L’ecografia operativa
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Prresentazione a cura della Dottor Eugenio Caturelli - M.A.S.T.E.R. ECM in Gastroenterologia: ecografia in gastroenterologia: potenzialità e limiti
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L’ecografia operativa
- 1. EUGENIO CATURELLIEUGENIO CATURELLI Unità Operativa di GastroenterologiaUnità Operativa di Gastroenterologia Ospedale “Belcolle” VITERBOOspedale “Belcolle” VITERBO L’ECOGRAFIA OPERATIVAL’ECOGRAFIA OPERATIVA
- 2. ECOGRAFIA OPERATIVA • DIAGNOSTICA - biopsie e prelievi di materiali biologici • TERAPEUTICA - terapie ablative percutanee - drenaggi di ascessi e raccolte - trattamento delle cisti idatidee
- 3. BIOPSIA ECOGUIDATA Lesioni benigne • La diagnosi delle lesioni verosimilmente benigne è quasi sempre posta mediante le metodiche di immagine • La biopsia viene eseguita nei casi dubbi • La diagnosi differenziale tra adenoma epatico e FNH non è basata sul prelievo istologico
- 4. • La diagnosi di epatocarcinoma (HCC) si ottiene nella gran parte dei casi con le metodiche di immagine (TC, RM, CEUS) • La biopsia viene eseguita nei casi dubbi • La diagnosi di altre neoplasie (epatiche secondarie, pancreatiche, spleniche, linfonodali, ecc.) si avvale invece ancora fondamentalmente della biopsia ecoguidata BIOPSIA ECOGUIDATA Lesioni maligne
- 5. BIOPSIA ECOGUIDATA SU LESIONI ADDOMINALI MALIGNE neoplasia corpo pancreas linfoma ileale linfoma splenico linfonodi addominali
- 6. METASTASI EPATICHE INDICAZIONI DELLA BIOPSIA ECOGUIDATA NEOPLASIA PRIMITIVA SCONOSCIUTA DUBBIO CHE LA NEOPLASIA PRIMITIVA SIA DIVERSA DA QUELLA NOTA PAZIENTI CON DOPPIA NEOPLASIA RICERCHE BIOMOLECOLARI E RECETTORIALI PER INDIRIZZARE LA CHEMIOTERAPIA MOLTI CENTRI ONCOLOGICI NON RITENGONO GIUSTIFICATO UN TRATTAMENTO SENZA UNA CONFERMA BIOPTICA DELLE METASTASI LA BIOPSIA È GRAVATA DA SCARSE COMPLICANZE ED HA UN’ELEVATA ACCURATEZZA DIAGNOSTICA
- 7. BIOPSIA ECOGUIDATA - TECNICA • Uno o due operatori? • Dispositivo di guida o tecnica “a mano libera”? • Prelievo citologico o istologico? OGNUNO USA LA TECNICA CHE GLI È PIÚ FAMILIARE ISTOLOGICO!
- 8. Un solo operatore A mano libera
- 9. Biopsia ecoguidata su epatopatia diffusa Approccio intercostale
- 10. Biopsia ecoguidata su lesione focale epatica Approccio sottocostale
- 11. 2012 Heimbach et al. Hepatology 2018; 67:358-380. AASLD guidelines for the treatment of HCC
- 12. • La scelta tra resezione e RFTA deve essere ritagliata sul singolo paziente • La RFTA è preferibile nei pazienti con ipertensione portale severa e nei tumori centroepatici • La resezione è preferibile nei pazienti senza ipertensione portale, nei tumori periferici e nei casi in cui la RFTA sia rischiosa o presumibilmente poco efficace • Nei pazienti cirrotici in classe A di Child e nodulo di HCC singolo < 3 cm, resezione e RFTA sono i trattamenti di prima scelta • Entrambe le terapie consentono sopravvivenze a lungo termine e tassi di recidiva neoplastica simili ed eccellenti
- 13. EFFICACIA SUI NODULI NEOPLASTICI ASSENZA DI DANNI SUL TESSUTO NON- NEOPLASTICO CIRCOSTANTE BASSO TASSO DI COMPLICAZIONI SEMPLICITÀ E RIPETIBILITÀ (i pazienti presentano spesso recidiva della malattia) BASSI COSTI (se confrontati con le terapie angiografiche e chirurgiche) POSSIBILE SINERGIA CON ALTRE TERAPIE RAZIONALE DELLE TERAPIE ABLATIVE
- 16. Varie conformazioni degli aghi- elettrodo per RF Calibro degli aghi ~ 2 mm
- 17. Antenne per ablazione mediante MW Calibro degli aghi ~ 1,8 mm estremità attiva in ceramica
