Gli strumenti informatici di rilevazione, validazione ed elaborazione dei dati clinici: la cartella clinica elettronica
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Presentazione tenuta durante il corso ECM "Strumenti di rilevazione dei dati nella ricerca clinica: metodologia della ricerca scientifica", tenutosi ad Ascoli Piceno, presso la casa di cura Villa San Giuseppe, il 28 febbraio 2014. Argomento della lezione erano gli strumenti informatici di rilevazione, validazione ed elaborazione dei dati clinici; in particolare, 竪 stata presentata la cartella clinica elettronica TaleteWeb, utilizzata a Villa San Giuseppe.
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Gli strumenti informatici di rilevazione, validazione ed elaborazione dei dati clinici: la cartella clinica elettronica
- 1. Strumenti di rilevazione dei dati nella ricerca clinica Metodologia della ricerca scientifica Suore Ospedaliere Villa San Giuseppe 28 febbraio 2014 Gli strumenti informatici di rilevazione, validazione ed elaborazione dei dati clinici Lesperienza di Villa San Giuseppe Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 2. Chi sono Ing. Mauro Mazzieri, dottore di ricerca in Ingegneria Informatica mauro.mazzieri@informaticard.it http://www.mauromazzieri.it Amministratore di Informatica R&D srl, societ di informatica che si occupa della ricerca e sviluppo di soluzioni informatiche http://www.informaticard.it Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 3. Trasparenza Faremo spesso riferimento a TaleteWeb Cartelle Cliniche, una cartella clinica elettronica che fa parte della suite TaleteWeb http://www.talete.net Sono lautore della prima versione, ed ora amministratore di Informatica R&D srl che si occupa del suo sviluppo e manutenzione TaleteWeb息 竪 di propriet di Equipe srl e distribuita da HES srls Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 4. Argomenti Linformatizzazione della rilevazione, raccolta ed elaborazione dei dati clinici: la cartella clinica elettronica Un percorso per linformatizzazione della cartella clinica La compilazione della cartella clinica Verso una cartella di ricerca Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 5. Strumenti di rilevazione dei dati nella ricerca clinica Metodologia della ricerca scientifica Suore Ospedaliere Villa San Giuseppe 28 febbraio 2014 INTRODUZIONE ALLA CARTELLA CLINICA ELETTRONICA Cos竪 e cosa permette di fare Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 6. Che cos竪 la cartella clinica elettronica La cartella clinica elettronica (CCE) o Electronic Medical Record (EMR) 竪 Unarchitettura orientata alla gestione integrata dei flussi informativi dellarea clinico-sanitaria di una singola azienda con lobiettivo di assicurare un governo complessivo del percorso diagnostico-terapeuticoassistenziale Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 7. Funzioni della CCE (JCI) Supportare la predisposizione del piano diagnosticoterapeutico-assistenziale Costituire evidenza dellappropriatezza delle cure rispetto agli standard Strumento di comunicazione Fonte di dati per studi scientifici e ricerche cliniche Supportare la protezione legale degli interessi del paziente, dei medici e dellazienda sanitaria Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 8. Dati trattati Nella cartella clinica elettronica possono venire registrati tutti gli episodi clinici del paziente. Ogni episodio pu嘆 essere composto da uno o pi湛 eventi e da pi湛 prestazioni erogate in una singola azienda Il titolare dei dati 竪 il paziente, ma la gestione 竪 a carico della struttura organizzativa che li produce Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 9. Esempi di contenuti Anamnesi clinica, rilevazione dei bisogni infermieristici, esame obiettivo Piano diagnostico-terapeutico-assistenziale Diario clinico integrato (medico e infermieristico) Ciclo del farmaco (Foglio Unico di Terapia) Referti Test psicologici Lettera di dimissione e SDO Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 10. Vantaggi La registrazione elettronica dei dati consente di evitare duplicazioni nel loro inserimento Si riduce la probabilit di errore Si rende pi湛 efficiente la compilazione Importante strumento di comunicazione interna Mette a disposizione dati per la Qualit e il Rischio Clinico Previene rischi legali