenere tutto il percorso di cura/assistenza del paziente cura/assistenza del paziente per supportare il dibattico etico e medico legale ≒ per supportare il dibattico etico e medico legale rispetto al problema della interruzione di cure nello rispetto al problema della interruzione di cure nello stato vegetativo giudicato non reversibile. stato vegetativo giudicato non reversibile.
- 6. ANALISI DEI ANALISI DEI FATTORI PROGNOSTICI FATTORI PROGNOSTICI La ricerca di fattori predittivi rispetto al risveglio La ricerca di fattori predittivi rispetto al risveglio 竪 resa ancora pi湛 incalzante dal sapere che 竪 resa ancora pi湛 incalzante dal sapere che :: 1. La durata della non-responsivit correla 1. La durata della non-responsivit correla con la qualit del recupero funzionale finale con la qualit del recupero funzionale finale 2. Non esistono ad oggi dati di evidenza sulla 2. Non esistono ad oggi dati di evidenza sulla efficacia di farmaci o di tecniche riabilitative efficacia di farmaci o di tecniche riabilitative nel promuovere il risveglio (Lombardi 2002) nel promuovere il risveglio (Lombardi 2002)
- 7. IL FATTORE ETA IL FATTORE ETA soggetti di et < 45属 hanno II soggetti di et < 45属 hanno probabilit doppia di risveglio rispetto ai > 45 probabilit doppia di risveglio rispetto ai > 45 (Sazbon 1985) (Sazbon 1985) La mortalit a 1 anno nel TCE in SV dopo 1 mese La mortalit a 1 anno nel TCE in SV dopo 1 mese passa passa dal 4% nei soggetti di et < a 20 anni dal 4% nei soggetti di et < a 20 anni al 49% nei soggetti di et > 60 anni al 49% nei soggetti di et > 60 anni 1994) (Dance, (Dance, 1994)
- 8. IL FATTORE EZIOLOGIA IL FATTORE EZIOLOGIA Le GCA di origine traumatica hanno prognosi Le GCA di origine traumatica hanno prognosi migliore rispetto a quelle di origine non traumatica migliore rispetto a quelle di origine non traumatica (MSTF 1994) (MSTF 1994) Outcome a 1 anno in Pt SV in SV a 1mese Responsivi TCE 15% 52% NON-TCE 32% 15%
- 9. 4 fattori predicono outcome negativo 4 fattori predicono outcome negativo (SV o morte) con accuratezza 100% nella (SV o morte) con accuratezza 100% nella GCA anossica: (Zandbergen, 1998) GCA anossica: (Zandbergen, 1998) pupille midriatiche non reattive alla luce ≒pupille midriatiche non reattive alla luce assenza di risposta riflessa motoria al dolore ≒assenza di risposta riflessa motoria al dolore EEG piatto con burst suppression ≒EEG piatto con burst suppression assenza bilaterale dei SSEP ≒assenza bilaterale dei SSEP
- 10. L assenza bilaterale di risposta corticale ai L assenza bilaterale di risposta corticale ai SSEP ad un mese da danno anossico costituisce SSEP ad un mese da danno anossico costituisce indice predittivo affidabile di SV non reversibile non indice predittivo affidabile di SV (Krieger, reversibile 1998; Zandbergen 1998) (Krieger, 1998; Zandbergen 1998) ma la presenza di risposta corticale ai SSEP ma la presenza di risposta corticale ai SSEP non correla positivamente con la prognosi di non correla positivamente con la prognosi di risveglio risveglio
- 11. PROGNOSI E QUADRO LESIONALE PROGNOSI E QUADRO LESIONALE Danno anossico severo comporta necrosi laminare Danno anossico severo comporta necrosi laminare corticale multifocale o estensiva e diffusa, con corticale multifocale o estensiva e diffusa, con interessamento ippocampale, del tronco e del talamo interessamento ippocampale, del tronco e del talamo (Graham 1993,Adams 2000) (Graham 1993,Adams 2000) Il danno anossico 竪 sostanzialmente non reversibile Il danno anossico 竪 sostanzialmente non reversibile e la prognosi 竪 legata e la prognosi 竪 legata allestensione e alla sede della lesione allestensione e alla sede della lesione