- 18. Fibre per ablazione mediante LASER Calibro degli aghi ~ 0,8 mm estremità attiva della fibra ottica in quarzo (300 μM)
- 19. CONFRONTO TRA RF E MW J Vasc Interv Radiol. 2016 May;27(5):631-8. doi: 10.1016/j.jvir.2016.01.136. Epub 2016 Mar 24. Microwave versus Radiofrequency Ablation Treatment for Hepatocellular Carcinoma: A Comparison of Efficacy at a Single Center. Potretzke TA1 , Ziemlewicz TJ2 , Hinshaw JL1 , Lubner MG1 , Wells SA1 , Brace CL3 , Agarwal P4 , Lee FT Jr5 . Abdom Imaging. 2015 Aug;40(6):1829-37. doi: 10.1007/s00261-015-0355-6. Ablation therapy of hepatocellular carcinoma: a comparative study between radiofrequency and microwave ablation. Vogl TJ1 , Farshid P, Naguib NN, Zangos S, Bodelle B, Paul J, Mbalisike EC, Beeres M, Nour-Eldin NE. J Vasc Interv Radiol. 2015 Mar;26(3):330-41. doi: 10.1016/j.jvir.2014.10.047. Epub 2014 Dec 18. Comparison of combination therapies in the management of hepatocellular carcinoma: transarterial chemoembolization with radiofrequency ablation versus microwave ablation. Ginsburg M1 , Zivin SP2 , Wroblewski K3 , Doshi T3 , Vasnani RJ3 , Van Ha TG3 . PLoS One. 2013 Oct 17;8(10):e76119. doi: 10.1371/journal.pone.0076119. eCollection 2013. Therapeutic efficacy of percutaneous radiofrequency ablation versus microwave ablation for hepatocellular carcinoma. Zhang L1 , Wang N, Shen Q, Cheng W, Qian GJ. Nessuna differenza tra RF e MW per l’ottenimento di necrosi completa, per la persistenza di malattia dopo la prima ablazione, per il tasso di recidiva locale, per la sopravvivenza complessiva < 50 mm < 20 mm < 25 mm
- 20. • Temperature tissutali maggiori (>150°C) • Tempo di ablazione più breve • Riscaldamento del tessuto indipendente dalla conduttività termica tissutale • Rapido riscaldamento tissutale che riduce il problema della dispersione di calore, permettendo di trattare lesioni poste vicino ai vasi • Maggiore fragilità dell’estremità dell’antenna • Costi più elevati • Maggiore potenza (potenziale maggiore danno vascolare) • Tecnologia in evoluzione • Minore esperienza VANTAGGI E SVANTAGGI DELLE MW RISPETTO ALLA RF MW - VANTAGGI MW - SVANTAGGI
- 21. La tecnica ablativa attualmente più diffusa è la RF: • più dati clinici disponibili • più facile da usare / più riproducibile • migliore marketing Negli ultimi 2 anni i notevoli sviluppi tecnologici riguardanti l’ablazione mediante MW lasciano intravedere un superamento della RF nel prossimo futuro
- 22. Limiti della termoablazione dell’HCCLimiti della termoablazione dell’HCC Rischio di complicazioni: lesioni sottocapsulari, o adiacenti ai dotti biliari principali o alle anse intestinali, o difficili da raggiungere Rischio di insuccesso: lesioni > 3 cm; lesioni poste vicino ai grossi vasi (dispersione del calore); lesioni infiltranti Circa il 10-25% dei noduli singoli di HCC non possonoCirca il 10-25% dei noduli singoli di HCC non possono essere trattati mediante la RFessere trattati mediante la RF
- 23. I noduli satelliti sono di solito localizzati in prossimità della lesione principale (entro 5 mm dal margine) È così essenziale ottenere un volume di necrosi significativamente più esteso del nodulo originale Il punto cruciale: la necrosi completa e il margine di sicurezza libero da neoplasia
- 24. RFTA - 1RFTA - 1
- 25. RFTA - 2RFTA - 2
- 26. TC pre-trattamento TC post-trattamento TC dopo un anno ABLAZIONE RIUSCITA PERSISTENZA DI MALATTIA
