Hva bidrar til utvikling av resiliens hos traumatiserte flyktninger?
1 like6,404 views
Pr淡veforelesning for ph.d.-graden i klinisk voksenpsykologi Trial lecture over subscribed subject as part of the public defence for the Ph.D.-degree. Lecture given in Norwegian. Subject for the trial lecture was "Which factors contribute to the development of resilience in traumatized refugees?"
More Related Content
Featured (20)
Hva bidrar til utvikling av resiliens hos traumatiserte flyktninger?
- 1. 1 Joar veraas Halvorsen, cand. psychol. Pr淡veforelesning over oppgitt emne for graden ph.d. i klinisk voksenpsykologi Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Psykologisk institutt 05.06.2015 Hva bidrar til utvikling av resiliens hos traumatiserte flyktninger? @joarhalvorsen
- 2. 2 Oversikt Hva er resiliens? Hva er en flyktning og omfanget av verdens flyktningsituasjon Hovedfokus p奪 flyktninger bosatt i vestlige, h淡yinntektsland Prevalens av psykiske lidelser og longitudinell symptomutvikling Systematiske litteraturgjennomganger og meta-analyser av resiliensbeskyttende faktorer og risikofaktorer Hovedfokus p奪 unge voksne og voksne Presentasjon av selekterte enkeltstudier for 奪 illustrere kompleksiteten i resiliens blant flyktninger Begrensninger og fremtidig forskning Konklusjon @joarhalvorsen
- 3. 3 Hva er resiliens? Kompleksiteten i 奪 definere resiliens bredt anerkjent Finnes ingen definisjon av resiliens alle enes om (Southwick et al., 2014) Layne et al. (2007) identifiserte minst 奪tte forskjellige definisjoner Resiliens kan bli konseptualisert som Et positivt eller godt utfall etter en traumatisk livshendelse En prosess som p奪virker responsen p奪 traumet @joarhalvorsen
- 4. 4 Hva er resiliens? Bonanno (2004) fremsetter at resiliens Er det vanligste utfallet/resultatet Er distinkt forskjellig fra bedring/tilfriskning Kritikk: modellen sammenblander/ forveksler resiliens med lite/lav traume- eksponering (Litz, 2014) Resiliens er et utfall kjennetegnet av god tilpasning til tross for traumer og andre p奪kjenninger, som er karakterisert ved (Reich, Zautra, & Hall, 2010) 1. Bedring/tilfriskning over tid 2. Bedringen/tilfriskningen er vedvarende @joarhalvorsen
- 5. 5 Hva er resiliens? Resiliens er 束ordinary magic損 (Masten, 2001) Alle har potensial for 奪 v脱re resilient Vedlikeholdt eller forbedret av beskyttende faktorer Svekket/underminert av risikofaktorer King et al. (2012) mener vi m奪 skille mellom Risikofaktorer: Forhold ved person/milj淡/traumet som f淡rer til et negativt utfall Beskyttende faktorer: Forhold som forhindrer eller reduserer et negativt utfall Resiliens: Et utfall kjennetegnet ved frav脱r av psykopatologi over tid eller tilstedev脱relse av god helse over tid Posttraumatisk vekst: Positive livsendringer som f淡lge av traumet Risiko- og beskyttende faktorer kan v脱re motsatt av hverandre Om kvinne er en risikofaktor kan mann sees som en beskyttende faktor @joarhalvorsen
- 6. 6 Kompleksiteten i resiliens Risiko- og beskyttende faktorer for resiliens kan v脱re Tilstede p奪 mange ulike niv奪: Individuelle og situasjonelle/kontekstuelle faktorer Tilstede i ulike tidsperioder: F淡r, under og etter traumet (eller flukt/migrasjon) Ulike aldre: barn, ungdom, voksne, eldre Kontekstuelt og kulturelt avhengig () unlikely we will ever identify a single measure of resilience that is appropriate across all contexts and at all levels of exposure to trauma (p. 263; Ungar, 2013) @joarhalvorsen
