�ݺ�ߣ

Tán sỏi nội soi ngược dòng công nghệ laser
(YAG Laser Holmium)
Nội dung:
1. Nguyên lý và các phương pháp điều trị sỏi – ưu điểm và nhược điểm
2. Chỉ định và chống chỉ định với phương pháp YAG Laser Holmium
3. Các loại sỏi hệ niệu, sỏi thận
4. Quy trình và phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng công nghệ laser
5. Hệ thống và vật tư thiết bị nội soi ngược dòng laser
6. Đánh giá hiệu quả của công nghệ và thảo luận

Các phương pháp điều trị sỏi – ưu điểm và
nhược điểm
Khoa học ngày càng phát triển thì các kỹ thuật điều trị ngày càng tiên tiến và thời gian, cũng như hiệu
quả trị liệu sẽ tốt hơn. Tuy nhiên, dù là phương pháp cổ điển hay hiện đại thì đều có những ưu nhược
điểm riêng. Trong phần này tôi sẽ tóm tắt cơ bản ưu, nhược điểm của từng phương pháp:
 Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL)
Tán sỏi ngoài cơ thể là dùng sóng xung kích (kích sốc) tác động từ bên ngoài cơ thể tại vùng có sỏi. Sóng
xuyên qua bề mặt cơ thể, truyền trong môi trường nước, hội tụ tại viên sỏi, sỏi sẽ bị vỡ nhỏ.

nhược điểm
 Ưu điểm:
Tán sỏi ngoài cơ thể ưu tiên áp dụng cho sỏi thận < 2cm, niệu quản 1/3 trên, sau đó đến
sỏi niệu quản 1/3 dưới. Kết quả tán sỏi trung bình là 81% (50 - 99%).
 Nhược điểm:
Tuy nhiên, tán sỏi ngoài cơ thể cũng có những nhược điểm nhất định như:
Không hiệu quả tán sỏi đối với sỏi rắn (sỏi oxalat canxi 1 phân tử nước), sỏi cystin.
Đối với sỏi lớn hơn 2 cm, hiệu quả kém, nhiều trường hợp phải tán lại 2 -3 lần. Tỷ lệ tán
sỏi lại khoảng 27% (7,1% - 50%).
Khi phải tán lại 2 hoặc nhiều lần là một bất tiện cho bệnh nhân về kinh phí, thời gian và
sức khỏe. Mảnh sỏi không đi hết, còn tồn lại tích tụ canxi làm sỏi tái phát to lên và khó di
chuyển.

nhược điểm
 Tán sỏi qua nội soi laser (Laser holmium)
là kỹ thuật sử dụng ống soi niệu quản đi từ niệu đạo, qua bàng quang và lên
niệu quản để tiếp cận trực tiếp viên sỏi. Sau đó sử dụng năng lượng laser với
công suất nhất định để phá vụn viên sỏi và bơm rửa và gắp để lấy hết sỏi ra
ngoài. Bao gồm hai phương pháp:
* Nội soi laser sử dụng ống soi cứng hay bán cứng: Phương pháp này ưu tiên
áp dụng cho sỏi niệu quản 1/3 dưới, 1/3 giữa.
* Nội soi niệu quản sử dụng ống soi mềm: Tán được sỏi niệu quản 1/3 trên,
sỏi trong thận.

nhược điểm
 Tán sỏi qua nội soi laser (laser holmium)

nhược điểm
Ưu điểm:
Tán được mọi loại sỏi có kích thước < 20mm, bao gồm sỏi san hô. Phương
pháp đơn giản, bệnh nhân có thể ra viện sau khoảng 12 - 24 giờ theo dõi.
Nhược điểm:
Không áp dụng với những bệnh nhân hẹp niệu đạo hoặc đường niệu đang
trong giai đoạn viêm, nhiễm khuẩn. Nguy cơ xảy ra biến chứng: thủng niệu
quản (do đốt laser nhầm vị trí hoặc bị lan), không đặt được ống nội soi để tiếp
cận được vị trí có sỏi... Chi phí tán sỏi cao.

