Learning Process-Based Therapy_Chapter 8-2 (Book Club Japan).pdf
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Process-Based Therapy勉強会の第4回後半，竹林 由武さんによる発表資料です。"Learning Process-Based Therapy"という書籍の第8章後半の内容がまとめられています。 勉強会の概要はこちら。 https://note.com/junkashihara/n/n6e93928a8fcb
Learning Process-Based Therapy_Chapter 8-2 (Book Club Japan).pdf
- 1. 1 Chapter 8. A closer look at Processes Process-Based Therapy勉強会 2022年6月30日 竹林 由武 (福島県立医科大学)
- 2. 自己紹介 2 竹林由武（たけばやし よしたけ） ? 福島県立医科大学医学部健康リスクコミュニケーション学講座 ? 臨床心理士?公認心理師 ? 災害事後/感染症下のメンタルヘルス対策、自殺予防、複雑性悲 嘆等の喪失体験、ウェルビーイング療法、うつ不安の認知行動 療法、医療コミュニケーションに関心があるが、基本的には ひっそりとデータ解析だけしていたい。 ? 最近は自然言語処理*心理療法のプロセス研究に没頭
- 3. 3 第8章後半 ”Closer look at 笔谤辞肠别蝉蝉别蝉”
- 4. Ch.8 ”Closer look at 笔谤辞肠别蝉蝉别蝉” 河村 1. The EEMM GRID 2. Identifying relevant processes 3. A hierarchy of processes and the unchangeable client 4. Accessibility of process of change 竹林 5. Measuring relevant processes 6. Noticing Julie's thoughts 7. Selecting mediator 8. Action step 8.1 4
- 5. 関連プロセスの測定 5 ? 重要なプロセスを追跡して(繰り返し）測定する必要性 ? （セラピーが）クライアントが目標に向けて進む手助けになっているのか、それともただ 空回ってるだけなのか確認するため ? 上記は信頼できる測定に基づいたフィードバックがないとわからにない ? どのようなプロセスに焦点をあてるか ? クライアントの問題の中心なもの ? 臨床的な介入を行うことができるもの ? 焦点を当てるプロセスを特定したら ? そのプロセスの特定の側面に注目 ? クライエントよって焦点は異なることを念頭に ? 追跡すべきプロセスを選択するために - ネットワーク分析 - 個人化（idiographic)アセスメント
- 6. 関連プロセスの測定 6 ? 測定方法 ? 信頼性が高く、クライアントにとって便利なものであるべし ? 反復測定できる単項目または非常に短い指標が望ましい - 既存の心理尺度で因子負荷の高い項目を選択するのもあり ? 評価間隔 - クライエントにとって負担にならず - 個人内変動を推定するのに十分な頻度で - 意味のあるシーケンスを捉えるために十分な期間追跡 ? セッション中の行動は、情報源としてすぐに利用できるので活用しよう ? 録画録音から逐語を自動生成するなどの技術発展によって、セラピー中のクライエントの 言葉の選択の仕方を容易に評価可能で、重要な変化のプロセスを評価するためにすでに使 用できる（Hesser et al.、2009）? ? スマートフォンを使った簡単な生物生理学的な測定も可能? ※経験サンプリングやEMA使っていきまっしょい
- 7. back to ジュリー…. 7 ? ジュリーを動きづらくしている要因 ? 自分を優先して振る舞うのが苦手がち ? 難しい(人と衝突するかもしれない）会話を避けがち ? セルフケアを犠牲にしてでも人を喜ばせがち ? 「自分勝手だ」という考えを軸に上記の要因が悪循環している。 ? セラピストはジュリーに自身の自虐的な思考をモニタリングすることをお すすめする。そして、それをどのように行うのが最善であるかを提案する。 逐語をみてみよう（照）