- 7. 7 Hva er en flyktning? Flyktninger person som befinner seg utenfor det land han er borger av p奪 grunn av velbegrunnet frykt for 奪 bli forfulgt p奪 grunn av rase, religion, nasjonalitet, politisk oppfatning eller tilh淡righet til en spesiell sosial gruppe er ute av stand til eller uvillig til 奪 returnere grunnet velbegrunnet frykt Internt fordrevne Asyls淡kere Enslige mindre奪rige @joarhalvorsen
- 8. 8 Prevalens av psykiske lidelser hos flyktninger Systematisk litteraturgjennomgang og meta-analyse (Fazel, Wheeler, & Danesh, 2005) PTSD: 9% (99% CI: 8-10%) 17 studier med 5499 flyktninger Betydelig og signifikant heterogenitet mellom studier Depresjon: 5% (99% CI: 4-6%) 14 studier med 3616 flyktninger Betydelig og signifikant heterogenitet mellom studier Generalisert angstlidelse: 4% (99% CI: 3-6%) 5 studier med 1423 flyktninger PTSD hos barn: 11% (99% CI: 7-17%) 5 studier med 260 flyktningebarn Ingen signifikant heterogenitet (p = 0.57) @joarhalvorsen
- 9. 9 Symptomutvikling hos flyktninger over tid Longitudinelle studier: Begrenset bedring over tid, og i noen tilfeller 淡kt symptomatologi over tid (e.g. Hauff & Vaglum, 1995; Lie, 2002; Roth et al., 2006) H淡y frafallsrate ( 86%) kompliserer tolkningen Uendret prevalensrate av PTSD ved 7 奪rs oppf淡lging (16.3% i 2003; 15.2% i 2010) av kohort av flyktninger fra Iran, Afghanistan og Somalia etter bosetting i Nederland (Lamkaddem et al., 2014) Delvis grunnet sen symptomdebut (束late onset損) Halvparten av respondentene med PTSD i 2010 hadde ikke PTSD i 2003 Retrospektive, kryss-seksjonelle (Steel et al., 2002, 2005) og longitudinelle studier (Beiser & Hou, 2001; Vaage et al., 2010; Westermeyer et al., 1989) med lengre 束tidsrammer損 (10 奪r) finner bedring i symptomatologi over tid Symptomatologi ved bosetting predikerer symptomatologi 23 奪r etter bosetting (Vaage et al., 2010) @joarhalvorsen
- 10. 10 Premigrasjonstraumer vs postmigrasjonsstress Kryss-seksjonelle studier med bekvemmelighetsutvalg indikerer at traumer f淡r migrasjon er sterkt assosiert med PTSD (e.g. Ellis et al., 2008; Schweitzer et al., 2006; Steel et al., 1999) Diskriminering postmigrasjon forbundet med depresjon (e.g. Ellis et al., 2008) Beskyttelsesfaktorer: st淡tte fra eget etnisk milj淡 og sysselsetting (e.g. Schweitzer et al., 2006) Kryss-seksjonelt, populasjonsbasert studie av 1161 vietnamesiske flyktninger (Steel et al., 2002) I multivariate analyser var premigrasjonstraumer den mest potente og den eneste konsistente prediktoren for psykiatrisk symptomatologi leve alene eller v脱re skilt, d奪rlige spr奪kkunnskaper og arbeidsledighet predikerte ogs奪 symptomatologi @joarhalvorsen
- 11. 11 Premigrasjonstraumer vs postmigrasjonsstress Longitudinelt studie av 437 flyktninger fra Somalia og Oromo (Perera et al., 2013) Traumer f淡r migrasjon, postmigrasjonsstress, kj淡nn og etnisitet forbundet med PTSD ved T1 Kun premigrasjonstraumer og kj淡nn predikerte PTSD ved T2 Longitudinelt studie av 462 flyktninger hovedsakelig fra Bosnia og Kosovo (Lie, 2002) Signifikante risikofaktorer for 淡kt symptomatologi og lavt funksjonsniv奪 Alvorlige traumer f淡r migrasjon (e.g. konsentrasjonsleir, tortur) Stressorer forbundet med flukt og bosetting/postmigrasjon Sosial st淡tte en beskyttende faktor Remisjon av posttraumatiske symptomer etter bosetting forbundet med mindre postmigrasjonsstress @joarhalvorsen
