More Related Content
More from MSK KLINIKKEN AS (20)
Harstad3
- 1. 13.01.2019 1 Neurodynamic tests are not diagnostic for entrapment neuropathies, but detect heightened neural mechanosensitivity State of the art nevrodynamikk Tradisjonellt sett p奪 som et lokalt problem for eksempel lumbar radikulopati, carpal tunnel syndrom etc forklart gjennom Nerve / blod infiltrasjon (Rydevik 1977), Schwann celler og demyelinering (MacKinnon 2002), og Ektopiske endringer i ionekanaler (Devor 2006) Dette skulle resultere i ganske klare symptombilder som f淡lger m淡nster, anatomiske kart og dermatomale begrensninger Diagnostikk (ingen gull standard) Outcome (100%) Lokal patologi - Caliandro 2006 - Murphy 2009 - De le Penas 2009 - Schmid 2011 - Thoomes 2012 - Genavay 2010 - Bland 2005 - Bland 2007 - Nikolaidis 2010 - Ronnberg 2007 LOKAL PATOLOGI NEVROINNFLAMASJON I DRG / RYGGMARGEN SUBKORTICALT / KORTIKALT - Nevroinnflammasjon - Immun celler cytokiner senker grensen for fyringsterksel - Ektopisk aktivitet b奪de for nosisptorer or mekanosensitive nevroner - Dyrefors淡k har tidligere p奪vist sterk axonale tap men dette er ikke overf淡rbart til klinikken - Schmid (2011) viser til sv脱rt liten skade gir intraneural innflammasjon kan forklare hyperalgesi bade lokalt og I dermatomet. - Nerveskade aktiverer makrofager, lymfocytter og glia celler (immunceller) - Sannsynlig aktivering av ektopisk aktivitet I bakhornet - Anatomisk n脱rhet til andre type nerveceller I bakhornet ved hjelp av nevroinnflammasjon s淡rger igjen for nedsatt fyringsterksel ogs奪 I bakhornet - Klinisk eksempel ville v脱re fyring av tibialis nerven rundt malleoulen fyrer, dermed ogs奪 L4 DRG senker terskelen for bade fibularis og femoralis nervene skaper ekstra territorial hypersensitivitet - Samme prosess kan skje i ryggmargen - Store nerveskader har allerede blitt assosiert med endringer gjennom glia celler i bade mellomhjernen og thalamus - Funksjonelle endringer som h淡 / ve diskrimenering, reorganisering av den somatosensoriske korteks og endring av kroppsoppfattelse - Mye som tyder p奪 at disse mekanismene kan st奪 bak forklaringen p奪 bilaterale symptomer,kontralaterale symptomer og fantomsmerter.
- 2. 13.01.2019 2 DIAGNOSTIKK? Mer vs mindre Elektro Diagnostikk QST Klinisk Testing Radiologi Klassisk Nerverotsaffeksjon Tegn & Symptomer Ryggsmerter + utstr奪ling Brennende / Skytende Klare agg / lettende faktorer Utstr奪ling f淡lger dermatomet til spesifikk nerverot Prikking / Nummenhet Avlastende posisjon finnes Kliniske Funn Nevrologisk status nedsatt (refleks, kraft, sensibilitet) Nevrodynamisk tester (SLR, Slump test +ve ?) Palpasjon av nervevev (Iscias nerve, peroneus nerve +ve) Klassisk perifer nerve entrapment Tegn & Symptomer Utstr奪ling + ryggsmerter) Brennende / Skytende Uklar agg / lett faktorer Nattesmerter Utstr奪ling f淡lger oftest den perifere innervasjonen av nerven Prikking & Nummenhet er mer vanlig Autonom system involvering Kliniske funn Nevrologi (refleks, kraft, sensibilitet) oftest normal Nevrodynamikk +ve Palpasjon av relevant nervevev +ve (alltid?) Sensibilitetsendringer til kulde & varme ? Langvarig avklemming = muskel atrofi ? EMG, Nevrografi, MRI ? FAKTA PR 21.11.2018 Nevroimmunologi Kliniske nevrologiske tester De nevrodynamiske testene (NDT) - Ekstradermatomale symptomer er helt vanlig i nevropatier - Grunnlaget for dette er store variasjoner blant menneskenes dermatomer - Immuninflammatorisk respons som 奪rsak til spredning av symptomer sannsynligvis gjennom fyring i bakhornet (DRG) - Fyringsterskelen senkes og nevronene i bakhornet fyrer oftere og enklere - Aktivering av GLIA celler i b奪de ryggmarg og h淡yere senter mulig forklaring for sentral sensitivisering og speil symptomer - Nevrologiske tester (refleks, styrke, sensibilitet, elektrodiagnostikk) tester muligens kun en br淡kdel av symptomatiske pasienter - Testene tester A beta og motor fibre som utgj淡r kun 20% av fibrene i en nerve - Dyrefors淡k har til n奪 fokusert p奪 relativt store skader, noe som ikke ligner p奪 det som skjer hos mennesker - Sm奪skader (entrapments) virker som om det blir mer signifikant skade p奪 de sm奪 fiberne A delta og C - Testene er standard men tolkningene varierer kraftig i klinisk praksis - Testene, isolert sett, har liten eller ingen klinisk verdi - Mange ekte nerveaffeksjoner mister funksjon men endrer ikke mekanosensitivitet og har dermed negative NDT - Negative tester utelukker ikke nevropatier - Positiv testrespons m奪 ikke bety 淡kt perifer sensitisering men kan v脱re et tegn p奪 sentral sensitisering (bilateral) P奪 tide med 奪 utfordre common beliefs? Kliniske Funn Ikke Stemmer? Nevrologisk status er normal Nevrodynamiske tester er normale Palpasjon av nervevev er normalt Symptomer er langt forbi dermatomer - men anamnesen sier at dette er nevrogene mekanismer / plager?
- 3. 13.01.2019 3 Normal nevrologisk testing? De tykke myelinbelagte nervefiberne utgj淡r kun 20% (motor og touch), resten utgj淡r 80% (varme, kulde, nosisepsjon) De sm奪 fiberne lar seg ikke teste i klinikken p奪 en god m奪te enda (QST) og det er fullt mulig at disse degenerer og skaper mindre mekanosensitivitet Normal nevrodynamisk testing? 58% av pasienter med lx radikulopati hadde ve SLR (Suri, 2013) Det kan v脱re at de med negativ SLR / Slump har en st淡rre skade p奪 de sm奪 nervefiberne enn de med positiv SLR / Slump Nervi Nevorum gj淡r at pasientene mulig blir mindre mekanosensitive for nevrodynamiske tester Symptomer p奪 utsiden av grensene? 66% av pasienter med lx radikulopati har symptomer utenfor dermatomale grenser (Murphy, 2009) Kan dette v脱re pga nevroinnflammasjon, utslipp av cytokiner og spredning gjennom en nevroimmun respons? I klinikken betyr det da ikke at radikulopatier eller andre nerve entrapments m奪 f淡lge noe som helst m淡nster The Double Crush Syndrome McComas et al 1974 Antok at flere sm奪 impingements langs en perifer nerve kunne f奪 en summert effekt p奪 ledningseffekten Scmid et al 2013 Etablert sammenheng i litteraturen Kan forklares gjennom axoplasmisk endring i samme forl淡p Kan forklares gjennom immun hukommelse i nervesymtpomer som ikke er i samme bane Hvordan p奪virker dette v奪r behandling? I kirurgi eller via injeksjosterapi #perifert kan det gi store forskjeller Nervemobilisering perifert har vist 奪 redusere aktivitet b奪de lokalt men ogs奪 i DRG i ryggmargen (Schimd et al 2011) I rotter i Brasil viser det seg at nevrodynamiske 淡velser kan p奪virke glia celler i DRG til 奪 senke innflamasjon (Da Silva, 2015) DIAGNOSTIKK AV NEVROPATIER / NEVROPATISKE MEKANISMER
- 4. 13.01.2019 4 Kan vi bruke screening verkt淡yene ? Vitenskapen sier ganske tydelig JA valid og reliabelt Sensitivitet / Spesifisitet 80 %