- 8. ジュリーの思考への気づき (逐語） 8 セラピスト: あなたの考え、そして自分自身についての考え方が、我を通すことを難 しくさせることに、強く影響しているように思いますが、いかがですか？ ジュリー ： そうですね、そうかもしれません。どうしようもないんです。 セラピスト： そうですよねぇ。頭に浮かぶ考えというはとても厄介なもので、まるでそ の考え自体が私たちとは別に自分の心を持っているかのように思える ことがあります。私たちが実際に望んでいるかはほぼ関係なく、勝手気 ままに来て去ってきますよね。 ジュリー： そうですね、よくそう思います。 セラピスト： なので、今考えていることをストップしましょうとはいいません。そのか わりに、あなたが我を通すのを難しくするような考えに、どの程度気持 ちが向かっているかを正確に知りたいのです。どうでしょう、一緒にやっ てみますか？
- 9. ジュリーの思考への気づき (逐語） 9 ジュリー： はい。では、どうすればいいですか？ セラピスト: 1週間、宿題を出します。あなたの心がどのように「自分らしさ」の問題 を引き起こしているのか、またそのような考えが自分自身のための振る 舞いを難しくしているのか、あなたの中の世界を覗いてみたいです。自 分の悪口を言ったり、不健康なネガティブな発言でもかまいません。 ジュリー： わかりました、できると思います。 セラピスト： いいですね。できるだけ簡単な方法で取り組んでください。ペンとノート を手にあちこち走り回る必要はありません。携帯電話はいつも持ち歩 いていますか？ ジュリー： はい、携帯ないとどこにも行けませんw
- 10. ジュリーの思考への気づき (逐語） 10 セラピスト: いいですね！簡単なスマホアプリがあって、自分で設定した時間に、1 日に4～5回ほどあなたにリンクつきのメッセージを送ります。今は午前 9時から午後9時に設定しています。メッセージが来たら、この10分間に 自分勝手だと思う考えが浮かんだかどうかをチェックし、あった場合は その考えの信憑性を「まったくない」から「ある」までの尺度で回答してく ださい。もし他にも、我を通すことが難しいことに関する考えがあれば、 それも入力し、その信憑性を評価することができます。最後に、今一人 でいるのか、誰かと一緒にいるのか、自分にとって重要なことについて 会話をしているのか、肯定的なのか否定的なのかを尋ねます。1日に4、 5回、1回につき60秒もかからずにできるはずです。できそうですか？ ジュリー： はい、できそうです。本当に嫌なことがあったら、何度かサボるかもしれ ませんが、やってみます。 セラピスト： いいですね。いいですね! いくつか飛ばさなくてはならないことがあって も問題ありません。だいたいできれば大丈夫です。次の7日間、この種 の思考とそれがどのように影響するのかを注目してみましょう。
- 11. ジュリーの思考への気づき 11 ? アプリでのアセスメントを使う利点をクライエントに説明する ? 測定すること自体が変化の動機になる ? ジュリーの場合 自分の思考プロセスをより意識するようになり、セラピストがこれらの関係 をモニタリングしているのを知るだけで、我を通して、難しい会話に参加す るのがより簡単になるかもしれない 過去の経験に基づいて生成された思考の命令に無頓着に従うのではなく、自 分自身と思考の間に健全な距離を作り、「私はわがままを言ってはいけな い」といった自己批判的な思考の支配を緩めることができるかもしれない これらの要因（例えば、「難しい会話を避ける」、「我を通すのに苦労す る」）はすべて自虐的な考えを引き起こすので、ジュリーはこれを記録する とよさそう
- 12. ジュリーの思考への気づき 12 ? ジュリーのネットワークモデルに「自虐的思考の記録」を新し いノードとして（他のノードとの関係も含めて）追加し、グ リッドの認知次元に配置 ? このネットワークを共有することで、ジュリー自身が問題に対 する洞察が深まる ? ジュリーを悩ます思考の種類や頻度がよくわかるので、ジュ リーの不適応的な（維持）プロセスに適応的な工夫を加えられ る。 ? 測定方法は、同時に介入にもなりうる (???д???)??? ? じゃあどんな介入しよう…と、適応的な工夫をスッと 選択するにはどうしよう。。。そこでmediatorだ！
- 13. 媒介要因 (mediator)の選択 13 ? 媒介要因：治療の有用性が証明されている変化のプロセス（RCTレベルで） ? クライアントがEEMMの特定の次元（認知、感情、注意、自己、動機、行動）また はレベル（生物生理学的または社会文化的）でどんづまってるときに特に役立つ変 化プロセス の一部をメタ分析をもとに、リストアップ（Hayes, Hofmann, Ciarr ochi, et al.、2020年）。1500件の論文に目を通したらしい。 ? このリストは確定的なものではなく継続的にアップデートされうるもの