- 12. PROGNOSI E QUADRO LESIONALE PROGNOSI E QUADRO LESIONALE Nello SV traumatico prevale la presenza di: Nello SV traumatico prevale la presenza di: ≒DAI di tipo 2( coinvolge il corpo calloso) di DAI di tipo 2( coinvolge il corpo calloso) di ≒DAI di tipo 3 ((tronco encefalo dorso-rostrale) DAI di tipo 3 tronco encefalo dorso-rostrale) ≒Degenerazione secondaria del talamo Degenerazione secondaria del talamo (Adams 2000) (Adams 2000)
- 13. PROGNOSI E QUADRO LESIONALE PROGNOSI E QUADRO LESIONALE RMN eseguita in TCE con SV entro le prime RMN eseguita in TCE con SV entro le prime 6-8 settimane dallesordio correla con rischio 6-8 settimane dallesordio correla con rischio di stato vegetativo a un anno di stato vegetativo a un anno :: > 132 volte per danno del corpo calloso > 132 volte per danno del corpo calloso > 7 per danno del tronco encefalico > 7 per danno del tronco encefalico > 4 per danno della corona radiata > 4 per danno della corona radiata 1998) (Kampfl (Kampfl 1998) ma il 24% dei pazienti con lesione del corpo calloso ma il 24% dei pazienti con lesione del corpo calloso e 26% di quelli con lesione dorso-laterale del tronco e 26% di quelli con lesione dorso-laterale del tronco hanno recuperato coscienza ad 1 anno hanno recuperato coscienza ad 1 anno(Kampfl 1998) (Kampfl 1998)
- 14. PROGNOSI E QUADRO LESIONALE PROGNOSI E QUADRO LESIONALE La miglior prognosi nello SV traumatico 竪 legata La miglior prognosi nello SV traumatico 竪 legata alla possibilit teorica di riparabilit del danno: alla possibilit teorica di riparabilit del danno: il danno assonale lascia il corpo cellulare integro e il danno assonale lascia il corpo cellulare integro e si pu嘆 contare su fenomeni rigenerativi e di si pu嘆 contare su fenomeni rigenerativi e di riorganizzazione neuronale riorganizzazione neuronale teoria della plasticit sinaptica (Albensi 2003) ((teoria della plasticit sinaptica (Albensi 2003) ))
- 15. PROGNOSI E QUADRO LESIONALE PROGNOSI E QUADRO LESIONALE Tutte le cause che provocano ipossia/anossia come Tutte le cause che provocano ipossia/anossia come danno secondario nel TCE ne peggiorano la prognosi. danno secondario nel TCE ne peggiorano la prognosi. Grave ipovolemia allesordio Grave ipovolemia allesordio P.A. < 80 mm Hg P.A. < 80 mm Hg Ostruzione delle vie aeree Ostruzione delle vie aeree PaO2 < 60 mm Hg PaO2 < 60 mm Hg Grave trauma toracico Grave trauma toracico PIC > 20-30 mm Hg PIC > 20-30 mm Hg
- 16. PROGNOSI E VARIABILI CLINICHE PROGNOSI E VARIABILI CLINICHE Persistente instabilit neurovegetativa Persistente instabilit neurovegetativa (per danno ipotalamico) e quadro motorio di (per danno ipotalamico) e quadro motorio di flaccidit correlano negativamente con recupero flaccidit correlano negativamente con recupero nello SV da TCE nello SV da TCE (Sazbon 1990) (Sazbon 1990) Lanalisi quantitativa della attivit motoria riflessa Lanalisi quantitativa della attivit motoria riflessa non 竪 indice predittivo di recupero non 竪 indice predittivo di recupero (Higashi 1977) (Higashi 1977)
- 17. PROGNOSI E VARIABILI CLINICHE PROGNOSI E VARIABILI CLINICHE La comparsa di iniziale capacit di inseguimento La comparsa di iniziale capacit di inseguimento visivo non 竪 indice predittivo attendibile di risveglio visivo non 竪 indice predittivo attendibile di risveglio (Jennet 2002) (Jennet 2002)