per loperatore e per la struttura Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 11. La riduzione dellerrore La CCE permette di riportare automaticamente i dati del paziente e del compilatore, senza ripeterli ogni volta Il compilatore 竪 riconosciuto mediante sistemi di autenticazione Debole: nome utente e password Forte: smart card, token, OTP Il paziente pu嘆 essere riconosciuto mediante braccialetto con codice a barre o RFID La CCE permette di evitare errori banali e formali Non si possono non compilare i dati obbligatori Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 12. Autenticazione Lautenticazione 竪 il procedimento mediante il quale viene riconosciuto loperatore Lautenticazione debole consiste nel riconoscere loperatore tramite linserimento di un nome utente ed una password Come sicurezza 竪 paragonabile ad una sigla apposta ad un modulo cartaceo Lautenticazione forte consiste nellassociare ad una password od un pin un elemento fisico Lelemento fisico pu嘆 essere informatico (smart card, chiave USB, scheda SD) o biometrico Come sicurezza 竪 paragonabile ad una firma apposta ad un modulo cartaceo, ma in realt una firma digitale o una firma grafometrica sono molto pi湛 difficili da ripudiare Lautenticazione 竪 il presupposto per lautorizzazione: il procedimento mediante il quale si stabilisce se loperatore 竪 autorizzato ad effettuare unoperazione Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 13. La riduzione dei rischi legali Lautenticazione consente di identificare lautore di una annotazione posta in cartella clinica La firma elettronica debole consiste nellidentificare lautore dal fatto che ha inserito un nome utente ed una password Vale quanto una sigla apposta su modulo cartaceo La firma elettronica forte pu嘆 essere una firma digitale o una firma grafometrica Linformatizzazione consente di sapere quando 竪 stata apposta una firma Data e ora registrate sul server aziendale, garantiscono la struttura rispetto alla sequenza cronologica delle operazioni Marche temporali, opponibili a terzi Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 14. Validit interna ed esterna Validit interna Opponibilit verso terzi Lautenticazione mediante nome utente e password permette alla casa di cura di conoscere chi e quando Le informazioni sono scritte su un database aziendale che gli operatori non possono alterare Chi garantisce loperatore o il paziente che il database non sia stato alterato? Ing. Mauro Mazzieri Sia la firma digitale e la marcatura temporale coinvolgono una terza parte La firma digitale non pu嘆 essere apposta o modificata senza una 束chiave損 che la casa di cura non ha allinterno di una smart card o di un token o 竪 gestita da un provider certificato esterno Non vengono mai comunicate alla casa di cura, nemmeno durante il processo di firma La marca temporale 竪 una firma, apposta con data certa, da un provider certificato esterno Firma digitale e marca temporale garantiscono anche operatori e pazienti 28/02/2014
- 15. Strumenti di rilevazione dei dati nella ricerca clinica Metodologia della ricerca scientifica Suore Ospedaliere Villa San Giuseppe 28 febbraio 2014 UN PERCORSO PER LINTRODUZIONE DELLA CARTELLA CLINICA INFORMATIZZATA Dalla carta allo schermo, un passo alla volta Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 16. Ladozione della cartella clinica: TaleteWeb e Villa San Giuseppe Ladozione di una cartella clinica elettronica 竪 un processo che richiede tempo un processo tecnico delicato Richiede formazione Richiede unadeguata organizzazione Comporta un cambio di modalit operative Comporta dei cambi di mentalit Ladozione della cartella clinica TaleteWeb da parte di Villa San Giuseppe 竪 iniziata nel 2013 ed 竪 tuttora in corso Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 17. Il processo di informatizzazione Passo dopo passo Ad ogni passo, un pezzo della cartella clinica elettronica viene informatizzata Ad ogni passo, un pezzo di carta viene sostituito da una maschera elettronica Ogni passo deve essere Pianificato Realizzato Verificato Corretto Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 18. I passi del processo di informatizzazione della cartella Un possibile percorso: Foglio unico di terapia Diari Anamnesi, esame obiettivo, diagnosi infermieristiche Esami, referti ed altri dati esterni