- 14. 媒介要因 (mediator)の選択 14 認知 信念 認知的ディフュージョン 認知再評価 情動 アクセプタンス 不安感受性 セルフコンパッション 注意 マインドフルネス 心配と反芻 自覚を伴う行動 (衝動性の逆） 生物生理学要因 神経生理学的 食事 運動 社会文化要因 生育環境 ソーシャルサポート 治療関係（アライアンス） 自己 セルフエフィカシー 自己制御 宗教観、スピリチュアリティ 動機づけ 価値 意図 目標 行動 コーピングスキル 行動活性化 回避
- 15. 媒介要因 (mediator)の選択 15 ? ジュリーのネットワーク?モデルは、行動の領域 が苦悩の中心。 ? 彼女は我を通すことができないこと苦悩 ? 難しい会話を避け ? 過剰に人を喜ばせること ? 行動領域の媒介要因 ? 対処スキル ? 回避 ? 行動活性化 ? いい子でいることという自己意識を脅かす可能性 のある社会的文脈に接することへの顕在的な回避 強固にある。そこで、今度はセラピストはジュ リーがどの程度回避行動をとっているかをモニタ リングするのを勧めていく
- 16. 媒介要因 (mediator)の選択 (逐語) 16 セラピスト: 記録された思考のデータを拝見させていだきました。とある強力な関連性があること がわかりました。 ジュリー： どんなことがわかったんですか？ セラピスト： 誰かと一緒にいるときに「私はわがままだ」とかそれと似た考えをしていた場合に、そ の後、重要なことを何も話さない可能性が非常に高かったんです。あなたがお話して くださったように、重要なネガティブな事柄について話さない可能性は5倍もありまし た。さて、こっちもみていただけますか？今度は「私は自分本位だ」という考えがある と、なかったときに比べて、ポジティブなことを話さなくなる可能性が2倍高くなります。 まるでその考えが、悪いことも良いことも含めて、重要な会話を遠ざける調光スイッチ かのようです。 ジュリー： ネガティブな話題を話さなくなるのはわかっていましたがポジティブなことについても というのいはショックです。これは考えないといけないですね。どういうこと？私は何 をしているんでしょうね？ セラピスト： どうなんでしょうね。では、「良い」会話のほうの驚きが大きいので、そこから始めまて みましょうか。もっと詳細な情報があると良いように思います。それがいつ、どれくら いの頻度で起こっているのか、もっと注意してみてみましょう。 ジェリー： やってみます！！
- 17. 媒介要因 (mediator)の選択 17 セラピスト： ご主人と交わしたい会話の中で、「ポジティブ」でありながらも避けてしまいそうなもの、 そして、それが「私はわがままだ」と何らかの形で結びついてしまいそうなものを思い 浮かべることはできますか？ ジュリー： …….変な話ですが、こうなる可能性はありますね。私が帰宅して疲れているときに、 夫が子供たちと遊んでくれてとても助かっています。これはとてもありがたいことで、 私はそれに気づいているのですが、実はそのことについて話したことはないんです。 (涙ぐむ）ちょっとなけてきちゃってすいません。彼はいい人なんです。私が会議にいく のを彼が嫌がるから、あなたは彼を批判したのでしょうけど、私がいきたがるの単に わがままだと思っているわけではないのだと思います。 彼は一度も私のことをわが ままだなんで言ってないし、むしろ彼は逆のことを言うんです（私が人を喜ばせる人 だとか）。でも、もし彼が子供たちと良い時間を過ごしているのに気づいたら、私は罪 悪感を感じてしまいます。私はわがままなんだって。私は我を通す必要があります。 しかし、私は時々、自分自身でいることさえ難しいのです。 セラピスト： お願いがあります。今後1週間のうちに、ご主人と少なくとも2回は、意識的にポジティ ブな会話をするのはいかがでしょうか？特に、あなたの心の中にある「私はわがまま だ」という考えに繋がりそうな話題を選んでみてください。例えば、子供の面倒をよく 見てくれていることの感謝をあえて話題にするとか。できるだけオープンな状態で会 話をするように最善を尽くしましょう。「心の探偵」のようなものです。そしてその後す ぐに、10分ほどそのことについて日記を書きましょう...思いついたことを書くだけです。 そして、次のセッションでそのことについて話し合いましょう。 ジュリー： わかりました、やってみます。
- 18. 媒介要因 (mediator)の選択 18 ? 逐語の例は、行動的な暴露的介入の一種 ? 暴露の練習について日記を書くことの機能 ? ジュリーの回避を弱める ? ジュリーが回避の機能をより意識する機会を獲得 ? ジュリーが自動的な習慣に注目し、ジュリーが誰とどのような関係でいたいかを積極 的に選ぶことができるよう促す ? もしこのポジティブな会話の暴露がうまくいけば、次には困難な会話（会議に いくことを望まないことについてなど）にチャレンジしていけるかも ? 今のターゲットはジュリーが我を通すことへの葛藤だが、「どうすればもっと 純粋になれるか」、「どうすればもっと本当のジュリーになれるか」といった ことに移ろうかも ※常に探り探り