- 12. 12 Resiliens hos voksne flyktninger (Siriwardhana et al., 2014) Systematisk litteraturgjennomgang Identifiserte 23 studier (10 kvalitative og 13 kvantitative) Risikofaktorer Akkulturasjon og daglige stressorer Frav脱ret/mangelen p奪 famili脱re, sosiale og kulturelle nettverk Levevilk奪r Kvinnelig kj淡nn Beskyttende faktorer 束Sense of coherence損 Adekvat st淡tte fra familie, sosiale og kulturelle nettverk Oppgave- eller problem-fokusert mestring Religi淡sitet og politisk overbevisning Kollektiv identitet @joarhalvorsen
- 13. 13 Prediktorer for bedre psykisk helse (Porter & Haslam, 2005) Meta-analyse av 56 kvantitative studier 束Pre-displacement損 faktorer forbundet med bedre psykisk helse Yngre alder Barn/ungdommer bedre mental helse sammenlignet med voksne Voksne bedre mental helse sammenlignet med eldre (65 奪r) Mannlig kj淡nn Flyktninger forflyttet fra urbane omr奪der bedre mental helse enn de forflyttet fra rurale omr奪der H淡yere utdanningsniv奪 og sosio淡konomisk status @joarhalvorsen
- 14. 14 Prediktorer for bedre psykisk helse (Porter & Haslam, 2005) 束Post-displacement損 faktorer forbundet med bedre psykisk helse Boligsituasjon Permanent, privat boligsituasjon forbundet med bedre mental helse sammenlignet med 奪 bo p奪 institusjon eller i midlertidig bopel konomiske muligheter Rett og mulighet til 奪 arbeide Opprettholdelse av sosio淡konomisk status Flyktninger bosatt i eksil bedre mental helse sammenlignet med internt fordrevne eller repatrierte personer Flyktninger fra avsluttede konflikter bedre mental helse enn flyktninger fra p奪g奪ende konflikter Negativ assossiasjon mellom metodisk kvalitet og effektst淡rrelser Prediktiv verdi av beskyttelses- og risikofaktorer g奪r ned i metodisk gode studier @joarhalvorsen
- 15. 15 Psykisk helse for barn bosatt i h淡yinntektsland (Fazel et al., 2012) Domene/ omr奪de Antall studier Antall barn Beskyttende eller risikofaktor Eksponering for vold f淡r migrasjon Individ 13 3099 Risiko Kvinnelig kj淡nn Individ 11 3425 Risiko Mye st淡tte fra foreldre og famili脱r samh淡righet/kohesjon Familie 4 1576 Beskyttende Opplevd st淡tte fra venner Sosialt / samfunn 4 397 Beskyttende Enslig mindre奪rig Familie 3 3690 Risiko Opplevd diskriminering Sosialt/ samfunn 3 1548 Risiko *Bare faktorer med effekt i samme retning i minst to studier inkludert @joarhalvorsen
- 16. 16 Psykisk helse for barn bosatt i h淡yinntektsland (Fazel et al., 2012) Domene/ omr奪de Antall studier Antall barn Beskyttende eller risikofaktor Eksponering for vold etter migrasjon Individ 3 1489 Risiko Positive skoleopplevelser Famile 3 1441 Beskyttende Frekvente bytter av bosted i vertslandet Sosialt/ samfunn 3 1031 Risiko Foreldre eksponert for vold Famile 3 517 Risiko D奪rlig finansiell st淡tte Famile 2 1601 Risiko Fosterhjem m/ lik etnisk bakgrunn Famile 2 386 Beskyttende Enslig forelder Famile 2 359 Risiko Foreldre m/ psykiske vansker Famile 2 162 Risiko @joarhalvorsen
- 17. 17 Resiliens hos unge voksne flyktninger (Montgomery, 2009) 131 unge voksne flyktninger fra land i Midt淡sten (gj.snittlig alder 15.3 奪r; fra 11-23 奪r) To m奪letidspunkt: Tiln脱rmet 9 奪r mellom T1 (1992-1993) og T2 (2000-2001) Frafall: 42% Betydelig nedgang i prevalens av klinisk signifikante psykiske helseplager T1: 75% T2: 25% Klassifiserte deltakerne i fire grupper a) 束Spared損: ingen problemer ved noen av m奪letidspunktene 20% b) 束Reacting損: ingen vansker ved T1, men problemer ved T2 3% c) 束Adapted損: problemer ved T1, men ingen vansker ved T2 50% d) 束Traumatised損: vansker ved begge m奪letidspunkt 25% @joarhalvorsen