- 18. PROGNOSI E VARIABILI CLINICHE PROGNOSI E VARIABILI CLINICHE Lidrocefalo tardivo costituisce indice prognostico Lidrocefalo tardivo costituisce indice prognostico negativo sia per il recupero funzionale negativo ,, sia per il recupero funzionale che per il risveglio Chesnut 1993, Danze 1994) che per il risveglio ( (Chesnut 1993, Danze 1994) In due casi di risveglio tardivo non vi era dilatazione: In due casi di risveglio tardivo non vi era dilatazione: la sua assenza potrebbe costituire la sua assenza potrebbe costituire elemento prognostico positivo elemento prognostico positivo 1983) ( Arts 1985, Snyder ( Arts 1985, Snyder 1983)
- 19. PROGNOSI E VARIABILI CLINICHE PROGNOSI E VARIABILI CLINICHE Correlano con la probabilit di risveglio: Correlano con la probabilit di risveglio: lintervallo di tempo evento/ricovero riabilitativo ≒lintervallo di tempo evento/ricovero riabilitativo ≒Il livello funzionale al ricovero (DRS) Il livello funzionale al ricovero (DRS) ≒Lentit del cambiamento funzionale (delta DRS) Lentit del cambiamento funzionale (delta DRS) nelle prime 2 settimane di ricovero nelle prime 2 settimane di ricovero ( Whyte 2005) ( Whyte 2005)
- 20. PROGNOSI E INDAGINI STRUMENTALI PROGNOSI E INDAGINI STRUMENTALI LEEG si 竪 rivelato inutile per fare prognosi sia di LEEG si 竪 rivelato inutile per fare prognosi sia di passaggio coma/SV che di risveglio: 竪 documentata passaggio coma/SV che di risveglio: 竪 documentata una doppia dissociazione tra miglioramento EEG una doppia dissociazione tra miglioramento EEG e miglioramento clinico Higashi1977) e miglioramento clinico ( (Higashi1977) Lassenza bilaterale dei SSEP ha valore predittivo Lassenza bilaterale dei SSEP ha valore predittivo solo nello SV anossico solo nello SV anossico
- 21. PROGNOSI E INDAGINI STRUMENTALI PROGNOSI E INDAGINI STRUMENTALI LEEG si 竪 rivelato inutile per fare prognosi sia di LEEG si 竪 rivelato inutile per fare prognosi sia di passaggio coma/SV che di risveglio: 竪 documentata passaggio coma/SV che di risveglio: 竪 documentata una doppia dissociazione tra miglioramento EEG una doppia dissociazione tra miglioramento EEG e miglioramento clinico Higashi1977) e miglioramento clinico ( (Higashi1977) Lassenza bilaterale dei SSEP ha valore predittivo Lassenza bilaterale dei SSEP ha valore predittivo solo nello SV anossico solo nello SV anossico
- 22. PROGNOSI E INDAGINI STRUMENTALI PROGNOSI E INDAGINI STRUMENTALI potenziali evocati cognitivi evento-correlati II potenziali evocati cognitivi evento-correlati potrebbero avere valore predittivo > SSEP potrebbero avere valore predittivo > SSEP ( Lew 2003) ( Lew 2003) ma il loro potere di previsione potrebbe essere ma il loro potere di previsione potrebbe essere inferiore a valutazioni funzionali precoci inferiore a valutazioni funzionali precoci 1989) (Shin (Shin 1989)
- 23. PROGNOSI E INDAGINI STRUMENTALI PROGNOSI E INDAGINI STRUMENTALI Non esistono ancora dati certi circa la capacit Non esistono ancora dati certi circa la capacit prognostica degli strumenti di neuroimaging prognostica degli strumenti di neuroimaging funzionale fMRI e PET) funzionale ((fMRI e PET)Jennett 2002, Giacino 2005 ) ( ( Jennett 2002, Giacino 2005 )
- 24. PROGNOSI IN FUNZIONE DEL TEMPO PROGNOSI IN FUNZIONE DEL TEMPO Quadro funzionale ad 1 anno (%) in soggetti Quadro funzionale ad 1 anno (%) in soggetti in SV a 1,3,6 mesi (MSTF on VS 1994) in SV a 1,3,6 mesi (MSTF on VS 1994) M t M nt SV SV Re Re t nt t nt I t I nt 1mese 28 47 18 39 54 14 25 5 3 mesi 31 36 30 58 39 6 19 1 6 mesi 28 18 53 81 19 1 5 0