- 27. Perché le terapie ablative percutanee per l’HCC possono trovare maggiore spazio? • La chirurgia (OLT/resezione) può essere offerta a una minoranza di pazienti cirrotici con HCC (5-25%) • Esiste un altissimo tasso di recidiva dell’HCC dopo resezione (70-100% a 5 anni) …e lo stesso vale per le metastasi epatiche
- 28. • Alcool etilico sterile • Aghi sottili (21 G) spinali o dedicati • Più sedute o un’unica seduta, a seconda della tolleranza del paziente • Quantità di alcool da iniettare corrispondente al volume del nodulo • Anestesia locale • Fattibilità in pazienti ambulatoriali ALCOLIZZAZIONE PERCUTANEA ECOGUIDATA (Percutaneous Ethanol Injection – PEI) CARATTERISTICHE ei d d
- 29. PEIPEI
- 30. Lesioni non trattabili con RF a causa del rischio di complicazioni o di insuccesso Pazienti con severa coagulopatia (gli aghi usati per la PEI sono più sottili e meno traumatici) Rifinitura della necrosi di lesioni trattate parzialmente con altre metodiche Trattamento-ponte in attesa di trapianto epatico Rischio di insuccesso: lesioni > 2 cm; lesioni non capsulate o infiltranti; imprevedibilità della perfusione della lesione ALCOLIZZAZIONE PERCUTANEA ECOGUIDATA INDICAZIONI
- 31. Fattori che riducono l’efficacia della PEI su HCC Persistenza periferica Setti intra-lesionali Noduli satellitiInvasione extracapsulare
- 32. TERAPIA “PERSONALIZZATA” DELL’HCC L’ESTREMA ETEROGENEITÀ NELLA PRESENTAZIONE DELL’HCC IN CIRROSI PONE IL MEDICO DI FRONTE A NUMEROSE OPZIONI TERAPEUTICHE SOLO LA COLLABORAZIONE TRA I VARI SPECIALISTI (INTERNISTA, CHIRURGO, RADIOLOGO INTERVENTISTA) PUÒ INDIRIZZARE VERSO L’APPROCCIO TERAPEUTICO (EVENTUALMENTE MULTIMODALE) PIÚ ADEGUATO PER IL SINGOLO PAZIENTE
- 33. È considerato attualmente il trattamento di prima scelta Consente non solo di eliminare la raccolta purulenta, ma anche di ottenere materiale per l’esame colturale Deve essere sempre accompagnato da una congrua terapia antibiotica Può essere rimosso circa 48 ore dopo che la portata si è esaurita DRENAGGIO PERCUTANEO ECOGUIDATO DEGLI ASCESSI EPATICI
- 34. DRENAGGIO PERCUTANEO ECOGUIDATO DEGLI ASCESSI EPATICI
- 35. DRENAGGIO ASCESSO EPATICO - 1DRENAGGIO ASCESSO EPATICO - 1
- 36. DRENAGGIO ASCESSO EPATICO - 2DRENAGGIO ASCESSO EPATICO - 2
- 37. DRENAGGIO ASCESSO EPATICO - 3DRENAGGIO ASCESSO EPATICO - 3
- 38. DRENAGGIO ASCESSO EPATICO - 4DRENAGGIO ASCESSO EPATICO - 4
- 39. È considerato attualmente una valida alternativa all’intervento chirurgico (e secondo molti costituisce il trattamento di prima scelta) Le cisti idatidee devono essere sempre trattate quando sono vitali, in quanto possono diffondersi o andare incontro a complicazioni (infezione, rottura con shock anafilattico) TRATTAMENTO PERCUTANEO ECOGUIDATO DELLE CISTI IDATIDEE La parte vitale di una cisti idatidea è quella a contenuto liquido
- 40. attive inattive CE1 CE2 CE3 CE4 CE5
- 41. • Puntura con ago sottile • Aspirazione del liquido idatideo • Iniezione di alcool etilico 95% sterile (volume equivalente a quello del liquido idatideo aspirato) • Ri-aspirazione dell’alcool dopo circa 20 minuti ALCOLIZZAZIONE ECOGUIDATA DELLE CISTI IDATIDEE (Puncture, Aspiration, Injection, Re-aspiration – PAIR)
- 42. PAIR - 1PAIR - 1
- 43. PAIR - 2PAIR - 2
- 44. PAIR - 3PAIR - 3
- 45. PAIR - 4PAIR - 4
- 46. PAIR - 5PAIR - 5
- 47. • Puntura con ago sottile • Aspirazione del liquido idatideo • Iniezione di alcool etilico 95% sterile (volume equivalente a quello del liquido idatideo aspirato) • L’alcool non viene ri-aspirato, ma lasciato in situ • La procedura viene ripetuta dopo 3-7 giorni (D-PAI - Double PAI) ALCOLIZZAZIONE ECOGUIDATA DELLE CISTI IDATIDEE (Puncture, Aspiration, Injection – PAI)