nhược điểm
Nội soi lấy sỏi (laparoscopy)
Đây là phương pháp dùng nội soi qua phúc mạc hay sau phúc mạc lấy sỏi
niệu quản hay sỏi thận. Khi mới triển khai các phẫu thuật viên ưu tiên đi
trong phúc mạc, nhưng gần đây chỉ phẫu thuật theo đường sau phúc mạc để
tránh phải đi vào trong ổ bụng. Chỉ áp dụng cho sỏi niệu quản đoạn trên và
sỏi bể thận. Tuy nhiên với sự phát triển của nội soi niệu quản tán sỏi bằng
laser với ống soi bán cứng hoặc ống soi mềm, chỉ định của phương pháp này
ngày càng thu hẹp.

nhược điểm
Nội soi lấy sỏi (laparoscopy)

nhược điểm
 Tán sỏi qua da
Tán sỏi qua da là tạo một đường hầm nhỏ khoảng 6-10mm, đường hầm chạy
từ ngoài da đi vào trong thận hoặc vị trí có sỏi. Sau đó dùng khí nén hoặc
laser phá vỡ sỏi và hút sỏi nhỏ và vụn sỏi ra ngoài. Đây là biện pháp chỉ định
cho trường hợp sỏi nhóm đài dưới, sỏi cứng, sỏi san hô, sỏi lớn, sỏi bể thận.

nhược điểm
 Tán sỏi qua da
Ưu điểm: Có thể lấy toàn bộ viên sỏi sau 1 lần can thiệp, phương pháp áp
dụng được cả với những sỏi to.
Nhược điểm: Phương pháp này là đường hầm để cho ống nội soi xuyên vào
vị trí sỏi có thể bị nhiễm trùng sau mổ hoặc quá trình tán kéo dài, có thể gây
mất máu. Sau phẫu thuật có để lại sẹo. Phương pháp này tốn chi phí khá cao:
khoảng 8-12 triệu (chưa kể chi phí nằm viện), sau phẫu thuật phải nằm lại
viện khoảng 3-5 ngày.

Chỉ định và chống chỉ định với phương
pháp YAG Laser Holmium
Trước tiên xin được khẳng định rằng tán sỏi nội soi laser được áp dụng với các
chỉ định cho:
- Tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng
- Tán sỏi thận
- Tán sỏi túi mật
- Tán sỏi tiết niệu
Lưu ý: Tất cả các phương pháp này đều phụ thuộc vào bác sỹ và kỹ thuật viên
có kinh nghiệm trong chuẩn đoán và điều trị để đảm bảo hiệu quả trị liệu cao
nhất, rút ngắn thời gian điều trị, ít tổn thương và giảm chi phí cho bệnh nhân.
- Hiện nay tán sỏi nội soi laser áp dụng với ống soi cứng, bán cứng và ống soi
mềm. Với mỗi loại ống soi sẽ ứng với các phương pháp chỉ định điều trị cho
từng đối tượng bệnh nhân có sỏi ở các vị trí khác nhau.

Chỉ định với phương pháp tán sỏi nội soi laser:
 Sỏi đài bể thận có kích thước từ 3cm trở xuống, đơn thuần, phối hợp, nhiều viên.
 Sỏi thận sót, tái phát sau phẫu thuật mở.
 Sỏi niệu quản trên di chuyển trong thận sau tán sỏi nội soi ngược dòng bằng ống
cứng, ống bán cứng.
 Sỏi niệu quản trên di chuyển vào thận trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi.
 Sử dụng ống soi mềm phối hợp trong trường hợp tán sỏi nội soi qua da (PCNL) khó
tiếp cận hoặc trong trường hợp mở bể thận kết hợp ống soi mềm lấy sạch sỏi.
 Sỏi niệu quản đoạn cao chỉ định tán sỏi bằng ống soi mềm một thì
 Đối với các trường hợp viêm túi mật cấp do sỏi nhưng tuổi cao, người có bệnh toàn
thân nặng như hô hấp, tim mạch không mổ được thì đây cũng là biện pháp thay thế
hữu hiệu.