SDO e lettera di dimissione Dematerializzazione Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 19. Le cartelle cliniche Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 20. Cartella Clinica Medica Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 21. Prescrizione farmaci Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 22. Prescrizione farmaci Ministero della Salute, Raccomandazione n. 7, marzo 2008: 束adottare moduli prestampati e/o introdurre, se possibile, la prescrizione informatizzata, che contribuisce ad eliminare gli errori derivanti dalla compilazione a mano e dalla trascrizione. Il sistema di prescrizione informatizzata deve prevedere segnali di allarme nel caso in cui la dose prescritta sia al di fuori dellintervallo terapeutico, in particolare per alcune classi di farmaci e/o pazienti (ad esempio, in pediatria), in caso di reazioni allergiche, interazioni farmacologiche, duplicazione della terapia ed altri aspetti sullimpiego del farmaco e sulle eventuali terapie in corso o interrotte;損 束rendere disponibili in tutti i reparti, possibilmente elettronicamente, tutte le informazioni sui farmaci relativamente a: indicazioni terapeutiche, effetti collaterali, reazioni avverse, controindicazioni, precauzioni di impiego, interazioni con altri medicinali e/o con cibo, azioni da adottare in caso di reazioni avverse o interazioni, requisiti per la conservazione;損 Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 23. Prescrizione farmaci Prescrizione informatizzata Evita prescrizioni incomplete e duplicate Segnali di allarme Richiedono comunque la configurazione, da parte dei medici, dellintervallo terapeutico, della classe di farmaci che richiede particolare attenzione, della classe di pazienti che richiede particolare attenzione, dei principi attivi a cui il paziente 竪 allergico, delle interazioni farmacologiche Informazioni sui farmaci AIFA Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 25. Diario medico Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 26. Diario infermieristico Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 28. Anamnesi Le schede iniziali della cartella clinica medica (anamnesi ed altro) sono completamente configurabili Le schede mostrate sono pertanto solo un esempio I quesiti posti variano di struttura in struttura, e allinterno di una struttura sono configurabili per reparto possibile aggiornare le schede di anamnesi Vengono mostrati i dati pi湛 aggiornati, ma in cartella clinica vengono registrate tutte le successive edizioni Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 32. Configurazione della cartella clinica medica Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 33. Misurazioni, esami, consulenze Le misurazioni possono essere letto e scritte sia dal medico che dallinfermiere Set di misurazioni standard, estensibile con le esigenze specifiche di ciascun reparto Si possono inserire le richieste di esame di laboratorio, specificando i parametri da misurare e la data del prelievo Successivamente si possono caricare (allegare) i referti Idem per le richieste e gli esiti delle consulenze e degli esami strumentali Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 35. Esami di laboratorio, consulenze, esami strumentali Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 36. Scale di valutazione Lo strumento elettronico rende agevole compilare, valutare e confrontare i risultati di scale o test standardizzati Possono essere utilizzate la maggior parte delle scale di valutazione previste dalla letteratura medica possibile ripetere la valutazione, confrontandone gli esiti durante il ricovero Inserendo una frequenza di monitoraggio, il software gestisce uno scadenzario e avvisa della necessit di compilazione della valutazione Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 37. Scale di valutazione Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 38. Scale di valutazione Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 39. Dimissione Alla dimissione si inserisce la data e lora di dimissione, e dal quel momento la cartella clinica non 竪 pi湛 modificabile Contestualmente si inserisco gli elementi che compaiono nella lettera di dimissione Successivamente alla dimissione si possono solo consultare le cartelle cliniche o le loro parti (medica, infermieristica, psicologica, riabilitativa) Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 41. Lettera di dimissione Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 42. Dematerializzazione e conservazione a norma La dematerializzazione 竪 il passaggio da un documento cartaceo ad un file su un computer Dematerializzazione e informatizzazione non sono sinonimi Una cartella cartacea scansionata 竪 dematerializzata, ma non informatizzata Una cartella clinica compilata tramite un software, per poi essere stampata, firmata e inserita in cartella, 竪 informatizzata ma non dematerializzata La conservazione a norma di un documento dematerializzato 竪 un processo che comprende Firma digitale Creazione di un lotto e firma del lotto Conservazione da parte di un soggetto autorizzato Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 43. Strumenti di rilevazione dei dati nella ricerca clinica Metodologia della ricerca scientifica Suore Ospedaliere Villa San Giuseppe 28 febbraio 2014 LA COMPILAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA ELETTRONICA Schede, test, diari, prescrizioni Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 44. Chi compila la cartella clinica? Il computer 竪 un ausilio alla compilazione, ma non sostituisce il personale medico La registrazione dei dati in cartella clinica deve essere quanto pi湛 possibile contestuale Questo significa che ciascun professioniste deve compilare autonomamente le parti di sua competenza Medico Cartella Medica Infermiere Cartella Infermieristica Psicologo Cartella Psicologica Tecnico della riabilitazione Cartella Riabilitativa Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 45. Ricovero Il ricovero 竪 il dato di base al quale sono associate tutte le informazioni scritte in cartella clinica I dati fondamentali sono: Chi (il paziente) Dove (reparto e posto letto) Identificativi nosografici (numero ricovero e/o numero cartella clinica) Tutti i ricoveri di un paziente fanno parte del suo fascicolo sanitario Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 47. La compilazione dei test e delle scale La compilazione dei test psicologici e delle scale di valutazione pu嘆 essere effettuata direttamente al computer La compilazione elettronica permette di evitare errori formali ed omissioni Il software calcola le risposte (i compute sono bravi a fare le somme!) I test compilati entrano a far parte della documentazione inserita in cartella clinica La compilazione elettronica non presuppone la somministrazione elettronica dei test Si possono trascrivere i risultati dei test, per archiviare il dato analitico e far calcolare alla macchina lesito Si possono allegare (scansionati) i test compilati su carta Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 48. La compilazione delle scale di valutazione La cartella clinica elettronica comprende le scale di valutazione mediche ed infermieristiche La cartella clinica elettronica consente di pianificare quale scale di valutazione utilizzare e monitorarne leffettivo utilizzo Le scale di valutazione possono essere calcolate direttamente al computer, delegando al software il calcolo del risultato Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 49. Strumenti di rilevazione dei dati nella ricerca clinica Metodologia della ricerca scientifica Suore Ospedaliere Villa San Giuseppe 28 febbraio 2014 VERSO LA CARTELLA DI RICERCA Luso di dati resi anonimi a fini di ricerca Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014
- 50. Luso dei dati clinici informatizzati ai fini di ricerca Ladozione della cartella clinica elettronica facilita lutilizzo dei dati clinici ai fini di ricerca Sono gi su supporto informatico Possono essere interrogati ed aggregati Luso dei dati clinici ai fini di ricerca pu嘆 essere anonimo La raccolta dei dati clinici in una cartella clinica pu嘆 essere finalizzato anche ai soli fini di ricerca Possono confluire nel software anche dati inseriti appositamente da soggetti che non sono passati alla CCE ma che vogliono contribuire alla ricerca Lintegrazione dei dati 竪 facilitata dalladozione di standard quali HL7 Un esempio estremo (provocazione?): quali sarebbero le conseguenze (scientifiche, sociali e politiche) dellinformatizzazione anche dei soli dati della SDO estesa allintera popolazione italiana? Ing. Mauro Mazzieri 28/02/2014