- 18. 18 Resiliens hos unge voksne flyktninger (Montgomery, 2009) 束Traumatised損/ 束chronic損 束Spared損/ 束resistant損 束Adapted損/ 束recovery損 Traumer f淡r migrasjon Ref. - Postmigrasjonsstress Ref. - Fars utdanningsniv奪 Ref. + P奪 skole eller i arbeid Ref. + Sosial st淡tte fra mor Ref. + Mindre traumer f淡r migrasjon og hyppig/tett sosial st淡tte fra mor bidrar til god tilpasning b奪de ved og etter bosetting Mindre stress etter migrasjon, h淡yt utdanningsniv奪 hos far og det 奪 g奪 p奪 skole eller v脱re i arbeid forbundet med bedring eller forbedret tilpasning over tid @joarhalvorsen
- 19. 19 Kompleksiteten ved resiliens The Refugee Resettlement Project Opprinnelig utvalg av 1348 flyktninger fra Asia fulgt opp over en 10-奪rs periode T1: 1981; T2 1983-1985; T3 1991 Gjensidig forhold mellom arbeidsledighet og depresjon (Beiser & Hou, 2001) Depresjon ved T1 en risikofaktor for arbeidsledighet ved T2 Arbeidsledighet ved T2 en risikofaktor for depresjon ved T2 og T3 Depresjon en viktig prediktor for sysselsetting blant kvinner Arbeidsledighet en viktig risikofaktor for depresjon hos menn @joarhalvorsen
- 20. 20 Kompleksiteten ved resiliens The Refugee Resettlement Project Opprinnelig utvalg av 1348 flyktninger fra Asia fulgt opp over en 10-奪rs periode T1: 1981; T2 1983-1985; T3 1991 Viktigheten av spr奪kferdigheter er tidsavhengig Spr奪kferdigheter i engelsk ingen effekt p奪 depresjon eller sysselsetting ved T1 Ved T2 og T3 var d奪rlige spr奪kferdigheter en risikofaktor for depresjon og arbeidsledighet, s脱rlig for kvinner Etnisk identitet kan b奪de v脱re en beskyttende og en risikofaktor Ved diskriminering og arbeidsledighet: Sterk etnisk identitet en risikofaktor for depresjon Ved spr奪kvansker: Sterk etnisk identitet en beskyttende faktor mot depresjon @joarhalvorsen
- 21. 21 Emosjonsregulering og resiliens Emosjonsregulering en viktig beskyttende faktor for resiliens etter vanlige stressende livshendelser i befolkningen generelt (Troy & Mauss, 2014) Nickerson et al. (2015) unders淡kte sammenhengen mellom emosjonsregulering og psykiske helseplager blant 134 behandlingss淡kende flykninger Emosjonsreguleringsvansker medierte sammenhengen mellom Traumatiske livshendelser og symptomer p奪 PTSD og depresjon Vanskelige levevilk奪r etter migrasjon og symptomer p奪 PTSD og depresjon Kan psykologisk behandling bidra til resiliens? Ved 奪 bedre psykiske helseplager som f淡rer til funksjonsnedsettelse kan man bidra til at flyktninger bedre h奪ndterer andre stressorer (Baolu, 2011; Baolu & alciolu, 2011; Neuner et al., 2004; Nickerson et al., 2011) @joarhalvorsen
- 22. 22 Asylprosedyrer og oppholdsstatus Vedvarende asylprosedyrer er en risikofaktor for psykiske helseplager spesifikt (Laban et al., 2004) og generelle helseplager og lavere livskvalitet (Laban et al., 2008) bli innvilget varig oppholdsstatus er forbundet med signifikant bedring i symptomer p奪 PTSD og depresjon (Lamkaddem et al., 2015; Nickerson et al., 2011; Steel et al., 2011) Mediert gjennom bedring i livsbetingelser Mulighet for arbeid og 淡kt inntekt Mulighet for familiegjenforening og 淡kt sosial st淡tte @joarhalvorsen
- 23. 23 Begrensninger og fremtidig forskning Konseptuell avklaring Den betydelige variansen gj淡r evaluering og sammenligninger av resultater ekstremt vanskelig (Davydov et al., 2010) Prospektive, longitudinelle (multilevel) studier med multiple m奪letidspunkt Kan ikke n淡dvendigvis gj淡re kausale slutninger basert p奪 longitudinelle enkelt studier (Kazdin, 2007; Raudenbush, 2001) Proxy risk/protective factors (Kraemer et al., 2001) Statistiske metoder 束Multilevel and longitudinal modeling損 Statistisk signifikans vs. klinisk signifikans Spesifikke variabler generelt relativt svak prediktiv verdi for resiliens (Southwick et al., 2014) Beskyttende faktorer ofte signifikante i univariate analyser, men ikke i multivariate analyser (e.g. Steel et al., 2002) @joarhalvorsen