Chống chỉ định với phương pháp tán sỏi nội soi laser:
Có niệu quản hẹp, gấp khúc, dị dạng thận, niệu quản không đặt được
máy nội soi.
Sỏi đài bể thận lớn hơn 3 cm.
Sỏi đài dưới với góc LIP < 30 độ, IL > 3 cm và IW < 5 mm.
Nhiễm khuẩn tiết niệu chưa điều trị, thận ứ nước mất chức năng.
Các chống chỉ định về gây mê hồi sức

ƯU ĐIỂM
» Có thể tán được tất cả các loại sỏi, tán được những viên sỏi có kích
thước lớn, không gây tổn thương niệu quản (kể cả sỏi san hô).
» Thời gian tán sỏi trung bình chỉ 50 phút
» Thời gian nằm viện ngắn (trung bình là 2 ngày)
» Người bệnh có thể ăn nhẹ sau 3-6 tiếng và ra viện sau khoảng 12-24h
theo dõi…
» Quan trọng hơn là do ít hoặc không làm thương tổn đường tiết niệu
nên tránh được các biến chứng như nhiễm khuẩn, chảy máu và ít gây
đau đớn cho bệnh nhân.

NHƯỢC ĐIỂM
» Thường phải tán ít nhất 2 lần mới có thể loại bỏ sỏi hoàn toàn.
» Không có đáp ứng với những sỏi có kích thước lớn.
» Vẫn có trường hợp gặp phải biến chứng và rủi ro hậu phẫu: thủng
niệu quản (do đốt laser nhầm vị trí hoặc bị lan), không đặt được ống nội
soi để tiếp cận được vị trí có sỏi, sốt, đi tiểu ra máu sau khi thực hiện,
thất bại chuyển mổ mở…
» Không áp dụng với bệnh nhân hẹp niệu đạo, đường niệu đang trong
giai đoạn viêm, nhiễm khuẩn

Các loại sỏi niệu quản, sỏi thận, sỏi túi mật
1. Sỏi niệu quản
Sỏi niệu quản là gì?
 Niệu quản là 1 đường ống dài khoảng 25cm dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang, càng xuống
cuối niệu quản càng hẹp lại. Sỏi niệu quản là sỏi thường di chuyển từ thận xuống niệu quản, dạng
nguy hiểm nhất trong các bệnh về sỏi tiết niệu. Sỏi nằm trong lòng niệu quản và gây cản trở dòng
nước tiểu từ thận xuống bàng quang. Do sự tắc nghẽn này mà thận bị ứ đọng nước tiểu và gây ra các
biến chứng.
 Sỏi có thể gặp ở bất cứ đoạn nào của niệu quản nhưng hay gặp nhất là 3 vị trí hẹp sinh lý của niệu
quản:
 Đoạn nối thận vào niệu quản
 Đoạn nối niệu quản vào bàng quang
 Đoạn niệu quản nằm phía trước động mạch chậu.
 Số lượng thường là 1 viên, đôi khi nhiều viên hay thành một chuỗi sỏi. Đoạn niệu quản có sỏi thường
viêm dính dày lên, đoạn niệu quản trên dãn to, đoạn niệu quản dưới teo nhỏ, chít hẹp….
 Khi sỏi mới hình thành, sỏi chưa gây triệu chứng và các biến chứng, giai đoạn này thường kéo dài
khoảng 2 năm. Giai đoạn này chưa có các triệu chứng hay triệu chứng rất mờ nhạt, người bệnh
thường không để ý. Nếu phát hiện và điều trị nội khoa có hiệu quản đến 80%.

2. Sỏi thận
Sỏi thận là hiện tượng bị lắng cặn muối và khoáng chất bên trong thận.
Bệnh do nhiều nguyên nhân gây ra và có thể thấy trong đường tiểu từ
thận đến niệu quản và ở bàng quang.
Hiện nay, bệnh sỏi thận rất phổ biến ở các nước nhiệt đới nóng ẩm như
Việt Nam, thường hình thành khi nước tiểu bị lắng cặn, khiến các
khoáng chất kết dính lại với nhau. Hầu hết các loại sỏi thận đều tự thoát
ra ngoài tự nhiên và có thể khiến người bệnh rất đau.