- 25. PROGNOSI IN FUNZIONE DEL TEMPO PROGNOSI IN FUNZIONE DEL TEMPO La possibilit di recupero della coscienza e di La possibilit di recupero della coscienza e di buon recupero funzionale si riducono buon recupero funzionale si riducono progressivamente con il passare del tempo progressivamente con il passare del tempo
- 26. PROGNOSI IN FUNZIONE DEL TEMPO PROGNOSI IN FUNZIONE DEL TEMPO Non reversibilit dello SV Non reversibilit dello SV :: dopo 1 anno nel TCE dopo 1 anno nel TCE dopo 3 mesi nel GCA anossico dopo 3 mesi nel GCA anossico1994, AAN 19995) (MSTF (MSTF 1994, AAN 19995) NB: analisi probabilistica e non di certezza NB: analisi probabilistica e non di certezza
- 27. PROGNOSI IN MCS vs SV PROGNOSI IN MCS vs SV Pt MCS hanno tempo utile di recupero e aspettative II Pt MCS hanno tempo utile di recupero e aspettative fnzionali superiori ai Pt SV (DRS a 1,3,6,12 mesi) fnzionali superiori ai Pt SV (DRS a 1,3,6,12 mesi) (Giacino 1997) (Giacino 1997) In un gruppo di MCS 竪 stato riscontrto DAI 2属 e 3属 In un gruppo di MCS 竪 stato riscontrto DAI 2属 e 3属 in % inferiore a casi di SV (42 vs 71%), ma > a in % inferiore a casi di SV (42 vs 71%), ma > a casi con Severa Disabilit casi con Severa Disabilit (Jennet 2001) (Jennet 2001)
- 28. PROGNOSI IN MCS vs SV PROGNOSI IN MCS vs SV Le moderne tecniche di neuroimaging funzionale Le moderne tecniche di neuroimaging funzionale fMRI e PET) confermano la presenza di differenze ((fMRI e PET) confermano la presenza di differenze critiche nella neuropatologia di MCS e SV, tali critiche nella neuropatologia di MCS e SV, tali da influenzarne la prognosi e la gestione da influenzarne la prognosi e la gestione clinica e riabilitativa clinica e riabilitativa Laureya2004, Giacino 2005) ( (Laureya2004, Giacino 2005)
- 29. CONCLUSIONI CONCLUSIONI Non sono ad oggi disponibili un singolo Non sono ad oggi disponibili un singolo indice o un insieme di elementi che indice o un insieme di elementi che consentano di fare prognosi precoce di consentano di fare prognosi precoce di risveglio e/o di recupero su un singolo risveglio e/o di recupero su un singolo soggetto in SV o MCS soggetto in SV o MCS E invece possibile fare una previsione E invece possibile fare una previsione statistica di outcome su un gruppo in statistica di outcome su un gruppo in rapporto ad elementi prognostici noti rapporto ad elementi prognostici noti
- 30. CONCLUSIONI CONCLUSIONI La presenza di casi ben documentati di La presenza di casi ben documentati di risveglio tardivo, anche con buon recupero risveglio tardivo, anche con buon recupero funzionale (Childs 1996) e la documentazione funzionale (Childs 1996) e la documentazione di numerosi casi di misdiagnosi di SV, di numerosi casi di misdiagnosi di SV, impongono ulteriore cautela nel giudizio impongono ulteriore cautela nel giudizio prognostico sul singolo paziente prognostico sul singolo paziente
- 31. CONCLUSIONI CONCLUSIONI Appare ancora eticamente e tecnicamente Appare ancora eticamente e tecnicamente condivisibile la raccomandazione emersa dalla condivisibile la raccomandazione emersa dalla Conferenza Italiana di Consenso sullo SV di Conferenza Italiana di Consenso sullo SV di Modena 2000, in cui si affermava limpossibilit di Modena 2000, in cui si affermava limpossibilit di differenziare percorsi di cura in base ad elementi differenziare ii percorsi di cura in base ad elementi prognostici precoci per evitare il rischio che prognostici precoci ,, per evitare il rischio che una prognosi sfavorevole si trasformi in una una prognosi sfavorevole si trasformi in una self-fulfilling prophecy self-fulfilling prophecy (Taricco 2006) (Taricco 2006)