- 24. 24 Begrensninger og fremtidig forskning Fleste m奪l p奪 resiliens ikke adekvat kvalitet (Windle et al., 2011) De beste m奪leinstrumentene kun moderat kvalitet De fleste studier benytter surrogat m奪l p奪 resiliens (Siriwardhana et al., 2014) Skille mellom prediktorer, moderatorer og mediatorer F奪 direkte eller konseptuelle replikasjoner Mange blandete og motstridende resultater Utfall i de fleste studier er psykisk helse/symptomatologi Flere studier m奪 benytte livskvalitet, funksjonsniv奪 m.fl. som utfall Frafall Bekvemmelighetsutvalg Lite sannsynlig med en representativ distribusjon av beskyttende og risikofaktorer Forskjeller mellom utvalg i studier og populasjonen kan gi feilaktig informasjon @joarhalvorsen
- 25. 25 Konklusjon To relativt konsistente risikofaktorer for psykisk lidelse Tidligere traumatiske livshendelser Stressorer forbundet med migrasjon, bosetting og akkulturasjon Hva bidrar til utvikling av resiliens? Tilgang til adekvate psykiske helsetjenester for de som har behov Sosial st淡tte og muligheter for familiegjenforening Rett og tilgang til utdanning og arbeid Tilfredsstillende levestandard og opprettholdelse av sosio淡konomisk status Motarbeide diskriminering Psykologiske f淡lgetilstander etter krig og flukt kan ikke bli forst奪tt som et produkt av bare traumatiske livshendelser, men avhenger av individuelle, 淡konomiske, sosiale og kulturelle betingelser @joarhalvorsen
Editor's Notes
- #2: rede komite, kj脱re settedekan, kj脱re alle sammen. Jeg skal i dag forelese over det oppgitte emnet 束Hva bidrar til utvikling av resiliens hos traumatiserte flyktninger?損 Takk til komiteen for ett utfordrende, men spennende, tema. Gitt meg muligheten til 奪 sette meg inn i en del litteratur jeg ikke kjente fra f淡r. Estimert at det publiseres mellom 1.8 og 1.9 millioner vitenskapelige artikler per 奪r = rundt 5000 vitenskapelige artikler per dag P奪 den korte tiden jeg har til r奪dighet vil jeg ikke
- #4: Resilience is a concept that is intuitively understood Kommer opprinnelig fra fysikken P奪 den korte tiden jeg har til r奪dighet vil jeg ikke ha mulighet til 奪 vie kompleksiteten i resiliensforskningen rettferdighet. Et positivt/godt utfall under eller etter en traumatisk livshendelse Frav脱r av symptomer / symptomfrihet Subterskel symptomer Utvikling av traume-relatert psykopatologi, men med p奪f淡lgende bedring/tilfriskning over tid Godt funksjonsniv奪 p奪 ett eller flere omr奪der til tross for traume-relatert psykopatologi En prosess som p奪virker/influerer responsen/reaksjonen p奪 traumet Aktiv mestringsstrategi S淡ke sosial st淡tte Gode emosjonsreguleringsevner
- #5: Critique: model conflates resilience with low exposure (Litz, 2014). Conflates = sammenblander
- #6: Noen skiller ogs奪 mellom beskyttende faktorer: prediktorer for mindre psykiske symptomer promoterende faktorer: prediktorer som er forbundet med mer positive utfall Resiliensbeskyttende faktorer I det oppgitte tema for pr淡veforelesningen 束Hva bidrar til resiliens hos traumatiserte flyktninger?損 ligger det implisitt at resiliens er et utfall og at det finnes beskyttelsesfaktorer som bidrar til et positivt/godt utfall
- #7: klare seg bra p奪 ett eller flere omr奪der over tid til tross for store p奪kjenninger Resiliens er multidimensjonalt og dynamisk (Luthar et al., 2000; Southwick et al., 2014) Multidimensjonalt: domenespesifikt Dynamisk: utviklingsbanen til resiliens kan v脱re ujevn Eksempler:
- #8: Juridiske og folkerettslige begreper Ihht FNs flyktningekonvensjon kun flyktning om man forf淡lges av opprinnelseslandets myndigheter Personer som flykter fra krig, men som ikke forf淡lges, dekkes ikke av definisjonen Konvensjonen dekker i utgangspunktet bare 束politiske flyktninger損 Fellesnevner: Tvungen migrasjon Slutten av 2013 estimert at 51.2 milloner mennesker var p奪 flukt Internally displaced persons: 33.3 millions Refugees: 16.7 millions Asylum seekers: 1.2 millions Se http://www.unhcr.org/5399a14f9.html
- #9: Potensielle 奪rsaker til heterogenitet: Metodisk kvalitet (diagnostisk intervju vs selvrapport; random vs bekvemmelighetsutvalg; st淡rrelse p奪 utvalg etnisitet, ulike aldersgrupper, vertsland, lengde p奪 flukt
- #11: Kryss-seksjonelle studier kan kun fortelle oss om det er en sammenheng mellom to variabler, men ingenting om retningen p奪 denne sammenhengen Univariate analyser Steel et al. (2002) var f淡lgende faktorer relatert til 淡kt symptomatologi Enke/enkemann leve alene v脱re arbeidsledig Ikke eie sitt eget hjem D奪rlige spr奪kferdigheter i engelsk
- #12: Longitudinelle studier kan fortelle oss noe om retningen p奪 sammenhengen mellom to variabler
- #13: Systematisk litteraturgjennomgang Identifiserte 23 studier (10 kvalitative og 13 kvantitative) Sense of coherence: i hvilken grad man opplever livet sitt som meningsfylt, forst奪elig og h奪ndterlig/overkommelig Oppgave- eller problems-fokusert mestring pr淡ver 奪 h奪ndtere 奪rskane til vanskene de opplever
- #14: Inkluderte studier av flyktninger, internt fordrevne, asyls淡kere og statsl淡se Pre-displacement = f淡r tvungen migrasjon
- #15: Post-displacement = etter tvungen migrasjon Income and housing support a risk factor (Hsu et al., 2004) Placing in housing the refugees could no longer afford after termination of support Housing by accessibility rather than in areas the refugees might have preferred
- #16: N = 44 quantitative studies A meta-analysis was not done because of clinical and methodological heterogeneity Criteria for validated factors: Two cross-sectional studies with same direction of effect vs. one longitudinal study with different direction of effect A number of mixed findings ideological and religious beliefs ethnicity
- #17: N = 44 quantitative studies A meta-analysis was not done because of clinical and methodological heterogeneity
- #18: Spared = resistance eller resilience Reacting = late onset Adapted = recovered eller resilience Traumatised = chronic
- #21: Ethnic identity defined as the subjective construction of oneself as belonging to an ethnic group
- #22: Kryss-seksjonelt studie
- #24: Univariate analysis is the simplest form of quantitative (statistical) analysis. The analysis is carried out with the description of a single variable in terms of the applicable unit of analysis. For example, if the variable "age" was the subject of the analysis, the researcher would look at how many subjects fall into given age attribute categories. Univariate analysis contrasts with bivariate analysis the analysis of two variables simultaneously or multivariable analysis the analysis of multiple variables simultaneously. Univariate analysis is commonly used in the first, descriptive stages of research, before being supplemented by more advanced, inferential bivariate or multivariate analysis. Longitudinal studies: at least four waves of data collection over an extended period of time (at least 2 years or more following trauma exposure; Layne et al., 2007)