3. Sỏi túi mật
Túi mật là một cơ quan tương tự như một quả lê nhỏ nằm dưới gan ở phía
bên phải của bụng. Các chức năng của túi mật là để lưu trữ và tống xuất mật,
một chất lỏng được sản xuất bởi gan và giúp tiêu hóa chất béo trong thực
phẩm mà bạn ăn. Mật được tạo thành từ nhiều chất, bao gồm
cả bilirubin và cholesterol.
Túi mật được kết nối với gan và ruột bằng các ống dẫn, bao gồm ống gan,
ống túi mật và ống mật chủ. Khi bạn ăn, túi mật co bóp đẩy mật qua ống mật
chủ vào ruột giúp tiêu hóa thức ăn, đặc biệt là các thức ăn béo.
Sỏi túi mật thực tế không phải là viên sỏi (đá) mà là một thể rắn được hình
thành trong túi mật do tình trạng quá bão hòa của 1 trong 3 thành phần của
dịch mật là cholesterol, sắc túi mật và muối canxi. Bạn thậm chí không biết
mình có sỏi túi mật cho đến khi nó nghẹt ở ống túi mật, gây đau và cần được
điều trị ngay tức thì.

4. Các loại sỏi
 Theo thành phần hóa học:
a/- Calcium Phosphate: có màu vàng hay nâu, có thể tạo nên những khối sỏi lớn như
san hô. Có độ cản tia X mạnh nên thấy được trên phim bụng không sửa soạn.
b/- Magnésium Ammonium Phosphate: nguyên nhân thường do nhiễm trùng niệu,
thường tạo sỏi san hô có màu vàng và hơi bở, thấy được trên Rx nhưng độ cản tia kém
hơn.
c/- Calcium Oxalate: thường gặp nhất, nhỏ gồ ghề thấy được trên Rx không sửa soạn.
d/- Cystine: sỏi trơn láng, có nhiều cục và ớ cả hai thận đôi khi tạo sỏi san hô, cho hình
ảnh cản quang đồng nhất có dạng tròn trơn láng.
e/- Urate: có thể kết tủa trong chủ mô thận, không cản quang nên không thấy được trên
phim bụng không sửa soạn. Trên UIV cho hình ảnh một bóng đen, hình ảnh khuyết
nằm ở đài bể thận.

Quy trình nội soi tán sỏi laser
Hiện nay su hướng điều trị ít xâm hại và áp dụng kỹ thuật cao đang dần
thay thế các phẫu thuật mổ mở mà lợi ích mang lại cho người bệnh là rất to
lớn. Quy trình áp dụng cho tán sỏi tiết niệu, niệu quản, thận, túi mật
B1. Chỉ định: bác sỹ có chuyên môn tiến hành chỉ định phương pháp tán sỏi
phù hợp và chịu trách nhiệm với chuẩn đoán của mình.
B2. Chuẩn bị điều kiện về nhân lực.
- Bác sỹ chuyên khoa ngoại chung hoặc ngoại tiết niệu (với phẫu thuật viên
nội soi phải được đào tạo qua khoá học phẫu thuật nội soi cơ bản và tán sỏi
laser).
- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê hồi sức, dụng cụ viên.
- Bác sỹ chẩn đoán hình ảnh, bác sỹ hay kỹ thuật viên xét nghiệm máu, sinh
hoá, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh.

B3. Điều kiện cơ sở vật chất, phương tiện điều trị.
3.1. Phòng mổ.
- Phương tiện hồi sức, gây mê nội khí quản.
3.2. Dụng cụ gồm có: Dàn nội soi tiết niệu hoặc ổ bụng và ống soi niệu
quản, dây dẫn (Guide wire),Sonde JJ, pince, rọ gắp sỏi, dây tán laser, hệ
thống máy phát tia Laser.
Ống soi bán cứng (semi-rigid) hoặc mềm (áp dụng với từng loại sỏi và ở các
vị trí khác nhau) được cấu tạo bằng các sợi quang học và vỏ của ống bằng
kim loại bán cứng có thể uốn cong nhưng không ảnh hưởng tới chất lượng
hình ảnh.kích thước ống thay đổi từ 6-10F, thân ống to dần từ 7,8-14,5 F có 2
kênh đưa dụng cụ làm việc.