- 19. 媒介要因 (mediator)の選択 19 ? 「夫との前向きな会話に関する日記」をネットワークモデ ルに追加グリッドの行動次元に配置 ? いずれの介入も、ジュリーのシャイな感情を直接的に扱う ものではない。感情は不快であり、不適応なプロセスにさ らに拍車をかけているが、二次的な関心事にすぎない ? ジュリーの行動、思考、自己認識をターゲットにすること で、他の人の前で臆病になりがちな彼女の傾向も、結果と してちゃくちゃくと調整されていくだろう ? 相談しながら、介入を次のレベルに進めるか（おそらく行 動暴露のエクササイズを拡大する）、まったく別のことを 試すか、選択していく ? 適応、改善に向けて（今回の二つだけじゃなく）色々なア プローチありえて、クラインエントによって、有効なもの は異なる
- 20. 媒介要因 (mediator)の選択 20 ? 最終的に、プロセスベースのワークは、常にクライアントの目標を中心に構成される ? 最終的に何が重要で、どんな結果を得たいのかを決めるのは、クライアント ? 多くの場合、クライアントの最初のゴールは、疾患や問題は何であれ、葛藤を取り除くこと ? 変化のプロセスが焦点となる場合、セラピストとクライアントは、クライアントの新しいビジョン を作成することになる ? クライアントが自分のネットワークを適応的なものにするだけでなく、自立的なものにできるよう サポート。 ? クライアントの状況、困難、目標の複雑さによって、多かれ少なかれ複雑なものになる可能性があ る。 ? クライアントのネットワークモデルの不適応プロセスを、同じ次元とレベルの適応プロセスに変え ることができる場合もある ? ネットワークのある部分の変化が、ネットワークの別の部分の変化にどのように影響するかを常に 注意を払う必要があります。 ? プロセスに焦点を当てることで、効果的な変化をもたらすために最も関連性の高いプロセスを特定 することができる
- 21. ACTION STEP8.1 適応的プロセス 21 ? あなたが自分の人生の中で特定した問題に戻りましょう。特にアクションステップ7.1（完全な 不適応EEMM）でのあなたの答えに基づいて、表8.1「トップ?メディエーターのリスト」のプ ロセスを検討し、あなたが強化する必要があると思うプロセスの適応的形態を下の表に挿入して ください。その理由を少なくとも1つ簡単に書いてください。 私が強化すべき適応プロセス（とその理 由） 情動 アクセプタンス: 恐怖を感じる状況に逃げ ずに入り込むことで、その状況下で効果 的に機能することを学ぶことができる。 認知 信念: 恥をかいてもいい、嫌われてもいい という新しい信念を確立することで、どち らかを避けようとすることが少なくなる。 注意 マインドフルネス: 今この瞬間に気づく練 習をすることで、自分の内側にあるものか ら、外側にあるものへと、柔軟にフォーカ スを移すことができるようになります。 自己 自己効力感: 目標を設定し、達成 することで、自分の能力を信じる ことができるようになります。 動機づけ 価値: 自分にとって本当に大切 なものは何かを知ることで、恐怖 に支配されることなく、その方向 に向かって一歩を踏み出すことに 集中できるようになります。 顕在的行動 回避: 恐怖に満ちた状況にもっと 身をさらすことで、その中でよりよ く機能することを学ぶことができる。 社会文化要因 社会的支援: 信頼できる人に自 分の困難を打ち明けることで、恐 怖にまつわる恥の感覚を手放す ことができるようになる。
- 22. 疑問点?感想 22 - あぁ、今まで話していた要素がセラピーとしてこういうふうにまとまって いくのかぁと感心した - ようやくPBTってこうやるんだ?感が得られて嬉しい - EEMMグリッドを参照しながらネットワークを整理していってくと、重要 な点のアセスメントの漏れがないかを確認しながら勧められそうでいい - Mediatorのリストも介入を提案する引き出しとして便利（全部自在にで きるスキルセットをみにつけとかなきゃ。） - EEMMの中心的な領域を引き出していくのに腕がいりそう。たぶん、やり ながら、本当はこっちがコアだったのかぁ、って移ろっていきそうで、そ れもおもしろそう。 - 逐語でお使ってたアプリのアセスメントツール便利そう。集計は自力なの かな、自動なのかな？