Hệ thống Laser Holmium YAG: là hệ thống máy phát laser có công suất hiện
nay: 30W, 35W, 60W, 80W, 120W với dây laser là điện cực nhỏ, mềm (từ 200-
300µm),
Nguyên lý: ánh sáng laser truyền qua sợi thạch anh tói sỏi, năng lượng của laser
được hấp thụ bởi nước ở bên trong và bề mặt của sỏi, khí Plasma được hình thành
trên bề mặt sỏi hấp thụ ánh sáng laser truyền đến bề mặt sỏi và tạo nên sóng âm,
sóng này vượt quá sức căng bề mặt của sỏi và quá trình tán sỏi xảy ra.
3.3. Phòng hồi tỉnh: theo dõi ngày sau mổ.
3.4. Phòng hồi sức tích cực:hồi sức nâng cao thể trạng những bệnh nhân nặng,
hoặc mổ có tai biến, biến chứng.
3.5. Phòng điều trị (hậu phẫu):
- Phòng điều trị có đầy đủ các dụng cụ trong cấp cứu thông thường.
- Đủ các loại dịch truyền, dịch nuôi dưỡng, kháng sinh thông dụng.

Quy trình tán sỏi:
- Bước 1: Bn được tê tủy sống hoặc gây mê toàn phần NKQ
-Bước 2: Tư thế sản khoa, đặt máy (ống soi niệu quản hoặc ống soi mềm) trực tiếp
dưới hướng dẫn của Camera trên màn hình vào bàng quang tiếp cận lỗ niệu quản,
dưới sự dẫn đương của dây dẫn mềm (Guide wire) được đưa lên niệu quản qua lỗ
nq ở bàng quang ống soi niêu quản sẽ theo Guide lên niệu quản dưới sự giám sát
của Camera và sự hỗ trợ của hệ thống nước bơm làm sạch và sáng phẫu trường.
-Bước 3:Khi máy lên tiếp cận sỏi sẽ tiến hành tán Laser khi sỏi tan nhỏ có thể gắp
ra hoặc sau tự BN sẽ đái ra.
-Bước 4: Sau tán sẽ được đặt một dây dẫn tạm (sonde Blastique số 6 hoặc số 8
hoặc JJ) từ thận qua niệu quản xuống bàng quang và đặt sonde bàng quang.
Các sonde có thể rút sau 3-5 ngày tùy thuộc vào tình trạng sỏi và niệu quản và BN
có thể ra viện.

VẬT TƯ VÀ THIẾT BỊ NS TS Laser
1. Dàn nội soi tiết niệu hoặc ổ bụng: màn hình, nguồn sáng, camera, hệ thống bơm 2
kênh, bơm hút dịch,…
2. Máy phát laser công suất phù hợp
3. Ống soi cứng, bán cứng hoặc ống mềm
4. Dây dẫn hướng guide wire
5. Dây dẫn sáng laser
6. Bóng nong
7. Sone JJ
8. Chổi rửa
9. Rọ gắp sỏi dormia
10. Ống thông
11. Kính nội soi
12. ….vv

VẬT TƯ VÀ THIẾT BỊ NS TS Laser
Máy
laser
YAG
Dụng cụ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ THẢO LUẬN
Nói tóm lại phương pháp điều trị nào cũng có ưu điểm và nhược điểm. Việc đánh
giá tình trạng bệnh nhân và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp đảm bảo hiệu
quả, không gây biến chứng và thời gian điều trị nhanh là điều cốt lõi. Điều này phụ
thuộc vào trình độ bác sỹ, kỹ thuật viên và công nghệ máy móc đi song song với
đó.
Việc phòng bệnh là điều cần thiết. Tuy nhiên, hiện nay phương pháp tán sỏi laser
đã được áp dụng trong nhiều kỹ thuật khác nhau đặc biệt trong điều trị sỏi thận, tiết
niệu, niệu quản, bàng quan, sỏi mật,… nó thay thế hầu hết các công nghệ truyền
thống trước kia và mang lại sự sống cho rất nhiều bệnh nhân.
===============================
THẢO LUẬN
Câu hỏi gửi về email: huongnv@bme.edu.vn hoặc Mob: 0912.823.111

�ݺ�ߣ

Holmium laser presentation v1.0

Recommended

More Related Content

What's hot (20)

Similar to Holmium laser presentation v1.0 (20)

More from SMBT (8)

Holmium laser presentation v1.0